带指掌侧静脉的指动脉逆行岛状皮瓣的临床应用
作者：王 涛* 顾玉东*
单位：* 上海医科大学附属华山医院手外科(上海，200040)
关键词：岛状皮瓣；指动脉；指静脉；皮肤缺损
中国修复重建外科杂志980607 摘 要 介绍一种新的指动脉逆行岛状皮瓣。1993年10月～1996年12月，采用指动脉逆行岛状皮瓣修复13例17指皮肤缺损，并对皮瓣带或不带指掌侧静脉进行了对比性研究。结果表明，本组17块皮瓣均成活。在术后早期并发症中，不带指掌侧静脉皮瓣的静脉危象发生率为87.5%(7/8)，带指掌侧静脉的皮瓣仅为11.1%(1/9)。认为，带指掌侧静脉的指动脉逆行岛状皮瓣，可明显减少该皮瓣静脉危象的发生，提高皮瓣成活率。
CLINICAL APPLICATION OF THE REVERSED DIGITAL ARTERY ISLAND FLAP CONTAINING PALMAR DIGITAL VEIN/Wang Tao, Gu Yudong. Department of Hand Surgery, Hushan Hospital, Shanghai Medical University. Shanghai, P.R.China 200040
, 百拇医药
Abstract In order to introduce a novel reversed digital artery island flap, it was used in 13 cases involving 17 digital skin defects since 1993, in which digital skin defects were covered by a reversed digital artery island flap, a comparative study was made between the flaps with or without a palmar digital vein. The results showed that the 17 island flaps were all survived, and during the early stage after operation, the incidence of venous crisis in the flaps without palmar digital vein was 87.5% (7/8) while that in the flaps with the vein was only 11.1% (1/9), so, it was concluded that the reversed digital artery island flap containing a palmar digital vein could obviously reduce the incidence of venous crisis and improve the survival of the flap.
, 百拇医药
Key words Island flap Digital artery Digital vein Skin defect
手指的皮肤缺损见于手外伤、手指感染、瘢痕和肿瘤切除术后，其治疗原则是尽可能保留患指功能和改善外形。1993年10月～1996年12月，我们应用指动脉逆行岛状皮瓣修复手指皮肤缺损13例17指，并对手术方法作了部分改进，使术后早期静脉危象发生率明显降低，随访疗效满意。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组13例17指，男11例，女2例。年龄16岁～54岁。右手9例12指，左手4例5指；其中食指5指，中指8指，环指3指，小指1指。皮肤缺损的部位为指端12指，其中7指为外伤性指腹的斜形缺损，1指为血管瘤切除后指腹缺损，1指经指掌侧“V-Y”推进皮瓣修复指端创面后合并指骨骨髓炎；其余为远侧指间关节以远无再植条件的外伤性截指。跨远侧指间关节的指背缺损2指，其中1指合并化脓性关节炎。另有2例为中节指掌侧瘢痕切除后缺损。所有病指均有骨、肌腱或关节外露。
, 百拇医药
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣的设计 患指手术侧的选择，中、环指两侧均可，食指宜在桡侧，小指则应在尺侧。手术取指侧方切口。本组皮瓣的大小为1.2 cm～2.5 cm×1.6 cm～3.4 cm，以比创面周边大1.5 mm为宜，宽度不超过指背及指掌侧正中线[1]， 长度近端以指蹼为限。皮瓣的形状设计成“瓜子形”，尖朝远端，皮瓣移位至受区后，其三角形尖部插入切口内覆盖血管蒂，以扩大血管蒂旋转点的皮下隧道。皮瓣不要以180°角反折旋转，以免影响皮瓣血供。宽度小于1.5 cm的皮瓣，供区可直接缝合，否则应取全厚皮片游离植皮覆盖(附图)。
附图 皮瓣的解剖与设计示意图
1.2.2 皮瓣的动脉供血 手指尺、桡侧指掌侧固有动脉(以下简称指动脉)间均有3条位置较衡定的掌横弓相互交通，并于近、中两指节中段发出一支背侧皮支营养指背皮肤[2]。因而，只要通过指动脉间3条掌横弓的任何一条获得对侧指动脉的血供，就能在近、中指节侧背部形成指动脉逆行岛状皮瓣。
, 百拇医药
1.2.3 皮瓣的静脉回流 指动脉常有1条～2条细小的走行迂曲的伴行静脉，该静脉因口径小，位置不恒定，很容易在皮瓣解剖时受损伤而导致静脉回流障碍。为了预防这种静脉危象的发生，我们通过手术解剖和活体检查对指掌侧浅静脉进行了仔细观察，结果发现，指掌侧浅静脉呈梯形排列，在向近端走行中，常于中、近指节向背侧发出2支～3支斜行交通支与指背静脉吻合。这些斜行交通支通常进入皮瓣内。我们在解剖皮瓣时，保留皮瓣最远端的一支静脉，并循该静脉向指远端分离，直至皮瓣能旋转覆盖创面为止。由于指掌侧浅静脉位置浅，尤其在远侧指间和近侧指间关节水平静脉紧贴真皮下，故应在手术放大镜下仔细锐性分离。
1.2.4 皮瓣的神经支配及指神经的处理 在近中指节，指神经均位于指动脉的掌内侧。在指末节，指神经则经指动脉的浅面行于外侧。在指根部，指神经发出一背侧分支，支配同侧中、远指节背侧皮肤。手指近节指背侧皮肤由指背神经支配[3，4]。术中如何正确处理指神经，是减少术后手指感觉障碍的重要步骤。为了保证皮瓣的血供和感觉，我们曾将最初2例皮瓣的神经血管束于指根部切断，结果造成手指同侧皮肤长期麻木。此后均将指神经原位保留，在分离指动脉时，应从指神经的背外侧锐性分离，注意保护指神经的掌侧分支，避免将神经剥离成一“光杆”。有4例指端损伤的患者，我们将经皮瓣的指神经背侧支与对侧指神经残端吻合。
, http://www.100md.com
1.3 结果
本组17块皮瓣经至少6周的近期随访，全部成活，原有的手指运动功能保存良好。早期2指于指根部切断指神经患者诉手术侧麻木，刺痛消失，1例术后2个月失访，1例随访6个月病指手术侧感觉无改善。有3例诉指侧方切口不适和皮肤痛觉过敏，3个月～6个月后症状消失。8块皮瓣未带指掌侧静脉，其中7块出现不同程度的静脉危象，皮瓣红紫，肿胀，张力性水泡及渗液较多，经拆除部分缝线5天～7天后好转，皮瓣成活，但质地变硬，弹性较差。9块皮瓣带指掌侧静脉，除1块出现皮瓣周围红紫外，余均红润无渗出。1例合并远侧指间关节化脓性关节炎患者，皮瓣移位后出现动脉危象，皮瓣虽最终成活但面积明显缩小(皮瓣自2.2 cm×2.8 cm缩小至0.8 cm×1.5 cm)，色深，弹性差。由于本组患者多为流动性较大的民工，长期随访困难，仅6例9指经6个月～17个月随访，皮瓣两点辨别觉为4 mm～12 mm。1例从事水产销售的患者诉寒冷季节病指出现疼痛，发紫等不耐冷现象。所有患者均在术后(1个月～2个月)恢复原有工作。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 皮瓣的血循环危象与处理
该皮瓣血供丰富，一般不会出现动脉危象，但在某些特殊病例，如本组1例指背皮肤缺损合并远侧指间关节化脓性关节炎患者，可能由于损害了远侧指间关节附近指动脉间的中间和远侧掌横弓，导致皮瓣动脉供血明显不足。因此，对于损伤或感染靠近提供对侧动脉血供的掌横弓时，该皮瓣不用或慎用。用常规方法切取该皮瓣，静脉危象是其最常见的早期并发症之一，皮瓣只能依靠边缘渗液改善静脉回流。本组早期手术的8块皮瓣，除1块将指神经血管束及周围筋膜形成较粗大血管蒂无静脉危象外，其余均出现静脉危象，尽管皮瓣成活，但质量下降。手术的9块皮瓣均将一条指掌侧静脉包含在皮瓣内，仅1块皮瓣出现轻度静脉危象，表明提供深浅两套静脉能有效预防皮瓣静脉危象的产生[5]。
2.2 皮瓣的神经再支配及指神经的处理
, 百拇医药 本组皮瓣均取自指根部的侧背部，9块皮瓣经6个月～17个月随访，带指神经的皮瓣感觉恢复早，而带指神经背侧支的皮瓣的感觉恢复与不带神经的皮瓣初步总结无明显差别。由于指神经及其背侧支损伤致感觉障碍，而不带神经的皮瓣也可从受区获得较好的神经支配(感觉恢复自皮瓣周边向中央发展)，故该皮瓣可考虑不带感觉神经。
2.3 皮瓣的适应证
任何原因造成的手指皮肤缺损，合并骨、肌腱或关节外露，只要皮瓣移位后从对侧指动脉获得血供的掌横弓功能良好，均可采用该皮瓣修复。但因该皮瓣需牺牲一条指动脉，可能造成手指不耐冷，故对于在寒冷季节从事户外工作的患者慎用。
3 参考文献
1 祖 健，余安定，陈云瀛.含指掌侧固有神经背侧支的指动脉皮瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志，1992；6(2)：74
, 百拇医药
2 Strauch B, De Moura W, Bronx NY. Arterial system of the fingers. J Hand Surg(Am), 1990;15(1):148
3 丁自海，裴国献主编.手外科解剖与临床.济南：山东科学技术出版社，1993：201～211
4 Cohen BE, Cronin ED. An innervated cross-finger flap for fingertip reconstruction. Plast Resconstr Surg, 1983;72(5):688
5 顾玉东.皮瓣的静脉危象及其处理.中华手外科杂志，1996；12(3)：131
(收稿：1997-07-29修回：1998-03-02), 百拇医药
单位：* 上海医科大学附属华山医院手外科(上海，200040)
关键词：岛状皮瓣；指动脉；指静脉；皮肤缺损
中国修复重建外科杂志980607 摘 要 介绍一种新的指动脉逆行岛状皮瓣。1993年10月～1996年12月，采用指动脉逆行岛状皮瓣修复13例17指皮肤缺损，并对皮瓣带或不带指掌侧静脉进行了对比性研究。结果表明，本组17块皮瓣均成活。在术后早期并发症中，不带指掌侧静脉皮瓣的静脉危象发生率为87.5%(7/8)，带指掌侧静脉的皮瓣仅为11.1%(1/9)。认为，带指掌侧静脉的指动脉逆行岛状皮瓣，可明显减少该皮瓣静脉危象的发生，提高皮瓣成活率。
CLINICAL APPLICATION OF THE REVERSED DIGITAL ARTERY ISLAND FLAP CONTAINING PALMAR DIGITAL VEIN/Wang Tao, Gu Yudong. Department of Hand Surgery, Hushan Hospital, Shanghai Medical University. Shanghai, P.R.China 200040
, 百拇医药
Abstract In order to introduce a novel reversed digital artery island flap, it was used in 13 cases involving 17 digital skin defects since 1993, in which digital skin defects were covered by a reversed digital artery island flap, a comparative study was made between the flaps with or without a palmar digital vein. The results showed that the 17 island flaps were all survived, and during the early stage after operation, the incidence of venous crisis in the flaps without palmar digital vein was 87.5% (7/8) while that in the flaps with the vein was only 11.1% (1/9), so, it was concluded that the reversed digital artery island flap containing a palmar digital vein could obviously reduce the incidence of venous crisis and improve the survival of the flap.
, 百拇医药
Key words Island flap Digital artery Digital vein Skin defect
手指的皮肤缺损见于手外伤、手指感染、瘢痕和肿瘤切除术后，其治疗原则是尽可能保留患指功能和改善外形。1993年10月～1996年12月，我们应用指动脉逆行岛状皮瓣修复手指皮肤缺损13例17指，并对手术方法作了部分改进，使术后早期静脉危象发生率明显降低，随访疗效满意。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组13例17指，男11例，女2例。年龄16岁～54岁。右手9例12指，左手4例5指；其中食指5指，中指8指，环指3指，小指1指。皮肤缺损的部位为指端12指，其中7指为外伤性指腹的斜形缺损，1指为血管瘤切除后指腹缺损，1指经指掌侧“V-Y”推进皮瓣修复指端创面后合并指骨骨髓炎；其余为远侧指间关节以远无再植条件的外伤性截指。跨远侧指间关节的指背缺损2指，其中1指合并化脓性关节炎。另有2例为中节指掌侧瘢痕切除后缺损。所有病指均有骨、肌腱或关节外露。
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1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣的设计 患指手术侧的选择，中、环指两侧均可，食指宜在桡侧，小指则应在尺侧。手术取指侧方切口。本组皮瓣的大小为1.2 cm～2.5 cm×1.6 cm～3.4 cm，以比创面周边大1.5 mm为宜，宽度不超过指背及指掌侧正中线[1]， 长度近端以指蹼为限。皮瓣的形状设计成“瓜子形”，尖朝远端，皮瓣移位至受区后，其三角形尖部插入切口内覆盖血管蒂，以扩大血管蒂旋转点的皮下隧道。皮瓣不要以180°角反折旋转，以免影响皮瓣血供。宽度小于1.5 cm的皮瓣，供区可直接缝合，否则应取全厚皮片游离植皮覆盖(附图)。
附图 皮瓣的解剖与设计示意图
1.2.2 皮瓣的动脉供血 手指尺、桡侧指掌侧固有动脉(以下简称指动脉)间均有3条位置较衡定的掌横弓相互交通，并于近、中两指节中段发出一支背侧皮支营养指背皮肤[2]。因而，只要通过指动脉间3条掌横弓的任何一条获得对侧指动脉的血供，就能在近、中指节侧背部形成指动脉逆行岛状皮瓣。
, 百拇医药
1.2.3 皮瓣的静脉回流 指动脉常有1条～2条细小的走行迂曲的伴行静脉，该静脉因口径小，位置不恒定，很容易在皮瓣解剖时受损伤而导致静脉回流障碍。为了预防这种静脉危象的发生，我们通过手术解剖和活体检查对指掌侧浅静脉进行了仔细观察，结果发现，指掌侧浅静脉呈梯形排列，在向近端走行中，常于中、近指节向背侧发出2支～3支斜行交通支与指背静脉吻合。这些斜行交通支通常进入皮瓣内。我们在解剖皮瓣时，保留皮瓣最远端的一支静脉，并循该静脉向指远端分离，直至皮瓣能旋转覆盖创面为止。由于指掌侧浅静脉位置浅，尤其在远侧指间和近侧指间关节水平静脉紧贴真皮下，故应在手术放大镜下仔细锐性分离。
1.2.4 皮瓣的神经支配及指神经的处理 在近中指节，指神经均位于指动脉的掌内侧。在指末节，指神经则经指动脉的浅面行于外侧。在指根部，指神经发出一背侧分支，支配同侧中、远指节背侧皮肤。手指近节指背侧皮肤由指背神经支配[3，4]。术中如何正确处理指神经，是减少术后手指感觉障碍的重要步骤。为了保证皮瓣的血供和感觉，我们曾将最初2例皮瓣的神经血管束于指根部切断，结果造成手指同侧皮肤长期麻木。此后均将指神经原位保留，在分离指动脉时，应从指神经的背外侧锐性分离，注意保护指神经的掌侧分支，避免将神经剥离成一“光杆”。有4例指端损伤的患者，我们将经皮瓣的指神经背侧支与对侧指神经残端吻合。
, http://www.100md.com
1.3 结果
本组17块皮瓣经至少6周的近期随访，全部成活，原有的手指运动功能保存良好。早期2指于指根部切断指神经患者诉手术侧麻木，刺痛消失，1例术后2个月失访，1例随访6个月病指手术侧感觉无改善。有3例诉指侧方切口不适和皮肤痛觉过敏，3个月～6个月后症状消失。8块皮瓣未带指掌侧静脉，其中7块出现不同程度的静脉危象，皮瓣红紫，肿胀，张力性水泡及渗液较多，经拆除部分缝线5天～7天后好转，皮瓣成活，但质地变硬，弹性较差。9块皮瓣带指掌侧静脉，除1块出现皮瓣周围红紫外，余均红润无渗出。1例合并远侧指间关节化脓性关节炎患者，皮瓣移位后出现动脉危象，皮瓣虽最终成活但面积明显缩小(皮瓣自2.2 cm×2.8 cm缩小至0.8 cm×1.5 cm)，色深，弹性差。由于本组患者多为流动性较大的民工，长期随访困难，仅6例9指经6个月～17个月随访，皮瓣两点辨别觉为4 mm～12 mm。1例从事水产销售的患者诉寒冷季节病指出现疼痛，发紫等不耐冷现象。所有患者均在术后(1个月～2个月)恢复原有工作。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 皮瓣的血循环危象与处理
该皮瓣血供丰富，一般不会出现动脉危象，但在某些特殊病例，如本组1例指背皮肤缺损合并远侧指间关节化脓性关节炎患者，可能由于损害了远侧指间关节附近指动脉间的中间和远侧掌横弓，导致皮瓣动脉供血明显不足。因此，对于损伤或感染靠近提供对侧动脉血供的掌横弓时，该皮瓣不用或慎用。用常规方法切取该皮瓣，静脉危象是其最常见的早期并发症之一，皮瓣只能依靠边缘渗液改善静脉回流。本组早期手术的8块皮瓣，除1块将指神经血管束及周围筋膜形成较粗大血管蒂无静脉危象外，其余均出现静脉危象，尽管皮瓣成活，但质量下降。手术的9块皮瓣均将一条指掌侧静脉包含在皮瓣内，仅1块皮瓣出现轻度静脉危象，表明提供深浅两套静脉能有效预防皮瓣静脉危象的产生[5]。
2.2 皮瓣的神经再支配及指神经的处理
, 百拇医药 本组皮瓣均取自指根部的侧背部，9块皮瓣经6个月～17个月随访，带指神经的皮瓣感觉恢复早，而带指神经背侧支的皮瓣的感觉恢复与不带神经的皮瓣初步总结无明显差别。由于指神经及其背侧支损伤致感觉障碍，而不带神经的皮瓣也可从受区获得较好的神经支配(感觉恢复自皮瓣周边向中央发展)，故该皮瓣可考虑不带感觉神经。
2.3 皮瓣的适应证
任何原因造成的手指皮肤缺损，合并骨、肌腱或关节外露，只要皮瓣移位后从对侧指动脉获得血供的掌横弓功能良好，均可采用该皮瓣修复。但因该皮瓣需牺牲一条指动脉，可能造成手指不耐冷，故对于在寒冷季节从事户外工作的患者慎用。
3 参考文献
1 祖 健，余安定，陈云瀛.含指掌侧固有神经背侧支的指动脉皮瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志，1992；6(2)：74
, 百拇医药
2 Strauch B, De Moura W, Bronx NY. Arterial system of the fingers. J Hand Surg(Am), 1990;15(1):148
3 丁自海，裴国献主编.手外科解剖与临床.济南：山东科学技术出版社，1993：201～211
4 Cohen BE, Cronin ED. An innervated cross-finger flap for fingertip reconstruction. Plast Resconstr Surg, 1983;72(5):688
5 顾玉东.皮瓣的静脉危象及其处理.中华手外科杂志，1996；12(3)：131
(收稿：1997-07-29修回：1998-03-02), 百拇医药