中药治疗肝硬变腹水现状
作者：宫钦爽1 尹学花1 陈克田1 潘伯荣2
单位：1山东省莱西市人民医院中医科 266600；2第四军医大学621楼12室消化中心 陕西省西安市 710033
关键词：肝硬化/治疗；腹水/治疗；中药疗法；腹水/病因学；腹水/病理生理学
Subject headings liver cirrhosisSubject headings liver cirrhosis/therapy; ascites/therapy; pharmacotherapy, TCM; ascites/etiology; ascites/pathophysiology
中国图书资料分类号 R575.2
, 百拇医药
肝硬变腹水，属中医鼓胀病范畴. 目前中药或中西医结合治疗肝硬变腹水的临床疗效已占明显优势，现仅就中药治疗肝硬变腹水的临床研究综述如下：
肝硬变腹水的病因病机 ①酒食不节：嗜酒过度，饮食不节，损伤脾胃. ②情志所伤：情志怫郁，气机失于调畅，以致肝气郁结，久则气滞血瘀. ③血吸虫感染：血吸虫感染日久，内伤肝脾，脉络瘀塞，气机不畅，致气、血、水停瘀腹中. ④黄疸、积聚等病迁延日久，致肝、脾、肾三脏功能失调. 虽然其病因常见于以上四方面，但最终形成本病的病机可概括为肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水瘀滞腹中. 其病机特点是本虚标实，虚实错杂[1].
现代医学认为，多数肝硬变与慢性乙型肝炎致长期反复肝损害有关. 据刘燕玲 et al[2]统计表明，肝硬变由乙肝发展而来的占84.0%，与北京市统计资料85.7%相符.
1 肝硬变腹水的中医辨证分型及治疗
, 百拇医药
肝硬变腹水的临床表现非常复杂，临证时必须明确辨证，根据相应的病证选方用药，再进行随证加减，才能针对病机，达到理想的治疗效果. 顾旭平et al[3]将肝硬变腹水按以下证型辨治，临床疗效满意.
1.1 气滞湿阻型 本型常见于肝硬变腹水轻症或早期. 临床表现为面黄，腹部膨满如鼓，胸闷苦满，嗳气则腹胀苦满减轻，双足浮肿，纳呆，舌苔白腻，脉弦. 治以疏肝理气，健脾化湿，方以柴胡舒肝散合平胃散，药选柴胡、白芍、香附、枳壳、郁金、厚朴、山楂、茯苓、大腹皮、九香虫、车前子.
1.2 血瘀水停型 症见面色黧黑，腹部膨满，可见多处腹壁静脉曲张，胸胁苦满且胁下硬痛明显，其痛如针刺. 而且可见手掌红斑和蜘蛛痣. 舌紫暗，苔黄腻，脉细或涩. 治以祛瘀利水，方药为自拟方，药选丹参、山楂、阿魏、土鳖虫、水蛭、桃仁、葫芦、平地木、马鞭草、半枝莲、益母草、大腹皮、泽兰等，以其加减常奏效.
, 百拇医药 1.3 湿热内结型 此型常见于肝硬变早期或中期. 症见腹痛，全身浮肿，黄疸，恶心，纳呆，脘痞郁闷或钝痛，皮肤瘙痒，口苦而干，厌油，时而发热，尿少色赤，便秘和软便交替，舌苔黄腻，脉滑数. 其代表方剂为茵陈四苓散加减. 药用茵陈、黄芩、栀子、茯苓、白术、泽泻、田基黄、板兰根、生大黄、车前子、水红花等.
1.4 肝肾阴虚型 常见于肝硬变的后期。临床可见面色黧黑，体瘦腹大，皮肤粗糙，咽干，手足心热，面赤上火，时伴眩晕，盗汗，齿鼻衄血，尿少色浓，男子遗精，舌红苔薄白或花剥，脉沉细或细数. 治疗以滋补肝肾兼清虚热为主，方以自拟柔肝滋肾饮. 药用生地、山萸肉、山药、枸杞子、麦冬、知母、鳖甲、牡蛎、望江南、瓜蒌、路路通、阿胶、玄参、女贞子.
1.5 脾肾阳虚型 此型与其他证型相比，主要表现为水液停留和消化障碍. 在大量腹水的情况下，全身发冷疲乏，纳呆，双足浮肿较著，反复水样泄泻，男子多有阳萎，舌胖苔薄白而润，脉沉细而弱. 治以补益脾肾，温阳利水为主. 方以济生肾气丸合五苓散加减：附子、肉桂、鹿角霜、葫芦巴、巴戟天、党参、白术、补骨脂、紫河车、茯苓皮、防己、车前子等.
, 百拇医药
加减法 顾氏根据临证经验，在随证加减方面筛选出了特别有效的药味. 腹泻、粘液便时加马齿苋、白头翁；腹胀、消化不良时加莱菔子、鸡内金；便秘或便结者加决明子、番泻叶；合并胸水时加桑白皮、葶苈子、川椒目；吐血、便血时加花蕊石、参三七、海螵蛸、地榆炭；鼻衄者加白茅根、芦根、紫草；齿衄者加大黄、地骨皮；肝昏迷时加石菖蒲、黄连、紫雪散；AST，ALT增高时加五味子、垂盆草、白花蛇舌草；HBsAg阳性者加虎杖、山豆根、土茯苓；肝脾大而硬者加穿山甲、三棱、莪术、土鳖虫.
蒋森[4]总结了辨证治疗肝硬变腹水102例的经验，将肝硬变腹水分为基本证型、湿热壅盛、脾肾两虚、瘀血症积、血热胃阴虚、肝肾阴虚六型，并以基本方加减治疗，临床治愈率达46.1%，总有效率90.2%，HBsAg阴转持续6mo以上者占23.0%，纠正白蛋白/球蛋白比例异常者占94.0%. 其治疗是：基本证型以主方(黄芪15g～30g，赤芍12g～20g，丹参15g～30g，泽泻、茯苓、车前子、白茅根、土茯苓各30g，白术、炒莱菔子、黄柏各10g～15g，水红花子10g～12g，连翘30g，二丑粉3g～6g冲服.)水煎服，1剂/d. 另取三七30g，水牛角20g，鸡内金60g，广姜黄60g，紫河车10g，研为细末，装入Ⅰ号空心胶囊，每次服5～7粒，3次/d. 湿热壅盛型予主方去黄芪、紫河车，加茵陈、金钱草、虎杖或大黄. 脾肾两虚型予主方重用黄芪，胶囊中加灵芝. 瘀血症积型予主方加泽兰叶、益母草. 血热胃阴虚型予主方去黄芪、白术，加生山楂、茜草、丹皮. 肝肾阴虚型予主方加女贞子、生地、枸杞子. 在此基础上，还要随症加减. 鼻衄、齿衄者主方中减少丹参用量，另加白头翁. 胆汁性肝硬变者于主方中加葛根、茜草、金钱草. 血吸虫性肝硬变者于主方中加槟榔. 腹泻者(合并肠炎)于主方中去二丑，赤芍易白芍， 另加川连、厚朴、白头翁.
, http://www.100md.com
林宗广[5]将乙型肝炎后肝硬变腹水按脾虚水湿、肝肾阴虚湿热、气阴两虚水湿、脾肾阳虚水湿、气滞水湿、湿热蕴结六型进行辨证治疗，有效率为92.5%. 段英廉et al[6]将肝硬变腹水分为轻、中、重、特重4型，先以调整肝、脾、肾三脏功能为主，间以祛湿利水，其主要方剂为：党参20g，黄芪15g，甘草10g，干姜10g，远志10g，桂枝10g，知母20g，黄芩10g，蒲公英10g，五味子10g，大生地35g，公丁香10g，大枣18枚，黑丑10g，葶苈子8g，杏仁10g. 并随症出入，疗效满意.
张伯臾et al[1]将本病分为气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、肝脾血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴虚六大证型进行辨证选方加减治疗，可以说是其他分型的概括，目前已为大多数临床工作者掌握，在此不多赘述.
2 固定方药治疗肝硬变腹水 总结临床上的有效固定方药，其方义始终没有离开调整肝、脾、肾三脏的功能失调，能将扶正与祛邪药物有机配合，所以也显示出良好的治疗效果.
, 百拇医药
全国著名老中医万友生教授自拟鳖蒜汤治疗肝硬变腹水，以补脾为主，调肝为佐，寓补脾、升阳、消散于一体，虽不言泻，而泻在其中[7]. 其药味组成是：生鳖甲30g，生大蒜15g，黄芪30g，党参30g，白术10g，茯苓15g，山药30g，生苡仁30g，柴胡10g，枳壳10g，陈皮10g，丹参30g，生山楂30g，麦芽30g，神曲10g，鸡内金15g. 并可进行随症加减：脾肾阳虚者加附子、干姜；湿热内蕴加生大黄、茵陈、虎杖、蚤休；瘀血阻滞加参三七、赤芍；腹胀大如鼓，小便短少者加大腹皮、陈葫芦. 据胡国明[8]报道，山西白清佐先生创攻补兼施汤治疗肝硬变腹水，其方剂有两大特点：一是药量大，16味药中单味用量达50g以上者8味. 二是方中甘草与海藻配伍，取东垣“激之溃坚”之意. 以其治疗，虽排尿较多，但很少有低钾情况，同时还可缓解门脉高压的程度. 黄昌荣[9]以益气软坚利水法治疗肝硬变腹水240例，主方用生黄芪30g～60g，生白术30g～50g，茯苓皮30g，泽泻、干蟾皮、炮山甲(先煎)、三棱、莪术、炒贯众各15g，炙鳖甲(先煎)20g～30g，马鞭草、丹参各30g，，郁金20g，大戟10g，商陆6g，蝼蛄3只～5只，当归12g，1剂/d，早晚分服. 疗程随病情而定. 加减法：ALT、黄疸升高加垂盆草、茵陈、焦栀子；牙龈、大便出血加三七粉、白茅根；大便干燥加制大黄. 其总有效率达93.3%. 姚传瑜[10]自拟龙虎消臌散(石龙子120g，壁虎120g，蝼蛄60g，茯苓120g，，白芍100g，大枣120g)配合补虚方药治疗肝硬变腹水疗效显著. 此外，刘霭如[6]自拟平臌汤(丹参30g，茜草10g，木香6g，香附9g，郁金9g，柴胡6g，白芍12g，当归9g，白术9g，茯苓15g，陈皮9g，半夏10g，猪苓10g，姜皮6g，乌药9g，甘草3g)、董国立[6]自拟腹水汤(黄芪30g，党参15g，白术10g，云苓12g，泽泻12g，木通12g，厚朴12g，车前子15g，椒目10g，冲天草30g，半边莲30g，木香10g，枳壳12g，大腹皮15g，黑白丑20g，三棱10g，莪术10g，附子10g，姜皮6g，郁李仁15g，甘遂末1.5g冲服)治疗肝硬变腹水、陈全寿[11]拟软肝消水汤治疗酒精性肝硬变腹水均取得了较好疗效.
, 百拇医药
此外，部分外用药和中成药治疗肝硬变腹水也显示出一定的疗效. 李跃德et al[12]用复肝膏(由当归、麝香、牛黄等16味药制成)局部贴敷治疗为主，雷陵[13]以消臌舒腹散(甘遂、牛子等7味药组成)敷脐治疗，从外用方面治疗肝硬变腹水取得了良好疗效. 中成药慢肝福(丸)[14]、319肝平胶囊[12]、软肝片[12]等应用于临床也取了满意疗效.
3 肝硬变腹水的证型与方药研究
3.1 证型与预后的关系 肝硬变腹水的临床证型与疗效和预后有密切关系，应引起临床工作者的重视. 顾旭平et al[3]认为，其治疗难度的大小与证型有关，大体顺序如下：脾肾阳虚型→气滞湿阻型→血瘀水停型→湿热内结型→肝肾阴虚型. 顾旭平等通过病例随访发现，脾肾阳虚型患者经治疗其临床症状和检验指标改善较理想，疗效显著. 反之，肝肾阴虚型，特别是湿热内结型症状混杂其中者，则治疗异常困难，很难达到缓解，而且往往病情变化多端，易于恶化，预后不良，死亡率也比其他证型高. 并且，肝肾阴虚型合并湿热内结型易发生大出血，必须加以注意. 金实et al[15]探讨了慢性乙型肝炎中医辨证分型与生化免疫指标的关系. 结果表明，湿热气滞证的HBsAg平均滴度最高，绝大多数患者ALT升高，IgG显著增高；肝脾两虚证的HBsAg平均滴度最低，肝功能和免疫功能异常均不明显；肝肾阴虚证和肝脾血瘀证除共同表现为γ-球蛋白、IgG显著升高，补体C3显著降低，活性花环(Ea-RFC)明显低下，稳定性花环(Es-RFC)明显增高外，肝脾血瘀证的绝大多数患者ZnTT增高. 张俊富et al[16]发现，慢性乙型肝炎患者HBV复制指标和虚实证有关，实证HBV复制较虚证活跃，如HBeAg，DNA-P，HBV-DNA较虚证患者阳性率明显增高.
, 百拇医药
陈汉诚et al[17]认为，慢性乙型肝炎湿热型、脾肾阳虚型和正虚湿郁化火型中病情重者较多，尤以湿热型为突出，死亡病例湿热型最多. 这对临床辨证和预测病情都有一定的参考价值.
3.2 关于方药的研究 有学者认为，健脾利水法是治疗肝硬变腹水的关键，在辨证论治的基础上配合活血药是治疗肝硬变的又一关键[3]. 目前，在补气健脾和活血化瘀等类中药的研究方面取得了显著的进展.
3.2.1 补气健脾方药的研究 顾旭平et al[3]认为，适应于肝硬变腹水的健脾利水药物，如以参苓白术散为主，加大腹皮、陈葫芦、车前子、冬瓜皮、白术等，可在提高体力和抵抗力的基础上，有促进腹水消退的作用，也可改善肝功能. 申德林et al[18]认为，人参、黄芪有益气健脾、扶正祛邪和增加肝糖原、提高血清蛋白及保护肝脏作用. 现代药理研究证明，黄芪、白术均有免疫调节、代谢调节、减少肝细胞变性坏死、保护肝细胞的再生及持久而显著的利尿作用，同时增加白蛋白合成，纠正白蛋白、球蛋白比例失衡；茯苓、泽泻可促进钾、钠、氯等电解质的排出，并有免疫调节、保护肝脏的作用[9].
, http://www.100md.com
3.2.2 活血化瘀方药的研究 焦栓林et al[19]认为，丹参、赤芍、郁金、穿山甲、桃仁具有活血化瘀，改善蛋白代谢、抑制肝内间质反应、促进肝细胞修复、消除假小叶及抑制肝纤维化形成等作用. 有人还发现，丹参、当归、赤芍等有活跃肝内微循环、疏通胆管、降低门脉压、抑制纤维增生的作用[2]. 赤芍、郁金有退黄、促进肝质恢复、降低门脉高压作用，大剂量郁金能增加血浆蛋白、纠正蛋白倒置；当归能改善肝内血流量，促进肝细胞再生，防止肝糖原减少，抑制炎症反应[9]. 当归、丹参还能增强吞噬细胞功能[18]. 徐常武et al[20]研究发现，运用活血化瘀法能改善肝内微循环，增加肝细胞的营养与氧气供给，患者服后多感两胁胀满减轻，肝脾亦有不同程度的回缩.
3.2.3 其他类方药的研究 龟板、鳖甲滋阴潜阳、软坚散结，能增加人体必须氨基酸，抑制结缔组织增生，从而起到软化肝脾的作用，鳖甲有拮抗磷脂酶A2(PLA2)活性，促进肝功能及肝组织恢复的作用；冬虫夏草有抗肝纤维化、防止假小叶及肝硬变形成的作用，其机制系冬虫夏草能抑制储脂细胞(FSC)的增殖和转化，而FSC的激活是造成肝纤维化最终的共同途径[19]. 炮山甲、炙鳖甲可提高血浆蛋白、抑制纤维组织再生并促进其吸收，炮山甲还有提高白细胞作用[9]. 乌鸡白凤丸(北京同仁堂制药厂生产)对改善蛋白及降低TTT也有较好的疗效[18].
, http://www.100md.com
通讯作者 宫钦爽
收稿日期 1998-03-18
4 参考文献
1 张伯臾，董建华，周仲瑛. 中医内科学. 第1版. 上海：上海科学技术出版社，1985：192-193
2 刘燕玲，陈立华. 100例肝硬化相关因素分析. 山东中医杂志，1995；14(9)：393-394
3 董文毅，译. 中药治疗肝硬化腹水的经验. 日本医学介绍，1995；16(4)：189-190
4 蒋森. 辨证治疗肝硬化腹水102例的临床观察. 中医杂志，1985；26(11)：23-24
5 林宗广. 中医为主治疗乙型肝炎后肝硬化腹水的初步临床观察. 中医杂志，1986；27(7)：33-34
, 百拇医药
6 陈立华，钱英. 中医治疗肝病近况. 中医杂志，1985；26(2)：151
7 万青峰. 补脾疗法与肝硬化腹水. 中医杂志，1993；34(8)：471-472
8 胡国明. 攻补兼施治疗肝硬化腹水的体会. 中医杂志，1995；36(5)：268-269
9 黄昌荣. 益气软坚利水法治疗肝硬化腹水240例. 山东中医杂志，1995；14(9)：394-396
10 姚传瑜. 龙虎消臌散治疗肝硬化腹水18例. 山东中医杂志，1993；12(6)：25-26
11 陈全寿.软肝消水汤治疗酒精性肝硬化腹水25例.浙江中医杂志，1995；30(4)：149
12 钱英，俞森山. 中医肝病研究近况. 中医杂志，1994；35(12)：750-751
, 百拇医药
13 雷陵.消臌舒腹散敷脐治疗肝硬化腹水.中医外治杂志，1995；4(1)：20
14 吉军，摘. 慢肝福加腹水浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水57例. 中国医学文摘. 中医，1995；19(2)：83
15 金实，黄建新，赵新敏. 慢性乙型肝炎中医辨证分型与生化免疫指标关系的探讨. 中医杂志，1989；30(2)：94-95
16 张俊富，崔丽安，黄越. 慢性乙型肝炎中医辨证分型和乙肝病毒复制关系的初步探讨. 中医杂志，1989；30(12):729-730
17 陈汉诚，徐文达. 慢性乙型肝炎的舌象和辨证分型的探讨. 中医杂志，1988；29(4)：293-295
18 申德林，张成道，陈仁. 乌鸡白凤丸改善慢性肝病异常血清蛋白、TTT的初步观察. 山东中医杂志，1989；8(5)：21
19 焦栓林，申德林，张成道. 软肝缩脾冲剂对慢性肝病患者血清透明质酸酶影响的研究. 山东中医杂志，1995；14(2)：540-541
20 徐常武，张百福，魏素云. 强力宁治疗乙型慢性活动性肝炎的疗效观察. 实用中西医结合杂志，1994；7(9)：554, 百拇医药(宫钦爽1 尹学花1 陈克田1 潘伯荣2)
单位：1山东省莱西市人民医院中医科 266600；2第四军医大学621楼12室消化中心 陕西省西安市 710033
关键词：肝硬化/治疗；腹水/治疗；中药疗法；腹水/病因学；腹水/病理生理学
Subject headings liver cirrhosisSubject headings liver cirrhosis/therapy; ascites/therapy; pharmacotherapy, TCM; ascites/etiology; ascites/pathophysiology
中国图书资料分类号 R575.2
, 百拇医药
肝硬变腹水，属中医鼓胀病范畴. 目前中药或中西医结合治疗肝硬变腹水的临床疗效已占明显优势，现仅就中药治疗肝硬变腹水的临床研究综述如下：
肝硬变腹水的病因病机 ①酒食不节：嗜酒过度，饮食不节，损伤脾胃. ②情志所伤：情志怫郁，气机失于调畅，以致肝气郁结，久则气滞血瘀. ③血吸虫感染：血吸虫感染日久，内伤肝脾，脉络瘀塞，气机不畅，致气、血、水停瘀腹中. ④黄疸、积聚等病迁延日久，致肝、脾、肾三脏功能失调. 虽然其病因常见于以上四方面，但最终形成本病的病机可概括为肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水瘀滞腹中. 其病机特点是本虚标实，虚实错杂[1].
现代医学认为，多数肝硬变与慢性乙型肝炎致长期反复肝损害有关. 据刘燕玲 et al[2]统计表明，肝硬变由乙肝发展而来的占84.0%，与北京市统计资料85.7%相符.
1 肝硬变腹水的中医辨证分型及治疗
, 百拇医药
肝硬变腹水的临床表现非常复杂，临证时必须明确辨证，根据相应的病证选方用药，再进行随证加减，才能针对病机，达到理想的治疗效果. 顾旭平et al[3]将肝硬变腹水按以下证型辨治，临床疗效满意.
1.1 气滞湿阻型 本型常见于肝硬变腹水轻症或早期. 临床表现为面黄，腹部膨满如鼓，胸闷苦满，嗳气则腹胀苦满减轻，双足浮肿，纳呆，舌苔白腻，脉弦. 治以疏肝理气，健脾化湿，方以柴胡舒肝散合平胃散，药选柴胡、白芍、香附、枳壳、郁金、厚朴、山楂、茯苓、大腹皮、九香虫、车前子.
1.2 血瘀水停型 症见面色黧黑，腹部膨满，可见多处腹壁静脉曲张，胸胁苦满且胁下硬痛明显，其痛如针刺. 而且可见手掌红斑和蜘蛛痣. 舌紫暗，苔黄腻，脉细或涩. 治以祛瘀利水，方药为自拟方，药选丹参、山楂、阿魏、土鳖虫、水蛭、桃仁、葫芦、平地木、马鞭草、半枝莲、益母草、大腹皮、泽兰等，以其加减常奏效.
, 百拇医药 1.3 湿热内结型 此型常见于肝硬变早期或中期. 症见腹痛，全身浮肿，黄疸，恶心，纳呆，脘痞郁闷或钝痛，皮肤瘙痒，口苦而干，厌油，时而发热，尿少色赤，便秘和软便交替，舌苔黄腻，脉滑数. 其代表方剂为茵陈四苓散加减. 药用茵陈、黄芩、栀子、茯苓、白术、泽泻、田基黄、板兰根、生大黄、车前子、水红花等.
1.4 肝肾阴虚型 常见于肝硬变的后期。临床可见面色黧黑，体瘦腹大，皮肤粗糙，咽干，手足心热，面赤上火，时伴眩晕，盗汗，齿鼻衄血，尿少色浓，男子遗精，舌红苔薄白或花剥，脉沉细或细数. 治疗以滋补肝肾兼清虚热为主，方以自拟柔肝滋肾饮. 药用生地、山萸肉、山药、枸杞子、麦冬、知母、鳖甲、牡蛎、望江南、瓜蒌、路路通、阿胶、玄参、女贞子.
1.5 脾肾阳虚型 此型与其他证型相比，主要表现为水液停留和消化障碍. 在大量腹水的情况下，全身发冷疲乏，纳呆，双足浮肿较著，反复水样泄泻，男子多有阳萎，舌胖苔薄白而润，脉沉细而弱. 治以补益脾肾，温阳利水为主. 方以济生肾气丸合五苓散加减：附子、肉桂、鹿角霜、葫芦巴、巴戟天、党参、白术、补骨脂、紫河车、茯苓皮、防己、车前子等.
, 百拇医药
加减法 顾氏根据临证经验，在随证加减方面筛选出了特别有效的药味. 腹泻、粘液便时加马齿苋、白头翁；腹胀、消化不良时加莱菔子、鸡内金；便秘或便结者加决明子、番泻叶；合并胸水时加桑白皮、葶苈子、川椒目；吐血、便血时加花蕊石、参三七、海螵蛸、地榆炭；鼻衄者加白茅根、芦根、紫草；齿衄者加大黄、地骨皮；肝昏迷时加石菖蒲、黄连、紫雪散；AST，ALT增高时加五味子、垂盆草、白花蛇舌草；HBsAg阳性者加虎杖、山豆根、土茯苓；肝脾大而硬者加穿山甲、三棱、莪术、土鳖虫.
蒋森[4]总结了辨证治疗肝硬变腹水102例的经验，将肝硬变腹水分为基本证型、湿热壅盛、脾肾两虚、瘀血症积、血热胃阴虚、肝肾阴虚六型，并以基本方加减治疗，临床治愈率达46.1%，总有效率90.2%，HBsAg阴转持续6mo以上者占23.0%，纠正白蛋白/球蛋白比例异常者占94.0%. 其治疗是：基本证型以主方(黄芪15g～30g，赤芍12g～20g，丹参15g～30g，泽泻、茯苓、车前子、白茅根、土茯苓各30g，白术、炒莱菔子、黄柏各10g～15g，水红花子10g～12g，连翘30g，二丑粉3g～6g冲服.)水煎服，1剂/d. 另取三七30g，水牛角20g，鸡内金60g，广姜黄60g，紫河车10g，研为细末，装入Ⅰ号空心胶囊，每次服5～7粒，3次/d. 湿热壅盛型予主方去黄芪、紫河车，加茵陈、金钱草、虎杖或大黄. 脾肾两虚型予主方重用黄芪，胶囊中加灵芝. 瘀血症积型予主方加泽兰叶、益母草. 血热胃阴虚型予主方去黄芪、白术，加生山楂、茜草、丹皮. 肝肾阴虚型予主方加女贞子、生地、枸杞子. 在此基础上，还要随症加减. 鼻衄、齿衄者主方中减少丹参用量，另加白头翁. 胆汁性肝硬变者于主方中加葛根、茜草、金钱草. 血吸虫性肝硬变者于主方中加槟榔. 腹泻者(合并肠炎)于主方中去二丑，赤芍易白芍， 另加川连、厚朴、白头翁.
, http://www.100md.com
林宗广[5]将乙型肝炎后肝硬变腹水按脾虚水湿、肝肾阴虚湿热、气阴两虚水湿、脾肾阳虚水湿、气滞水湿、湿热蕴结六型进行辨证治疗，有效率为92.5%. 段英廉et al[6]将肝硬变腹水分为轻、中、重、特重4型，先以调整肝、脾、肾三脏功能为主，间以祛湿利水，其主要方剂为：党参20g，黄芪15g，甘草10g，干姜10g，远志10g，桂枝10g，知母20g，黄芩10g，蒲公英10g，五味子10g，大生地35g，公丁香10g，大枣18枚，黑丑10g，葶苈子8g，杏仁10g. 并随症出入，疗效满意.
张伯臾et al[1]将本病分为气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、肝脾血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴虚六大证型进行辨证选方加减治疗，可以说是其他分型的概括，目前已为大多数临床工作者掌握，在此不多赘述.
2 固定方药治疗肝硬变腹水 总结临床上的有效固定方药，其方义始终没有离开调整肝、脾、肾三脏的功能失调，能将扶正与祛邪药物有机配合，所以也显示出良好的治疗效果.
, 百拇医药
全国著名老中医万友生教授自拟鳖蒜汤治疗肝硬变腹水，以补脾为主，调肝为佐，寓补脾、升阳、消散于一体，虽不言泻，而泻在其中[7]. 其药味组成是：生鳖甲30g，生大蒜15g，黄芪30g，党参30g，白术10g，茯苓15g，山药30g，生苡仁30g，柴胡10g，枳壳10g，陈皮10g，丹参30g，生山楂30g，麦芽30g，神曲10g，鸡内金15g. 并可进行随症加减：脾肾阳虚者加附子、干姜；湿热内蕴加生大黄、茵陈、虎杖、蚤休；瘀血阻滞加参三七、赤芍；腹胀大如鼓，小便短少者加大腹皮、陈葫芦. 据胡国明[8]报道，山西白清佐先生创攻补兼施汤治疗肝硬变腹水，其方剂有两大特点：一是药量大，16味药中单味用量达50g以上者8味. 二是方中甘草与海藻配伍，取东垣“激之溃坚”之意. 以其治疗，虽排尿较多，但很少有低钾情况，同时还可缓解门脉高压的程度. 黄昌荣[9]以益气软坚利水法治疗肝硬变腹水240例，主方用生黄芪30g～60g，生白术30g～50g，茯苓皮30g，泽泻、干蟾皮、炮山甲(先煎)、三棱、莪术、炒贯众各15g，炙鳖甲(先煎)20g～30g，马鞭草、丹参各30g，，郁金20g，大戟10g，商陆6g，蝼蛄3只～5只，当归12g，1剂/d，早晚分服. 疗程随病情而定. 加减法：ALT、黄疸升高加垂盆草、茵陈、焦栀子；牙龈、大便出血加三七粉、白茅根；大便干燥加制大黄. 其总有效率达93.3%. 姚传瑜[10]自拟龙虎消臌散(石龙子120g，壁虎120g，蝼蛄60g，茯苓120g，，白芍100g，大枣120g)配合补虚方药治疗肝硬变腹水疗效显著. 此外，刘霭如[6]自拟平臌汤(丹参30g，茜草10g，木香6g，香附9g，郁金9g，柴胡6g，白芍12g，当归9g，白术9g，茯苓15g，陈皮9g，半夏10g，猪苓10g，姜皮6g，乌药9g，甘草3g)、董国立[6]自拟腹水汤(黄芪30g，党参15g，白术10g，云苓12g，泽泻12g，木通12g，厚朴12g，车前子15g，椒目10g，冲天草30g，半边莲30g，木香10g，枳壳12g，大腹皮15g，黑白丑20g，三棱10g，莪术10g，附子10g，姜皮6g，郁李仁15g，甘遂末1.5g冲服)治疗肝硬变腹水、陈全寿[11]拟软肝消水汤治疗酒精性肝硬变腹水均取得了较好疗效.
, 百拇医药
此外，部分外用药和中成药治疗肝硬变腹水也显示出一定的疗效. 李跃德et al[12]用复肝膏(由当归、麝香、牛黄等16味药制成)局部贴敷治疗为主，雷陵[13]以消臌舒腹散(甘遂、牛子等7味药组成)敷脐治疗，从外用方面治疗肝硬变腹水取得了良好疗效. 中成药慢肝福(丸)[14]、319肝平胶囊[12]、软肝片[12]等应用于临床也取了满意疗效.
3 肝硬变腹水的证型与方药研究
3.1 证型与预后的关系 肝硬变腹水的临床证型与疗效和预后有密切关系，应引起临床工作者的重视. 顾旭平et al[3]认为，其治疗难度的大小与证型有关，大体顺序如下：脾肾阳虚型→气滞湿阻型→血瘀水停型→湿热内结型→肝肾阴虚型. 顾旭平等通过病例随访发现，脾肾阳虚型患者经治疗其临床症状和检验指标改善较理想，疗效显著. 反之，肝肾阴虚型，特别是湿热内结型症状混杂其中者，则治疗异常困难，很难达到缓解，而且往往病情变化多端，易于恶化，预后不良，死亡率也比其他证型高. 并且，肝肾阴虚型合并湿热内结型易发生大出血，必须加以注意. 金实et al[15]探讨了慢性乙型肝炎中医辨证分型与生化免疫指标的关系. 结果表明，湿热气滞证的HBsAg平均滴度最高，绝大多数患者ALT升高，IgG显著增高；肝脾两虚证的HBsAg平均滴度最低，肝功能和免疫功能异常均不明显；肝肾阴虚证和肝脾血瘀证除共同表现为γ-球蛋白、IgG显著升高，补体C3显著降低，活性花环(Ea-RFC)明显低下，稳定性花环(Es-RFC)明显增高外，肝脾血瘀证的绝大多数患者ZnTT增高. 张俊富et al[16]发现，慢性乙型肝炎患者HBV复制指标和虚实证有关，实证HBV复制较虚证活跃，如HBeAg，DNA-P，HBV-DNA较虚证患者阳性率明显增高.
, 百拇医药
陈汉诚et al[17]认为，慢性乙型肝炎湿热型、脾肾阳虚型和正虚湿郁化火型中病情重者较多，尤以湿热型为突出，死亡病例湿热型最多. 这对临床辨证和预测病情都有一定的参考价值.
3.2 关于方药的研究 有学者认为，健脾利水法是治疗肝硬变腹水的关键，在辨证论治的基础上配合活血药是治疗肝硬变的又一关键[3]. 目前，在补气健脾和活血化瘀等类中药的研究方面取得了显著的进展.
3.2.1 补气健脾方药的研究 顾旭平et al[3]认为，适应于肝硬变腹水的健脾利水药物，如以参苓白术散为主，加大腹皮、陈葫芦、车前子、冬瓜皮、白术等，可在提高体力和抵抗力的基础上，有促进腹水消退的作用，也可改善肝功能. 申德林et al[18]认为，人参、黄芪有益气健脾、扶正祛邪和增加肝糖原、提高血清蛋白及保护肝脏作用. 现代药理研究证明，黄芪、白术均有免疫调节、代谢调节、减少肝细胞变性坏死、保护肝细胞的再生及持久而显著的利尿作用，同时增加白蛋白合成，纠正白蛋白、球蛋白比例失衡；茯苓、泽泻可促进钾、钠、氯等电解质的排出，并有免疫调节、保护肝脏的作用[9].
, http://www.100md.com
3.2.2 活血化瘀方药的研究 焦栓林et al[19]认为，丹参、赤芍、郁金、穿山甲、桃仁具有活血化瘀，改善蛋白代谢、抑制肝内间质反应、促进肝细胞修复、消除假小叶及抑制肝纤维化形成等作用. 有人还发现，丹参、当归、赤芍等有活跃肝内微循环、疏通胆管、降低门脉压、抑制纤维增生的作用[2]. 赤芍、郁金有退黄、促进肝质恢复、降低门脉高压作用，大剂量郁金能增加血浆蛋白、纠正蛋白倒置；当归能改善肝内血流量，促进肝细胞再生，防止肝糖原减少，抑制炎症反应[9]. 当归、丹参还能增强吞噬细胞功能[18]. 徐常武et al[20]研究发现，运用活血化瘀法能改善肝内微循环，增加肝细胞的营养与氧气供给，患者服后多感两胁胀满减轻，肝脾亦有不同程度的回缩.
3.2.3 其他类方药的研究 龟板、鳖甲滋阴潜阳、软坚散结，能增加人体必须氨基酸，抑制结缔组织增生，从而起到软化肝脾的作用，鳖甲有拮抗磷脂酶A2(PLA2)活性，促进肝功能及肝组织恢复的作用；冬虫夏草有抗肝纤维化、防止假小叶及肝硬变形成的作用，其机制系冬虫夏草能抑制储脂细胞(FSC)的增殖和转化，而FSC的激活是造成肝纤维化最终的共同途径[19]. 炮山甲、炙鳖甲可提高血浆蛋白、抑制纤维组织再生并促进其吸收，炮山甲还有提高白细胞作用[9]. 乌鸡白凤丸(北京同仁堂制药厂生产)对改善蛋白及降低TTT也有较好的疗效[18].
, http://www.100md.com
通讯作者 宫钦爽
收稿日期 1998-03-18
4 参考文献
1 张伯臾，董建华，周仲瑛. 中医内科学. 第1版. 上海：上海科学技术出版社，1985：192-193
2 刘燕玲，陈立华. 100例肝硬化相关因素分析. 山东中医杂志，1995；14(9)：393-394
3 董文毅，译. 中药治疗肝硬化腹水的经验. 日本医学介绍，1995；16(4)：189-190
4 蒋森. 辨证治疗肝硬化腹水102例的临床观察. 中医杂志，1985；26(11)：23-24
5 林宗广. 中医为主治疗乙型肝炎后肝硬化腹水的初步临床观察. 中医杂志，1986；27(7)：33-34
, 百拇医药
6 陈立华，钱英. 中医治疗肝病近况. 中医杂志，1985；26(2)：151
7 万青峰. 补脾疗法与肝硬化腹水. 中医杂志，1993；34(8)：471-472
8 胡国明. 攻补兼施治疗肝硬化腹水的体会. 中医杂志，1995；36(5)：268-269
9 黄昌荣. 益气软坚利水法治疗肝硬化腹水240例. 山东中医杂志，1995；14(9)：394-396
10 姚传瑜. 龙虎消臌散治疗肝硬化腹水18例. 山东中医杂志，1993；12(6)：25-26
11 陈全寿.软肝消水汤治疗酒精性肝硬化腹水25例.浙江中医杂志，1995；30(4)：149
12 钱英，俞森山. 中医肝病研究近况. 中医杂志，1994；35(12)：750-751
, 百拇医药
13 雷陵.消臌舒腹散敷脐治疗肝硬化腹水.中医外治杂志，1995；4(1)：20
14 吉军，摘. 慢肝福加腹水浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水57例. 中国医学文摘. 中医，1995；19(2)：83
15 金实，黄建新，赵新敏. 慢性乙型肝炎中医辨证分型与生化免疫指标关系的探讨. 中医杂志，1989；30(2)：94-95
16 张俊富，崔丽安，黄越. 慢性乙型肝炎中医辨证分型和乙肝病毒复制关系的初步探讨. 中医杂志，1989；30(12):729-730
17 陈汉诚，徐文达. 慢性乙型肝炎的舌象和辨证分型的探讨. 中医杂志，1988；29(4)：293-295
18 申德林，张成道，陈仁. 乌鸡白凤丸改善慢性肝病异常血清蛋白、TTT的初步观察. 山东中医杂志，1989；8(5)：21
19 焦栓林，申德林，张成道. 软肝缩脾冲剂对慢性肝病患者血清透明质酸酶影响的研究. 山东中医杂志，1995；14(2)：540-541
20 徐常武，张百福，魏素云. 强力宁治疗乙型慢性活动性肝炎的疗效观察. 实用中西医结合杂志，1994；7(9)：554, 百拇医药(宫钦爽1 尹学花1 陈克田1 潘伯荣2)