RF治疗Chance骨折的临床报告
作者：马华松1 海 涌1 邹德威1 邵水霖1 白克文1 陈晓明1 牛 军1 鲍 磊1 彭 军1 尹晓波2
单位：
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980611 Chance骨折是脊柱屈曲过伸所造成的中、后柱分离的骨折〔1〕。我院自1990年以来收治脊柱Chance骨折56例，均使用RF器械内固定，采用角度螺钉恢复伤椎高度，对后柱进行轴向加压，术后达到解剖复位，临床取得满意疗效。分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组56例，男性39例，女性17例，年龄20～56岁，平均28岁。损伤原因：压砸伤23例，坠落伤18例，交通事故10例，其它5例。损伤节段：T12 16例，L1 20例，L2 12例，L3 5例，L4 3例。Chance骨折一般不损伤脊髓，临床上表现的部分神经症状是因为牵拉所致，因其骨折的不稳定，受伤后不正确搬运导致脊髓的切割，可出现截瘫。本组神经系统损伤情况见附表。
1.2 手术方法
手术采用插管全麻，俯卧位，手术节段为伤椎及上下各一个椎体。术中显露手术节段的椎板、小关节突及横突，采用Weinstein定位法，即椎体上关节突外侧缘纵轴线与同一椎体横突上下1/2水平线交点，定位器该点定位，Steffee椎弓根探子凭手感探入，根据不同节段，掌握不同横切面角度(TSA角)，用C臂X线监视器观察探子位置，置入螺钉。螺钉角度选择应偏大，如果爆裂骨折选用5°螺钉，Chance骨折则用10°螺钉。拧紧螺帽，使螺钉尾端与螺棒垂直，螺钉向上下形成不同角度。因为此类骨折椎体后高大于正常椎体的后高，复位后伤椎前后适当相等，并应恢复椎间隙的高度及生理前凸，利用螺棍上两对螺帽在收紧情况下轴向加压，使分离的椎板骨折闭合，伤椎的前后高度恢复正常。复位满意后放置横连杆，锁固后可见内固定物连为一体，非常稳固〔2～4〕。
, 百拇医药
1.3 结果
本组中1例因术前阅片误诊为爆炸骨折，术中采用撑开力量复位，造成骨折分离，脊柱不稳定，侧方移位，手术失败。其余55例均在术后3～5d内坐起或下地活动，椎体前高完全恢复，生理前凸重建。20例随访4年者，椎体高度丢失少于2mm，无1例造成后凸畸形。神经系统检查：除2例A级患者神经系统无变化外，其余12例神经损伤患者均有不同程度恢复(附表)。
附表 神经系统损伤和恢复情况(Frankel分级) 术前
例数
术后
A
B
C
D
, 百拇医药
E
A
3
2
1
B
4
1
3
C
3
3
D
4
, 百拇医药
4
E
42
42
2 讨论
Chance骨折是Chance于1948年首先报道，1983年McAfee和Yuan对Chance骨折的受伤机制进行了研究，认为该骨折是脊柱在屈曲情况下受向前的剪力造成后柱过大的牵张力作用，导致中、后柱的分离，骨折线贯通，造成骨折及韧带的损伤〔5〕。同年Denis对该类骨折进行了详细的阐述〔6〕，对此类骨折早期认识见于使用保险带的乘车人员紧急刹车造成身体上部屈曲并向前的剪力导致骨折，但逐渐发现此类骨折并非只发生于系安全带人员，认为称之为屈曲过伸型骨折应该更为合理。根据骨折损伤节段及韧带损伤位置将此类骨折分为4型，其中单一平面，骨折线贯通棘突、椎弓根、椎体骨性结构的称之为Chance骨折，占屈曲过伸型骨折的47.3%。因为在屈曲过伸型骨折中，Chance骨折所占比例较大，临床上经常将Chance骨折代替屈曲过伸型骨折，其特点是：①骨折线前、中、后柱贯通；②中、后柱分离；③前柱压缩。本组病例受伤原因以坠落伤、压砸伤为主，前柱均存在不同程度的压缩，与国外文献比较存在一定差异。我们认为在造成剪力的同时还存在纵向的压力导致前柱的压缩，此类骨折在临床上发生率较低，Denis报告为5%，但治疗方法却完全不同于其它脊柱骨折。
, 百拇医药
我院自1990年2月至1997年4月以来，收治脊柱各类骨折616例，Chance骨折56例，占9%，明显高于国外的报道。原因为我们所统计的病历均为需要住院手术的病人，而大部分不需手术的压缩性骨折病人，因没有住院而无法统计。Denis的报道中压缩骨折占50%，爆裂骨折为14.3%，而国内统计一般在40%～50%，很显然，统计上的差异是因为统计范围的不同所造成。
长期以来，对Chance骨折的认识和治疗一直未能很好解决，坎贝尔手术学中介绍Harrington加压棒进行后柱加压，虽然能使中后柱分离闭合，但不能有效恢复前柱高度，纠正后凸，术后造成后凸畸形。Luque技术采用Luque棒钢丝进行固定，骨折不能得到复位，椎板下钢丝固定，有可能加重脊髓的损伤。自从椎弓根技术，尤其是AO万向关节应用以来〔7〕，Chance骨折的治疗才得到了较好的解决，它通过X、Y、Z三轴上的三维空间的调节〔8〕，使骨折前中后柱进行反方向的复位固定。但AO万向关节仍存在一定局限性，它的复位依靠双手控制，复位的准确性必然受到限制。万向关节依靠螺母锁固，当人体处于负重情况下，万向关节往往在骨折愈合前发生松动，导致生理前凸的丢失，严重的可造成后凸畸形〔9〕。RF系统力学性能可满足Chance骨折的复位要求，进行前柱撑开、后柱加压，而且器械没有万向关节，骨折复位、生理前凸重建所需要的角度是靠角度螺钉本身的角度来获得的，螺丝钉没有薄弱环节，很少造成角度的丢失。椎板的分离依靠螺棒上螺帽纵向加压进行复位，可达到解剖复位，加上RF器械本身的可靠性，达到极好的稳定作用。由于角度恒定，可事先根据不同平面及骨折前高压缩程度和后高分离程度选择正确的角度螺钉，复位后椎体高度及生理前凸角度比较合适，复位及稳定性均优于AO万向关节。
, 百拇医药
RF系统由于利用了角度螺钉的解剖复位和加压内固定，术后3～5d即可下地负重，有利于全身机能的恢复。随访中重建的生理前凸满意，伤椎高度及上下间盘高度无丢失。获4年以上随访者，X线片示生理前凸丢失平均少于2°，骨折愈合良好。故RF系统治疗Chance骨折近期及4年以上随访效果满意。
3 参考文献
1 邹德威.脊柱椎弓根螺钉的植入技术及RF手术要点.中国脊柱脊髓杂志，1994，4(5)：227.
2 邹德威，海涌，马华松,等.胸腰段不稳定骨折的RF椎弓根螺丝钉固定.中华外科杂志，1992，30：12.
3 Zou DW, Yoo Ju, Edwards WT. Mechanics of anatomic reduction of thoracolumbar burst fractures comparison of distraction versus distraction plus lordosis in the anatomic reduction of the thoracolumbar burst fracture. Spine, 1993, 18:195.
, 百拇医药
4 邹德威.胸腰段脊柱爆裂骨折解剖复位机理探讨.中华外科杂志，1991，29：47.
5 Hansen AY.The value of computer tomography in thoracolumbar fractures.Bone and Joint Surgery,1983,65(A):461.
6 Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.Spine,1983,8:817.
7 Gaines RW.Stabilization of thoracic and thoracolumbar fracture dislocation with Harrington rods and sublaminar wires.Clin Orthop,1984,189:195.
8 Dick W.A new device internal fixation of thoracolumbar and lumbar spine fractures:the fixateur interne.Paraplegia,1985,23:225.
9 White AA,Panjabi MM. Clinical Biomechanic of the Spine.Philadelphia:Lippincott,1978.38.
, 百拇医药(马华松1 海 涌1 邹德威1 邵水霖1 白克文1 陈晓明1 牛 军1 鲍 磊1 彭 军1 尹晓波2)
单位：
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980611 Chance骨折是脊柱屈曲过伸所造成的中、后柱分离的骨折〔1〕。我院自1990年以来收治脊柱Chance骨折56例，均使用RF器械内固定，采用角度螺钉恢复伤椎高度，对后柱进行轴向加压，术后达到解剖复位，临床取得满意疗效。分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组56例，男性39例，女性17例，年龄20～56岁，平均28岁。损伤原因：压砸伤23例，坠落伤18例，交通事故10例，其它5例。损伤节段：T12 16例，L1 20例，L2 12例，L3 5例，L4 3例。Chance骨折一般不损伤脊髓，临床上表现的部分神经症状是因为牵拉所致，因其骨折的不稳定，受伤后不正确搬运导致脊髓的切割，可出现截瘫。本组神经系统损伤情况见附表。
1.2 手术方法
手术采用插管全麻，俯卧位，手术节段为伤椎及上下各一个椎体。术中显露手术节段的椎板、小关节突及横突，采用Weinstein定位法，即椎体上关节突外侧缘纵轴线与同一椎体横突上下1/2水平线交点，定位器该点定位，Steffee椎弓根探子凭手感探入，根据不同节段，掌握不同横切面角度(TSA角)，用C臂X线监视器观察探子位置，置入螺钉。螺钉角度选择应偏大，如果爆裂骨折选用5°螺钉，Chance骨折则用10°螺钉。拧紧螺帽，使螺钉尾端与螺棒垂直，螺钉向上下形成不同角度。因为此类骨折椎体后高大于正常椎体的后高，复位后伤椎前后适当相等，并应恢复椎间隙的高度及生理前凸，利用螺棍上两对螺帽在收紧情况下轴向加压，使分离的椎板骨折闭合，伤椎的前后高度恢复正常。复位满意后放置横连杆，锁固后可见内固定物连为一体，非常稳固〔2～4〕。
, 百拇医药
1.3 结果
本组中1例因术前阅片误诊为爆炸骨折，术中采用撑开力量复位，造成骨折分离，脊柱不稳定，侧方移位，手术失败。其余55例均在术后3～5d内坐起或下地活动，椎体前高完全恢复，生理前凸重建。20例随访4年者，椎体高度丢失少于2mm，无1例造成后凸畸形。神经系统检查：除2例A级患者神经系统无变化外，其余12例神经损伤患者均有不同程度恢复(附表)。
附表 神经系统损伤和恢复情况(Frankel分级) 术前
例数
术后
A
B
C
D
, 百拇医药
E
A
3
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1
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4
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3
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4
, 百拇医药
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2 讨论
Chance骨折是Chance于1948年首先报道，1983年McAfee和Yuan对Chance骨折的受伤机制进行了研究，认为该骨折是脊柱在屈曲情况下受向前的剪力造成后柱过大的牵张力作用，导致中、后柱的分离，骨折线贯通，造成骨折及韧带的损伤〔5〕。同年Denis对该类骨折进行了详细的阐述〔6〕，对此类骨折早期认识见于使用保险带的乘车人员紧急刹车造成身体上部屈曲并向前的剪力导致骨折，但逐渐发现此类骨折并非只发生于系安全带人员，认为称之为屈曲过伸型骨折应该更为合理。根据骨折损伤节段及韧带损伤位置将此类骨折分为4型，其中单一平面，骨折线贯通棘突、椎弓根、椎体骨性结构的称之为Chance骨折，占屈曲过伸型骨折的47.3%。因为在屈曲过伸型骨折中，Chance骨折所占比例较大，临床上经常将Chance骨折代替屈曲过伸型骨折，其特点是：①骨折线前、中、后柱贯通；②中、后柱分离；③前柱压缩。本组病例受伤原因以坠落伤、压砸伤为主，前柱均存在不同程度的压缩，与国外文献比较存在一定差异。我们认为在造成剪力的同时还存在纵向的压力导致前柱的压缩，此类骨折在临床上发生率较低，Denis报告为5%，但治疗方法却完全不同于其它脊柱骨折。
, 百拇医药
我院自1990年2月至1997年4月以来，收治脊柱各类骨折616例，Chance骨折56例，占9%，明显高于国外的报道。原因为我们所统计的病历均为需要住院手术的病人，而大部分不需手术的压缩性骨折病人，因没有住院而无法统计。Denis的报道中压缩骨折占50%，爆裂骨折为14.3%，而国内统计一般在40%～50%，很显然，统计上的差异是因为统计范围的不同所造成。
长期以来，对Chance骨折的认识和治疗一直未能很好解决，坎贝尔手术学中介绍Harrington加压棒进行后柱加压，虽然能使中后柱分离闭合，但不能有效恢复前柱高度，纠正后凸，术后造成后凸畸形。Luque技术采用Luque棒钢丝进行固定，骨折不能得到复位，椎板下钢丝固定，有可能加重脊髓的损伤。自从椎弓根技术，尤其是AO万向关节应用以来〔7〕，Chance骨折的治疗才得到了较好的解决，它通过X、Y、Z三轴上的三维空间的调节〔8〕，使骨折前中后柱进行反方向的复位固定。但AO万向关节仍存在一定局限性，它的复位依靠双手控制，复位的准确性必然受到限制。万向关节依靠螺母锁固，当人体处于负重情况下，万向关节往往在骨折愈合前发生松动，导致生理前凸的丢失，严重的可造成后凸畸形〔9〕。RF系统力学性能可满足Chance骨折的复位要求，进行前柱撑开、后柱加压，而且器械没有万向关节，骨折复位、生理前凸重建所需要的角度是靠角度螺钉本身的角度来获得的，螺丝钉没有薄弱环节，很少造成角度的丢失。椎板的分离依靠螺棒上螺帽纵向加压进行复位，可达到解剖复位，加上RF器械本身的可靠性，达到极好的稳定作用。由于角度恒定，可事先根据不同平面及骨折前高压缩程度和后高分离程度选择正确的角度螺钉，复位后椎体高度及生理前凸角度比较合适，复位及稳定性均优于AO万向关节。
, 百拇医药
RF系统由于利用了角度螺钉的解剖复位和加压内固定，术后3～5d即可下地负重，有利于全身机能的恢复。随访中重建的生理前凸满意，伤椎高度及上下间盘高度无丢失。获4年以上随访者，X线片示生理前凸丢失平均少于2°，骨折愈合良好。故RF系统治疗Chance骨折近期及4年以上随访效果满意。
3 参考文献
1 邹德威.脊柱椎弓根螺钉的植入技术及RF手术要点.中国脊柱脊髓杂志，1994，4(5)：227.
2 邹德威，海涌，马华松,等.胸腰段不稳定骨折的RF椎弓根螺丝钉固定.中华外科杂志，1992，30：12.
3 Zou DW, Yoo Ju, Edwards WT. Mechanics of anatomic reduction of thoracolumbar burst fractures comparison of distraction versus distraction plus lordosis in the anatomic reduction of the thoracolumbar burst fracture. Spine, 1993, 18:195.
, 百拇医药
4 邹德威.胸腰段脊柱爆裂骨折解剖复位机理探讨.中华外科杂志，1991，29：47.
5 Hansen AY.The value of computer tomography in thoracolumbar fractures.Bone and Joint Surgery,1983,65(A):461.
6 Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.Spine,1983,8:817.
7 Gaines RW.Stabilization of thoracic and thoracolumbar fracture dislocation with Harrington rods and sublaminar wires.Clin Orthop,1984,189:195.
8 Dick W.A new device internal fixation of thoracolumbar and lumbar spine fractures:the fixateur interne.Paraplegia,1985,23:225.
9 White AA,Panjabi MM. Clinical Biomechanic of the Spine.Philadelphia:Lippincott,1978.38.
, 百拇医药(马华松1 海 涌1 邹德威1 邵水霖1 白克文1 陈晓明1 牛 军1 鲍 磊1 彭 军1 尹晓波2)