八例开放性骨盆骨折伴股动脉损伤的救治
作者：吴水培 李强 马锁坤 高建明 俞立新 黄飞
单位：吴水培 李强 马锁坤 高建明 俞立新 黄飞 313000 湖州,解放军第九十八医院南京军区手外科中心
关键词：
中华创伤杂志980625 自1986年6月～1996年12月,我院收治开放性骨盆骨折伴股动脉损伤有8例。现报告如下。
临床资料
本组男6例,女2例;年龄21～48岁,平均29.3岁。受伤原因:摩托车车祸6例,重物压砸2例。合并伤:颅脑外伤5例;颜面部多处开放伤6例;肋骨骨折5例;后腹膜血肿5例;会阴部软组织撕裂伤4例,其中潜行剥脱3例,同侧大腿不全离断伤1例。平均每例合并伤3.5个。骨盆骨折开放部位:腹股沟处6例,广泛波及左髋部及左大腿上段2例。根据Gustillo等[1]分型:Ⅱ型5例,Ⅲ型3例。股动脉损伤类型:完全断裂6例,内膜损伤外膜连续性存在2例,均伴有股静脉损伤。股动脉损伤部位:根部5例,根部以下10cm1例、5cm2例。骨盆骨折按Tile[2]分类:A2型2例,B1型2例,B2型3例,C3型1例,C3型骨盆骨折行钢丝环扎加骨盆钢板联合固定严重的耻骨联合分离,其余7例行外固定治疗。股动脉损伤直接端-端吻合6例,行大隐静脉移植修复2例。对骨盆骨折出血在伤后12小时以内行经导管动脉栓塞术4例。
, 百拇医药
结 果
6例患者救治成活,2例死亡。5例患者保存了肢体;1例患者系重物压砸合并同侧肢体不全毁损离断,于术后72小时发生感染、缺血、坏死行大腿上段截肢。5例保存肢体的患者经1～8年随访,功能恢复满意,5例均恢复工作。
讨 论
1.开放性骨盆骨折的止血措施:开放性骨盆骨折难以控制的失血性休克及败血症是最常见的死亡原因,而失血性休克持续时间的长短又直接影响机体抗感染能力及败血症的发生率。即使合并股动脉损伤的患者,在修复股动脉后同样应强调止血的重要性,不同的是应遵循局部止血为主、全身性药物止血为辅的原则。局部止血的方法主要包括:(1)开放伤口的纱布填塞压迫,经导管动脉栓塞,骨盆骨折的早期复位固定;(2)全身性药物止血主要是短期应用对动脉痊挛影响较小的“立止血”,其用法和用量为伤后24小时内肌注1～2kU。特别强调经导管动脉栓塞止血对骨盆骨折大出血有显著疗效。经导管动脉栓塞止血的指征;①伤后24小时内需输血1 600ml;②伤后48小时需输血2 400ml;③合并后腹膜血肿。本组4例行经导管动脉栓塞止血,患者伤后8～10小时内休克得到纠正,救治成活,且患肢也顺利成活。而在1990年以前没有条件行经导管栓塞止血的4例患者因重度失血性休克,2例死亡。经导管动脉栓塞止血是一种不改变全身凝血状态的局部止血措施,对于合并股动脉损伤的骨盆骨折患者,不仅不会影响患肢的血运,而且因明胶海绵颗粒栓塞了髂内动脉各出血点,间接地增强了髂外动脉的血流,有利于改善患肢的血运。
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2.早期修复股动脉:骨盆开放性骨折合并损伤的股动脉应在伤后4～6小时内修复,因为骨盆开放性骨折伤情严重,出血量大,休克持续时间长,常常超过12小时,所以股动脉损伤的患者在血管修复术前,其侧支血管有效循环血量锐减,在血管修复术后机体长时间仍处于休克状态,动脉血氧含量低,按传统的观念在伤后6～8小时内修复股动脉,也往往会出现肢体坏死。本组5例成活肢体均在伤后6小时内修复股动脉,而1例合并左大腿上段不全离断伤的骨盆骨折在伤后8小时修复股动脉,但术后72小时因肢体缺血、感染坏死而被迫截肢。因此,在积极抗休克的同时,术中清创明确股动脉损伤应立即予以修复,对于合并股骨骨折或髋部骨折的患者也应先行血管分流术[3],及早使伤肢通血,缩短缺血时间,待内固定结束后再修复股动脉。另外,对于血管外膜连续性存在,而外膜下有瘀血应考虑到血管内膜损伤,若休克改善而肢体远端仍处于缺血状态,应切开血管外膜探查内膜。本组2例股动脉连续性存在,但外膜下有瘀血,切开血管外膜探查内膜,发现内膜有血栓形成,取出血栓修复股动脉,肢体成活。
, 百拇医药 3.骨盆骨折的分类与固定:骨盆骨折的分类方法较多,主要是根据骨折是否累及骨盆环及其稳定性。开放性骨盆骨折常累及骨盆环且易引起骨盆不稳定,因此应行适当的内固定和外固定,对骨盆骨折止血及后期功能康复有积极的作用。骨盆骨折常见的部位是耻骨联合、耻骨支、骶髂关节。根据引起骨折的暴力因素及骨折的部位,Tile[2]将骨盆骨折分为A、B、C型,每一型又分为3个亚型。本组A2型2例,B2型2例,B3型3例均行外固定制动;C3型1例,耻骨联合分离达6cm以上,行钢丝经双侧闭孔内捆扎加骨盆钢板内固定,经2.5年随访,内固定物取出,耻骨联合复位良好,患肢无跛行,恢复原工作。
参考文献
[1]Gustillo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones. Retrospective and prospective analysis. J Bone Joint Surg (Am), 1976, 58∶453.
[2]Tile M. Pelvic ring fractures: Should they be fixed? J Bone Joint Surg (Am), 1988, 70∶1.
[3]Starr AJ, Hunt JL, Reinert CM. Treatment of femur fracture with associated vascular injury. J Trauma, 1996, 40∶17.
(收稿:1998-06-17), http://www.100md.com
单位：吴水培 李强 马锁坤 高建明 俞立新 黄飞 313000 湖州,解放军第九十八医院南京军区手外科中心
关键词：
中华创伤杂志980625 自1986年6月～1996年12月,我院收治开放性骨盆骨折伴股动脉损伤有8例。现报告如下。
临床资料
本组男6例,女2例;年龄21～48岁,平均29.3岁。受伤原因:摩托车车祸6例,重物压砸2例。合并伤:颅脑外伤5例;颜面部多处开放伤6例;肋骨骨折5例;后腹膜血肿5例;会阴部软组织撕裂伤4例,其中潜行剥脱3例,同侧大腿不全离断伤1例。平均每例合并伤3.5个。骨盆骨折开放部位:腹股沟处6例,广泛波及左髋部及左大腿上段2例。根据Gustillo等[1]分型:Ⅱ型5例,Ⅲ型3例。股动脉损伤类型:完全断裂6例,内膜损伤外膜连续性存在2例,均伴有股静脉损伤。股动脉损伤部位:根部5例,根部以下10cm1例、5cm2例。骨盆骨折按Tile[2]分类:A2型2例,B1型2例,B2型3例,C3型1例,C3型骨盆骨折行钢丝环扎加骨盆钢板联合固定严重的耻骨联合分离,其余7例行外固定治疗。股动脉损伤直接端-端吻合6例,行大隐静脉移植修复2例。对骨盆骨折出血在伤后12小时以内行经导管动脉栓塞术4例。
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结 果
6例患者救治成活,2例死亡。5例患者保存了肢体;1例患者系重物压砸合并同侧肢体不全毁损离断,于术后72小时发生感染、缺血、坏死行大腿上段截肢。5例保存肢体的患者经1～8年随访,功能恢复满意,5例均恢复工作。
讨 论
1.开放性骨盆骨折的止血措施:开放性骨盆骨折难以控制的失血性休克及败血症是最常见的死亡原因,而失血性休克持续时间的长短又直接影响机体抗感染能力及败血症的发生率。即使合并股动脉损伤的患者,在修复股动脉后同样应强调止血的重要性,不同的是应遵循局部止血为主、全身性药物止血为辅的原则。局部止血的方法主要包括:(1)开放伤口的纱布填塞压迫,经导管动脉栓塞,骨盆骨折的早期复位固定;(2)全身性药物止血主要是短期应用对动脉痊挛影响较小的“立止血”,其用法和用量为伤后24小时内肌注1～2kU。特别强调经导管动脉栓塞止血对骨盆骨折大出血有显著疗效。经导管动脉栓塞止血的指征;①伤后24小时内需输血1 600ml;②伤后48小时需输血2 400ml;③合并后腹膜血肿。本组4例行经导管动脉栓塞止血,患者伤后8～10小时内休克得到纠正,救治成活,且患肢也顺利成活。而在1990年以前没有条件行经导管栓塞止血的4例患者因重度失血性休克,2例死亡。经导管动脉栓塞止血是一种不改变全身凝血状态的局部止血措施,对于合并股动脉损伤的骨盆骨折患者,不仅不会影响患肢的血运,而且因明胶海绵颗粒栓塞了髂内动脉各出血点,间接地增强了髂外动脉的血流,有利于改善患肢的血运。
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2.早期修复股动脉:骨盆开放性骨折合并损伤的股动脉应在伤后4～6小时内修复,因为骨盆开放性骨折伤情严重,出血量大,休克持续时间长,常常超过12小时,所以股动脉损伤的患者在血管修复术前,其侧支血管有效循环血量锐减,在血管修复术后机体长时间仍处于休克状态,动脉血氧含量低,按传统的观念在伤后6～8小时内修复股动脉,也往往会出现肢体坏死。本组5例成活肢体均在伤后6小时内修复股动脉,而1例合并左大腿上段不全离断伤的骨盆骨折在伤后8小时修复股动脉,但术后72小时因肢体缺血、感染坏死而被迫截肢。因此,在积极抗休克的同时,术中清创明确股动脉损伤应立即予以修复,对于合并股骨骨折或髋部骨折的患者也应先行血管分流术[3],及早使伤肢通血,缩短缺血时间,待内固定结束后再修复股动脉。另外,对于血管外膜连续性存在,而外膜下有瘀血应考虑到血管内膜损伤,若休克改善而肢体远端仍处于缺血状态,应切开血管外膜探查内膜。本组2例股动脉连续性存在,但外膜下有瘀血,切开血管外膜探查内膜,发现内膜有血栓形成,取出血栓修复股动脉,肢体成活。
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参考文献
[1]Gustillo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones. Retrospective and prospective analysis. J Bone Joint Surg (Am), 1976, 58∶453.
[2]Tile M. Pelvic ring fractures: Should they be fixed? J Bone Joint Surg (Am), 1988, 70∶1.
[3]Starr AJ, Hunt JL, Reinert CM. Treatment of femur fracture with associated vascular injury. J Trauma, 1996, 40∶17.
(收稿:1998-06-17), http://www.100md.com