局限性胃淀粉样变病
作者：郑伟 宋少柏 祝庆孚 檀华 李沛雨 蒋彦永
单位：100853 北京，解放军总医院普外科(郑伟、宋少柏、檀华、李沛雨、蒋彦永)，病理科(祝庆孚)
关键词：淀粉样变；胃；局限性
中华外科杂志/980711 【摘要】 目的 提高局限性胃淀粉样变病的诊断率。 方法 报告1例局限性胃淀粉样变病并复习有关文献，对其病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后进行分析。 结果 本例局限性胃淀粉样变病患者无家族史及慢性疾病史，全胃切除术后病理诊断为局限性胃淀粉样变病AA型，其他组织如食道、十二指肠、直肠、骨髓未见淀粉样物质沉淀。 结论 对于胃恶性肿瘤的鉴别诊断，应考虑本病的可能；为避免本病并发症的发生，应行切除手术。
Local amyloidosis of stomach Zheng Wei, Song Shaobai, Zhu Qingfu, et al.Department of General Surgery, General Hospital of People′s Liberation Army, Beijing 100853.
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To improve the diagnostic rate of local amyloidosis of stomach. Method One case of local amyloidosis of stomach was reported and the literatures were reviewed on the etiopathology, clinical features, diagnosis, treatment and prognosis. Result The patient was negative for family history and other chronic disease. Total gastrectomy was taken and was eventually found to have localized amyloidosis of stomach and regional lymph nodes. The amyloidosis was found to be of AA amyloidosis. Multiple biopsy specimens taken from esophagus, duodenum, rectum and bone marrow showed no amyloid deposition. Conclusion Amyloidosis should be considered in the differential diagnosis of gastric tumors, and also should be removed by operation if complications are to be prevented.
, 百拇医药
【Key words】 Amyloidosis Stomach Local
淀粉样变病可累及机体任何系统或器官，胃肠道常是受侵袭的部位之一[1～4]，而局限于胃的淀粉样变却十分罕见[2，5]，自1956年首次报道迄今文献累积不足20例，现结合我院1例及国外有关文献进行论述。
临床资料
患者，男，52岁。以消瘦、乏力6个月伴上腹隐痛不适3个月于1997年1月入我院。外院上消化道钡剂造影诊断为胃癌，胃镜活检病理诊断为胃恶性淋巴瘤。经化疗、放疗无效，转入我院。查体：贫血貌，体浅表淋巴结未触及，左上腹压痛并触及一15 cm×8 cm活动肿块，质中等、边界清楚，肝脾未及，直肠指检阴性。
实验室检查：尿及大便常规检查正常；潜血试验阴性；血Hb 99.0 g/L，白蛋白24.5 g/L，ESR 8 mm/h，OT试验阴性；类风湿因子及抗核抗体阴性。
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辅助检查：胸部X线片示心肺无异常；上消化道钡剂造影显示胃扩张，胃粘膜弥漫性破坏、胃壁疆直；腹部B超示胃壁弥漫性增厚，周围数枚肿大淋巴结；腹部CT检查肝脾肾无异常，胃壁增厚，最厚处达2 cm，小弯侧有结节状肿块影；胃镜检查：整个胃粘膜充血、水肿、表面糜烂、质硬、易出血、蠕动消失、前壁及小弯侧可见数个隆起性病变。
术前诊断为胃弥漫性非何杰金氏淋巴瘤。经全身营养支持，行胃癌根治术。术中见肝脾无异常，肿物侵及全胃，胃扩大2倍，脾门、幽门下、胃小弯及腹主动脉旁多个小结节样肿块，胃壁质脆。术后患者恢复良好，随访6个月无并发症出现。
病理形态学检查：常规HE染色见胃粘膜下固有层及肌层均匀的嗜伊红染色，侵及壁内小血管和神经，并见大量浆细胞浸润，各层失去正常结构；刚果红染色呈阳性(图1)；标本经高锰酸钾处理后，刚果红染色为阴性(图2)。胃周淋巴结亦见刚果红染色(图3)，有血管滤泡增生及成熟浆细胞(图4)。淋巴结免疫组化检查CD20、PANT、κ、λ呈阳性。食管、十二指肠无异常。诊断：(1)胃淀粉样变病(AA型)；(2)血管滤泡性淋巴结增生(浆细胞型)。术后1周再取直肠及骨髓活检，未见病变。
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讨论
1.病因及发病机制：AA型淀粉样病变，属继发性淀粉样变，最常见的病因是慢性炎症、感染和家族性地中海病[6，7]。局限性淀粉样变，还包括邻近淋巴结的淀粉样变[2]。检查本例还发现胃周淋巴结淀粉样变及血管滤泡性淋巴结增生(Castleman病)，未见其他疾病存在，我们推测可能为Castleman病引起。
局限性淀粉样变是由于局部淀粉样纤维增多或是由于全身性淀粉样蛋白增加及局部特殊环境的存在，使淀粉样物质仅沉积于某一器官或组织局部所致的疾病[6]。淀粉样A蛋白(AA)在AA型淀粉样变中是最主要的沉积成分。它的前体是血清淀粉样A蛋白(SAA)，SAA水解便可形成AA[7]。正常机体血清中几乎测不到AA，慢性炎症、感染时，肝细胞合成及分泌SAA百倍甚至千倍的增加。但大多数患者血中SAA在2～3天内即可被清除，仅个别患者的SAA分解成AA，大量沉积于器官组织间质中。其原因不清，有学者认为与淀粉样变促进因子及SAA氨基酸序列中存在淀粉样变易感性有关[7]。
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2.临床表现：淀粉样变因累及的系统或器官不同，临床表现也有所不同。消化道及其自主神经受侵袭后，可引起消化道的各种症状。早期可出现上腹不适、食欲不振等消化不良的症状，继而出现呕血、便血、吞咽困难、梗阻或穿孔等症状。上消化道钡剂造影和胃镜可发现胃功能和胃粘膜相应变化，出现胃癌样表现，胃壁疆直[1，2]，甚至有淀粉样瘤改变[8]。内镜超声检查呈现胃壁第2、3层增厚或失去正常分层结构[7]。
3.诊断：胃淀粉样变病术前仅依据上述各种临床表现和影像学特点是无法明确诊断的，确诊需组织学检查[1]。如怀疑患者淀粉样变病，首先应取活检进行组织学检查，活检部位首选十二指肠、直肠和腹壁脂肪，阳性率分别为100%、91%和80%[1，6]。局限性淀粉样变的诊断需证实其他器官无此病变。病理组织学检查以刚果红染色最具确诊意义，标本经高锰酸钾处理后，再行刚果红染色，以及根据是否与抗AA血清反应可区分AA型和AL型淀粉样变[3，5]。AA型淀粉样变经高锰酸钾处理后刚果红染色为阴性，而AL型不受影响。免疫组化检查使淀粉样变分型更准确[6]。用各型淀粉样变病均含有的一种血清淀粉样P物质(SAP)进行核素标记，对诊断淀粉样变具有十分重要的意义[6]。
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4.治疗：本病由于病因不清，治疗多为对症处理[1]。总的治疗措施包括营养支持、激素、免疫抑制剂、二甲亚砜、秋水仙碱、水杨酰偶氮磺胺吡啶或外科治疗[5～7]。静脉营养支持对于胃肠道受累、功能丧失的患者，比其他治疗更有效[5]。控制炎症和感染，减少血中SAA的生成，是控制AA型淀粉样变发生和发展的主要措施。外科手术指征是胃淀粉样变合并出血、穿孔或梗阻等并发症时，但术后要预防吻合口漏的发生[1]。对于局限性淀粉样变，我们认为可适当放宽手术指征。Castleman病有恶变的可能，由此引起的胃淀粉样变，更应手术切除。
5.预后：淀粉样变因类型不同而预后各异，总的预后多不理想，主要死因是心肾功能衰竭或恶液质。局限性胃淀粉样变预后较好[2，5]，Castleman病引起的淀粉样变，手术时同时清除淋巴结后，症状可消失[9]。本例手术切除胃及周围淋巴结后，随访6个月无不良反应。
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图1 胃粘膜、粘膜下及肌层的淀粉样变 刚果红×10
图2 胃粘膜、粘膜下层及肌层刚果红染色阴性 高锰酸钾处理×10
图3 胃周淋巴结的淀粉样变 刚果红×10
图4 胃周淋巴结血管滤泡性增生，有成熟浆细胞 HE×20
参考文献
1Macmanus Q, Okies E. Amyloidosis of the stomach: report of unusual case and review of the literature. Ann Surg, 1976, 42: 607-610.
2Bjornsson S, Johannsson JH, Sigurjonsson F. Localized primary amyloidosis of the stomach presenting with gastric hemorrhage. Acta Med Scand, 1987, 221: 115-119.
, 百拇医药
3Yamada M, Hatakeyama S, Tsukagoshi H. Gastrointestinal amyloid deposition in AL(primary or myeloma-associated) and AA(secondary): diagnostic value of gastric biopsy. Hum Pathol, 1985, 16: 1206-1211.
4Gandolfi L, Colecchia A, Leo P, et al. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of gastrointestinal amyloid deposits: clinical case report. Endoscopy, 1995, 27: 132-134.
5Matsui H, Kato T, Inoue G, et al. Amyloidosis localized in the sigmoid colon. J Gastroenterol, 1996, 31: 607-611.
, http://www.100md.com
6Tan SY, Pepys MB. Amyloidosis. Histopathology, 1994, 25: 403-414.
7Skinner M. Protein AA/SAA. J Internal Med, 1992, 232: 513-514.
8Jensen K, Raynor S, Rose SG, et al. Amyloid tumors of the gastrointestinal tract: report of two cases and review of the literature. Am J Gastroenterol, 1985, 80: 784-786.
9Pilon VA, Gomez LG, Butler JJ. Systemic amyloidosis associated with a benign mesenteric lymphoid mass. Am J Clin Pathol, 1982, 78: 112-116., 百拇医药
单位：100853 北京，解放军总医院普外科(郑伟、宋少柏、檀华、李沛雨、蒋彦永)，病理科(祝庆孚)
关键词：淀粉样变；胃；局限性
中华外科杂志/980711 【摘要】 目的 提高局限性胃淀粉样变病的诊断率。 方法 报告1例局限性胃淀粉样变病并复习有关文献，对其病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后进行分析。 结果 本例局限性胃淀粉样变病患者无家族史及慢性疾病史，全胃切除术后病理诊断为局限性胃淀粉样变病AA型，其他组织如食道、十二指肠、直肠、骨髓未见淀粉样物质沉淀。 结论 对于胃恶性肿瘤的鉴别诊断，应考虑本病的可能；为避免本病并发症的发生，应行切除手术。
Local amyloidosis of stomach Zheng Wei, Song Shaobai, Zhu Qingfu, et al.Department of General Surgery, General Hospital of People′s Liberation Army, Beijing 100853.
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【Abstract】 Objective To improve the diagnostic rate of local amyloidosis of stomach. Method One case of local amyloidosis of stomach was reported and the literatures were reviewed on the etiopathology, clinical features, diagnosis, treatment and prognosis. Result The patient was negative for family history and other chronic disease. Total gastrectomy was taken and was eventually found to have localized amyloidosis of stomach and regional lymph nodes. The amyloidosis was found to be of AA amyloidosis. Multiple biopsy specimens taken from esophagus, duodenum, rectum and bone marrow showed no amyloid deposition. Conclusion Amyloidosis should be considered in the differential diagnosis of gastric tumors, and also should be removed by operation if complications are to be prevented.
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【Key words】 Amyloidosis Stomach Local
淀粉样变病可累及机体任何系统或器官，胃肠道常是受侵袭的部位之一[1～4]，而局限于胃的淀粉样变却十分罕见[2，5]，自1956年首次报道迄今文献累积不足20例，现结合我院1例及国外有关文献进行论述。
临床资料
患者，男，52岁。以消瘦、乏力6个月伴上腹隐痛不适3个月于1997年1月入我院。外院上消化道钡剂造影诊断为胃癌，胃镜活检病理诊断为胃恶性淋巴瘤。经化疗、放疗无效，转入我院。查体：贫血貌，体浅表淋巴结未触及，左上腹压痛并触及一15 cm×8 cm活动肿块，质中等、边界清楚，肝脾未及，直肠指检阴性。
实验室检查：尿及大便常规检查正常；潜血试验阴性；血Hb 99.0 g/L，白蛋白24.5 g/L，ESR 8 mm/h，OT试验阴性；类风湿因子及抗核抗体阴性。
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辅助检查：胸部X线片示心肺无异常；上消化道钡剂造影显示胃扩张，胃粘膜弥漫性破坏、胃壁疆直；腹部B超示胃壁弥漫性增厚，周围数枚肿大淋巴结；腹部CT检查肝脾肾无异常，胃壁增厚，最厚处达2 cm，小弯侧有结节状肿块影；胃镜检查：整个胃粘膜充血、水肿、表面糜烂、质硬、易出血、蠕动消失、前壁及小弯侧可见数个隆起性病变。
术前诊断为胃弥漫性非何杰金氏淋巴瘤。经全身营养支持，行胃癌根治术。术中见肝脾无异常，肿物侵及全胃，胃扩大2倍，脾门、幽门下、胃小弯及腹主动脉旁多个小结节样肿块，胃壁质脆。术后患者恢复良好，随访6个月无并发症出现。
病理形态学检查：常规HE染色见胃粘膜下固有层及肌层均匀的嗜伊红染色，侵及壁内小血管和神经，并见大量浆细胞浸润，各层失去正常结构；刚果红染色呈阳性(图1)；标本经高锰酸钾处理后，刚果红染色为阴性(图2)。胃周淋巴结亦见刚果红染色(图3)，有血管滤泡增生及成熟浆细胞(图4)。淋巴结免疫组化检查CD20、PANT、κ、λ呈阳性。食管、十二指肠无异常。诊断：(1)胃淀粉样变病(AA型)；(2)血管滤泡性淋巴结增生(浆细胞型)。术后1周再取直肠及骨髓活检，未见病变。
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讨论
1.病因及发病机制：AA型淀粉样病变，属继发性淀粉样变，最常见的病因是慢性炎症、感染和家族性地中海病[6，7]。局限性淀粉样变，还包括邻近淋巴结的淀粉样变[2]。检查本例还发现胃周淋巴结淀粉样变及血管滤泡性淋巴结增生(Castleman病)，未见其他疾病存在，我们推测可能为Castleman病引起。
局限性淀粉样变是由于局部淀粉样纤维增多或是由于全身性淀粉样蛋白增加及局部特殊环境的存在，使淀粉样物质仅沉积于某一器官或组织局部所致的疾病[6]。淀粉样A蛋白(AA)在AA型淀粉样变中是最主要的沉积成分。它的前体是血清淀粉样A蛋白(SAA)，SAA水解便可形成AA[7]。正常机体血清中几乎测不到AA，慢性炎症、感染时，肝细胞合成及分泌SAA百倍甚至千倍的增加。但大多数患者血中SAA在2～3天内即可被清除，仅个别患者的SAA分解成AA，大量沉积于器官组织间质中。其原因不清，有学者认为与淀粉样变促进因子及SAA氨基酸序列中存在淀粉样变易感性有关[7]。
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2.临床表现：淀粉样变因累及的系统或器官不同，临床表现也有所不同。消化道及其自主神经受侵袭后，可引起消化道的各种症状。早期可出现上腹不适、食欲不振等消化不良的症状，继而出现呕血、便血、吞咽困难、梗阻或穿孔等症状。上消化道钡剂造影和胃镜可发现胃功能和胃粘膜相应变化，出现胃癌样表现，胃壁疆直[1，2]，甚至有淀粉样瘤改变[8]。内镜超声检查呈现胃壁第2、3层增厚或失去正常分层结构[7]。
3.诊断：胃淀粉样变病术前仅依据上述各种临床表现和影像学特点是无法明确诊断的，确诊需组织学检查[1]。如怀疑患者淀粉样变病，首先应取活检进行组织学检查，活检部位首选十二指肠、直肠和腹壁脂肪，阳性率分别为100%、91%和80%[1，6]。局限性淀粉样变的诊断需证实其他器官无此病变。病理组织学检查以刚果红染色最具确诊意义，标本经高锰酸钾处理后，再行刚果红染色，以及根据是否与抗AA血清反应可区分AA型和AL型淀粉样变[3，5]。AA型淀粉样变经高锰酸钾处理后刚果红染色为阴性，而AL型不受影响。免疫组化检查使淀粉样变分型更准确[6]。用各型淀粉样变病均含有的一种血清淀粉样P物质(SAP)进行核素标记，对诊断淀粉样变具有十分重要的意义[6]。
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4.治疗：本病由于病因不清，治疗多为对症处理[1]。总的治疗措施包括营养支持、激素、免疫抑制剂、二甲亚砜、秋水仙碱、水杨酰偶氮磺胺吡啶或外科治疗[5～7]。静脉营养支持对于胃肠道受累、功能丧失的患者，比其他治疗更有效[5]。控制炎症和感染，减少血中SAA的生成，是控制AA型淀粉样变发生和发展的主要措施。外科手术指征是胃淀粉样变合并出血、穿孔或梗阻等并发症时，但术后要预防吻合口漏的发生[1]。对于局限性淀粉样变，我们认为可适当放宽手术指征。Castleman病有恶变的可能，由此引起的胃淀粉样变，更应手术切除。
5.预后：淀粉样变因类型不同而预后各异，总的预后多不理想，主要死因是心肾功能衰竭或恶液质。局限性胃淀粉样变预后较好[2，5]，Castleman病引起的淀粉样变，手术时同时清除淋巴结后，症状可消失[9]。本例手术切除胃及周围淋巴结后，随访6个月无不良反应。
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图1 胃粘膜、粘膜下及肌层的淀粉样变 刚果红×10
图2 胃粘膜、粘膜下层及肌层刚果红染色阴性 高锰酸钾处理×10
图3 胃周淋巴结的淀粉样变 刚果红×10
图4 胃周淋巴结血管滤泡性增生，有成熟浆细胞 HE×20
参考文献
1Macmanus Q, Okies E. Amyloidosis of the stomach: report of unusual case and review of the literature. Ann Surg, 1976, 42: 607-610.
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, 百拇医药
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4Gandolfi L, Colecchia A, Leo P, et al. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of gastrointestinal amyloid deposits: clinical case report. Endoscopy, 1995, 27: 132-134.
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, http://www.100md.com
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7Skinner M. Protein AA/SAA. J Internal Med, 1992, 232: 513-514.
8Jensen K, Raynor S, Rose SG, et al. Amyloid tumors of the gastrointestinal tract: report of two cases and review of the literature. Am J Gastroenterol, 1985, 80: 784-786.
9Pilon VA, Gomez LG, Butler JJ. Systemic amyloidosis associated with a benign mesenteric lymphoid mass. Am J Clin Pathol, 1982, 78: 112-116., 百拇医药