门静脉留置IDDS诊治肝癌的特殊临床价值*
作者：王在国 丁福全 张爱玲 文华长 刘光中
单位：
关键词：肝肿瘤/治疗；门静脉；输注泵，植入型
华人消化杂志/980708Portal vein IDDS implantation during operation for diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma*
WANG Zai-Guo, DING Fu-Quan, ZHANG Ai-Ling, WEN Hua-Chang and LIU Guang-Zhong
Department of General Surgery, Sichuan Cancer Hospital, Chengdu 610041, Sichuan Province, China
, 百拇医药
Subject headings liver neoplasms/therapy; portal vein; infusion pumps, implantable
Abstract
AIM To study the special clinical significance of portal vein IDDS implantion during laparotomy for diagnosis and treatment of patients with hepatocellular carcinoma.
METHODS Portal vein catheterizations were performed on fourty patients with hepatocellular carcinoma undergoing laparotomy. Catheters were inserted into portal vein, and then connected to IDDS which were implanted under the skin of abdominal wall. Direct dynamic study of free portal pressure (FPP), portography and treatment of liver failure was made through IDDS after operation.
, 百拇医药
RESULTS Portal hypertension (FPP≥2.45kPa) was diagnosed in 24 patients; and in 8 patients with FPP≥3.43kPa, upper gastriointestinal bleeding occurred, but in another 32 patients with FPP<3.43kPa, no bleeding occurred. Hepatectomy and hepatic artery embolization all raised the FPP. Satisfactory radiological manifestations of portal vein were obtained (grade Ⅰ, 0%; Ⅱ, 20%; Ⅲ, 52.5%; and Ⅳ, 27.5%) cancerous thrombi were found in portal vein in six patients and back-liver blood stream in eight patients. Hepatic failure in two of 26 patients occurred, in whom dexamethasounm was injected into portal vein through IDDS, while it occurred in 11 of 40 patients in the historical control group (P<0.05).
, 百拇医药
CONCLUSION IDDS implanted into the portal vein during operation is of special clinical significance for portal vein hemodynamic study and prevention and treatment of upper gastrointestinal bleeding and hepatic failure after operation.
中国图书资料分类号 R735.7
摘 要
目的 探讨门静脉留置全埋植式给药装置(IDDS)在肝癌诊治中的特殊临床价值.
方法 剖腹手术肝癌患者40例，术中经胃网膜右静脉插管至门静脉主干，导管与埋植于腹壁皮下的注药盒连接，术后经其进行自由门静脉压(FPP)的直接动态观察、门静脉造影及保肝治疗.
, 百拇医药
结果 24例肝癌患者伴有门静脉高压(FPP≥2.45kPa)，8例FPP≥3.43kPa者术后全部发生上消化道出血，而32例FPP<3.43kPa者均未发生出血. 肝癌切除、肝动脉栓塞化疗均造成FPP升高. 门静脉显影良好，显影率分别为Ⅰ级0%，Ⅱ级20%，Ⅲ级52.5%，Ⅳ级27.5%，尚发现门静脉主干癌栓6例，门静脉逆肝血流8例. 门静脉注射地塞米松组26例中仅2例发生肝切除后肝衰，而历史对照组40例中发生11例(P<0.05).
结论 肝癌术中门静脉留置IDDS，对于术后门静脉血流动力学研究及上消化道出血和肝衰的防治，都具有特殊临床价值.
0 引言
埋植式给药装置(implantable drug delivery system, IDDS)由Blackshear在20世纪70年代初首次研制成功，并最早用于转移性肝癌的肝动脉化疗[1]. 由于IDDS在治疗通道的建立、保存、维护和使用中都极其方便，加之经肿瘤滋养血管的治疗可以显著提高疗效，所以经IDDS途径治疗中晚期恶性肿瘤已成为我国肿瘤临床治疗研究的重点和热点[1-4]. 但目前国内的研究报告中IDDS都仅仅用于肿瘤的化疗和(或)栓塞治疗. 我们着重探讨IDDS在肝癌术后门静脉血流动力学变化规律的直接动态研究及上消化道出血和肝衰防治中的特殊临床价值.
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 对象 肝癌患者40例，男34例，女6例，年龄28岁～68岁，平均47.5岁. 有肝炎病史者24例，有肝癌家族史者5例. 入院检查HBsAg(+)者36例. 肝功能Child A级37例，B级3例. 血AFP>400μg/L 30例. 吞钡摄片发现食管下段静脉曲张者21例. 术中发现伴有肝硬变者33例. 本组26例获手术切除，未切除14例中8例行病灶内无水酒精注射，4例行术中肝动脉栓塞化疗，2例行肝固有动脉结扎. 术后病理诊断肝细胞癌38例，肝透明细胞癌2例.
1.2 方法
1.2.1 IDDS植入测压 经手术探查并对肿瘤进行直接处理(切除、切取活检、注射无水酒精及肝动脉结扎或栓塞化疗)后，更换手术器械及术者手套；距幽门4cm～6cm处解剖显露胃网膜右静脉，结扎其远肝端，剪开近肝端并插入导管7cm～10cm，在门静脉主干内扪及导管后，结扎固定导管并将其与注药盒连接，最后将注药盒埋植于切口旁腹壁皮下. 如欲了解术中治疗对自由门静脉压(free portal pressure, FPP)的影响，则应在剖腹探查后首先将IDDS置入门静脉主干并测量治疗前的基础FPP. FPP的直接动态测量按作者已报告的方法进行[5-7].
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1.2.2 经IDDS直接门静脉造影 患者平卧X光机(日本东芝KXO-800N型 800mA全遥控胃肠机)机床上，清毒腹壁皮肤，铺洞巾，戴无菌手套，仔细触摸并用9号头皮针垂直刺入注药盒穿刺窗口，待刺入后开启X光机；先推注760g/L泛影葡胺10mL～20mL，边推注边观察针头是否确已刺入注药盒内、导管是否通畅、导管尖端所在部位及门静脉主干宽度、血流速度与方向、门静脉主干有无癌栓、侧支循环显影情况；然后再快速(30s～60s)推注20mL～40mL，推药过程中拍摄点片2～3幅；最后推注生理盐水20mL并拔出针头.
1.2.3 经IDDS门静脉推注地塞米松预防肝衰 研究组切肝前经IDDS向门静脉内推注地塞米松10mg，术后d1，2，3再分别推注10，5，5mg，并配合外周静脉输注大剂量维生素C、肌苷、支链氨基酸，历史对照仅外周静脉输注保肝药物.
2 结果
2.1 FPP测量 每例接受5～20次不等的FPP测定，两次测压间隔1d～120d，结果发现24例患者符合门脉高压诊断标准(FPP≥2.45kPa)，并发现8例FPP≥3.43kPa者术后1wk～2wk内全部出现柏油样大便，而FPP<3.43kPa者无1例发生消化道出血. 在FPP动态监测中发现，肝切除、肝动脉结扎及栓塞化疗均造成FPP升高，以术后1wk升高最为显著，术后2wk开始逐渐下降. 测压可随时进行，无痛苦与不良反应.
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2.2 门静脉造影 门静脉显影效果良好(图1). 彭志海[8]曾提出的门脉显影分级标准为：Ⅰ级：差，门脉主干未显影或显影不佳；Ⅱ级：尚好，门脉主干显影好；Ⅲ级：良，门脉主干及左右支显影好；Ⅳ级：优，门脉主干、左右支及肝内2级以上分支显影. 根据此标准判断，本组Ⅰ级为0%，Ⅱ级20%，Ⅲ级52.5%，Ⅳ级27.5%. 造影尚发现门脉主干癌栓6例及门脉逆肝血流8例(图2，3). 造影仅1例患者发生一过性呃逆，未见其他不适与并发症.
图1 经IDDS直接门静脉造影，门静脉主干及肝内各级分支均清晰显示，门静脉主干直径0.7cm，肝内分支分布正常，门静脉系统未见癌栓. 造影前测量自由门静脉压为1.67kPa. 此例为左肝外叶外生型肝癌切除患者，术中未见明显肝硬变.
图2 经IDDS直接门静脉造影，门静脉主干呈杯口状，突然中断(箭头)，门脉侧支循环显影(逆肝血流)，肝内分支未显影，造影前测量自由门静脉压为3.73kPa. 此例为肝右叶巨块型肝癌，因无法切除而经右肝动脉栓塞化疗(图中见肝区碘油沉积)，术中见左肝轻度肝硬变并在门静脉主干内扪及癌栓.
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图3 经IDDS门静脉造影，导管尖端在肠系膜上静脉内(下方箭头)，门静脉主干在肝门处突然中断(上方箭头)，脾静脉(图中偏左箭头)及门静脉周围小静脉显影. 造影前测压为3.63kPa. 此例为未能切除的肝右叶及中叶巨块型肝癌，术中见肝脏呈结节状硬化并在门静脉主干内扪及癌栓.
2.3 肝衰的预防 两组患者术前肝功能状况、手术失血量、肝门阻断时间、手术切除肿瘤大小及范围都不存在显著性差异(P>0.05)，研究组(n=26)术后出现肝衰2例，而对照组(n=40)出现11例，两组肝衰的发生率存在显著差异(P<0.05). 应用地塞米松后，研究组术后黑大便1例，无感染发生.
2.4 IDDS使用情况 植入的IDDS观察时间3mo～4a，未见排斥反应，亦无穿刺膜渗漏及导管移位、滑脱、凝血堵塞发生，1例患者在植入24mo时因合并导管相关败血症而取出IDDS. 经IDDS进行的肝脏灌注化疗也都全部按计划完成.
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3 讨论
我国的肝癌患者80%伴有肝硬变，大多数肝癌又存在门静脉癌栓形成，肝癌的治疗手段也可能造成门静脉压力的变化，所以门静脉血流动力学的研究也应该成为肝癌临床诊治中不可忽视的重要课题. 但由于目前肝癌血流动力学研究的方法大多是间接性的，或具有严重创伤性而不能重复开展，所以象肝切除、肝动脉结扎或栓塞化疗后门静脉压力变化规律、上消化道出血跟门静脉压力之间的联系等问题至今未能解决. 我们将门静脉留置备术后化疗之用的IDDS通道用于FPP监测，术中经导管测压结果与经注药盒测压结果一致，说明该方法的可靠性；而术后每例测压5～20次，两次测压间隔1d～120d，IDDS皆畅通可用，说明该方法可长期动态使用. 同时，我们观察到8例FPP≥3.43kPa者术后都出现黑便，而32例FPP<3.43kPa未发生消化道出血，说明消化道出血与FPP之间存在密切联系，但3.43kPa是否为并发消化道出血的FPP界限尚待更多病例的观察. 我们还观察到肝切除、肝动脉结扎或栓塞都将造成FPP的升高，这应引起我们对肝癌术后消化道出血的原因与防治认识的新思考，至于术后FPP变化的规律与病理生理机制，我们正在进行进一步探讨.
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目前门静脉造影的方法有动脉性门静脉造影、经皮经肝或脾穿刺门静脉造影、脐静脉插管门静脉造影、经颈静脉肝穿刺门静脉造影等，由于这些方法对技术和设备要求高，操作复杂，也存在一定创伤性和危险性，临床应用较少，所以肝癌门静脉造影方面的研究极少. 在我们的研究中，由于作者借助于门静脉留置的IDDS化疗通道作为直接门静脉造影的途径，所以门静脉显影效果显著高于文献报告[8]. 在肝癌的诊疗中，门静脉造影不仅可以通过对门静脉主干宽度及肝内分支显影情况、门脉主干内充盈性缺损及血流方向的改变等影像学变化而对肝癌是否合并门脉高压及门脉癌栓形成作出判断，也有助于指导肝癌术后治疗的开展及预后的判断，如果造影发现门脉主干增粗伴血流中断及逆肝血流，提示预后不良，患者随时可能因为门脉癌栓继发的门脉高压而致上消化道出血死亡，此时应以降低门静脉压及防治上消化道出血为治疗重点，门静脉途径的化疗应予放弃.
手术切除是肝癌治疗最重要手段和获得长期生存的主要途径，但肝衰仍然是肝切除术后主要并发症和死因[9]. 由于血浆置换术、人工生物肝、肝细胞移植、肝移植等新技术仍处在实验阶段或难以广泛开展，目前并没有防治肝衰的特殊方法. 除了术前正确估价肝脏储备功能、术中尽可能多地保留残余肝组织及缩短肝门血流阻断时间、避免大出血及低血压、充分供氧及术后输注大剂量维生素C、肌苷、支链氨基酸等常规手段外，新近有人报告门静脉激素疗法能够改善大鼠肝切除术后肝脏能量负荷、动脉血酮体比、中性粒细胞氧自由基产生并能提高生存率[10]，从而证明该方法对大鼠肝切除后肝衰的治疗价值. 作者充分利用门静脉IDDS通道进行了门静脉注射地塞米松预防肝衰的临床观察，结果证实了门静脉激素疗法对肝癌患者肝切除术后肝衰的预防价值. 可以预测，由于长期存在的门静脉IDDS通道的建立，通过门静脉途径输注“亲肝因子”的保肝治疗研究将大有可为.
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总之，术中门静脉留置IDDS，不仅给肝癌的术后化疗提供了方便而有价值的通道[1-4,11]，而且也给肝癌术后门静脉压力监测、门静脉造影、门静脉途径保肝治疗提供了便捷的直接途径，它使得具有严重创伤性和危险性的门静脉途径的诊治研究变得简单安全、直接可靠. 同时，肝癌术后门静脉血流动力学变化规律及上消化道出血、肝衰的防治研究、又可以使肝癌的术后治疗进行得更加科学、更加安全和合理. 正是由于门静脉留置IDDS的特殊临床价值，作者建议将其在临床应用推广.
4 参考文献
1 许敏.皮下植入式输注泵在肝癌化疗中的应用. 国外医学外科学分册，1990；17(6)：330-332
2 王严庆. 动脉灌注化疗的进展. 国外医学外科学分册，1994；21(5)：285-288
3 王在国. 肝动脉门静脉双途径插管化疗治疗中晚期原发性肝癌. 肝胆外科杂志，1996；4(增刊)：1-3
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4 王在国. 经IDDS区域性化疗在中晚期消化道肿瘤治疗中的应用. 四川肿瘤防治，1996；9(1)：47-50
5 王在国，刘光中，丁福全. 四川创立肝癌术后门静脉压力监测新方法. 中国肿瘤，1997；6(8)：29
6 王在国，刘敏，唐和平，刘光中. 经IDDS直接动态监测门静脉压力变化在肝癌治疗中的临床意义，肝胆外科杂志，1997；5(1)：31-32
7 王在国，张爱玲，刘光中，丁福全，彭德伟. 肝癌术后门静脉压力变化直接动态测量. 新消化病学杂志，1997；5(5)：326
8 彭志海，戴植本. 前列腺素E间接门脉数字减影血管造影在门脉高压中的应用. 肝胆胰外科杂志，1993；5(2)：37-39
9 周信达，程树群. 肝切除术后肝功能衰竭的预防和处理. 中华普通外科杂志，1996；
11(2)：90-9210 沈世强，王竹平. 激素疗法对大鼠肝切除术后肝衰的治疗作用. 中华实验外科杂志，1996；13(3)：139-140
11 王在国，刘光中，曾令源，丁福全，张爱玲，肖文光. 肝动脉门静脉化疗对肝癌切除术后复发的预防价值. 华西医学，1997；12(2)：253-254, 百拇医药
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关键词：肝肿瘤/治疗；门静脉；输注泵，植入型
华人消化杂志/980708Portal vein IDDS implantation during operation for diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma*
WANG Zai-Guo, DING Fu-Quan, ZHANG Ai-Ling, WEN Hua-Chang and LIU Guang-Zhong
Department of General Surgery, Sichuan Cancer Hospital, Chengdu 610041, Sichuan Province, China
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Subject headings liver neoplasms/therapy; portal vein; infusion pumps, implantable
Abstract
AIM To study the special clinical significance of portal vein IDDS implantion during laparotomy for diagnosis and treatment of patients with hepatocellular carcinoma.
METHODS Portal vein catheterizations were performed on fourty patients with hepatocellular carcinoma undergoing laparotomy. Catheters were inserted into portal vein, and then connected to IDDS which were implanted under the skin of abdominal wall. Direct dynamic study of free portal pressure (FPP), portography and treatment of liver failure was made through IDDS after operation.
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RESULTS Portal hypertension (FPP≥2.45kPa) was diagnosed in 24 patients; and in 8 patients with FPP≥3.43kPa, upper gastriointestinal bleeding occurred, but in another 32 patients with FPP<3.43kPa, no bleeding occurred. Hepatectomy and hepatic artery embolization all raised the FPP. Satisfactory radiological manifestations of portal vein were obtained (grade Ⅰ, 0%; Ⅱ, 20%; Ⅲ, 52.5%; and Ⅳ, 27.5%) cancerous thrombi were found in portal vein in six patients and back-liver blood stream in eight patients. Hepatic failure in two of 26 patients occurred, in whom dexamethasounm was injected into portal vein through IDDS, while it occurred in 11 of 40 patients in the historical control group (P<0.05).
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CONCLUSION IDDS implanted into the portal vein during operation is of special clinical significance for portal vein hemodynamic study and prevention and treatment of upper gastrointestinal bleeding and hepatic failure after operation.
中国图书资料分类号 R735.7
摘 要
目的 探讨门静脉留置全埋植式给药装置(IDDS)在肝癌诊治中的特殊临床价值.
方法 剖腹手术肝癌患者40例，术中经胃网膜右静脉插管至门静脉主干，导管与埋植于腹壁皮下的注药盒连接，术后经其进行自由门静脉压(FPP)的直接动态观察、门静脉造影及保肝治疗.
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结果 24例肝癌患者伴有门静脉高压(FPP≥2.45kPa)，8例FPP≥3.43kPa者术后全部发生上消化道出血，而32例FPP<3.43kPa者均未发生出血. 肝癌切除、肝动脉栓塞化疗均造成FPP升高. 门静脉显影良好，显影率分别为Ⅰ级0%，Ⅱ级20%，Ⅲ级52.5%，Ⅳ级27.5%，尚发现门静脉主干癌栓6例，门静脉逆肝血流8例. 门静脉注射地塞米松组26例中仅2例发生肝切除后肝衰，而历史对照组40例中发生11例(P<0.05).
结论 肝癌术中门静脉留置IDDS，对于术后门静脉血流动力学研究及上消化道出血和肝衰的防治，都具有特殊临床价值.
0 引言
埋植式给药装置(implantable drug delivery system, IDDS)由Blackshear在20世纪70年代初首次研制成功，并最早用于转移性肝癌的肝动脉化疗[1]. 由于IDDS在治疗通道的建立、保存、维护和使用中都极其方便，加之经肿瘤滋养血管的治疗可以显著提高疗效，所以经IDDS途径治疗中晚期恶性肿瘤已成为我国肿瘤临床治疗研究的重点和热点[1-4]. 但目前国内的研究报告中IDDS都仅仅用于肿瘤的化疗和(或)栓塞治疗. 我们着重探讨IDDS在肝癌术后门静脉血流动力学变化规律的直接动态研究及上消化道出血和肝衰防治中的特殊临床价值.
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1 对象和方法
1.1 对象 肝癌患者40例，男34例，女6例，年龄28岁～68岁，平均47.5岁. 有肝炎病史者24例，有肝癌家族史者5例. 入院检查HBsAg(+)者36例. 肝功能Child A级37例，B级3例. 血AFP>400μg/L 30例. 吞钡摄片发现食管下段静脉曲张者21例. 术中发现伴有肝硬变者33例. 本组26例获手术切除，未切除14例中8例行病灶内无水酒精注射，4例行术中肝动脉栓塞化疗，2例行肝固有动脉结扎. 术后病理诊断肝细胞癌38例，肝透明细胞癌2例.
1.2 方法
1.2.1 IDDS植入测压 经手术探查并对肿瘤进行直接处理(切除、切取活检、注射无水酒精及肝动脉结扎或栓塞化疗)后，更换手术器械及术者手套；距幽门4cm～6cm处解剖显露胃网膜右静脉，结扎其远肝端，剪开近肝端并插入导管7cm～10cm，在门静脉主干内扪及导管后，结扎固定导管并将其与注药盒连接，最后将注药盒埋植于切口旁腹壁皮下. 如欲了解术中治疗对自由门静脉压(free portal pressure, FPP)的影响，则应在剖腹探查后首先将IDDS置入门静脉主干并测量治疗前的基础FPP. FPP的直接动态测量按作者已报告的方法进行[5-7].
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1.2.2 经IDDS直接门静脉造影 患者平卧X光机(日本东芝KXO-800N型 800mA全遥控胃肠机)机床上，清毒腹壁皮肤，铺洞巾，戴无菌手套，仔细触摸并用9号头皮针垂直刺入注药盒穿刺窗口，待刺入后开启X光机；先推注760g/L泛影葡胺10mL～20mL，边推注边观察针头是否确已刺入注药盒内、导管是否通畅、导管尖端所在部位及门静脉主干宽度、血流速度与方向、门静脉主干有无癌栓、侧支循环显影情况；然后再快速(30s～60s)推注20mL～40mL，推药过程中拍摄点片2～3幅；最后推注生理盐水20mL并拔出针头.
1.2.3 经IDDS门静脉推注地塞米松预防肝衰 研究组切肝前经IDDS向门静脉内推注地塞米松10mg，术后d1，2，3再分别推注10，5，5mg，并配合外周静脉输注大剂量维生素C、肌苷、支链氨基酸，历史对照仅外周静脉输注保肝药物.
2 结果
2.1 FPP测量 每例接受5～20次不等的FPP测定，两次测压间隔1d～120d，结果发现24例患者符合门脉高压诊断标准(FPP≥2.45kPa)，并发现8例FPP≥3.43kPa者术后1wk～2wk内全部出现柏油样大便，而FPP<3.43kPa者无1例发生消化道出血. 在FPP动态监测中发现，肝切除、肝动脉结扎及栓塞化疗均造成FPP升高，以术后1wk升高最为显著，术后2wk开始逐渐下降. 测压可随时进行，无痛苦与不良反应.
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2.2 门静脉造影 门静脉显影效果良好(图1). 彭志海[8]曾提出的门脉显影分级标准为：Ⅰ级：差，门脉主干未显影或显影不佳；Ⅱ级：尚好，门脉主干显影好；Ⅲ级：良，门脉主干及左右支显影好；Ⅳ级：优，门脉主干、左右支及肝内2级以上分支显影. 根据此标准判断，本组Ⅰ级为0%，Ⅱ级20%，Ⅲ级52.5%，Ⅳ级27.5%. 造影尚发现门脉主干癌栓6例及门脉逆肝血流8例(图2，3). 造影仅1例患者发生一过性呃逆，未见其他不适与并发症.
图1 经IDDS直接门静脉造影，门静脉主干及肝内各级分支均清晰显示，门静脉主干直径0.7cm，肝内分支分布正常，门静脉系统未见癌栓. 造影前测量自由门静脉压为1.67kPa. 此例为左肝外叶外生型肝癌切除患者，术中未见明显肝硬变.
图2 经IDDS直接门静脉造影，门静脉主干呈杯口状，突然中断(箭头)，门脉侧支循环显影(逆肝血流)，肝内分支未显影，造影前测量自由门静脉压为3.73kPa. 此例为肝右叶巨块型肝癌，因无法切除而经右肝动脉栓塞化疗(图中见肝区碘油沉积)，术中见左肝轻度肝硬变并在门静脉主干内扪及癌栓.
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图3 经IDDS门静脉造影，导管尖端在肠系膜上静脉内(下方箭头)，门静脉主干在肝门处突然中断(上方箭头)，脾静脉(图中偏左箭头)及门静脉周围小静脉显影. 造影前测压为3.63kPa. 此例为未能切除的肝右叶及中叶巨块型肝癌，术中见肝脏呈结节状硬化并在门静脉主干内扪及癌栓.
2.3 肝衰的预防 两组患者术前肝功能状况、手术失血量、肝门阻断时间、手术切除肿瘤大小及范围都不存在显著性差异(P>0.05)，研究组(n=26)术后出现肝衰2例，而对照组(n=40)出现11例，两组肝衰的发生率存在显著差异(P<0.05). 应用地塞米松后，研究组术后黑大便1例，无感染发生.
2.4 IDDS使用情况 植入的IDDS观察时间3mo～4a，未见排斥反应，亦无穿刺膜渗漏及导管移位、滑脱、凝血堵塞发生，1例患者在植入24mo时因合并导管相关败血症而取出IDDS. 经IDDS进行的肝脏灌注化疗也都全部按计划完成.
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3 讨论
我国的肝癌患者80%伴有肝硬变，大多数肝癌又存在门静脉癌栓形成，肝癌的治疗手段也可能造成门静脉压力的变化，所以门静脉血流动力学的研究也应该成为肝癌临床诊治中不可忽视的重要课题. 但由于目前肝癌血流动力学研究的方法大多是间接性的，或具有严重创伤性而不能重复开展，所以象肝切除、肝动脉结扎或栓塞化疗后门静脉压力变化规律、上消化道出血跟门静脉压力之间的联系等问题至今未能解决. 我们将门静脉留置备术后化疗之用的IDDS通道用于FPP监测，术中经导管测压结果与经注药盒测压结果一致，说明该方法的可靠性；而术后每例测压5～20次，两次测压间隔1d～120d，IDDS皆畅通可用，说明该方法可长期动态使用. 同时，我们观察到8例FPP≥3.43kPa者术后都出现黑便，而32例FPP<3.43kPa未发生消化道出血，说明消化道出血与FPP之间存在密切联系，但3.43kPa是否为并发消化道出血的FPP界限尚待更多病例的观察. 我们还观察到肝切除、肝动脉结扎或栓塞都将造成FPP的升高，这应引起我们对肝癌术后消化道出血的原因与防治认识的新思考，至于术后FPP变化的规律与病理生理机制，我们正在进行进一步探讨.
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目前门静脉造影的方法有动脉性门静脉造影、经皮经肝或脾穿刺门静脉造影、脐静脉插管门静脉造影、经颈静脉肝穿刺门静脉造影等，由于这些方法对技术和设备要求高，操作复杂，也存在一定创伤性和危险性，临床应用较少，所以肝癌门静脉造影方面的研究极少. 在我们的研究中，由于作者借助于门静脉留置的IDDS化疗通道作为直接门静脉造影的途径，所以门静脉显影效果显著高于文献报告[8]. 在肝癌的诊疗中，门静脉造影不仅可以通过对门静脉主干宽度及肝内分支显影情况、门脉主干内充盈性缺损及血流方向的改变等影像学变化而对肝癌是否合并门脉高压及门脉癌栓形成作出判断，也有助于指导肝癌术后治疗的开展及预后的判断，如果造影发现门脉主干增粗伴血流中断及逆肝血流，提示预后不良，患者随时可能因为门脉癌栓继发的门脉高压而致上消化道出血死亡，此时应以降低门静脉压及防治上消化道出血为治疗重点，门静脉途径的化疗应予放弃.
手术切除是肝癌治疗最重要手段和获得长期生存的主要途径，但肝衰仍然是肝切除术后主要并发症和死因[9]. 由于血浆置换术、人工生物肝、肝细胞移植、肝移植等新技术仍处在实验阶段或难以广泛开展，目前并没有防治肝衰的特殊方法. 除了术前正确估价肝脏储备功能、术中尽可能多地保留残余肝组织及缩短肝门血流阻断时间、避免大出血及低血压、充分供氧及术后输注大剂量维生素C、肌苷、支链氨基酸等常规手段外，新近有人报告门静脉激素疗法能够改善大鼠肝切除术后肝脏能量负荷、动脉血酮体比、中性粒细胞氧自由基产生并能提高生存率[10]，从而证明该方法对大鼠肝切除后肝衰的治疗价值. 作者充分利用门静脉IDDS通道进行了门静脉注射地塞米松预防肝衰的临床观察，结果证实了门静脉激素疗法对肝癌患者肝切除术后肝衰的预防价值. 可以预测，由于长期存在的门静脉IDDS通道的建立，通过门静脉途径输注“亲肝因子”的保肝治疗研究将大有可为.
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总之，术中门静脉留置IDDS，不仅给肝癌的术后化疗提供了方便而有价值的通道[1-4,11]，而且也给肝癌术后门静脉压力监测、门静脉造影、门静脉途径保肝治疗提供了便捷的直接途径，它使得具有严重创伤性和危险性的门静脉途径的诊治研究变得简单安全、直接可靠. 同时，肝癌术后门静脉血流动力学变化规律及上消化道出血、肝衰的防治研究、又可以使肝癌的术后治疗进行得更加科学、更加安全和合理. 正是由于门静脉留置IDDS的特殊临床价值，作者建议将其在临床应用推广.
4 参考文献
1 许敏.皮下植入式输注泵在肝癌化疗中的应用. 国外医学外科学分册，1990；17(6)：330-332
2 王严庆. 动脉灌注化疗的进展. 国外医学外科学分册，1994；21(5)：285-288
3 王在国. 肝动脉门静脉双途径插管化疗治疗中晚期原发性肝癌. 肝胆外科杂志，1996；4(增刊)：1-3
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4 王在国. 经IDDS区域性化疗在中晚期消化道肿瘤治疗中的应用. 四川肿瘤防治，1996；9(1)：47-50
5 王在国，刘光中，丁福全. 四川创立肝癌术后门静脉压力监测新方法. 中国肿瘤，1997；6(8)：29
6 王在国，刘敏，唐和平，刘光中. 经IDDS直接动态监测门静脉压力变化在肝癌治疗中的临床意义，肝胆外科杂志，1997；5(1)：31-32
7 王在国，张爱玲，刘光中，丁福全，彭德伟. 肝癌术后门静脉压力变化直接动态测量. 新消化病学杂志，1997；5(5)：326
8 彭志海，戴植本. 前列腺素E间接门脉数字减影血管造影在门脉高压中的应用. 肝胆胰外科杂志，1993；5(2)：37-39
9 周信达，程树群. 肝切除术后肝功能衰竭的预防和处理. 中华普通外科杂志，1996；
11(2)：90-9210 沈世强，王竹平. 激素疗法对大鼠肝切除术后肝衰的治疗作用. 中华实验外科杂志，1996；13(3)：139-140
11 王在国，刘光中，曾令源，丁福全，张爱玲，肖文光. 肝动脉门静脉化疗对肝癌切除术后复发的预防价值. 华西医学，1997；12(2)：253-254, 百拇医药