肾移植手术1 210例的麻醉管理经验
作者：张燕平 郭志荣 李树人
单位：(100050 首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科)
关键词：
中华医学杂志980719 随着医学科学的发展，器官移植，特别是肾脏移植有了很大发展，取得了良好疗效。我院自1973年12月～1996年4月共作肾移植手术1 210例，现将有关手术的麻醉管理及有关问题报道如下。
一、对象和方法
1.对象：1 210例患者中男791例(占65.3%)，女419例(占34.7%)。年龄16～62岁，其中16～20岁57例，21～40岁797例，41～60岁332例，61岁以上24例。病因：慢性肾炎1 160例(占95.86%)，多囊肾、肾动脉狭窄及肾盂肾炎等50例(占4.14%)。本组肾移植患者各器官系统受损情况见附表。
, 百拇医药
术前以肾性高血压和肾性贫血为主要并发症。血压最高达230/160 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。术前患者血红蛋白为18～90 g/L多数为40～60 g/L。非蛋白氮增高了21 mmol/L以上者649例，二氧化碳结合率多为13.5～18.0 mmol/L，血清钾经透析后多降至接近正常水平。
2.方法：本组患者术前均进行过的血透析，次数为1～131次，最后一次血透析距麻醉手术时间6～24小时。(1) 麻醉前准备：术前均进行血透析治疗，使尿毒症有所改善，高血钾得到纠正，并用碱性药物纠正酸中毒。对肾衰都合并有高血压、水钠潴留及中毒性心肌改变而导致不同程度的心功能不全、心肌肥大、心包积液、肺水肿和胸腹水等症状
附表 肾移植患者在肾移植前各器官及
系统受损情况 受损器官及系统
例数
, http://www.100md.com
百分比(%)
心血管系统
肾性高血压
1165
95.87
心脏扩大
548
45.28
心功能不全
443
36.6
左心衰竭
57
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4.7
心包积液
13
1.07
呼吸系统
肺部感染
75
6.2
肺气肿
6
0.5
胸水
14
, 百拇医药
1.2
消化系统
GPT异常
67
5.5
腹水
23
1.9
脾大
3
0.2
HBsAg阳性
136
, http://www.100md.com
11.2
血液系统
肾性贫血
1196
98.8
血小板<10万
231
19.1
水电解质平衡紊乱
代谢性酸中毒
569
47.0
代谢性碱中毒
, 百拇医药
3
0.2
高钾血症
67
5.5
低钾血症
28
2.3
高钠血症
58
4.8
低钠血症
194
, 百拇医药
16.0
者，根据具体情况进行包括饮食控制和对症治疗。对严重贫血、低蛋白血症、出血倾向等症状者，术前用叶酸、多种维生素、止血剂，提倡术前应用促红细胞生成素改善贫血，必要时输全血，改善全身状况，提高肾移植的成活率。对常合并有感染的患者，注意控制和预防感染，麻醉穿刺时注意严格的无菌操作。术前免疫抑制药的应用：用尸体肾者，术前一天开始，每日用硫唑嘌呤100 mg。术日麻醉前给地塞米松60 mg，环磷酰胺200 mg。(2) 麻醉方法及术中管理：本组以连续硬膜外麻醉为主，阻滞范围易调控，对呼吸及循环系统抑制少，肺部感染机会少，同时肌肉松驰并能满足手术的需要。穿刺点为T12～L1或L1～2 间隙，向上置管。亦有选用两点穿刺置管，麻醉范围以T8～腰骶段。硬膜外麻醉不成功可改为全身麻醉或连续腰麻。1 210例患者中，选用连续硬膜外麻醉1 171例(占97.5%)，用2%利多卡因与0.7%地卡因右旋糖酐(1:1)合剂11～12 ml左右。辅助用药：杜冷丁50 mg，氟哌啶5 mg配成5 ml分次用。当患者合并凝血机制障碍时，硬膜外穿刺置管易出血及形成血肿时，可选全麻，采用静吸复合方法，用安定镇痛合剂诱导，静脉给依托咪酯0.3 mg/kg后行气管插管,用芬太尼镇痛，异氟醚或安氟醚吸入辅以少量非去极化肌松药。全麻要求无痛、肌松、经过平稳、无并发症，尽量减少对肾功能的影响，维持血压平稳。术中管理：强调麻醉应维持循环功能稳定，充分供氧，注意调整血容量。在手术过程中，血压较术前下降时，晶体入量控制在300 ml以内，以输全血为主。在输全血600～1 000 ml后血压仍无回升，从静点小壶内滴入多巴胺10 mg，然后输平衡液(100:1)多巴胺慢滴维持，待开放循环前收缩压保持在130 mmHg以上，禁用强烈的血管收缩药物，一般也不用麻黄素。术中特殊用药：手术开始静推免疫抑制药，地塞米松60 mg，环磷酰胺200 mg。肾移植术完成并开放循环后，静推速尿60 mg利尿，并注意观察尿量。
, 百拇医药
二、 结果
本组1 171例连续硬膜外阻滞患者，穿破血管出血8例，穿破硬脊膜5例，因患者术前心肺功能较差，入室后精神紧张，麻醉后输液过快或手术创伤引起心衰5例，其中4例在强心利尿，增加心肌收缩力，降低前负荷，控制液体入量后缓解，1例在采取上述措施后仍不缓解，急诊透析下纠正心衰症状。
三、 讨论
选择麻醉用药时应考虑慢性肾功能衰竭所特有的病理生理改变，受肾者的肾脏已有严重损害或完全失去功能，降低或丧失对许多麻醉药的排除能力，而移植肾的功能在早期尚未完全恢复，禁用对肾有害和主要由肾排泄的药物，注意避免对呼吸和循环功能的抑制作用。麻醉管理应注意的问题：经透析等综合治疗后，尿毒症的病情有不同程度的改善，但仍有肾性高血压，贫血，心血管系统受损严重，因此麻醉管理应以维护循环功能，纠正严重贫血和电解质紊乱为主。如：控制晶体入量，强心，利尿，用血管扩张药，增强心肌收缩力和降低前负荷。我们在纠正血压回升的同时，加快输血。根据国内外文献报道，麻醉中输液量多少，升压药应用与移植肾排尿功能之间差异并无统计学意义，但在无尿的患者，术中出入量的控制掌握是肾移植麻醉管理的主要关键。
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肾移植术连续硬膜外麻醉的优点：硬膜外对交感～肾上腺系统的阻滞作用可降低血压、减轻前负荷。同时患者对硬膜外阻滞耐受良好。麻醉效果确切，肌松好，阻滞范围易调控，能满足手术要求。有利于术后恢复。存在的问题：本组1 171例连续硬膜外阻滞患者中，3次以上麻醉者68例，4次以上33例，5次以上16例，6次以上7例，7次以上7例，8次以上2例，9次以上1例。临床上反复多次硬膜外阻滞常见于肾移植患者。由于反复多次穿刺，置管造成的机械性损伤或局部麻醉药的作用所引起硬膜外腔组织增生、粘连、狭窄及硬膜外腔组织化学性炎性水肿。随着时间的进展，适当延长阻滞间隔时间，炎性水肿也可能被吸收或部分吸收，但也有可能残留，影响局麻药的渗透或扩散。表现出首次用药量加大，麻醉潜伏期延长，阻滞扩散范围相对缩窄，影响麻醉效果。所以对多次硬膜外麻醉的患者，有时也用两点硬膜外或全麻来弥补多次硬膜外阻滞的不足。肾移植术中常见的并发症：由于肾衰患者，在术前均近期做血透析，血容量都不足。受肾者都有严重贫血，行硬膜外麻醉时，阻滞平面过广及药物对心血管功能的抑制，导致低血压，心律紊乱或心跳骤停。故在用药上要适量，及时观察患者反应，术中应常规监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度及心电图变化，必要时查血细胞压积和血气分析。(收稿：1998-01-24 修回：1998-05-18), http://www.100md.com
单位：(100050 首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科)
关键词：
中华医学杂志980719 随着医学科学的发展，器官移植，特别是肾脏移植有了很大发展，取得了良好疗效。我院自1973年12月～1996年4月共作肾移植手术1 210例，现将有关手术的麻醉管理及有关问题报道如下。
一、对象和方法
1.对象：1 210例患者中男791例(占65.3%)，女419例(占34.7%)。年龄16～62岁，其中16～20岁57例，21～40岁797例，41～60岁332例，61岁以上24例。病因：慢性肾炎1 160例(占95.86%)，多囊肾、肾动脉狭窄及肾盂肾炎等50例(占4.14%)。本组肾移植患者各器官系统受损情况见附表。
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术前以肾性高血压和肾性贫血为主要并发症。血压最高达230/160 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。术前患者血红蛋白为18～90 g/L多数为40～60 g/L。非蛋白氮增高了21 mmol/L以上者649例，二氧化碳结合率多为13.5～18.0 mmol/L，血清钾经透析后多降至接近正常水平。
2.方法：本组患者术前均进行过的血透析，次数为1～131次，最后一次血透析距麻醉手术时间6～24小时。(1) 麻醉前准备：术前均进行血透析治疗，使尿毒症有所改善，高血钾得到纠正，并用碱性药物纠正酸中毒。对肾衰都合并有高血压、水钠潴留及中毒性心肌改变而导致不同程度的心功能不全、心肌肥大、心包积液、肺水肿和胸腹水等症状
附表 肾移植患者在肾移植前各器官及
系统受损情况 受损器官及系统
例数
, http://www.100md.com
百分比(%)
心血管系统
肾性高血压
1165
95.87
心脏扩大
548
45.28
心功能不全
443
36.6
左心衰竭
57
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4.7
心包积液
13
1.07
呼吸系统
肺部感染
75
6.2
肺气肿
6
0.5
胸水
14
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1.2
消化系统
GPT异常
67
5.5
腹水
23
1.9
脾大
3
0.2
HBsAg阳性
136
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11.2
血液系统
肾性贫血
1196
98.8
血小板<10万
231
19.1
水电解质平衡紊乱
代谢性酸中毒
569
47.0
代谢性碱中毒
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3
0.2
高钾血症
67
5.5
低钾血症
28
2.3
高钠血症
58
4.8
低钠血症
194
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16.0
者，根据具体情况进行包括饮食控制和对症治疗。对严重贫血、低蛋白血症、出血倾向等症状者，术前用叶酸、多种维生素、止血剂，提倡术前应用促红细胞生成素改善贫血，必要时输全血，改善全身状况，提高肾移植的成活率。对常合并有感染的患者，注意控制和预防感染，麻醉穿刺时注意严格的无菌操作。术前免疫抑制药的应用：用尸体肾者，术前一天开始，每日用硫唑嘌呤100 mg。术日麻醉前给地塞米松60 mg，环磷酰胺200 mg。(2) 麻醉方法及术中管理：本组以连续硬膜外麻醉为主，阻滞范围易调控，对呼吸及循环系统抑制少，肺部感染机会少，同时肌肉松驰并能满足手术的需要。穿刺点为T12～L1或L1～2 间隙，向上置管。亦有选用两点穿刺置管，麻醉范围以T8～腰骶段。硬膜外麻醉不成功可改为全身麻醉或连续腰麻。1 210例患者中，选用连续硬膜外麻醉1 171例(占97.5%)，用2%利多卡因与0.7%地卡因右旋糖酐(1:1)合剂11～12 ml左右。辅助用药：杜冷丁50 mg，氟哌啶5 mg配成5 ml分次用。当患者合并凝血机制障碍时，硬膜外穿刺置管易出血及形成血肿时，可选全麻，采用静吸复合方法，用安定镇痛合剂诱导，静脉给依托咪酯0.3 mg/kg后行气管插管,用芬太尼镇痛，异氟醚或安氟醚吸入辅以少量非去极化肌松药。全麻要求无痛、肌松、经过平稳、无并发症，尽量减少对肾功能的影响，维持血压平稳。术中管理：强调麻醉应维持循环功能稳定，充分供氧，注意调整血容量。在手术过程中，血压较术前下降时，晶体入量控制在300 ml以内，以输全血为主。在输全血600～1 000 ml后血压仍无回升，从静点小壶内滴入多巴胺10 mg，然后输平衡液(100:1)多巴胺慢滴维持，待开放循环前收缩压保持在130 mmHg以上，禁用强烈的血管收缩药物，一般也不用麻黄素。术中特殊用药：手术开始静推免疫抑制药，地塞米松60 mg，环磷酰胺200 mg。肾移植术完成并开放循环后，静推速尿60 mg利尿，并注意观察尿量。
, 百拇医药
二、 结果
本组1 171例连续硬膜外阻滞患者，穿破血管出血8例，穿破硬脊膜5例，因患者术前心肺功能较差，入室后精神紧张，麻醉后输液过快或手术创伤引起心衰5例，其中4例在强心利尿，增加心肌收缩力，降低前负荷，控制液体入量后缓解，1例在采取上述措施后仍不缓解，急诊透析下纠正心衰症状。
三、 讨论
选择麻醉用药时应考虑慢性肾功能衰竭所特有的病理生理改变，受肾者的肾脏已有严重损害或完全失去功能，降低或丧失对许多麻醉药的排除能力，而移植肾的功能在早期尚未完全恢复，禁用对肾有害和主要由肾排泄的药物，注意避免对呼吸和循环功能的抑制作用。麻醉管理应注意的问题：经透析等综合治疗后，尿毒症的病情有不同程度的改善，但仍有肾性高血压，贫血，心血管系统受损严重，因此麻醉管理应以维护循环功能，纠正严重贫血和电解质紊乱为主。如：控制晶体入量，强心，利尿，用血管扩张药，增强心肌收缩力和降低前负荷。我们在纠正血压回升的同时，加快输血。根据国内外文献报道，麻醉中输液量多少，升压药应用与移植肾排尿功能之间差异并无统计学意义，但在无尿的患者，术中出入量的控制掌握是肾移植麻醉管理的主要关键。
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肾移植术连续硬膜外麻醉的优点：硬膜外对交感～肾上腺系统的阻滞作用可降低血压、减轻前负荷。同时患者对硬膜外阻滞耐受良好。麻醉效果确切，肌松好，阻滞范围易调控，能满足手术要求。有利于术后恢复。存在的问题：本组1 171例连续硬膜外阻滞患者中，3次以上麻醉者68例，4次以上33例，5次以上16例，6次以上7例，7次以上7例，8次以上2例，9次以上1例。临床上反复多次硬膜外阻滞常见于肾移植患者。由于反复多次穿刺，置管造成的机械性损伤或局部麻醉药的作用所引起硬膜外腔组织增生、粘连、狭窄及硬膜外腔组织化学性炎性水肿。随着时间的进展，适当延长阻滞间隔时间，炎性水肿也可能被吸收或部分吸收，但也有可能残留，影响局麻药的渗透或扩散。表现出首次用药量加大，麻醉潜伏期延长，阻滞扩散范围相对缩窄，影响麻醉效果。所以对多次硬膜外麻醉的患者，有时也用两点硬膜外或全麻来弥补多次硬膜外阻滞的不足。肾移植术中常见的并发症：由于肾衰患者，在术前均近期做血透析，血容量都不足。受肾者都有严重贫血，行硬膜外麻醉时，阻滞平面过广及药物对心血管功能的抑制，导致低血压，心律紊乱或心跳骤停。故在用药上要适量，及时观察患者反应，术中应常规监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度及心电图变化，必要时查血细胞压积和血气分析。(收稿：1998-01-24 修回：1998-05-18), http://www.100md.com