直肠癌切除术后内部肛门括约肌功能与剩余直肠长度之间的关系
作者：肖小炜
单位：湖北省江汉油田中心医院 湖北省潜江市 433124
关键词：直肠肿瘤/外科学；肛门/生理学；直肠/解剖学和组织学；手术后并发症
华人消化杂志/980746
Subject headings rectal neoplasms/surgery; anus/pathology; rectum/anatomy & histology; postoperative complications
1 对象和方法
1995-07/1996-12收治的直肠癌患者实施有效的切除术，所有患者均未放疗，患者：男12例，女9例，年龄65.8岁±10.2岁，身高166.5cm±6.0cm，体重65.0Kg±8.0Kg，剩余直肠长度3.2cm±3.2cm，肿瘤大小4.3cm±2.8cm，Duke＇s分级：A级12例，B级5例，C级4例，术后并发症：吻合口渗漏2例，肠梗阻2例，肛周脓肿1例，胃溃疡1例. 完成术前和术后的压力研究后决定自制力评分. 早期直肠癌切除远侧边缘2cm的直肠，中晚期直肠癌切除远侧边缘4cm直肠，自制力水平根据Kirwan＇s分级法分级[4]：1级：肝功能完好，2级：胃肠胀气无节制，3级：偶尔轻微排稀便，4级：频繁较多地排稀便. 我们将自制力评分分级，测量肛门最大静压(静压)、最大挤压力(挤压)、最小临界体积(临界体积)和最大可耐受体积(耐受体积). 静压和挤压通过一根压力换能器导管测量(直径2mm微小尖端换能器PT-157J)，向一个10cm长的乳胶气球充气测量临界体积和耐受体积，在吻合位置和直肠连接骨盆平面之间测量剩余直肠的长度，直肠和骨盆平面之间连接位置是直肠的末端，并可通过手指检查确定，通过使用术前因素(包括年龄、身高、体重和术前压力数据)，以逐步多元回归分析预测术后静压和自制力评分. 使用统计分析项目指导逐步多元回归分析，双方使用5%的统计检验.
, 百拇医药
2 结果
2.1 自制力评分每级的重要因素及其与参数间的关系 8例(38%)自制力水平降低，2例自制力评分为2，4例自制力评分为3，2例自制力评分为4(表1). 与自制力水平有关的因素是剩余直肠长度(r=-0.48)和术后静压(r=-0.7，表2).
表1 自制力评分每级的重要因素
自制力评分
病例
(n)
剩余直肠长度
(cm)
术前静压
(kPa)
, 百拇医药
术后静压
(kPa)
1
13
4.4±3.0
7.2±3.6
5.8±1.3
2
2
3.0±3.0
5.2±1.6
5.1±0.5
3
, http://www.100md.com
4
0
6.1±1.2
3.6±1.4
4
2
1.5±1.5
4.3±1.1
3.2±0.5
直肠癌患者切除术后6mo内8例自制力水平降低.
表2 自制力评分与参数之间的关系
项目
±s
, http://www.100md.com
关系
P值
剩余直肠长度(cm)
3.2±3.2
-0.481
0.01
术前压力计数
静压(kPa)
6.5±3.2
-0.266
NS
挤压(kPa)
19.6±9.2
, 百拇医药
-0.314
NS
临界体积(ml)
82.0±26.1
-0.067
NS
耐受体积(ml)
142.9±40.0
-0.157
NS
术后压力计数
静压(kPa)
, http://www.100md.com 5.0±1.6
-0.70
<0.01
挤压(kPa)
16.9±6.9
-0.41
NS
临界体积(ml)
80.3±28.9
-0.18
NS
耐受体积(ml)
135.0±43.2
, http://www.100md.com
-0.36
NS
与自制力评分有关的因素是剩余直肠长度和术后静压(Pearson氏检验).
2.2 术后静压与剩余直肠长度之间的关系 通过逐步多元回归分析术前静压和剩余直肠长度计算术后静压，利用如下公式计算：术后静压=0.42×术前静压+1.56×剩余直肠长度+12.37(R2=0.58；P<0.01，表3). 剩余直肠长度与术后和术前静压之比有关(图1).
图1 术后和术前静压与剩余直肠长度有关，剩余直肠长度可反应内部肛门括约肌被低位切除损伤(R2=0.62；P<0.01，Pearson氏检验).
表3 术后静压和自制力评分的关系 (R2=0.58；P<0.01)
项目
, http://www.100md.com
系数
标准误
t值
P
常数
12.37
5.59
2.21
0.040
静压
0.42
0.09
4.94
, 百拇医药
<0.010
剩余直肠长度
1.56
0.64
2.44
0.025
通过静压和剩余直肠长度可计算术后静压.
2.3 术后静压与自制力评分之间的关系 利用这个公式计算出：10例患者术后静压大于4.7，其中9例自制力评分为1，1例自制力评分为3(此例术后有微小的吻合口渗漏)；7例术后静压大于4.0小于4.7，其中3例自制力评分为1，2例为2，2例为3，4例术后静压小于4.0，其中1例自制力评分为1，1例为3，2例为4. 通过χ2检验，自制力评分与上述三组静压值之间有关(见表4).
, http://www.100md.com
表4 术后静压与自制力评分的关系
预测的术后静压(kPa)
<4.0
(n=4)
4.0～4.7
(n=7)
>4.7
(n=10)
自制力评分
1
1
3
9
, 百拇医药
2
0
2
0
3
1
2
1
4
2
0
0
χ2检验，P=0.014.
3 讨论
, 百拇医药
排泄粪便的自制力通过几种因素相互作用维持，它包括粪便的粘稠度，结肠的运动，直肠的扩张，直肠肛管转变角度，以及内部和外部肛门括约肌活动，只要这些因素有一项以上功能障碍就能导致大便失禁. 直肠低前位切除术后大便失禁的原因包括内部肛门括约肌功能障碍，粪便储藏功能障碍和骨盆平面功能障碍[1-3]. 粪便储藏功能障碍是由直肠的应变性，最小临界体积或最大耐受体积引起的，在我们的研究中，作为储藏功能因素的最小临界体积和最大耐受体积被测量，这些因素与自制力评分之间无关，这可能是因为我们完成的是垂直吻合术，我们没有作盲囊，术前储藏功能可能是癌肿存在的反应，然而，剩余直肠长度与两种储藏因素之间无关. 在直肠肛门吻合术中，剩余直肠长度可能不反应储藏功能. 我们没有标准数据反应骨盆平面，如果骨盆平面影响自制力和挤压力，它将影响外部肛门括约肌，骨盆平面将是一个有意义的因素，因为外部肛门括约肌和骨盆平面由同样肌肉构成.
有些作者报道，直肠低前位切除后拉稀便的主要原因是内部肛门括约肌功能障碍[4-6]. 在我们的研究中，术后最大静压低的患者自制力降低，最大静压主要由内部肛门括约肌维持；因此，最大静压主要由内部肛维持；因此，最大静压降低暗示内部肛门括约肌功能障碍，我们研究的结果与以前的报道一致[4-6]. 我们相信低前位切除后的节制力取决于内部肛门括约肌功能，在手术时如果内部肛门括约肌受损，大便失禁就会发生. 与之相反，Lewis et al[7]报道：肛门括约肌对新直肠适合的反应对节制力来说是一个较静压更重要的因素，作者指出，静压不好的患者与静压好的患者相比无差异，他们利用患者许多不同的症状(不只是大便失禁)将患者分为2组，也不用压力计检验，不用患者同时发生的症状，他们只用手术结果. 这可能是术后把最大静压作为不同结果的理由.
, http://www.100md.com
在这次研究中，术后较短的剩余直肠长度降低直肠功能，并降低最大静压，较短的直肠可导致内部肛门括约肌的损伤并导致功能障碍. 通过新陈代谢，剩余直肠长度越短，对内部肛门括约肌的损伤越重，可发生过度伸展，与之相反，Jehle et al[8]报道吻合水平在直肠癌前位切除术后不影响功能的结果，他们测量压力计的数据和术后3mo的大便失禁，在此时，由于不规则的肠运动，患者的肛门功能和症状不稳定，然而，到术后6mo为止，这些因素是稳定的，在我们的研究中，术后肛门的静压与术前肛门的静压有关，较短的剩余直肠使静止的肛门内压力降低. 因此，我们相信术后剩余直肠长度可影响内部肛门括约肌功能.
在解释临床结果的作用过程中，一个最好的方法是能预测一个程序的结果. Ho et al[9]报道直肠前位切除后频繁排便的预测，在这个研究中，通过逐步多元回归分析第一感觉体积和吻合水平来预测排便次数. 通过这个公式难很好地计算出术后静压，然而，我们不能严格地预测大便失禁，因为自制力评分根据Kirwan＇s氏分级而分级，因此，更进一步的评价是必要的. 这个公式的使用提供了预测术后节制力的可能性并考虑术后提高大便失禁的内科治疗，它提高了一种决定直肠癌低前位切除术适应证的能力. 总之，直肠自制力受内部肛门括约肌的最大静压影响，直肠癌切除术后剩余直肠越短，对内部肛门括约肌的损伤越重.
, 百拇医药
4 参考文献
1 Frigell A, Ottander M, Stenbeck H, Pahlman L. Quality of life of patients treated with abdominoperineal resection or low anterior resection for rectal carcinoma. Am Chir Gynaecol, 1990;79(1):26-30
2 Yamada K, Niwa K, Sameshima T, Heald RJ. Quality of life and postoperative dysfunction in patients after rectal carcinoma. Jpn J Gastroenterol Surg, 1995;28(1):25-31
3 Iwai N, Hashimoto K, Yanagihara J, James K, Iher T. A manometric assessment of postoperative continence in rectal cancer patients with sphincter-saving resection. J Jpn Surg Soc, 1985;81(3):330-337
, 百拇医药
4 Horgan PG, O＇connell PR, Shinkwin CA, Kirwan WO. Effect of anterior resection on anal sphincter function. Br J Surg, 1989;76(10):783-786
5 Batignani G, Monaci I, Ficari F, Tonelli F. What affects continence after anterior resection of the rectum Dis Colon Rectum, 1991;34(5):329-335
6 Molloy RG, Moran KT, Coulter J, Waldron R, Kirwan WO. Mechanism of sphincter impairment following low anterior resection. Dis Colon Rectum, 1992;35(5):462-464
, 百拇医药
7 Lewis WG, Martin IG, Williamson ME. Why do some patients experience poor functional results after anterior resection of the rectum for carcinoma Dis Colon Rectum, 1995;38(4):259-263
8 Jehle EC, Haehne I, Starlinger MJ, Becker HD. Level of the anastomosis does not influence functional outcome after anterior rectal resection for rectal cancer. Am J Surg, 1995;169(2):147-152
9 Ho YH, Wong J, Goh HS. Level of anastomosis and anorectal manometry in predicting function following anterior resection for adenocarcinoma. Int J Colorectal Dis, 1993;8(2):170-174\@
ISSN 1007-9319 CN 14-1218/R 华人消化杂志，1998;6(7):
通讯作者 肖小炜
收稿日期 1998-03-08, http://www.100md.com
单位：湖北省江汉油田中心医院 湖北省潜江市 433124
关键词：直肠肿瘤/外科学；肛门/生理学；直肠/解剖学和组织学；手术后并发症
华人消化杂志/980746
Subject headings rectal neoplasms/surgery; anus/pathology; rectum/anatomy & histology; postoperative complications
1 对象和方法
1995-07/1996-12收治的直肠癌患者实施有效的切除术，所有患者均未放疗，患者：男12例，女9例，年龄65.8岁±10.2岁，身高166.5cm±6.0cm，体重65.0Kg±8.0Kg，剩余直肠长度3.2cm±3.2cm，肿瘤大小4.3cm±2.8cm，Duke＇s分级：A级12例，B级5例，C级4例，术后并发症：吻合口渗漏2例，肠梗阻2例，肛周脓肿1例，胃溃疡1例. 完成术前和术后的压力研究后决定自制力评分. 早期直肠癌切除远侧边缘2cm的直肠，中晚期直肠癌切除远侧边缘4cm直肠，自制力水平根据Kirwan＇s分级法分级[4]：1级：肝功能完好，2级：胃肠胀气无节制，3级：偶尔轻微排稀便，4级：频繁较多地排稀便. 我们将自制力评分分级，测量肛门最大静压(静压)、最大挤压力(挤压)、最小临界体积(临界体积)和最大可耐受体积(耐受体积). 静压和挤压通过一根压力换能器导管测量(直径2mm微小尖端换能器PT-157J)，向一个10cm长的乳胶气球充气测量临界体积和耐受体积，在吻合位置和直肠连接骨盆平面之间测量剩余直肠的长度，直肠和骨盆平面之间连接位置是直肠的末端，并可通过手指检查确定，通过使用术前因素(包括年龄、身高、体重和术前压力数据)，以逐步多元回归分析预测术后静压和自制力评分. 使用统计分析项目指导逐步多元回归分析，双方使用5%的统计检验.
, 百拇医药
2 结果
2.1 自制力评分每级的重要因素及其与参数间的关系 8例(38%)自制力水平降低，2例自制力评分为2，4例自制力评分为3，2例自制力评分为4(表1). 与自制力水平有关的因素是剩余直肠长度(r=-0.48)和术后静压(r=-0.7，表2).
表1 自制力评分每级的重要因素
自制力评分
病例
(n)
剩余直肠长度
(cm)
术前静压
(kPa)
, 百拇医药
术后静压
(kPa)
1
13
4.4±3.0
7.2±3.6
5.8±1.3
2
2
3.0±3.0
5.2±1.6
5.1±0.5
3
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4
0
6.1±1.2
3.6±1.4
4
2
1.5±1.5
4.3±1.1
3.2±0.5
直肠癌患者切除术后6mo内8例自制力水平降低.
表2 自制力评分与参数之间的关系
项目
±s, http://www.100md.com
关系
P值
剩余直肠长度(cm)
3.2±3.2
-0.481
0.01
术前压力计数
静压(kPa)
6.5±3.2
-0.266
NS
挤压(kPa)
19.6±9.2
, 百拇医药
-0.314
NS
临界体积(ml)
82.0±26.1
-0.067
NS
耐受体积(ml)
142.9±40.0
-0.157
NS
术后压力计数
静压(kPa)
, http://www.100md.com 5.0±1.6
-0.70
<0.01
挤压(kPa)
16.9±6.9
-0.41
NS
临界体积(ml)
80.3±28.9
-0.18
NS
耐受体积(ml)
135.0±43.2
, http://www.100md.com
-0.36
NS
与自制力评分有关的因素是剩余直肠长度和术后静压(Pearson氏检验).
2.2 术后静压与剩余直肠长度之间的关系 通过逐步多元回归分析术前静压和剩余直肠长度计算术后静压，利用如下公式计算：术后静压=0.42×术前静压+1.56×剩余直肠长度+12.37(R2=0.58；P<0.01，表3). 剩余直肠长度与术后和术前静压之比有关(图1).
图1 术后和术前静压与剩余直肠长度有关，剩余直肠长度可反应内部肛门括约肌被低位切除损伤(R2=0.62；P<0.01，Pearson氏检验).
表3 术后静压和自制力评分的关系 (R2=0.58；P<0.01)
项目
, http://www.100md.com
系数
标准误
t值
P
常数
12.37
5.59
2.21
0.040
静压
0.42
0.09
4.94
, 百拇医药
<0.010
剩余直肠长度
1.56
0.64
2.44
0.025
通过静压和剩余直肠长度可计算术后静压.
2.3 术后静压与自制力评分之间的关系 利用这个公式计算出：10例患者术后静压大于4.7，其中9例自制力评分为1，1例自制力评分为3(此例术后有微小的吻合口渗漏)；7例术后静压大于4.0小于4.7，其中3例自制力评分为1，2例为2，2例为3，4例术后静压小于4.0，其中1例自制力评分为1，1例为3，2例为4. 通过χ2检验，自制力评分与上述三组静压值之间有关(见表4).
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表4 术后静压与自制力评分的关系
预测的术后静压(kPa)
<4.0
(n=4)
4.0～4.7
(n=7)
>4.7
(n=10)
自制力评分
1
1
3
9
, 百拇医药
2
0
2
0
3
1
2
1
4
2
0
0
χ2检验，P=0.014.
3 讨论
, 百拇医药
排泄粪便的自制力通过几种因素相互作用维持，它包括粪便的粘稠度，结肠的运动，直肠的扩张，直肠肛管转变角度，以及内部和外部肛门括约肌活动，只要这些因素有一项以上功能障碍就能导致大便失禁. 直肠低前位切除术后大便失禁的原因包括内部肛门括约肌功能障碍，粪便储藏功能障碍和骨盆平面功能障碍[1-3]. 粪便储藏功能障碍是由直肠的应变性，最小临界体积或最大耐受体积引起的，在我们的研究中，作为储藏功能因素的最小临界体积和最大耐受体积被测量，这些因素与自制力评分之间无关，这可能是因为我们完成的是垂直吻合术，我们没有作盲囊，术前储藏功能可能是癌肿存在的反应，然而，剩余直肠长度与两种储藏因素之间无关. 在直肠肛门吻合术中，剩余直肠长度可能不反应储藏功能. 我们没有标准数据反应骨盆平面，如果骨盆平面影响自制力和挤压力，它将影响外部肛门括约肌，骨盆平面将是一个有意义的因素，因为外部肛门括约肌和骨盆平面由同样肌肉构成.
有些作者报道，直肠低前位切除后拉稀便的主要原因是内部肛门括约肌功能障碍[4-6]. 在我们的研究中，术后最大静压低的患者自制力降低，最大静压主要由内部肛门括约肌维持；因此，最大静压主要由内部肛维持；因此，最大静压降低暗示内部肛门括约肌功能障碍，我们研究的结果与以前的报道一致[4-6]. 我们相信低前位切除后的节制力取决于内部肛门括约肌功能，在手术时如果内部肛门括约肌受损，大便失禁就会发生. 与之相反，Lewis et al[7]报道：肛门括约肌对新直肠适合的反应对节制力来说是一个较静压更重要的因素，作者指出，静压不好的患者与静压好的患者相比无差异，他们利用患者许多不同的症状(不只是大便失禁)将患者分为2组，也不用压力计检验，不用患者同时发生的症状，他们只用手术结果. 这可能是术后把最大静压作为不同结果的理由.
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在这次研究中，术后较短的剩余直肠长度降低直肠功能，并降低最大静压，较短的直肠可导致内部肛门括约肌的损伤并导致功能障碍. 通过新陈代谢，剩余直肠长度越短，对内部肛门括约肌的损伤越重，可发生过度伸展，与之相反，Jehle et al[8]报道吻合水平在直肠癌前位切除术后不影响功能的结果，他们测量压力计的数据和术后3mo的大便失禁，在此时，由于不规则的肠运动，患者的肛门功能和症状不稳定，然而，到术后6mo为止，这些因素是稳定的，在我们的研究中，术后肛门的静压与术前肛门的静压有关，较短的剩余直肠使静止的肛门内压力降低. 因此，我们相信术后剩余直肠长度可影响内部肛门括约肌功能.
在解释临床结果的作用过程中，一个最好的方法是能预测一个程序的结果. Ho et al[9]报道直肠前位切除后频繁排便的预测，在这个研究中，通过逐步多元回归分析第一感觉体积和吻合水平来预测排便次数. 通过这个公式难很好地计算出术后静压，然而，我们不能严格地预测大便失禁，因为自制力评分根据Kirwan＇s氏分级而分级，因此，更进一步的评价是必要的. 这个公式的使用提供了预测术后节制力的可能性并考虑术后提高大便失禁的内科治疗，它提高了一种决定直肠癌低前位切除术适应证的能力. 总之，直肠自制力受内部肛门括约肌的最大静压影响，直肠癌切除术后剩余直肠越短，对内部肛门括约肌的损伤越重.
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4 参考文献
1 Frigell A, Ottander M, Stenbeck H, Pahlman L. Quality of life of patients treated with abdominoperineal resection or low anterior resection for rectal carcinoma. Am Chir Gynaecol, 1990;79(1):26-30
2 Yamada K, Niwa K, Sameshima T, Heald RJ. Quality of life and postoperative dysfunction in patients after rectal carcinoma. Jpn J Gastroenterol Surg, 1995;28(1):25-31
3 Iwai N, Hashimoto K, Yanagihara J, James K, Iher T. A manometric assessment of postoperative continence in rectal cancer patients with sphincter-saving resection. J Jpn Surg Soc, 1985;81(3):330-337
, 百拇医药
4 Horgan PG, O＇connell PR, Shinkwin CA, Kirwan WO. Effect of anterior resection on anal sphincter function. Br J Surg, 1989;76(10):783-786
5 Batignani G, Monaci I, Ficari F, Tonelli F. What affects continence after anterior resection of the rectum Dis Colon Rectum, 1991;34(5):329-335
6 Molloy RG, Moran KT, Coulter J, Waldron R, Kirwan WO. Mechanism of sphincter impairment following low anterior resection. Dis Colon Rectum, 1992;35(5):462-464
, 百拇医药
7 Lewis WG, Martin IG, Williamson ME. Why do some patients experience poor functional results after anterior resection of the rectum for carcinoma Dis Colon Rectum, 1995;38(4):259-263
8 Jehle EC, Haehne I, Starlinger MJ, Becker HD. Level of the anastomosis does not influence functional outcome after anterior rectal resection for rectal cancer. Am J Surg, 1995;169(2):147-152
9 Ho YH, Wong J, Goh HS. Level of anastomosis and anorectal manometry in predicting function following anterior resection for adenocarcinoma. Int J Colorectal Dis, 1993;8(2):170-174\@
ISSN 1007-9319 CN 14-1218/R 华人消化杂志，1998;6(7):
通讯作者 肖小炜
收稿日期 1998-03-08, http://www.100md.com