心脏手术后神经系统合并症
作者：毕齐 张茁
单位：100029 首都医科大学附属北京安贞医院神经科
关键词：
中华医学杂志980733 心脏手术后神经系统合并症是手术后最常见和严重的合并症之一，为增强心脏外科临床医生对该合并症的认识，本文就有关问题综述如下。
一、心脏手术后合并脑血管病
1.手术后脑血管病的发病率：心脏手术后脑血管病发病率各家报告不一。先天性心脏病术后发病率最高，其次是心脏移植术及冠状动脉搭桥术，最低为心脏瓣膜置换术。通过一组先天性心脏病手术(fontan)，证明有20%的患者在术后5±5年内发生脑梗塞，总发病率每年0.3%。脑梗塞在Fontan手术中发病率较高，而在各亚组中差别不大[1]。统计表明，术中及术后脑血管病发病率1.7%(44/2 455)，同时做冠状动脉搭桥术和颈动脉内膜切除术后脑血管病发病率为18.2%[2]。心脏移植术后18.5个月内，脑血管病发病率9.1%[3]。单纯冠状动脉搭桥术后1.4%发生脑分水岭梗塞。心脏瓣膜置换术后脑梗塞发病率为0.8%[4]。另一组统计，1%患者术后立即发生脑神经功能缺失，提示手术过程中有脑损害。1.4%患者术后一段时间出现症状[5]。
, 百拇医药
2.手术后合并脑血管病的相关因素：术后合并脑血管病主要相关因素可归纳为：(1)手术因素，如手术及体外循环时间过长、正常温度体循环灌注、手术结束时复温过快过高、气体栓塞等；(2)既往病史，如术前患短暂脑缺血发作或脑梗塞、颈动脉狭窄或闭塞、周围血管病、糖尿病等；(3)年龄大于70岁[4，6]；(4)心脏移植后脑血管病与移植本身和移植后治疗有关，小部分可能是原有血管病在心脏移植后继续发展所致[3]；(5)先天性心脏病手术除体外循环时间过长外，还与术中及术后心脏低排出量有关[7]。
心脏手术后神经系统损害的基本病理生理机制是再灌注损伤、神经细胞的变化和微栓塞[8]。用低于常温的3种不同温度的心脏灌注液手术，灌注液的温度对术后神经系统功能没有明显影响[9]。体外循环中用搏动性或非搏动性方法灌注，与对照组比较，灌注技术对术后脑血管病发病率无明显影响[10]。脑气体栓塞的发生多数与体外循环心脏手术有关，大部分为亚临床型。气体栓塞的原因是手术中灌注意外，大量气体被泵入体内。术后证实大部分神经系统损害为气体所致，但目前缺乏有效的诊断和治疗方法[11]。与对照组比较，术前超声证实颈动脉狭窄或闭塞与术后脑血管病发生有明确关系[12]。
, 百拇医药
3.手术后与脑血管病相关的特殊并发症：1例8岁男性患儿，先天性室间隔缺损，术中血压低，术后第4天发生急性帕金森综合征，CT示双底节区对称性低密度灶，单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)示局灶性脑血流减少。继发于底节区低血压性缺血的帕金森综合征，在儿童较少见，但易恢复，成人则引起严重后果[13]。1例12岁女性患儿，二尖瓣置换术前患感染性心内膜炎，术后5天急性硬膜下血肿导致脑疝，经手术证实是感染性心内膜炎导致无症状性眶额动脉真菌性动脉瘤，心脏手术后动脉瘤破裂出血[14]。1例男性75岁患者，冠状动脉搭桥术后发生脊髓半切综合征，可能与心脏手术后脊髓微循障碍有关[15]。
4.手术中及手术后脑血管病的防治：心脏手术后合并脑血管病增加了手术死亡率(38.6%)，延长了住院天数(35±5)，因此，术前确认有无脑血管病相关的危险因素是减少心脏手术后死亡率和神经系统合并症的基本步骤[2]。实验室研究证实，脑低温状态(2～5℃)对缺血性脑损害有确切的保护作用。术中和术后保持脑温度低于或等于34℃可减少术后神经系统功能损害[16]。心脏手术后终身抗凝治疗，对预防脑梗塞的重要性远大于引起出血的危险性[17]。
, 百拇医药
二、心脏手术后其他神经系统合并症
心脏手术后最主要的神经系统合并症是脑血管病，以及与血管病相关的合并症。还有一些临床少见的术后神经系统合并症。
1.手术后膈神经麻痹：1例心脏手术后合并双侧膈肌麻痹患者，经呼吸机等治疗后好转[18]。1例冠状动脉搭桥术后双侧膈肌麻痹患者，合并成人呼吸窘迫综合征，于心脏手术后43天行双侧膈折术(bilateral diaphragmatic plication)，术后恢复自主呼吸。外科膈折术对膈麻痹引起的成人呼吸窘迫综合征是一种安全有效的方法[19]。
2.手术后的声带麻痹：68例动脉导管未闭的婴幼儿心脏手术后有6例合并声带麻痹。合并声带麻痹的患儿的特点是出生时为低体重儿和早产儿。出生体重低于1 kg的极低体重儿，术后声带麻痹的发病率为22.7%。表明出生时体重低于1 kg，是先天性房间隔缺损修补术后声带麻痹的主要危险因素[20]。
, http://www.100md.com
3.心脏移植后无菌型脑膜炎：29例心脏移植患者发生无菌性脑膜炎，其主要表现为发热和短暂神经功能缺失。腰穿脑脊液淋巴细胞增多[21]。
4.手术后手足徐动症：1例3岁男孩患先天性法洛四联症在术后发生手足徐动症，口面部运动障碍、肌张力下降等，在术后20个月基本恢复[22]。
5.手术后坐骨神经损害：表现为心脏手术后双下肢不对称性感觉和运动障碍，伴有明显烧灼样痛。电生理检查示坐骨神经近端损害。可能与手术中体位不当影响隐静脉，也可能术后未让患者及时直立活动有关。应该考虑到手术中体位不当导致周围神经麻痹[23]。
参考文献
1 Rosenthal DN, Frienman AH, Kleinman CS, et al. Thromboembolic complications after Fontan operations. Circulation, 1995,92 (suppl 9)：11287-11293.
, 百拇医药
2 Cernaianu AC, Vassilidze TV, Flum DR, et al. Predictors of stroke after cardiac surgery. J Card Surg, 1995, 10：334-339.
3 Adair JC, Call GK, O′Connell JB, et al. Cerebrovascular syndromes following cardiac transplantation. Neurology, 1992,42：819-823.
4 Mizuhara A, Ino T, Adachi H, et al. Cerebral infarction after the cardiov ascular operation. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1995,43：1907-1912.
, 百拇医药
5 Johansson T, Aren C, Fransson SG, et al. Intra-and postoperative cerebral complications of open-heart surgery. Scand J Thor Card Surg, 1995,29：17-22.
6 Rao V, Christakis GT, Weisel RD, et al. Risk factors for stroke following coronary bypass surgery. J Card Surg, 1995, 10 (suppl 4)：468-474.
7 Fallon P, Aparicio JM, Elliott MJ, et al. Incidence of neurological complications of surgery for congenital heart disease. Arch Dis Child, 1995,72：418-422.
, 百拇医药
8 Mravinac CM. Neurologic dysfunctions following cardiac surgery. Crit Care Nurs Clin North Am, 1991,3：691-698.
9 Engelman RM, Pleet AB, Rousou JA, et al. Does cardiopulmonary bypass temperature correlate with postoperative central nervous system dysfunction? J Card Surg, 1995,10 (suppl 4)：493-497.
10 Murkin JM, Martzke JS, Buchan AM, et al. A randomized study of the influence of perfusion technique and pH management strategy in 316 patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Thor Card Syrg, 1995,110：349-462.
, 百拇医药
11 Tovar EA, Del-Campo C, Borsari A, et al. Postoperative managemant of cerebral air embolism: gas physiology for surgeons. Ann Thor Surg, 1995,60：1138-1142.
12 Schwartz LB, Bridgman AH, Kieffer RW, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Vasc Surg, 1995,21：146-153.
13 Straussberg R, Shahar E, Gat R, et al. Delayed parkinsonism associated with hypotension in a child undergoing open heart surgery. Dev Med Chi Neurol, 1993,35：1011-1014.
, http://www.100md.com
14 Kanaya N, Sato K, Komeichi T, et al. Rupture of asymptomatic mycotic aneurysm after valve replacement in infective endocarditis. Masui, 1993,42：62.
15 Gottesman MH, Saraya T, Tenti F. Modified brown-sequard syndrome following coronary artery bypass graft: case report. Paraplegia, 1992,30：178-180.
16 Nathan HJ, Munson J, Wells G, et al. The management of temperature during cardiopulmonary bypass: effect on neuropsychological outcome. J Card Surg, 1995,10 (suppl 4) ：481-487.
, http://www.100md.com
17 Wilson DG, Wisheart JD, Stuart AG. Systemic thromboembolism leading to myocardial infarction and stroke after fenestrated total cavopulmonary connection. Br Heart J, 1995,73：483-485.
18 Tarasoutchi F, Auler JO, Dallan LA, et al. Bilateral diaphragmatic paralysis in the immediate postoperative period after cardiac surgery. Arq Bras Cardiol, 1990,55：51-53.
19 Shiraishi Y, Miyamoto T, Shimada T, et al. Bilateral diaphragmatic plication for an adult patient. Nippon Kyobu Gakkai Zasshi, 1991,39：1927-1931.
, 百拇医药
20 Zbar RI, Chen AH, Behrendt DM，et al. Incidence of vocal fold paralysis in infants undergoing ligation of patent ductus arterisous. Ann Thor Surg, 1996,61：314-316.
21 Adair JC, Woodley SL, O′Connell JB, et al. Aseptic meningitis following cardiac transplantation: clinical characteristrics and relationship to immunosuppressive regimen. Neurology, 1991, 41：249-252.
22 Yoshii S, Mohri N, Suzuki S, et al. Postoperative choreoathetosis in a case of tetralogy of fallot. NIppon Kyobu Gakkai Zasshi, 1995,43：109-112.
23 Kempster P, Gates P, Byrne E, et al. Painful sciatic neuropathy following cardiac surgery. Aust N Z Med, 1991,21：732-735.
(收稿：1997-10-22 修回：1998-03-30), http://www.100md.com
单位：100029 首都医科大学附属北京安贞医院神经科
关键词：
中华医学杂志980733 心脏手术后神经系统合并症是手术后最常见和严重的合并症之一，为增强心脏外科临床医生对该合并症的认识，本文就有关问题综述如下。
一、心脏手术后合并脑血管病
1.手术后脑血管病的发病率：心脏手术后脑血管病发病率各家报告不一。先天性心脏病术后发病率最高，其次是心脏移植术及冠状动脉搭桥术，最低为心脏瓣膜置换术。通过一组先天性心脏病手术(fontan)，证明有20%的患者在术后5±5年内发生脑梗塞，总发病率每年0.3%。脑梗塞在Fontan手术中发病率较高，而在各亚组中差别不大[1]。统计表明，术中及术后脑血管病发病率1.7%(44/2 455)，同时做冠状动脉搭桥术和颈动脉内膜切除术后脑血管病发病率为18.2%[2]。心脏移植术后18.5个月内，脑血管病发病率9.1%[3]。单纯冠状动脉搭桥术后1.4%发生脑分水岭梗塞。心脏瓣膜置换术后脑梗塞发病率为0.8%[4]。另一组统计，1%患者术后立即发生脑神经功能缺失，提示手术过程中有脑损害。1.4%患者术后一段时间出现症状[5]。
, 百拇医药
2.手术后合并脑血管病的相关因素：术后合并脑血管病主要相关因素可归纳为：(1)手术因素，如手术及体外循环时间过长、正常温度体循环灌注、手术结束时复温过快过高、气体栓塞等；(2)既往病史，如术前患短暂脑缺血发作或脑梗塞、颈动脉狭窄或闭塞、周围血管病、糖尿病等；(3)年龄大于70岁[4，6]；(4)心脏移植后脑血管病与移植本身和移植后治疗有关，小部分可能是原有血管病在心脏移植后继续发展所致[3]；(5)先天性心脏病手术除体外循环时间过长外，还与术中及术后心脏低排出量有关[7]。
心脏手术后神经系统损害的基本病理生理机制是再灌注损伤、神经细胞的变化和微栓塞[8]。用低于常温的3种不同温度的心脏灌注液手术，灌注液的温度对术后神经系统功能没有明显影响[9]。体外循环中用搏动性或非搏动性方法灌注，与对照组比较，灌注技术对术后脑血管病发病率无明显影响[10]。脑气体栓塞的发生多数与体外循环心脏手术有关，大部分为亚临床型。气体栓塞的原因是手术中灌注意外，大量气体被泵入体内。术后证实大部分神经系统损害为气体所致，但目前缺乏有效的诊断和治疗方法[11]。与对照组比较，术前超声证实颈动脉狭窄或闭塞与术后脑血管病发生有明确关系[12]。
, 百拇医药
3.手术后与脑血管病相关的特殊并发症：1例8岁男性患儿，先天性室间隔缺损，术中血压低，术后第4天发生急性帕金森综合征，CT示双底节区对称性低密度灶，单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)示局灶性脑血流减少。继发于底节区低血压性缺血的帕金森综合征，在儿童较少见，但易恢复，成人则引起严重后果[13]。1例12岁女性患儿，二尖瓣置换术前患感染性心内膜炎，术后5天急性硬膜下血肿导致脑疝，经手术证实是感染性心内膜炎导致无症状性眶额动脉真菌性动脉瘤，心脏手术后动脉瘤破裂出血[14]。1例男性75岁患者，冠状动脉搭桥术后发生脊髓半切综合征，可能与心脏手术后脊髓微循障碍有关[15]。
4.手术中及手术后脑血管病的防治：心脏手术后合并脑血管病增加了手术死亡率(38.6%)，延长了住院天数(35±5)，因此，术前确认有无脑血管病相关的危险因素是减少心脏手术后死亡率和神经系统合并症的基本步骤[2]。实验室研究证实，脑低温状态(2～5℃)对缺血性脑损害有确切的保护作用。术中和术后保持脑温度低于或等于34℃可减少术后神经系统功能损害[16]。心脏手术后终身抗凝治疗，对预防脑梗塞的重要性远大于引起出血的危险性[17]。
, 百拇医药
二、心脏手术后其他神经系统合并症
心脏手术后最主要的神经系统合并症是脑血管病，以及与血管病相关的合并症。还有一些临床少见的术后神经系统合并症。
1.手术后膈神经麻痹：1例心脏手术后合并双侧膈肌麻痹患者，经呼吸机等治疗后好转[18]。1例冠状动脉搭桥术后双侧膈肌麻痹患者，合并成人呼吸窘迫综合征，于心脏手术后43天行双侧膈折术(bilateral diaphragmatic plication)，术后恢复自主呼吸。外科膈折术对膈麻痹引起的成人呼吸窘迫综合征是一种安全有效的方法[19]。
2.手术后的声带麻痹：68例动脉导管未闭的婴幼儿心脏手术后有6例合并声带麻痹。合并声带麻痹的患儿的特点是出生时为低体重儿和早产儿。出生体重低于1 kg的极低体重儿，术后声带麻痹的发病率为22.7%。表明出生时体重低于1 kg，是先天性房间隔缺损修补术后声带麻痹的主要危险因素[20]。
, http://www.100md.com
3.心脏移植后无菌型脑膜炎：29例心脏移植患者发生无菌性脑膜炎，其主要表现为发热和短暂神经功能缺失。腰穿脑脊液淋巴细胞增多[21]。
4.手术后手足徐动症：1例3岁男孩患先天性法洛四联症在术后发生手足徐动症，口面部运动障碍、肌张力下降等，在术后20个月基本恢复[22]。
5.手术后坐骨神经损害：表现为心脏手术后双下肢不对称性感觉和运动障碍，伴有明显烧灼样痛。电生理检查示坐骨神经近端损害。可能与手术中体位不当影响隐静脉，也可能术后未让患者及时直立活动有关。应该考虑到手术中体位不当导致周围神经麻痹[23]。
参考文献
1 Rosenthal DN, Frienman AH, Kleinman CS, et al. Thromboembolic complications after Fontan operations. Circulation, 1995,92 (suppl 9)：11287-11293.
, 百拇医药
2 Cernaianu AC, Vassilidze TV, Flum DR, et al. Predictors of stroke after cardiac surgery. J Card Surg, 1995, 10：334-339.
3 Adair JC, Call GK, O′Connell JB, et al. Cerebrovascular syndromes following cardiac transplantation. Neurology, 1992,42：819-823.
4 Mizuhara A, Ino T, Adachi H, et al. Cerebral infarction after the cardiov ascular operation. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1995,43：1907-1912.
, 百拇医药
5 Johansson T, Aren C, Fransson SG, et al. Intra-and postoperative cerebral complications of open-heart surgery. Scand J Thor Card Surg, 1995,29：17-22.
6 Rao V, Christakis GT, Weisel RD, et al. Risk factors for stroke following coronary bypass surgery. J Card Surg, 1995, 10 (suppl 4)：468-474.
7 Fallon P, Aparicio JM, Elliott MJ, et al. Incidence of neurological complications of surgery for congenital heart disease. Arch Dis Child, 1995,72：418-422.
, 百拇医药
8 Mravinac CM. Neurologic dysfunctions following cardiac surgery. Crit Care Nurs Clin North Am, 1991,3：691-698.
9 Engelman RM, Pleet AB, Rousou JA, et al. Does cardiopulmonary bypass temperature correlate with postoperative central nervous system dysfunction? J Card Surg, 1995,10 (suppl 4)：493-497.
10 Murkin JM, Martzke JS, Buchan AM, et al. A randomized study of the influence of perfusion technique and pH management strategy in 316 patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Thor Card Syrg, 1995,110：349-462.
, 百拇医药
11 Tovar EA, Del-Campo C, Borsari A, et al. Postoperative managemant of cerebral air embolism: gas physiology for surgeons. Ann Thor Surg, 1995,60：1138-1142.
12 Schwartz LB, Bridgman AH, Kieffer RW, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Vasc Surg, 1995,21：146-153.
13 Straussberg R, Shahar E, Gat R, et al. Delayed parkinsonism associated with hypotension in a child undergoing open heart surgery. Dev Med Chi Neurol, 1993,35：1011-1014.
, http://www.100md.com
14 Kanaya N, Sato K, Komeichi T, et al. Rupture of asymptomatic mycotic aneurysm after valve replacement in infective endocarditis. Masui, 1993,42：62.
15 Gottesman MH, Saraya T, Tenti F. Modified brown-sequard syndrome following coronary artery bypass graft: case report. Paraplegia, 1992,30：178-180.
16 Nathan HJ, Munson J, Wells G, et al. The management of temperature during cardiopulmonary bypass: effect on neuropsychological outcome. J Card Surg, 1995,10 (suppl 4) ：481-487.
, http://www.100md.com
17 Wilson DG, Wisheart JD, Stuart AG. Systemic thromboembolism leading to myocardial infarction and stroke after fenestrated total cavopulmonary connection. Br Heart J, 1995,73：483-485.
18 Tarasoutchi F, Auler JO, Dallan LA, et al. Bilateral diaphragmatic paralysis in the immediate postoperative period after cardiac surgery. Arq Bras Cardiol, 1990,55：51-53.
19 Shiraishi Y, Miyamoto T, Shimada T, et al. Bilateral diaphragmatic plication for an adult patient. Nippon Kyobu Gakkai Zasshi, 1991,39：1927-1931.
, 百拇医药
20 Zbar RI, Chen AH, Behrendt DM，et al. Incidence of vocal fold paralysis in infants undergoing ligation of patent ductus arterisous. Ann Thor Surg, 1996,61：314-316.
21 Adair JC, Woodley SL, O′Connell JB, et al. Aseptic meningitis following cardiac transplantation: clinical characteristrics and relationship to immunosuppressive regimen. Neurology, 1991, 41：249-252.
22 Yoshii S, Mohri N, Suzuki S, et al. Postoperative choreoathetosis in a case of tetralogy of fallot. NIppon Kyobu Gakkai Zasshi, 1995,43：109-112.
23 Kempster P, Gates P, Byrne E, et al. Painful sciatic neuropathy following cardiac surgery. Aust N Z Med, 1991,21：732-735.
(收稿：1997-10-22 修回：1998-03-30), http://www.100md.com