颅内巨型动脉瘤的血管内介入治疗
作者：张永力 凌锋 张鸿祺 李萌 王大明 宋庆彬 李晓光 郝蔓春
单位：100730 卫生部北京医院介入神经放射学研究中心(张永力 现在北京医科大学人民医院神经外科 100044)
关键词：脑动脉瘤；栓塞，治疗性
中华外科杂志/980704 【摘要】 目的 对近7年来治疗的28例巨型动脉瘤病例进行分析，探讨其治疗方法及其疗效，对球囊闭塞近端载瘤动脉的治疗方法进行评价 方法 将近年来治疗的巨型动脉瘤病例进行分组，比较其治疗方法的优缺点。血管内治疗主要采用球囊闭塞近端载瘤动脉。 结果 16例采用球囊闭塞近端载瘤动脉病例中13例动脉瘤完全闭塞，其中4例动脉瘤完全消失。除死亡2例外无病情加重。 结论 血管内治疗可以使直接手术难于治愈的颅内巨型动脉瘤获得治愈，并且消除其占位效应。
Interventional endovascular therapeutic modalities of giant intracranial aneurysm Zhang Yongli, Ling Feng,Zhang Hongqi, et al. Research Center of Interventional Neuroradiology, Beijing Hospital, Beijing 100730.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To treat 28 cases of intracranial giant aneurysms in the last 7 years and study the therapeutic methods and their effectiveness on this disease. Method The cases of giant aneurysms were divided into several groups. The advantages and disadvantages of the methods were compared.The main modality of endovasular therapy was to use balloon to occlude the parent artery. Result In the 16 cases treated by the proximal balloon occlusion, 13 were cured angiographically with complete obliteration of the aneurysmal sac and in 4 of them the aneurysms disappeared both on CT and MRI.No deterioration after operation was encountered with the exception of 2 deaths. Conclusion Endovascular therapy can cure the intracranial aneurysms which were difficultly treated by direct open operation.
, 百拇医药
【Key words】 Cerebral aneurysm Embolization,therapeutic
颅内巨型动脉瘤(giant aneurysm,GA)是指最大径超过2.5 cm的动脉瘤[1]。现总结我科治疗的28例GA病例，结合文献对治疗方法进行分析和讨论。
资料和方法
1.一般资料：自1989年至1996年，收治颅内GA28例。男16例，女12例；平均年龄39岁(10～67岁)。40岁以上13例，14～40岁13例，14岁以下2例。临床表现以占位效应为主，蛛网膜下腔出血仅3例。住院前有症状期为1周到8年。
2.动脉瘤形态、部位及大小：CT示动脉瘤为一稍高密度肿物，周边钙化，有占位效应，周围轻度脑水肿。MRI为混杂信号，中央信号流空，周边为分层结构，高低信号交替。DSA显示动脉瘤腔呈不规则形，血流呈湍流，有附壁血栓。动脉瘤远端皮层血流减少。动脉瘤形态分为囊性动脉瘤和梭型动脉瘤。28例中Willis环前循环动脉瘤22例，后循环动脉瘤6例(表1)。其中双侧动脉瘤2例，均为海绵窦动脉瘤。动脉瘤最大径达6.9 cm，平均直径为5.5 cm。
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3.治疗方法：16例行球囊闭塞近端载瘤动脉，3例弹簧圈栓塞。17例前循环动脉瘤术前行Matas试验。19例行载瘤动脉闭塞病例在闭塞前行球囊闭塞加人工低血压强化试验。将带球囊的Magic-BD导管置于动脉瘤近端的载瘤动脉内，充盈球囊，完全阻断血流，行对侧或前、后循环血管造影，了解血管代偿情况及有无向动脉瘤腔内供血，采用硝普钠降低血压到收缩压12～14 kPa，30 min，每5 min查体1次。试验期间全身肝素化。如病情无加重，为球囊闭塞试验阴性，解脱球囊或置入弹簧圈栓塞载瘤动脉。球囊解脱后在其下放置一保护性球囊。术后给予扩容、皮质激素，适当升高血压，必要时予抗凝治疗，监护生命体征，近年来还采用TCD(经颅多普勒)监护。 如球囊闭塞后病情加重，则为闭塞试验阳性，立即泄掉球囊，恢复载瘤动脉的通畅。球囊闭塞试验阳性者，先行动脉旁路手术，再行球囊闭塞载瘤动脉。手术共4例，2例为直接手术夹闭，1例为球囊闭塞颈动脉9个月后动脉瘤再通，手术夹闭动脉瘤；另1例眼动脉动脉瘤弹簧圈栓塞动脉瘤后失明，行手术夹闭并从动脉瘤内取出弹簧圈。未治疗的6例中，1例Matas试验阳性，1例小脑后下动脉动脉瘤自发性闭塞，2例治疗前动脉瘤破裂死亡，1例脑血管代偿差，1例M1段动脉瘤。
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结果
临床结果分4级：1级为治疗后症状体征完全消失；2级为治疗后症状无改善或有轻度加重；3级为治疗后症状明显加重或出现新的症状；4级为死亡。临床结果和球囊闭塞试验(BOT)及血管代偿能力的关系见表2。
表1 动脉瘤部位、形态及治疗方法 动脉瘤部位
例数
形态
治疗方法
球囊
手术
球囊
手术
弹簧
, 百拇医药
圈
未治
颈内动脉海面窦段
12
囊性
9
0
0
2
1
颈内动脉眼动脉段
4
囊性
0
, 百拇医药
2
1
1
0
颈内动脉床突上段
3
囊性
1
0
0
0
2
大脑中动脉起始段
3
, 百拇医药
梭形
2
0
0
0
1
基底动脉主干
3
梭形
3
0
0
0
0
, 百拇医药
椎基底动脉交界部
2
囊性
1
0
0
0
1
椎动脉小脑后下动脉
1
囊性
0
0
0
, 百拇医药
0
1
合 计
28
16
3
1
3
6
表2 临床结果和BOT及血管代偿能力的关系 治疗方法
临床结果
BOT
代偿能力
, 百拇医药
1级
2级
3级
4级
阴性
阳性
好
差
单纯球囊闭塞组
13*
1
0
2
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15
0
16
0
手术组
单纯手术夹闭
1
0
0
1
0
0
2
0
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栓塞加夹或切
1
1
0
0
2
0
2
0
弹簧圈栓塞组
1
1
0
0
, 百拇医药
2
0
2
0
未治疗组
1
1
2
2
0
0
1
5
合 计
, 百拇医药
17
4
2
5
19
0
23
5
注：*其中4例随访动脉瘤完全消失 讨论
GA的治疗是个很棘手的问题，手术夹闭十分困难。近年来介入神经放射学发展迅速，提供了另一治疗方法。
一、 治疗的原则和方法
1.原则：(1)去除占位效应：本组28例中25例表现有占位效应和颅神经受压的症状，占89.2%。对于生长在重要部位如基底动脉、眼动脉、大脑中动脉等的GA，去除占位效应尤其重要。近端载瘤动脉闭塞后血流变慢乃至停止，血栓形成，动脉瘤可以逐渐皱缩，最终完全消失。本组4例球囊闭塞载瘤动脉病例随访CT或MRI示动脉瘤完全消失。重要部位的GA应采取球囊闭塞近端载瘤动脉，而不应采取弹簧圈栓塞动脉瘤腔的方法，因为后者不能使动脉瘤的占位效应消失。本组1例眼动脉动脉瘤行弹簧圈栓塞后占位效应加重，故又行手术切除动脉瘤。动脉瘤内血栓形成后体积会暂时有所增大，经过一段时间后体积又逐渐缩小，最后动脉瘤完全消失[2]。(2)保证脑的正常灌注，避免发生脑局部缺血：球囊闭塞载瘤动脉前准确确定脑血管的代偿能力及充分认识闭塞后脑血流的改变方式(脑血流再分配)是十分重要的。如果脑血管的代偿能力不足，应先采取辅助措施改善脑血管的代偿能力，然后再闭塞载瘤动脉。
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2.方法：GA血管内治疗的方法主要为闭塞近端载瘤动脉。首先行球囊闭塞试验，了解脑血管代偿能力。但单纯的球囊闭塞试验不十分可靠，仍可有部分闭塞试验阴性患者闭塞载瘤动脉后发生脑缺血，尤其是在低血压情况下[3]。因此，应行人工低血压强化试验，以确保患者不会在低血压情况下发生脑缺血乃至梗塞。其次，在全脑血管造影时不仅要注意Willis环的发育情况，而且更应注意脑组织代偿灌注的情况。球囊暂时闭塞载瘤动脉后行参与Willis环的其它动脉的造影，并在毛细血管期调节对比度观察相应区域脑组织染色情况。这一时相的血管造影反映了脑组织的供血情况，可以预测球囊闭塞载瘤动脉后发生脑缺血的可能性及其范围。
二、球囊闭塞近端载瘤动脉部位的选择和血液动力学改变(血流再分配)
1.前循环GA：前循环动脉瘤的栓塞治疗主要影响幕上半球的血液供应。球囊闭塞的部位应尽量靠近动脉瘤，这样可以减少侧支血管向动脉瘤供血的可能性，以利动脉瘤完全闭塞。位于后交通动脉发出以下的颈内动脉GA如海绵窦段、眼动脉段动脉瘤可以在岩骨段闭塞颈内动脉，这样，对侧大脑前动脉可以通过前交通动脉供应患侧大脑前动脉甚至大脑中动脉，椎基底动脉系统可以通过同侧后交通动脉供应患侧大脑中动脉。本组颈内动脉海绵窦段动脉瘤多采用球囊在颈内动脉岩骨段闭塞颈内动脉，代偿循环均良好。位于前、后交通动脉以远如大脑中动脉、大脑前动脉GA，可行颞浅动脉大脑中动脉吻合术、双侧大脑前动脉侧侧吻合术等，使动脉瘤远端建立起充分的侧支血液供应。
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2.后循环GA：由于后循环主要供应脑干、小脑和脊髓上段，故其治疗的危险性比前循环大，治疗方法也较复杂，死亡率较高。本组5例后循环GA：2例基底动脉主干动脉瘤，均为儿童，1例死亡，1例2级；2例椎基底动脉交界部动脉瘤，1例术前死亡，1例1级；1例小脑后下动脉动脉瘤，自发闭塞。基底动脉主干的GA应在小脑后下动脉以远闭塞双侧椎动脉。这时，脑干的血液供应主要来自颈内动脉系统，通过后交通动脉、大脑后动脉逆行充盈小脑上动脉和小脑前下动脉，故后交通动脉的大小十分重要[4]。小脑后下动脉的血供则来自未闭塞的椎动脉近段，供应脑干下段和小脑半球等，该动脉远端还可以和小脑前下动脉的软膜血管吻合，进而代偿供应脑干上段。位于椎基底动脉交界部动脉瘤则应在椎动脉发出脊髓前动脉以远闭塞椎动脉，这样可以保证脊髓上段和延髓的部分血液供应。应闭塞双侧椎动脉，这样可以使动脉瘤完全闭塞。动脉瘤远端的血供由颈内动脉逆行代偿供应。椎动脉动脉瘤应在接近动脉瘤入口处闭塞载瘤动脉，动脉瘤远端由对侧椎动脉逆行充盈，如对侧椎动脉较小则由颈内动脉通过后交通动脉逆行充盈。脑干的穿支血管间也存在不同程度的吻合，有一定的代偿能力[4]。
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在小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉之间也存在广泛的皮层血管吻合，在闭塞载瘤动脉后会产生一定的代偿供血作用。
3.血管旁路手术的作用：由于血管旁路手术后血流分配方式改变，提高了脑血管的代偿能力。对于球囊闭塞试验阳性及由于动脉瘤部位的关系闭塞载瘤动脉后有发生远端区域缺血危险的患者，应首先行血管旁路手术，提高脑血管的代偿能力。本组1例大脑中动脉水平段巨型梭型动脉瘤，直径达3.5 cm，动脉瘤远端大脑中动脉显影浅淡，闭塞颈内动脉前首先行颞浅动脉大脑中动脉皮层支吻合术，复查造影证实吻合口通畅，随后行患侧颈内动脉闭塞。患者无神经系统功能障碍，动脉瘤逐渐血栓形成，最后消失。后循环动脉瘤可行颞浅动脉或枕动脉-小脑上动脉或大脑后动脉吻合术[5，6]。
三、栓塞术后的处理
1.术后抗凝治疗的应用：术后肝素抗凝治疗是十分重要的。肝素可以延缓动脉瘤内血栓形成，使动脉瘤血栓形成对周围结构的压迫减轻，也可使血栓不致迅速蔓延到尚未建立起充分侧支循环的穿支血管内。待脑组织对动脉瘤体积逐渐增大适应并逐渐建立起侧支循环后，可逐渐停用肝素。但长期应用肝素会产生许多副作用，在肝素达到效应后，要逐渐用小分子量肝素替换下来，后者造成出血的机会要低得多。本组1例基底动脉GA患儿由于术后神经系统症状加重，出现偏瘫、构音障碍及后组颅神经症状，应用肝素治疗后好转，但不久发生消化道出血，停用肝素后神经系统症状又加重，后改用小分子量肝素后症状逐渐好转，偏瘫恢复，进食及语言恢复，消化道出血停止，患者基本痊愈出院。另1例基底动脉动脉瘤患儿由于使用肝素后导致消化道大出血不得不停用肝素，但脑干症状加重，呼吸紊乱，最后死亡。为了提高抗凝治疗的安全性，应及时监测动脉瘤腔内及其附近血管的血流变化。采用TCD监测脑血流速度的变化，可以提示一些血管和动脉瘤的情况，利于及时调整肝素治疗。停用肝素后还应长期口服阿斯匹林预防脑缺血发生。
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2.术后给予扩容、肾上腺皮质激素：为了保证动脉瘤远端的脑组织有充分的血液灌注，术后要扩充血容量，必要时升高血压。采用肾上腺皮质激素可以提高脑组织对缺血的耐受性，减轻炎症反应。在应用激素的同时，应给予强有力的抗酸药物，保护消化道粘膜，防止发生应激性溃疡。
参考文献
1凌锋，李铁林，刘树山.介入神经放射学. 北京: 人民卫生出版社, 1991.140.
2David FSl, Donald D, Brian C,et al.Cerebral aneurysm thrombosis, shrinkage, then disappearance after subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol, 1996,45:133.
3Scott CS, Arvin A, Lee RG, et al. Balloon test occlusion of the internal carotid artery with hypotensive challenge. Am J Neuroradiol, 1995, 16:1453.
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4Cole AG, Dana M, Brandy W, et al. Prediction of tolerance to carotid artery occlusion using transcranial Doppler ultrasound. J Neurosurg, 1994, 81:15.
5Mamoru Ito, Akira K, Osamu T, et al. Superficial temporal artery to superior cerebellar artery anastomosis via the presigmoid retrolabyrinthine transtentorial approach. Surg Neurol, 1995,43:360.
6Hajime T, Jun K, Hideyuki O, et al. Anastomosis of occipital artery to posterior cerebral artery with interposition of superficial temporal artery using occipital interhemispheric transtentorial approach: case report. Surg Neurol, 1995, 44:245., 百拇医药
单位：100730 卫生部北京医院介入神经放射学研究中心(张永力 现在北京医科大学人民医院神经外科 100044)
关键词：脑动脉瘤；栓塞，治疗性
中华外科杂志/980704 【摘要】 目的 对近7年来治疗的28例巨型动脉瘤病例进行分析，探讨其治疗方法及其疗效，对球囊闭塞近端载瘤动脉的治疗方法进行评价 方法 将近年来治疗的巨型动脉瘤病例进行分组，比较其治疗方法的优缺点。血管内治疗主要采用球囊闭塞近端载瘤动脉。 结果 16例采用球囊闭塞近端载瘤动脉病例中13例动脉瘤完全闭塞，其中4例动脉瘤完全消失。除死亡2例外无病情加重。 结论 血管内治疗可以使直接手术难于治愈的颅内巨型动脉瘤获得治愈，并且消除其占位效应。
Interventional endovascular therapeutic modalities of giant intracranial aneurysm Zhang Yongli, Ling Feng,Zhang Hongqi, et al. Research Center of Interventional Neuroradiology, Beijing Hospital, Beijing 100730.
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【Abstract】 Objective To treat 28 cases of intracranial giant aneurysms in the last 7 years and study the therapeutic methods and their effectiveness on this disease. Method The cases of giant aneurysms were divided into several groups. The advantages and disadvantages of the methods were compared.The main modality of endovasular therapy was to use balloon to occlude the parent artery. Result In the 16 cases treated by the proximal balloon occlusion, 13 were cured angiographically with complete obliteration of the aneurysmal sac and in 4 of them the aneurysms disappeared both on CT and MRI.No deterioration after operation was encountered with the exception of 2 deaths. Conclusion Endovascular therapy can cure the intracranial aneurysms which were difficultly treated by direct open operation.
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【Key words】 Cerebral aneurysm Embolization,therapeutic
颅内巨型动脉瘤(giant aneurysm,GA)是指最大径超过2.5 cm的动脉瘤[1]。现总结我科治疗的28例GA病例，结合文献对治疗方法进行分析和讨论。
资料和方法
1.一般资料：自1989年至1996年，收治颅内GA28例。男16例，女12例；平均年龄39岁(10～67岁)。40岁以上13例，14～40岁13例，14岁以下2例。临床表现以占位效应为主，蛛网膜下腔出血仅3例。住院前有症状期为1周到8年。
2.动脉瘤形态、部位及大小：CT示动脉瘤为一稍高密度肿物，周边钙化，有占位效应，周围轻度脑水肿。MRI为混杂信号，中央信号流空，周边为分层结构，高低信号交替。DSA显示动脉瘤腔呈不规则形，血流呈湍流，有附壁血栓。动脉瘤远端皮层血流减少。动脉瘤形态分为囊性动脉瘤和梭型动脉瘤。28例中Willis环前循环动脉瘤22例，后循环动脉瘤6例(表1)。其中双侧动脉瘤2例，均为海绵窦动脉瘤。动脉瘤最大径达6.9 cm，平均直径为5.5 cm。
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3.治疗方法：16例行球囊闭塞近端载瘤动脉，3例弹簧圈栓塞。17例前循环动脉瘤术前行Matas试验。19例行载瘤动脉闭塞病例在闭塞前行球囊闭塞加人工低血压强化试验。将带球囊的Magic-BD导管置于动脉瘤近端的载瘤动脉内，充盈球囊，完全阻断血流，行对侧或前、后循环血管造影，了解血管代偿情况及有无向动脉瘤腔内供血，采用硝普钠降低血压到收缩压12～14 kPa，30 min，每5 min查体1次。试验期间全身肝素化。如病情无加重，为球囊闭塞试验阴性，解脱球囊或置入弹簧圈栓塞载瘤动脉。球囊解脱后在其下放置一保护性球囊。术后给予扩容、皮质激素，适当升高血压，必要时予抗凝治疗，监护生命体征，近年来还采用TCD(经颅多普勒)监护。 如球囊闭塞后病情加重，则为闭塞试验阳性，立即泄掉球囊，恢复载瘤动脉的通畅。球囊闭塞试验阳性者，先行动脉旁路手术，再行球囊闭塞载瘤动脉。手术共4例，2例为直接手术夹闭，1例为球囊闭塞颈动脉9个月后动脉瘤再通，手术夹闭动脉瘤；另1例眼动脉动脉瘤弹簧圈栓塞动脉瘤后失明，行手术夹闭并从动脉瘤内取出弹簧圈。未治疗的6例中，1例Matas试验阳性，1例小脑后下动脉动脉瘤自发性闭塞，2例治疗前动脉瘤破裂死亡，1例脑血管代偿差，1例M1段动脉瘤。
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结果
临床结果分4级：1级为治疗后症状体征完全消失；2级为治疗后症状无改善或有轻度加重；3级为治疗后症状明显加重或出现新的症状；4级为死亡。临床结果和球囊闭塞试验(BOT)及血管代偿能力的关系见表2。
表1 动脉瘤部位、形态及治疗方法 动脉瘤部位
例数
形态
治疗方法
球囊
手术
球囊
手术
弹簧
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圈
未治
颈内动脉海面窦段
12
囊性
9
0
0
2
1
颈内动脉眼动脉段
4
囊性
0
, 百拇医药
2
1
1
0
颈内动脉床突上段
3
囊性
1
0
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0
2
大脑中动脉起始段
3
, 百拇医药
梭形
2
0
0
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1
基底动脉主干
3
梭形
3
0
0
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椎基底动脉交界部
2
囊性
1
0
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1
椎动脉小脑后下动脉
1
囊性
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1
合 计
28
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3
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表2 临床结果和BOT及血管代偿能力的关系 治疗方法
临床结果
BOT
代偿能力
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1级
2级
3级
4级
阴性
阳性
好
差
单纯球囊闭塞组
13*
1
0
2
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15
0
16
0
手术组
单纯手术夹闭
1
0
0
1
0
0
2
0
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栓塞加夹或切
1
1
0
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2
0
2
0
弹簧圈栓塞组
1
1
0
0
, 百拇医药
2
0
2
0
未治疗组
1
1
2
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合 计
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17
4
2
5
19
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注：*其中4例随访动脉瘤完全消失 讨论
GA的治疗是个很棘手的问题，手术夹闭十分困难。近年来介入神经放射学发展迅速，提供了另一治疗方法。
一、 治疗的原则和方法
1.原则：(1)去除占位效应：本组28例中25例表现有占位效应和颅神经受压的症状，占89.2%。对于生长在重要部位如基底动脉、眼动脉、大脑中动脉等的GA，去除占位效应尤其重要。近端载瘤动脉闭塞后血流变慢乃至停止，血栓形成，动脉瘤可以逐渐皱缩，最终完全消失。本组4例球囊闭塞载瘤动脉病例随访CT或MRI示动脉瘤完全消失。重要部位的GA应采取球囊闭塞近端载瘤动脉，而不应采取弹簧圈栓塞动脉瘤腔的方法，因为后者不能使动脉瘤的占位效应消失。本组1例眼动脉动脉瘤行弹簧圈栓塞后占位效应加重，故又行手术切除动脉瘤。动脉瘤内血栓形成后体积会暂时有所增大，经过一段时间后体积又逐渐缩小，最后动脉瘤完全消失[2]。(2)保证脑的正常灌注，避免发生脑局部缺血：球囊闭塞载瘤动脉前准确确定脑血管的代偿能力及充分认识闭塞后脑血流的改变方式(脑血流再分配)是十分重要的。如果脑血管的代偿能力不足，应先采取辅助措施改善脑血管的代偿能力，然后再闭塞载瘤动脉。
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2.方法：GA血管内治疗的方法主要为闭塞近端载瘤动脉。首先行球囊闭塞试验，了解脑血管代偿能力。但单纯的球囊闭塞试验不十分可靠，仍可有部分闭塞试验阴性患者闭塞载瘤动脉后发生脑缺血，尤其是在低血压情况下[3]。因此，应行人工低血压强化试验，以确保患者不会在低血压情况下发生脑缺血乃至梗塞。其次，在全脑血管造影时不仅要注意Willis环的发育情况，而且更应注意脑组织代偿灌注的情况。球囊暂时闭塞载瘤动脉后行参与Willis环的其它动脉的造影，并在毛细血管期调节对比度观察相应区域脑组织染色情况。这一时相的血管造影反映了脑组织的供血情况，可以预测球囊闭塞载瘤动脉后发生脑缺血的可能性及其范围。
二、球囊闭塞近端载瘤动脉部位的选择和血液动力学改变(血流再分配)
1.前循环GA：前循环动脉瘤的栓塞治疗主要影响幕上半球的血液供应。球囊闭塞的部位应尽量靠近动脉瘤，这样可以减少侧支血管向动脉瘤供血的可能性，以利动脉瘤完全闭塞。位于后交通动脉发出以下的颈内动脉GA如海绵窦段、眼动脉段动脉瘤可以在岩骨段闭塞颈内动脉，这样，对侧大脑前动脉可以通过前交通动脉供应患侧大脑前动脉甚至大脑中动脉，椎基底动脉系统可以通过同侧后交通动脉供应患侧大脑中动脉。本组颈内动脉海绵窦段动脉瘤多采用球囊在颈内动脉岩骨段闭塞颈内动脉，代偿循环均良好。位于前、后交通动脉以远如大脑中动脉、大脑前动脉GA，可行颞浅动脉大脑中动脉吻合术、双侧大脑前动脉侧侧吻合术等，使动脉瘤远端建立起充分的侧支血液供应。
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2.后循环GA：由于后循环主要供应脑干、小脑和脊髓上段，故其治疗的危险性比前循环大，治疗方法也较复杂，死亡率较高。本组5例后循环GA：2例基底动脉主干动脉瘤，均为儿童，1例死亡，1例2级；2例椎基底动脉交界部动脉瘤，1例术前死亡，1例1级；1例小脑后下动脉动脉瘤，自发闭塞。基底动脉主干的GA应在小脑后下动脉以远闭塞双侧椎动脉。这时，脑干的血液供应主要来自颈内动脉系统，通过后交通动脉、大脑后动脉逆行充盈小脑上动脉和小脑前下动脉，故后交通动脉的大小十分重要[4]。小脑后下动脉的血供则来自未闭塞的椎动脉近段，供应脑干下段和小脑半球等，该动脉远端还可以和小脑前下动脉的软膜血管吻合，进而代偿供应脑干上段。位于椎基底动脉交界部动脉瘤则应在椎动脉发出脊髓前动脉以远闭塞椎动脉，这样可以保证脊髓上段和延髓的部分血液供应。应闭塞双侧椎动脉，这样可以使动脉瘤完全闭塞。动脉瘤远端的血供由颈内动脉逆行代偿供应。椎动脉动脉瘤应在接近动脉瘤入口处闭塞载瘤动脉，动脉瘤远端由对侧椎动脉逆行充盈，如对侧椎动脉较小则由颈内动脉通过后交通动脉逆行充盈。脑干的穿支血管间也存在不同程度的吻合，有一定的代偿能力[4]。
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在小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉之间也存在广泛的皮层血管吻合，在闭塞载瘤动脉后会产生一定的代偿供血作用。
3.血管旁路手术的作用：由于血管旁路手术后血流分配方式改变，提高了脑血管的代偿能力。对于球囊闭塞试验阳性及由于动脉瘤部位的关系闭塞载瘤动脉后有发生远端区域缺血危险的患者，应首先行血管旁路手术，提高脑血管的代偿能力。本组1例大脑中动脉水平段巨型梭型动脉瘤，直径达3.5 cm，动脉瘤远端大脑中动脉显影浅淡，闭塞颈内动脉前首先行颞浅动脉大脑中动脉皮层支吻合术，复查造影证实吻合口通畅，随后行患侧颈内动脉闭塞。患者无神经系统功能障碍，动脉瘤逐渐血栓形成，最后消失。后循环动脉瘤可行颞浅动脉或枕动脉-小脑上动脉或大脑后动脉吻合术[5，6]。
三、栓塞术后的处理
1.术后抗凝治疗的应用：术后肝素抗凝治疗是十分重要的。肝素可以延缓动脉瘤内血栓形成，使动脉瘤血栓形成对周围结构的压迫减轻，也可使血栓不致迅速蔓延到尚未建立起充分侧支循环的穿支血管内。待脑组织对动脉瘤体积逐渐增大适应并逐渐建立起侧支循环后，可逐渐停用肝素。但长期应用肝素会产生许多副作用，在肝素达到效应后，要逐渐用小分子量肝素替换下来，后者造成出血的机会要低得多。本组1例基底动脉GA患儿由于术后神经系统症状加重，出现偏瘫、构音障碍及后组颅神经症状，应用肝素治疗后好转，但不久发生消化道出血，停用肝素后神经系统症状又加重，后改用小分子量肝素后症状逐渐好转，偏瘫恢复，进食及语言恢复，消化道出血停止，患者基本痊愈出院。另1例基底动脉动脉瘤患儿由于使用肝素后导致消化道大出血不得不停用肝素，但脑干症状加重，呼吸紊乱，最后死亡。为了提高抗凝治疗的安全性，应及时监测动脉瘤腔内及其附近血管的血流变化。采用TCD监测脑血流速度的变化，可以提示一些血管和动脉瘤的情况，利于及时调整肝素治疗。停用肝素后还应长期口服阿斯匹林预防脑缺血发生。
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2.术后给予扩容、肾上腺皮质激素：为了保证动脉瘤远端的脑组织有充分的血液灌注，术后要扩充血容量，必要时升高血压。采用肾上腺皮质激素可以提高脑组织对缺血的耐受性，减轻炎症反应。在应用激素的同时，应给予强有力的抗酸药物，保护消化道粘膜，防止发生应激性溃疡。
参考文献
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