胸椎间盘突出症及其磁共振诊断
作者：吴德升1 陶晓锋2 侯铁胜1 贾连顺1 赵定麟1
单位：1 第二军医大学长征医院骨科 2 影像科 200003 上海市凤阳路415号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980608 胸椎间盘突出症并不多见，由于其临床表现没有特异性，症状变化差异较大，且易与诸如胸椎管狭窄、后纵韧带骨化、椎管内肿瘤等相混淆，甚至误诊为上腹部疾病而延误治疗〔1、2〕，因而对该疾患的诊断除了关注临床病史外，正确应用和分析影像学资料尤为重要。本院1990年2月至1997年2月共收治21例，均行磁共振成像辅助诊断，并进行了手术治疗，现结合影像资料和术中所见，就磁共振成像对胸椎间盘突出症的诊断作一评价。
1 临床资料和方法
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1.1 一般资料
本组共21例，其中男16例，女5例，年龄25～68岁，平均45.8岁。病程最短的1例仅1周，为一孕30周的25岁患者，突然起病。其余患者病程在6个月至7年之间，平均3.2年。患者均为体力劳动者。有相关诱因的11例，分别为电工自高处坠落3例，在前线被炮弹掀起背部坠地1例，用力提携重物2例，背部遭创伤2例，怀孕30周用力起坐1例，驾车急刹车2例。
1.2 临床表现
本组21例中20例为缓慢起病，渐进性加重，以上腹部、躯干部痛起病的5例，其中2例因怀疑胃肠病而进行过有关检查；1例怀疑胆结石做过B超检查；以大腿根部痛、酸胀起病的2例进行过泌尿系检查；开始即有双下肢或会阴部麻木的4例。大部分病例(11例)开始仅为背部或双下肢的慢性疼痛或酸胀感，其中6例被怀疑腰椎疾患。入院时症状体征均较严重，本组表现为持续的较为剧烈的局部或双下肢的疼痛(15例)；某一平面以下的浅感觉过敏或减退(11例)；双下肢肌张力增高肌力减退、步态异常、行走困难(17例)；大小便功能障碍(8例)；腹部束带感(3例)；性功能减退(2例)；下肢腱反射亢进(11例)，腹壁反射、肛门反射减弱(12例)；双下肢病理反射阳性(17例)。双下肢微循环减弱(2例)。
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1.3 磁共振影像表现的评判及分类
根据各成像断面的信号变化观察椎体间复合组织的相应改变，如髓核的信号、有否位移，纤维环是否完整，受累椎间隙上下终板有无裂隙、缺损，是否存在Schmorls小结及椎间隙是否狭窄，对于椎体间物质向椎管方向有位移的，即考虑为椎间盘的膨出或突出，并测量其距离(即椎体后缘至突出物最远边界的大小)，规定其程度，分别为：轻度1.5±1mm;中度3.5±1mm；重度>4.5mm。对突出的椎间盘着重观察两方面的情况，一是对椎管内容物的压迫程度，分为单纯的硬膜囊受压脊髓不变形和硬膜囊脊髓受压脊髓变形及脊髓受压伴脊髓内信号改变三种，并注意突出物与硬膜接触面的信号；二是突出物本身的信号改变，判断其是否有钙化或骨化的征象，同时注意椎体后缘是否有增生的骨刺，如果有，其与突出物的关系怎样。综合以上影像表现，从影像学上将胸椎间盘突出分为两型两类。根据突出物在相应椎间隙或椎体后缘水平横向移位的方向，分为中央型及后外侧型突出。中央型是指突出物位于椎间隙或椎体后缘之正中，后外侧型是指突出物位于椎间隙或椎体后缘之后外侧方。根据突出物的信号特征结合周围相关结构的改变分为软性突出和硬化性突出两类，后者是指突出物的信号提示骨化或钙化合并相应椎体后缘的骨刺形成、对应的后纵韧带与突出物及硬膜之间均呈低信号，结构不清(图1)；而软性突出指突出物的信号与相应椎间隙内容物的信号接近，不伴有钙化或骨化征象(图2)。
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图1 T2W矢状位影像示T11～12间盘突出，相应脊髓受压变形，突出物呈低信号，呈钙化或骨化特征，为硬化性突出 图2 T1W矢状位像显示T12～L1间盘突出压迫脊髓，突出物与椎间隙成份等信号，为软性突出
1.4 手术选择
21例均进行手术治疗，考虑到突出椎间盘以外的后方致压椎管狭窄因素，6例行切除肋骨及胸椎横突的侧前方入路突出物摘除术；15例行部分椎板切除经关节突椎弓根的后外侧入路突出物摘除术。
2 结果
2.1 磁共振影像评判结果
本组按照突出物的位置分型结果如附表。按照突出物信号的变化分类结果：软性突出7
, 百拇医药 附表 突出椎间盘之节段及类型 节段
中央型
突出
后外侧型突出
合计
左侧
右侧
T5～6
1
1
T7～8
2
1
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1
4
T8～9
2
1
1
4
T10～11
1
1
1
3
T11～12
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3
2
2
7
T12～L1
2
2
例，硬化性突出14例。测量突出物的大小，轻度2例，中度14例，重度5例。硬膜囊受压脊髓不变形3例，硬膜囊脊髓受压脊髓变形13例，脊髓受压脊髓内信号改变5例。
2.2 术中所见
本组影像学诊断的21例胸椎间盘突出均得到手术证实。按照MRI所提示的突出节段，术前术中作准确定位，切除部分椎板及相应的少许关节突及椎弓根的一部分后，发现合并黄韧带增厚的有9例，其中7例为软性突出，突出部分神经剥离子触之有弹性，后纵韧带完整。摘除的突出物为变性较新鲜的髓核组织。13例按影像分类为硬化性突出的患者，术中发现黄韧带无增厚，但硬膜外脂肪较薄，硬膜表面外观局部突起明显，突出物触之均较硬，无弹性，后纵韧带及纤维环结构不清，突出物用较锐的髓核钳或细骨凿凿之方能摘除，手感较硬，提示硬化或骨化。其中4例与硬膜腹侧粘连；6例椎间隙突出物摘除后，相应上下椎体后缘有骨赘凸起，与椎间隙突出物界限不清，需用细骨凿凿除或将其稍凿松动后轻轻嵌入椎间隙才能达到减压目的。硬化性突出6例术中探及椎间隙明显狭窄，7例合并小关节增生。21例术中所见之突出物位置与影像分型一致。
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3 讨论
3.1 胸椎间盘突出症的临床特点
胸椎间盘突出症的临床诊断往往是一个富有挑战性的问题，这主要是因为：①现有的报道〔1、3〕一般认为胸椎由肋骨及胸骨与其构成相对颈、腰椎稳定的特殊解剖结构，其活动度较小，胸椎间盘突出发生率低，仅占所有椎间盘突出的4%，因而较易忽视。②胸椎间盘突出症早期缺乏典型的临床表现〔1、2、4〕，不典型的痛最先出现，神经功能损害早期往往较轻微，因此容易导致延误诊断。痛有不同类型，可集中在胸背部或腰部，亦可放射至躯干前部、腹股沟或腿部。有报道〔1、2〕误以为消化系、泌尿系、腰部疾患而进行了不必要的检查，给患者带来严重的心理压力和额外的经济负担。本组有6例因怀疑胆囊、胃肠、腰椎病而使病程延长。③胸椎椎节数最多，其椎管内神经结构包含有脊髓、圆锥甚至部分马尾，不同节段的突出其临床表现没有特异性且难以与椎管内的其他占位损害或椎管狭窄相鉴别。按突出的解剖位置，将胸椎椎间盘突出症分为三类主要的临床综合征〔2〕：高位中央型突出表现为脊髓压迫综合征脊髓病；低位突出(T11或T12)损害圆锥或马尾出现马尾综合征,表现为背部、下肢痛合并括约肌松弛大小便功能障碍；后外侧型突出压迫神经根，主要表现为根性痛综合征伴有或不伴有脊髓征，出现放射痛、肋间神经痛、感觉障碍等。然而，这些症状体征早期并不典型，可以单独或合并存在，没有截然的界限，其临床表现并非严格按照以上的分类出现，这就给临床判断增加了困难。本组9例低位突出有8例出现大小便功能障碍，并且合并其他表现。除1例孕妇较早出现神经表现外，其余病程较长，最长达7年，直至出现较严重的神经症状体征方被重视。因此，对临床怀疑有胸椎间盘问题的病例，应尽早作磁共振成像检查，便于及时发现，早期治疗。
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3.2 胸椎间盘突出磁共振成像特征的临床意义
目前，诊断胸椎间盘突出首选的影像学手段是CTM和MRI。MRI能非常好地描绘人体的解剖结构和组织特征，并且能多维尤其是矢状位显示，因而对脊柱疾患的应用特别有意义，与其他影像学措施相比，MRI在识别椎间盘退变和椎间隙感染方面最为敏感〔1〕。一般认为胸椎间盘突出主要起因于间盘的退变，但退变的间盘是否发展为间盘突出并引起相应的临床症状，单从磁共振成像上是无法判断的。相反，影像发现的无症状的胸椎间盘突出要比临床上有症状的比例大得多〔1、3、5〕。本组21例均为有症状的胸椎间盘突出，分析对比其临床症状和突出物的大小，可以看出，影像所提示的突出的严重程度不能代表临床表现的轻重。但是MRI可以明确识别定位退变的椎间隙，并能显示突出物的位置及其与周围结构的相互关系，尤其是和脊髓的关系，这对于手术入路的选择很有帮助。从突出物本身及其与硬膜、后纵韧带及椎体后缘骨刺相互关系的信号特征，可以初步了解突出的性质，突出物本身及与硬膜的缺损面在T1W和T2W均显示低信号的为骨化或钙化的征象〔4〕，突出物本身因骨化或钙化程度不同而表现低信号特征或无信号，椎体后缘骨刺亦有相似的影像表现。这些表现提示突出时间可能较长，且已合并有周围结构的病理变化。本组将14例具有以上影像特征的突出分类为硬化性突出，术中不同程度地观察到突出物钙化或骨化，合并相应椎体后缘的骨刺形成，有5例甚至是突出间盘与骨刺、后纵韧带相互间形成一硬化的凸起，压迫硬膜脊髓并与硬膜腹侧粘连。这一类突出手术方式有别于软性突出，因此，硬化性突出的影像特征需引起临床医生术前的重视，以便对手术有正确估计和周密的计划，避免术中强行摘除突出物而引起严重的后果。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Skubic JW.Thoracic disk disease.Current Opinion in Orthopedics,1993,4(2):96.
2 Bennett B.Thoracic intervertebral disc herniations: diagnostic value of magnetic resonance imaging.Neurosurgery,1988,23(1):36.
3 Kirkham BW,Timothy AG,Cooper G,et al.Magnetic resonance imaging of the thoracic spine.J Bone Joint Surg(Am),1995,77(11):1631.
4 Robert MQ.MRI of the Spine.In Robert BL(ed):The Raven MRI Teaching File.New York:Raven Press,1991.181-182.
5 Tapio V,Michele CB,Kevin G,et al.Magnetic resonance imaging findings and their relationships in the lumbar spine.Spine,1995,20(8):928.
收稿日期：1997-05-10 修回日期：1998-07-31
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单位：1 第二军医大学长征医院骨科 2 影像科 200003 上海市凤阳路415号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980608 胸椎间盘突出症并不多见，由于其临床表现没有特异性，症状变化差异较大，且易与诸如胸椎管狭窄、后纵韧带骨化、椎管内肿瘤等相混淆，甚至误诊为上腹部疾病而延误治疗〔1、2〕，因而对该疾患的诊断除了关注临床病史外，正确应用和分析影像学资料尤为重要。本院1990年2月至1997年2月共收治21例，均行磁共振成像辅助诊断，并进行了手术治疗，现结合影像资料和术中所见，就磁共振成像对胸椎间盘突出症的诊断作一评价。
1 临床资料和方法
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1.1 一般资料
本组共21例，其中男16例，女5例，年龄25～68岁，平均45.8岁。病程最短的1例仅1周，为一孕30周的25岁患者，突然起病。其余患者病程在6个月至7年之间，平均3.2年。患者均为体力劳动者。有相关诱因的11例，分别为电工自高处坠落3例，在前线被炮弹掀起背部坠地1例，用力提携重物2例，背部遭创伤2例，怀孕30周用力起坐1例，驾车急刹车2例。
1.2 临床表现
本组21例中20例为缓慢起病，渐进性加重，以上腹部、躯干部痛起病的5例，其中2例因怀疑胃肠病而进行过有关检查；1例怀疑胆结石做过B超检查；以大腿根部痛、酸胀起病的2例进行过泌尿系检查；开始即有双下肢或会阴部麻木的4例。大部分病例(11例)开始仅为背部或双下肢的慢性疼痛或酸胀感，其中6例被怀疑腰椎疾患。入院时症状体征均较严重，本组表现为持续的较为剧烈的局部或双下肢的疼痛(15例)；某一平面以下的浅感觉过敏或减退(11例)；双下肢肌张力增高肌力减退、步态异常、行走困难(17例)；大小便功能障碍(8例)；腹部束带感(3例)；性功能减退(2例)；下肢腱反射亢进(11例)，腹壁反射、肛门反射减弱(12例)；双下肢病理反射阳性(17例)。双下肢微循环减弱(2例)。
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1.3 磁共振影像表现的评判及分类
根据各成像断面的信号变化观察椎体间复合组织的相应改变，如髓核的信号、有否位移，纤维环是否完整，受累椎间隙上下终板有无裂隙、缺损，是否存在Schmorls小结及椎间隙是否狭窄，对于椎体间物质向椎管方向有位移的，即考虑为椎间盘的膨出或突出，并测量其距离(即椎体后缘至突出物最远边界的大小)，规定其程度，分别为：轻度1.5±1mm;中度3.5±1mm；重度>4.5mm。对突出的椎间盘着重观察两方面的情况，一是对椎管内容物的压迫程度，分为单纯的硬膜囊受压脊髓不变形和硬膜囊脊髓受压脊髓变形及脊髓受压伴脊髓内信号改变三种，并注意突出物与硬膜接触面的信号；二是突出物本身的信号改变，判断其是否有钙化或骨化的征象，同时注意椎体后缘是否有增生的骨刺，如果有，其与突出物的关系怎样。综合以上影像表现，从影像学上将胸椎间盘突出分为两型两类。根据突出物在相应椎间隙或椎体后缘水平横向移位的方向，分为中央型及后外侧型突出。中央型是指突出物位于椎间隙或椎体后缘之正中，后外侧型是指突出物位于椎间隙或椎体后缘之后外侧方。根据突出物的信号特征结合周围相关结构的改变分为软性突出和硬化性突出两类，后者是指突出物的信号提示骨化或钙化合并相应椎体后缘的骨刺形成、对应的后纵韧带与突出物及硬膜之间均呈低信号，结构不清(图1)；而软性突出指突出物的信号与相应椎间隙内容物的信号接近，不伴有钙化或骨化征象(图2)。
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图1 T2W矢状位影像示T11～12间盘突出，相应脊髓受压变形，突出物呈低信号，呈钙化或骨化特征，为硬化性突出 图2 T1W矢状位像显示T12～L1间盘突出压迫脊髓，突出物与椎间隙成份等信号，为软性突出
1.4 手术选择
21例均进行手术治疗，考虑到突出椎间盘以外的后方致压椎管狭窄因素，6例行切除肋骨及胸椎横突的侧前方入路突出物摘除术；15例行部分椎板切除经关节突椎弓根的后外侧入路突出物摘除术。
2 结果
2.1 磁共振影像评判结果
本组按照突出物的位置分型结果如附表。按照突出物信号的变化分类结果：软性突出7
, 百拇医药 附表 突出椎间盘之节段及类型 节段
中央型
突出
后外侧型突出
合计
左侧
右侧
T5～6
1
1
T7～8
2
1
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1
4
T8～9
2
1
1
4
T10～11
1
1
1
3
T11～12
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3
2
2
7
T12～L1
2
2
例，硬化性突出14例。测量突出物的大小，轻度2例，中度14例，重度5例。硬膜囊受压脊髓不变形3例，硬膜囊脊髓受压脊髓变形13例，脊髓受压脊髓内信号改变5例。
2.2 术中所见
本组影像学诊断的21例胸椎间盘突出均得到手术证实。按照MRI所提示的突出节段，术前术中作准确定位，切除部分椎板及相应的少许关节突及椎弓根的一部分后，发现合并黄韧带增厚的有9例，其中7例为软性突出，突出部分神经剥离子触之有弹性，后纵韧带完整。摘除的突出物为变性较新鲜的髓核组织。13例按影像分类为硬化性突出的患者，术中发现黄韧带无增厚，但硬膜外脂肪较薄，硬膜表面外观局部突起明显，突出物触之均较硬，无弹性，后纵韧带及纤维环结构不清，突出物用较锐的髓核钳或细骨凿凿之方能摘除，手感较硬，提示硬化或骨化。其中4例与硬膜腹侧粘连；6例椎间隙突出物摘除后，相应上下椎体后缘有骨赘凸起，与椎间隙突出物界限不清，需用细骨凿凿除或将其稍凿松动后轻轻嵌入椎间隙才能达到减压目的。硬化性突出6例术中探及椎间隙明显狭窄，7例合并小关节增生。21例术中所见之突出物位置与影像分型一致。
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3 讨论
3.1 胸椎间盘突出症的临床特点
胸椎间盘突出症的临床诊断往往是一个富有挑战性的问题，这主要是因为：①现有的报道〔1、3〕一般认为胸椎由肋骨及胸骨与其构成相对颈、腰椎稳定的特殊解剖结构，其活动度较小，胸椎间盘突出发生率低，仅占所有椎间盘突出的4%，因而较易忽视。②胸椎间盘突出症早期缺乏典型的临床表现〔1、2、4〕，不典型的痛最先出现，神经功能损害早期往往较轻微，因此容易导致延误诊断。痛有不同类型，可集中在胸背部或腰部，亦可放射至躯干前部、腹股沟或腿部。有报道〔1、2〕误以为消化系、泌尿系、腰部疾患而进行了不必要的检查，给患者带来严重的心理压力和额外的经济负担。本组有6例因怀疑胆囊、胃肠、腰椎病而使病程延长。③胸椎椎节数最多，其椎管内神经结构包含有脊髓、圆锥甚至部分马尾，不同节段的突出其临床表现没有特异性且难以与椎管内的其他占位损害或椎管狭窄相鉴别。按突出的解剖位置，将胸椎椎间盘突出症分为三类主要的临床综合征〔2〕：高位中央型突出表现为脊髓压迫综合征脊髓病；低位突出(T11或T12)损害圆锥或马尾出现马尾综合征,表现为背部、下肢痛合并括约肌松弛大小便功能障碍；后外侧型突出压迫神经根，主要表现为根性痛综合征伴有或不伴有脊髓征，出现放射痛、肋间神经痛、感觉障碍等。然而，这些症状体征早期并不典型，可以单独或合并存在，没有截然的界限，其临床表现并非严格按照以上的分类出现，这就给临床判断增加了困难。本组9例低位突出有8例出现大小便功能障碍，并且合并其他表现。除1例孕妇较早出现神经表现外，其余病程较长，最长达7年，直至出现较严重的神经症状体征方被重视。因此，对临床怀疑有胸椎间盘问题的病例，应尽早作磁共振成像检查，便于及时发现，早期治疗。
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3.2 胸椎间盘突出磁共振成像特征的临床意义
目前，诊断胸椎间盘突出首选的影像学手段是CTM和MRI。MRI能非常好地描绘人体的解剖结构和组织特征，并且能多维尤其是矢状位显示，因而对脊柱疾患的应用特别有意义，与其他影像学措施相比，MRI在识别椎间盘退变和椎间隙感染方面最为敏感〔1〕。一般认为胸椎间盘突出主要起因于间盘的退变，但退变的间盘是否发展为间盘突出并引起相应的临床症状，单从磁共振成像上是无法判断的。相反，影像发现的无症状的胸椎间盘突出要比临床上有症状的比例大得多〔1、3、5〕。本组21例均为有症状的胸椎间盘突出，分析对比其临床症状和突出物的大小，可以看出，影像所提示的突出的严重程度不能代表临床表现的轻重。但是MRI可以明确识别定位退变的椎间隙，并能显示突出物的位置及其与周围结构的相互关系，尤其是和脊髓的关系，这对于手术入路的选择很有帮助。从突出物本身及其与硬膜、后纵韧带及椎体后缘骨刺相互关系的信号特征，可以初步了解突出的性质，突出物本身及与硬膜的缺损面在T1W和T2W均显示低信号的为骨化或钙化的征象〔4〕，突出物本身因骨化或钙化程度不同而表现低信号特征或无信号，椎体后缘骨刺亦有相似的影像表现。这些表现提示突出时间可能较长，且已合并有周围结构的病理变化。本组将14例具有以上影像特征的突出分类为硬化性突出，术中不同程度地观察到突出物钙化或骨化，合并相应椎体后缘的骨刺形成，有5例甚至是突出间盘与骨刺、后纵韧带相互间形成一硬化的凸起，压迫硬膜脊髓并与硬膜腹侧粘连。这一类突出手术方式有别于软性突出，因此，硬化性突出的影像特征需引起临床医生术前的重视，以便对手术有正确估计和周密的计划，避免术中强行摘除突出物而引起严重的后果。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Skubic JW.Thoracic disk disease.Current Opinion in Orthopedics,1993,4(2):96.
2 Bennett B.Thoracic intervertebral disc herniations: diagnostic value of magnetic resonance imaging.Neurosurgery,1988,23(1):36.
3 Kirkham BW,Timothy AG,Cooper G,et al.Magnetic resonance imaging of the thoracic spine.J Bone Joint Surg(Am),1995,77(11):1631.
4 Robert MQ.MRI of the Spine.In Robert BL(ed):The Raven MRI Teaching File.New York:Raven Press,1991.181-182.
5 Tapio V,Michele CB,Kevin G,et al.Magnetic resonance imaging findings and their relationships in the lumbar spine.Spine,1995,20(8):928.
收稿日期：1997-05-10 修回日期：1998-07-31
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