桡侧腕屈肌移位重建前臂旋后功能
作者：杨志* 黄富国* 张世琼* 项 舟*
单位：* 华西医科大学附属第一医院骨科(四川成都，610041)
关键词：前臂旋后功能；重建；桡侧腕屈肌
中国修复重建外科杂志980605 摘 要 臂丛神经损伤或小儿麻痹后遗症，因肌肉麻痹导致旋后功能障碍，影响手功能的发挥。为了寻找重建旋后功能的动力肌，解剖观察了50侧成年男尸的桡侧腕屈肌。发现该肌有多源性血管供血，主要来自肱动脉和桡动脉。由正中神经肌支支配肌肉运动；只要保留近侧1/3肌腹便能保证全肌的血液供应及神经支配。根据解剖资料，设计了用桡侧腕屈肌远侧2/3段，经前臂尺侧到桡背侧，将肌腱于前臂极度旋后位，固定在桡骨茎突近端6 cm～10 cm的桡骨干上。临床应用4例，经平均3.2年随访，旋后功能恢复良好。认为，在尺侧腕屈肌、旋前圆肌麻痹，或需用来重建其它运动功能时，是选择桡侧腕屈肌移位重建前臂旋后功能的最佳适应证。
, 百拇医药
RESTORATION OF SUPINATION OF FOREARM BY FLEXOR CARPI RADIALIS TRANSFER/Yang Zhiming, Huang Fuguo, Zhang Shiqiong et al. Department of Orthopedic Surgery, First University Hospital, West China University of Medical Sciences. Chengdu Sichuan, P.R.China 610041
Abstract The dysfunction of supination of forearm following injury of brachial plexus or poliomyelitis always affects the function of hand. To find the dynamic muscle for restoration of the supination, the flexor carpi radialis was investigated on fifty male cadavers. The blood supply of the muscle was polygenic, mainly derived from the humoral and radial arteries. The movement of the muscle was innervated by median nerve. If the proximal 1/3 belly of the muscle was reserved, the blood supply and innervation of the complete muscle was reserved. According to the anatomic data, the operative procedure was designed as following: transfer the distal 2/3 of flexor carpi radialis over the ulnar aspect of the forearm to the dorsal-radial side, the tendon was fixed on the radius shaft 6 to 10cm proximal to the styloid process with forearm in full supination. Four patients were treated and after followed up for 3.2 years average, the supination restored. It was discussed that in case of paralysis of the flexor carpi ulnaris and pronator teres, the optimal choice to restore the supination would be flexor carpi radialis.
, 百拇医药
Key words Supination of forearm Restoration Flexor carpi radialis muscle
前臂旋转活动是上肢整体功能的重要组成部分。在臂丛上、中干损伤时，则与肩外展、屈肘、伸腕、伸指及伸拇功能障碍等同时存生。在肱二头肌功能正常情况下，仅管旋后肌麻痹，可由肱二头肌代偿旋后功能。若肱二头肌不能代偿时，则应行旋后功能重建。传统的旋后功能重建手术有尺侧腕屈肌移位术，旋前圆肌移位术等。在某些情况下，不能使用上述肌肉，或需用于重建其它运动功能时，则重建旋后功能十分困难。为此我们作了桡侧腕屈肌重建旋后功能的应用解剖研究[1]，并用于临床获得成功。报道如下。
1 应用解剖
用四川地区成年男尸25具，经防腐灌注，注射红色乳胶后进行解剖、测量。所测数据经t检验，左、右侧(各25侧)无显著性差异(P>0.05)，故统计数据以50侧计算。
, 百拇医药
1.1 肌腹肌腱
桡侧腕屈肌为梭状肌，位于前臂掌侧皮下。外侧为旋前圆肌和肱桡肌，内侧为掌长肌。起自肱骨内上髁和前臂掌侧深筋膜，肌腹向下，在前臂中份移行为肌腱，穿过腕横韧带深面止于第2，3掌骨底掌面。
1.2 动脉
桡侧腕屈肌为多动脉来源供血。可有3支～9支动脉，以6支～7支为最多。依据动脉来源命名，分述如下：
肱-桡侧腕屈肌动脉 在肘前方、肱二头肌腱内侧由肱动脉发出。向内下斜行于肱二头肌腱膜与旋前圆肌之间，于桡侧腕屈肌浅面入肌。此支发出处为肱骨内、外上髁连线与肱动脉交点向下的垂直距离为(13.8±0.7) mm，入肌点为(34.2±7.9) mm，起始处外径为(1.17±0.18) mm，可单独起于肱动脉，也可与旋前圆肌肌支共干。有35侧(70%)出现此动脉，15侧(30%)无此动脉。
, 百拇医药
桡-桡侧腕屈肌动脉 由桡动脉发出1支～9支动脉进入桡侧腕屈肌。由于桡动脉位于该肌的外侧，其肌支有69.3%从肌的外侧入肌，30.7%由肌的深面入肌。其外径由近端到远端逐渐变小。起始外径最大为(1.15±0.19) mm，最小为(0.54±0.15) mm。本组50侧全部都有桡动脉来源的肌支动脉供血，在肌的近侧1/3段，动脉位于由肱骨内、外上髁联线为底边的内侧1/2 A、B线、桡侧腕屈肌腹的外侧缘A、C线和内上髁B与C点线所构成的三角形内(图1)。
尺-桡侧腕屈肌动脉 有18侧(36%)同时有尺动脉发出的肌支动脉进入桡侧腕屈肌，入肌处均在肌腹的近1/3段内。
此外，还有由尺返动脉(10侧)、尺返后动脉(4侧)、尺返前动脉(2侧)、尺侧下副动脉(1侧)发出的肌支营养桡侧腕屈肌。
1.3 静脉
每支动脉都有1支～2支静脉伴行，以1支静脉伴行的最多，占99.6%，2支静脉伴行者仅为0.4%。静脉回流入发出动脉支的伴行静脉。静脉的直径均大于动脉。
, 百拇医药
1.4 神经
桡侧腕屈肌由正中神经支配其运动。正中神经在肘关节平面稍上方发出旋前圆肌肌支后下行，在旋前圆肌内侧或在穿过旋前圆肌时，发出支配桡侧腕屈肌的肌支。98%为1支，2%为2支。肌支发出后，56%在入肌前分为2支～4支，44%不分支，从肌的深面入肌。入肌点均为肌腹的近侧1/3段。肌支发出处的直径(1.63±0.42) mm，干长(21.41±1.14) mm。发出点距内外髁间连线的垂直距离(35.83±1.03) mm，入肌点距离(60.95±1.64) mm。
2 临床资料
2.1 一般资料
1991年12月～1992年12月，应用桡侧腕屈肌移位重建前臂旋后功能4例，男3例，女1例。年龄22岁～32岁。均为臂丛神经损伤修复术后或松解术后，功能恢复不良，肱二头肌不能代偿前臂旋后功能。4例均用肌移位术重建了肩外展功能及屈肘功能，肩、肘功能均有较好恢复，遗留前臂旋后功能障碍。受伤至前臂功能重建时间为4年～6年5个月。
, 百拇医药
2.2 手术方法
2.2.1 臂丛麻醉下手术。于前臂尺、掌侧中、下份作弧形切口。切开深筋膜后，充分暴露桡侧腕屈肌，在腕横纹平面切断肌腱，向近端游离至全肌的远侧2/3，并结扎切断进入肌腹的营养血管分支，保留近侧1/3肌腹，则能保证全肌的血液供应及神经支配。
2.2.2 在前臂桡背侧桡骨茎突近端5 cm处，另作直切口。在肱桡肌腱与桡侧腕长、短伸肌腱之间分离，暴露桡骨。
2.2.3 在前臂掌侧切口与桡背侧切口之间，由近端斜向远端，作皮下隧道，使桡侧腕屈肌腱由尺掌侧绕过尺侧腕屈肌，引向桡背侧。
2.2.4 在前臂极度旋后位，于桡骨茎突近端6 cm～10 cm处，由掌侧向背侧钻孔，将桡侧腕屈肌腱自掌侧穿过骨孔，由背侧引出，再与掌侧入口处肌腱作扣式缝合。
, 百拇医药 术后保持前臂旋后位固定6周后，开始旋转功能训练。
2.3 结果
本组4例，经2年5个月～4年(平均3.2年)随访，以前臂中立位为0°计，术后旋前均能达到85°，旋后为50°～80°，总的旋转活动度为95°～125°。肌力Ⅲ+～Ⅳ级，均能完成日常生活及工作(图2a～c)。
3 讨论
前臂的旋转活动是日常生活及工作中十分重要的功能运动。在肘关节伸直情况下，
图1 前臂上1/3段桡动脉与桡侧腕屈肌关系示意图
, 百拇医药
图2 左前臂旋后功能重建术后5年
a 旋后位 b 中立位 c 旋前位
可由肩关节的旋转活动代偿其功能，但在做工时，前臂处于屈肘位，则不能获得代偿，需要进行功能重建。尺侧腕屈肌移位及旋前圆肌移位术已被证明是前臂旋后功能重建的有效术式。但在某些情况下，需用尺侧腕屈肌重建屈肘或指总伸肌功能时，旋前圆肌需用来重建伸腕功能时，则重建旋后功能十分困难。通过尸体解剖发现，桡侧腕屈肌的主要营养血管及神经肌支均在肌腹的近侧1/3段内进入该肌，游离远侧2/3段不影响该肌的收缩及血循环[2]，且肌腱长，位置表浅，易于解剖及移位，切取后不影响屈腕功能。因此，可作为重建前臂旋后功能的动力肌之一。
正常的前臂旋转活动是旋前肌力大于旋后肌力。用桡侧腕屈肌移位重建旋后功能，由于该肌的肌力为屈腕肌中最小者，且在移位行程中，还要丢失部分肌力，因此，需要在前臂极度旋后位固定肌腱，使该肌保持最大张力，才能获得较为满意的术后效果。本组患者肌移位途径均经尺骨尺侧移位至桡背侧，要使移位的肌腱尽可能呈直线，以便发挥最大肌力，需将肌腱、肌腹作充分游离，才能使肌腱经尺侧移位至桡背侧时，接近呈一直线。
, 百拇医药
正常情况下，旋后肌主要起于肱骨外上髁，止于桡骨上1/3掌侧，肌收缩牵引桡骨向后旋转。用桡侧腕屈肌移位替代旋后肌功能，需使移位肌肉的止点尽可能接近其被替代肌肉的止点，本组患者止点均设在桡骨茎突近端6 cm～10 cm范围内的桡骨掌侧面，在前臂极度旋后位重建骨性止点，因此获得了较好的临床效果。
用桡侧腕屈肌移位重建屈肘功能的适应证为：①旋后肌麻痹，不能主动旋后，被动旋转活动正常。②桡侧腕屈肌肌力Ⅳ级～Ⅴ级。③前臂旋前活动正常。④旋前圆肌、尺侧腕屈肌需用于重建其它运动功能时，为本手术的最佳适应证。
4 参考文献
1 刘怀琛，王永贤，杨志明.桡侧腕屈肌转移瓣的血管和神经.华西医科大学学报，1986；17(1)：25
2 宋 伟.肱桡肌及其神经血管门的观察.解剖学通报，1982；5(增刊)：262
(收稿：1998-07-24), http://www.100md.com
单位：* 华西医科大学附属第一医院骨科(四川成都，610041)
关键词：前臂旋后功能；重建；桡侧腕屈肌
中国修复重建外科杂志980605 摘 要 臂丛神经损伤或小儿麻痹后遗症，因肌肉麻痹导致旋后功能障碍，影响手功能的发挥。为了寻找重建旋后功能的动力肌，解剖观察了50侧成年男尸的桡侧腕屈肌。发现该肌有多源性血管供血，主要来自肱动脉和桡动脉。由正中神经肌支支配肌肉运动；只要保留近侧1/3肌腹便能保证全肌的血液供应及神经支配。根据解剖资料，设计了用桡侧腕屈肌远侧2/3段，经前臂尺侧到桡背侧，将肌腱于前臂极度旋后位，固定在桡骨茎突近端6 cm～10 cm的桡骨干上。临床应用4例，经平均3.2年随访，旋后功能恢复良好。认为，在尺侧腕屈肌、旋前圆肌麻痹，或需用来重建其它运动功能时，是选择桡侧腕屈肌移位重建前臂旋后功能的最佳适应证。
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Abstract The dysfunction of supination of forearm following injury of brachial plexus or poliomyelitis always affects the function of hand. To find the dynamic muscle for restoration of the supination, the flexor carpi radialis was investigated on fifty male cadavers. The blood supply of the muscle was polygenic, mainly derived from the humoral and radial arteries. The movement of the muscle was innervated by median nerve. If the proximal 1/3 belly of the muscle was reserved, the blood supply and innervation of the complete muscle was reserved. According to the anatomic data, the operative procedure was designed as following: transfer the distal 2/3 of flexor carpi radialis over the ulnar aspect of the forearm to the dorsal-radial side, the tendon was fixed on the radius shaft 6 to 10cm proximal to the styloid process with forearm in full supination. Four patients were treated and after followed up for 3.2 years average, the supination restored. It was discussed that in case of paralysis of the flexor carpi ulnaris and pronator teres, the optimal choice to restore the supination would be flexor carpi radialis.
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Key words Supination of forearm Restoration Flexor carpi radialis muscle
前臂旋转活动是上肢整体功能的重要组成部分。在臂丛上、中干损伤时，则与肩外展、屈肘、伸腕、伸指及伸拇功能障碍等同时存生。在肱二头肌功能正常情况下，仅管旋后肌麻痹，可由肱二头肌代偿旋后功能。若肱二头肌不能代偿时，则应行旋后功能重建。传统的旋后功能重建手术有尺侧腕屈肌移位术，旋前圆肌移位术等。在某些情况下，不能使用上述肌肉，或需用于重建其它运动功能时，则重建旋后功能十分困难。为此我们作了桡侧腕屈肌重建旋后功能的应用解剖研究[1]，并用于临床获得成功。报道如下。
1 应用解剖
用四川地区成年男尸25具，经防腐灌注，注射红色乳胶后进行解剖、测量。所测数据经t检验，左、右侧(各25侧)无显著性差异(P>0.05)，故统计数据以50侧计算。
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1.1 肌腹肌腱
桡侧腕屈肌为梭状肌，位于前臂掌侧皮下。外侧为旋前圆肌和肱桡肌，内侧为掌长肌。起自肱骨内上髁和前臂掌侧深筋膜，肌腹向下，在前臂中份移行为肌腱，穿过腕横韧带深面止于第2，3掌骨底掌面。
1.2 动脉
桡侧腕屈肌为多动脉来源供血。可有3支～9支动脉，以6支～7支为最多。依据动脉来源命名，分述如下：
肱-桡侧腕屈肌动脉 在肘前方、肱二头肌腱内侧由肱动脉发出。向内下斜行于肱二头肌腱膜与旋前圆肌之间，于桡侧腕屈肌浅面入肌。此支发出处为肱骨内、外上髁连线与肱动脉交点向下的垂直距离为(13.8±0.7) mm，入肌点为(34.2±7.9) mm，起始处外径为(1.17±0.18) mm，可单独起于肱动脉，也可与旋前圆肌肌支共干。有35侧(70%)出现此动脉，15侧(30%)无此动脉。
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桡-桡侧腕屈肌动脉 由桡动脉发出1支～9支动脉进入桡侧腕屈肌。由于桡动脉位于该肌的外侧，其肌支有69.3%从肌的外侧入肌，30.7%由肌的深面入肌。其外径由近端到远端逐渐变小。起始外径最大为(1.15±0.19) mm，最小为(0.54±0.15) mm。本组50侧全部都有桡动脉来源的肌支动脉供血，在肌的近侧1/3段，动脉位于由肱骨内、外上髁联线为底边的内侧1/2 A、B线、桡侧腕屈肌腹的外侧缘A、C线和内上髁B与C点线所构成的三角形内(图1)。
尺-桡侧腕屈肌动脉 有18侧(36%)同时有尺动脉发出的肌支动脉进入桡侧腕屈肌，入肌处均在肌腹的近1/3段内。
此外，还有由尺返动脉(10侧)、尺返后动脉(4侧)、尺返前动脉(2侧)、尺侧下副动脉(1侧)发出的肌支营养桡侧腕屈肌。
1.3 静脉
每支动脉都有1支～2支静脉伴行，以1支静脉伴行的最多，占99.6%，2支静脉伴行者仅为0.4%。静脉回流入发出动脉支的伴行静脉。静脉的直径均大于动脉。
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1.4 神经
桡侧腕屈肌由正中神经支配其运动。正中神经在肘关节平面稍上方发出旋前圆肌肌支后下行，在旋前圆肌内侧或在穿过旋前圆肌时，发出支配桡侧腕屈肌的肌支。98%为1支，2%为2支。肌支发出后，56%在入肌前分为2支～4支，44%不分支，从肌的深面入肌。入肌点均为肌腹的近侧1/3段。肌支发出处的直径(1.63±0.42) mm，干长(21.41±1.14) mm。发出点距内外髁间连线的垂直距离(35.83±1.03) mm，入肌点距离(60.95±1.64) mm。
2 临床资料
2.1 一般资料
1991年12月～1992年12月，应用桡侧腕屈肌移位重建前臂旋后功能4例，男3例，女1例。年龄22岁～32岁。均为臂丛神经损伤修复术后或松解术后，功能恢复不良，肱二头肌不能代偿前臂旋后功能。4例均用肌移位术重建了肩外展功能及屈肘功能，肩、肘功能均有较好恢复，遗留前臂旋后功能障碍。受伤至前臂功能重建时间为4年～6年5个月。
, 百拇医药
2.2 手术方法
2.2.1 臂丛麻醉下手术。于前臂尺、掌侧中、下份作弧形切口。切开深筋膜后，充分暴露桡侧腕屈肌，在腕横纹平面切断肌腱，向近端游离至全肌的远侧2/3，并结扎切断进入肌腹的营养血管分支，保留近侧1/3肌腹，则能保证全肌的血液供应及神经支配。
2.2.2 在前臂桡背侧桡骨茎突近端5 cm处，另作直切口。在肱桡肌腱与桡侧腕长、短伸肌腱之间分离，暴露桡骨。
2.2.3 在前臂掌侧切口与桡背侧切口之间，由近端斜向远端，作皮下隧道，使桡侧腕屈肌腱由尺掌侧绕过尺侧腕屈肌，引向桡背侧。
2.2.4 在前臂极度旋后位，于桡骨茎突近端6 cm～10 cm处，由掌侧向背侧钻孔，将桡侧腕屈肌腱自掌侧穿过骨孔，由背侧引出，再与掌侧入口处肌腱作扣式缝合。
, 百拇医药 术后保持前臂旋后位固定6周后，开始旋转功能训练。
2.3 结果
本组4例，经2年5个月～4年(平均3.2年)随访，以前臂中立位为0°计，术后旋前均能达到85°，旋后为50°～80°，总的旋转活动度为95°～125°。肌力Ⅲ+～Ⅳ级，均能完成日常生活及工作(图2a～c)。
3 讨论
前臂的旋转活动是日常生活及工作中十分重要的功能运动。在肘关节伸直情况下，
图1 前臂上1/3段桡动脉与桡侧腕屈肌关系示意图
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图2 左前臂旋后功能重建术后5年
a 旋后位 b 中立位 c 旋前位
可由肩关节的旋转活动代偿其功能，但在做工时，前臂处于屈肘位，则不能获得代偿，需要进行功能重建。尺侧腕屈肌移位及旋前圆肌移位术已被证明是前臂旋后功能重建的有效术式。但在某些情况下，需用尺侧腕屈肌重建屈肘或指总伸肌功能时，旋前圆肌需用来重建伸腕功能时，则重建旋后功能十分困难。通过尸体解剖发现，桡侧腕屈肌的主要营养血管及神经肌支均在肌腹的近侧1/3段内进入该肌，游离远侧2/3段不影响该肌的收缩及血循环[2]，且肌腱长，位置表浅，易于解剖及移位，切取后不影响屈腕功能。因此，可作为重建前臂旋后功能的动力肌之一。
正常的前臂旋转活动是旋前肌力大于旋后肌力。用桡侧腕屈肌移位重建旋后功能，由于该肌的肌力为屈腕肌中最小者，且在移位行程中，还要丢失部分肌力，因此，需要在前臂极度旋后位固定肌腱，使该肌保持最大张力，才能获得较为满意的术后效果。本组患者肌移位途径均经尺骨尺侧移位至桡背侧，要使移位的肌腱尽可能呈直线，以便发挥最大肌力，需将肌腱、肌腹作充分游离，才能使肌腱经尺侧移位至桡背侧时，接近呈一直线。
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正常情况下，旋后肌主要起于肱骨外上髁，止于桡骨上1/3掌侧，肌收缩牵引桡骨向后旋转。用桡侧腕屈肌移位替代旋后肌功能，需使移位肌肉的止点尽可能接近其被替代肌肉的止点，本组患者止点均设在桡骨茎突近端6 cm～10 cm范围内的桡骨掌侧面，在前臂极度旋后位重建骨性止点，因此获得了较好的临床效果。
用桡侧腕屈肌移位重建屈肘功能的适应证为：①旋后肌麻痹，不能主动旋后，被动旋转活动正常。②桡侧腕屈肌肌力Ⅳ级～Ⅴ级。③前臂旋前活动正常。④旋前圆肌、尺侧腕屈肌需用于重建其它运动功能时，为本手术的最佳适应证。
4 参考文献
1 刘怀琛，王永贤，杨志明.桡侧腕屈肌转移瓣的血管和神经.华西医科大学学报，1986；17(1)：25
2 宋 伟.肱桡肌及其神经血管门的观察.解剖学通报，1982；5(增刊)：262
(收稿：1998-07-24), http://www.100md.com