二尖瓣直视成形术46例远期疗效分析
作者：毕研文 李守先 宋惠民 张供 张彦恩
单位：250012 济南，山东医科大学附属医院心外科
关键词：二尖瓣；预后；直视成形术
中华外科杂志/980807 【摘要】 目的 提高二尖瓣直视成形手术的远期治疗效果。 方法 对1983～1995年的46例直视二尖瓣成形术病例的一般资料、手术方法、远期随访结果进行分析，并与同期二尖瓣置换术(MVR)进行比较。 结果 围手术期死亡率为6%(同期MVR死亡率为10%)。术后心功能较术前改善Ⅰ～Ⅱ级者占95.3%(41/43)。术后随访2～10年，89.2%(33/37)的患者临床症状有持久改善，血流动力学指标也有明显好转。成形术较换瓣术病例手术死亡率低，远期并发症少。 结论 熟知二尖瓣解剖，选择适当病例，改进手术方法可明显提高二尖瓣成形术远期治疗效果。
Direct vision mitral valve reconstruction:a long-term follow-up of 46 cases Bi Yanwen, Li Shouxian, Song Hiumin, et al. Department of Cardiovascular Surgery, Affiliated Hospital of Shandong Medical University, Jinan 250012.
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To improve the long-term results of direct vision mitral valve reconstruction. Method From July 1983 throug July 1995,46 patients with mitral valve disease were treated by a direct vision reconstructive techniques.Rheumatic valve stenosis and incompetence were noted in 39 (patients),nonrheumatic insufficiencies in 5, and congenital disease in 2. According to leaflet pliability, type Ⅰ normal leaflet motion was notedin 17 patients, type Ⅱ leaftet prolapse in 3 and type Ⅲ restricted leaflet motion in 29. Cardiac function (NYHA classification) showed class Ⅱ in 2, class in 25 Ⅲ, and class Ⅳ in 19. Valvuloplasty and annuloplasty were performed with various techniques according to the pathanatomical changes of the valve. Prosthetic obturators self made were employed in 29 patients. Result The operative mortality rate was 6% (3/46). In the mitral valve replacement group it was 10% (27/265). Two to 10 years (mean 65 months) follow-up showed grade Ⅰ cardiac function in 6 patients, grade Ⅱ in 17, grade Ⅲ in 8,and grade Ⅳ in 3. Conclusion Good long-term results canbe achieved by valve reconstruction with lower mortality and incidence of thromboembolism than.
, 百拇医药
【Key words】 Mitral valve Prognosis Annuloplasty
我院自1983年6月开始行直视下二尖瓣成形术，并结合术中遇到的问题，从外科手术的角度对国人正常二尖瓣的应用解剖、生理病理特点、术中处理方法、术后疗效长期随访等进行系列研究。使二尖瓣成形术手术成功率明显提高，死亡率下降，术后远期效果满意。
临床资料
一般资料：自1983年6月至1995年6月，我院直视下行二尖瓣成形术46例。男21例，女25例。年龄10～51岁(平均34岁)。病程半年至21年(平均8.5年)。全部患者有不同程度的心慌、劳力性呼吸困难。部分患者有咳嗽、白色泡沫痰、咯血、偏瘫史。大多数患者有肝脏肿大、下肢水肿或(和)腹水，颈静脉怒张。房颤36例。心尖区双期杂音34例，单纯舒张期杂音10例，单纯收缩期杂音2例。X线胸片均示肺瘀血，心胸比率0.55～0.70(平均0.64±0.09)。超声心动图示单纯二尖瓣病变40例，多瓣膜病变6例。单纯二尖瓣狭窄10例，狭窄并关闭不全32例，二尖瓣关闭不全4例。合并左房血栓15例。左房粘液瘤合并二尖瓣病变3例。术前心功能Ⅱ级2例，Ⅲ级25例，Ⅳ级19例(NYHA分级)。
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手术方法：均在全麻中度低温体外循环下直视手术。术中发现风湿性二尖瓣病变39例，其中属CarpentierⅠ型7例，Ⅱ型3例，Ⅲ型29例。前6年17例，手术方法主要是直视下二尖瓣瓣口扩张或交界切开。注水试验见反流明显者施以交界缝缩术(Reed's法)。后6年29例根据不同类型施术，大部分除行交界切开术以外，还附加瓣叶结节削除、瓣叶削薄，腱索乳头肌分离、延长或缩短，瓣叶穿孔修补和楔形切除等。瓣环明显扩大或行交界切开后在自制二尖瓣成形测瓣器帮助下，选择和安置人工二尖瓣成形环16例(仿Carpentier环)。同时行三尖瓣环环缩术19例，主动脉瓣换瓣术5例，左房粘液瘤切除3例，左房血栓取除术15例。
手术结果：直视二尖瓣成形术46例，手术死亡3例，死亡率为6.5%。其中前6年(Ⅰ组)17例，死亡2例，死亡率11.7%；后6年(Ⅱ组)死亡1例，死亡率为3.4%。同期行二尖瓣置换术265例，死亡27例，死亡率为10.2%，其中前6年29例，死亡7例，死亡率24.1%；后6年236例死亡22例，死亡率9.3%。两组二尖瓣成形术结果及手术前后的血液动力学指标见表1、表2。
, 百拇医药
表1 两组二尖瓣成形术结果对比(
±s)(例) 组别
病 因
心功能
瓣环成形
成形时间
(分钟)
术后心功能(级)
术后杂音
住院
天数(天)
风湿性
, 百拇医药
退行性
先天性
Ⅱ～Ⅲ
Ⅳ
交界切开
交界缝缩
人工环
Ⅰ～Ⅱ
Ⅲ
消失
1～3级
Ⅰ组
17
, http://www.100md.com 0
0
12
5
5
9
3
57.4±11.6
11
6
6
11
59±20
Ⅱ组
, http://www.100md.com
22
5
2
15
14
9
10
13
37.9±17.4
13
10
14
11
31±12
, http://www.100md.com
表2 二尖瓣成形手术前后瓣膜血液动力学
比较(±s)(n=10) 观测指标
手术前
手术后
maxPG(kPa)
2.63±0.51
1.42±0.09
mPG(kPa)
1.49±0.11
0.42±0.05
, http://www.100md.com EOA(cm2)
1.15±0.32
2.43±0.43
RBA(cm2)
4.33±2.11
2.81±0.81
注：maxPG:最大跨瓣压差；mPG:平均跨瓣压差；EOA:有效瓣口面积；RBA:返流束面积。各指标手术前、后比较，P均<0.01
随访结果：术后存活43例，失访6例，随访率85%。随访时间2～10年(平均65个月)。同期二尖瓣置换术后存活的238例患者，随访到199例，随访率83.5%，随访时间2～7年(平均51个月)。随访10年中，二尖瓣成形术后临床症状较术前有明显改善者占89.3%(33/37)，62%(23/37)的患者可恢复一般轻体力劳动。术后仍有肝大、水肿、气短等症状，需服强心、利尿剂才能改善者占8%(3/37)。与术前相比，心功能改善Ⅱ级以上者17例，Ⅰ～Ⅱ级者23例，无改善或加重者3例。14例资料完整的患者心胸比率平均从0.64±0.09下降到0.56±0.07。晚期死亡率：二尖瓣成形术为1.2%人年(2/166人年)，同期二尖瓣置换术为1.3%人年(11/824人年)，差异无显著意义(P>0.05)。同期二尖瓣成形术与二尖瓣置换术晚期并发症比较见表3。 表3 同期二尖瓣成形术与换瓣术术后并发症比较 并发症
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成形术(166人年)
换瓣术(824人年)
例数
%人年
例数
%人年
栓 塞
3
1.8
17
2.1
出 血
0
, 百拇医药
0
16
1.9
心内膜炎
1
0.6
5
0.6
溶 血
0
0
3
0.4
风湿活动
, 百拇医药
3
1.8
6
0.7
合 计
7
4.2
47
5.7
讨论
我国二尖瓣病变患者以风湿性者居多，且病变重，影响到瓣膜的多个附件，因而成形修复术在技术上较换瓣术复杂。国内大宗病例报告尚少，其远期疗效尤其是与同期二尖瓣置换术远期疗效的对比研究有重要意义。我们体会，要提高二尖瓣成形术的效果必须熟知二尖瓣各部正常的解剖形态及毗邻关系，生理及病理特点，术中准确迅速地判断出病损的部位及程度，进行以恢复瓣膜生理功能为目的的修复术，才能提高手术成功率。
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1.纠正和防止瓣环的扩大和变形，是二尖瓣成形术成功的重要因素[1，2]。术中观察，风湿性二尖瓣关闭不全瓣环扩大为不对称性，以后内交界区和后叶瓣环区扩大明显，瓣环扩大变形。狭窄并关闭不全则瓣环扩大不明显，主要是瓣环变形和瓣叶活动受限。而退行性病变瓣环扩大为对称性。早期只行交界切开或加交界缝缩术，术中打水见二尖瓣无反流，术后仍常留有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音或舒张期杂音，术后随访早期即发现杂音加重。其中2例术后出现明显二尖瓣反流，分别于24、48小时死于低心排。为防止二尖瓣关闭不全复发，故后期在交界切开术后多安置人工成形环对瓣环进行塑形。安置人工成形环的大小选择和缝合方法对成形效果有很大影响。根据对国人二尖瓣解剖的研究[3]，我们设计制作了人工二尖瓣成形的测瓣器，为有机玻璃制成，呈不对称椭圆形，分为平直部(约占周长的1/3)，有两个小槽形标志，其间为两纤维三角间的距离“L”，依据“L”的长度共设计出24至34号6个型号的测瓣器。后段为圆弧形。
在选择和安置人工二尖瓣成形环时，需要精确测量二尖瓣前瓣环长度，即左、右纤维三角间的距离。术中可先确定“交界腱索”的位置，以其为标志再确定两纤维三角的准确位置。也可用器械牵拉二尖瓣前叶，发现其在瓣环上较固定的两点即为左右纤维三角处。每处各置一针缝线为标志。试用不同型号的测瓣器，若测瓣器上平直段两槽型标志与瓣环上两纤维三角处相重合，则此型号的测瓣器就相似于患者病变前原生理瓣口面积和形状，即可迅速判断出病损的部位和程度，并依此选择适当大小的人工成形环。在放置缝线时，全部采用间断水平褥式缝合，前叶瓣环区的缝线布置应与人工瓣环上距离一致，以免此段瓣环缩折，使前叶关闭面积减少，靠近右纤维三角处时缝线间距应稍大，以免传导束损伤。如用刚性人工成形环时，前叶瓣环区塑形应为平直型或略前凸，以免影响二尖瓣口关闭和阻塞左室流出道[4]。在行交界切开以后，打水见有明显返流者，不论瓣环有无扩大均应安置人工瓣环纠正瓣环变形和交界塑形。
, 百拇医药
2.恢复二尖瓣叶，尤其是前叶的活动度，是成形技术关键。用小圆刀自心房面对瓣叶结节削除，肥厚瓣叶削薄。瓣叶裂缺缝合，穿孔修补，如瓣叶钙化变形严重，应用测瓣器估测前叶有效关闭面积过小，不应免强行成形术，对瓣叶脱垂，多行腱索缩短，小瓣脱垂时，楔形切除一部分后再间断缝合。对腱索粘连、融合，缩短，限制瓣叶活动者，行分离健索，乳头肌“开窗”法和腱索延长法。但技术精细，复杂，费时。这些技术需与瓣叶、瓣环的成形结合使用，目的是恢复瓣膜的生理功能，不应过于进行解剖纠正，经食道超声心动图监测二尖瓣成形效果可提高成形术成功率[5]。
参考文献
1Bernal JM, Rabasa JM, Vilchez FG, et al. Mitral valve repair in rheumatic disease the flexible selution. Circulation, 1993,88:46.
, 百拇医药
2Spencer FC,Cdvin SB,Culliford AT, et al.Experiences with the carpentier's techniques of mirtral valve reconstruction in 103 patients.J Thorac Cardiovasc Surg, 1985, 90:341.
3毕研文，李守先，张供，等.国人二尖瓣应用解剖分析.中华胸心血管外科杂志， 1995,11:32.
4Lee KS, Stewart WJ, Lever HM, et al.Mechemism of outflow tract obstruction causing failed mitral valve repair-Anterior displace of leaflet coaptation. Circulation, 1993,88: 24.
5Reichert SLA, Visser CA, Moulijn AC,et al.Intraoperative transesophageal color-coded doppler echocardiography for evaluation of residual regurgition after mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990,100: 765., 百拇医药
单位：250012 济南，山东医科大学附属医院心外科
关键词：二尖瓣；预后；直视成形术
中华外科杂志/980807 【摘要】 目的 提高二尖瓣直视成形手术的远期治疗效果。 方法 对1983～1995年的46例直视二尖瓣成形术病例的一般资料、手术方法、远期随访结果进行分析，并与同期二尖瓣置换术(MVR)进行比较。 结果 围手术期死亡率为6%(同期MVR死亡率为10%)。术后心功能较术前改善Ⅰ～Ⅱ级者占95.3%(41/43)。术后随访2～10年，89.2%(33/37)的患者临床症状有持久改善，血流动力学指标也有明显好转。成形术较换瓣术病例手术死亡率低，远期并发症少。 结论 熟知二尖瓣解剖，选择适当病例，改进手术方法可明显提高二尖瓣成形术远期治疗效果。
Direct vision mitral valve reconstruction:a long-term follow-up of 46 cases Bi Yanwen, Li Shouxian, Song Hiumin, et al. Department of Cardiovascular Surgery, Affiliated Hospital of Shandong Medical University, Jinan 250012.
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【Abstract】 Objective To improve the long-term results of direct vision mitral valve reconstruction. Method From July 1983 throug July 1995,46 patients with mitral valve disease were treated by a direct vision reconstructive techniques.Rheumatic valve stenosis and incompetence were noted in 39 (patients),nonrheumatic insufficiencies in 5, and congenital disease in 2. According to leaflet pliability, type Ⅰ normal leaflet motion was notedin 17 patients, type Ⅱ leaftet prolapse in 3 and type Ⅲ restricted leaflet motion in 29. Cardiac function (NYHA classification) showed class Ⅱ in 2, class in 25 Ⅲ, and class Ⅳ in 19. Valvuloplasty and annuloplasty were performed with various techniques according to the pathanatomical changes of the valve. Prosthetic obturators self made were employed in 29 patients. Result The operative mortality rate was 6% (3/46). In the mitral valve replacement group it was 10% (27/265). Two to 10 years (mean 65 months) follow-up showed grade Ⅰ cardiac function in 6 patients, grade Ⅱ in 17, grade Ⅲ in 8,and grade Ⅳ in 3. Conclusion Good long-term results canbe achieved by valve reconstruction with lower mortality and incidence of thromboembolism than.
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【Key words】 Mitral valve Prognosis Annuloplasty
我院自1983年6月开始行直视下二尖瓣成形术，并结合术中遇到的问题，从外科手术的角度对国人正常二尖瓣的应用解剖、生理病理特点、术中处理方法、术后疗效长期随访等进行系列研究。使二尖瓣成形术手术成功率明显提高，死亡率下降，术后远期效果满意。
临床资料
一般资料：自1983年6月至1995年6月，我院直视下行二尖瓣成形术46例。男21例，女25例。年龄10～51岁(平均34岁)。病程半年至21年(平均8.5年)。全部患者有不同程度的心慌、劳力性呼吸困难。部分患者有咳嗽、白色泡沫痰、咯血、偏瘫史。大多数患者有肝脏肿大、下肢水肿或(和)腹水，颈静脉怒张。房颤36例。心尖区双期杂音34例，单纯舒张期杂音10例，单纯收缩期杂音2例。X线胸片均示肺瘀血，心胸比率0.55～0.70(平均0.64±0.09)。超声心动图示单纯二尖瓣病变40例，多瓣膜病变6例。单纯二尖瓣狭窄10例，狭窄并关闭不全32例，二尖瓣关闭不全4例。合并左房血栓15例。左房粘液瘤合并二尖瓣病变3例。术前心功能Ⅱ级2例，Ⅲ级25例，Ⅳ级19例(NYHA分级)。
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手术方法：均在全麻中度低温体外循环下直视手术。术中发现风湿性二尖瓣病变39例，其中属CarpentierⅠ型7例，Ⅱ型3例，Ⅲ型29例。前6年17例，手术方法主要是直视下二尖瓣瓣口扩张或交界切开。注水试验见反流明显者施以交界缝缩术(Reed's法)。后6年29例根据不同类型施术，大部分除行交界切开术以外，还附加瓣叶结节削除、瓣叶削薄，腱索乳头肌分离、延长或缩短，瓣叶穿孔修补和楔形切除等。瓣环明显扩大或行交界切开后在自制二尖瓣成形测瓣器帮助下，选择和安置人工二尖瓣成形环16例(仿Carpentier环)。同时行三尖瓣环环缩术19例，主动脉瓣换瓣术5例，左房粘液瘤切除3例，左房血栓取除术15例。
手术结果：直视二尖瓣成形术46例，手术死亡3例，死亡率为6.5%。其中前6年(Ⅰ组)17例，死亡2例，死亡率11.7%；后6年(Ⅱ组)死亡1例，死亡率为3.4%。同期行二尖瓣置换术265例，死亡27例，死亡率为10.2%，其中前6年29例，死亡7例，死亡率24.1%；后6年236例死亡22例，死亡率9.3%。两组二尖瓣成形术结果及手术前后的血液动力学指标见表1、表2。
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表1 两组二尖瓣成形术结果对比(
±s)(例) 组别病 因
心功能
瓣环成形
成形时间
(分钟)
术后心功能(级)
术后杂音
住院
天数(天)
风湿性
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退行性
先天性
Ⅱ～Ⅲ
Ⅳ
交界切开
交界缝缩
人工环
Ⅰ～Ⅱ
Ⅲ
消失
1～3级
Ⅰ组
17
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0
12
5
5
9
3
57.4±11.6
11
6
6
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59±20
Ⅱ组
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22
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37.9±17.4
13
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14
11
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表2 二尖瓣成形手术前后瓣膜血液动力学
比较(
±s)(n=10) 观测指标手术前
手术后
maxPG(kPa)
2.63±0.51
1.42±0.09
mPG(kPa)
1.49±0.11
0.42±0.05
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1.15±0.32
2.43±0.43
RBA(cm2)
4.33±2.11
2.81±0.81
注：maxPG:最大跨瓣压差；mPG:平均跨瓣压差；EOA:有效瓣口面积；RBA:返流束面积。各指标手术前、后比较，P均<0.01
随访结果：术后存活43例，失访6例，随访率85%。随访时间2～10年(平均65个月)。同期二尖瓣置换术后存活的238例患者，随访到199例，随访率83.5%，随访时间2～7年(平均51个月)。随访10年中，二尖瓣成形术后临床症状较术前有明显改善者占89.3%(33/37)，62%(23/37)的患者可恢复一般轻体力劳动。术后仍有肝大、水肿、气短等症状，需服强心、利尿剂才能改善者占8%(3/37)。与术前相比，心功能改善Ⅱ级以上者17例，Ⅰ～Ⅱ级者23例，无改善或加重者3例。14例资料完整的患者心胸比率平均从0.64±0.09下降到0.56±0.07。晚期死亡率：二尖瓣成形术为1.2%人年(2/166人年)，同期二尖瓣置换术为1.3%人年(11/824人年)，差异无显著意义(P>0.05)。同期二尖瓣成形术与二尖瓣置换术晚期并发症比较见表3。 表3 同期二尖瓣成形术与换瓣术术后并发症比较 并发症
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成形术(166人年)
换瓣术(824人年)
例数
%人年
例数
%人年
栓 塞
3
1.8
17
2.1
出 血
0
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0
16
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心内膜炎
1
0.6
5
0.6
溶 血
0
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3
0.4
风湿活动
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3
1.8
6
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合 计
7
4.2
47
5.7
讨论
我国二尖瓣病变患者以风湿性者居多，且病变重，影响到瓣膜的多个附件，因而成形修复术在技术上较换瓣术复杂。国内大宗病例报告尚少，其远期疗效尤其是与同期二尖瓣置换术远期疗效的对比研究有重要意义。我们体会，要提高二尖瓣成形术的效果必须熟知二尖瓣各部正常的解剖形态及毗邻关系，生理及病理特点，术中准确迅速地判断出病损的部位及程度，进行以恢复瓣膜生理功能为目的的修复术，才能提高手术成功率。
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1.纠正和防止瓣环的扩大和变形，是二尖瓣成形术成功的重要因素[1，2]。术中观察，风湿性二尖瓣关闭不全瓣环扩大为不对称性，以后内交界区和后叶瓣环区扩大明显，瓣环扩大变形。狭窄并关闭不全则瓣环扩大不明显，主要是瓣环变形和瓣叶活动受限。而退行性病变瓣环扩大为对称性。早期只行交界切开或加交界缝缩术，术中打水见二尖瓣无反流，术后仍常留有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音或舒张期杂音，术后随访早期即发现杂音加重。其中2例术后出现明显二尖瓣反流，分别于24、48小时死于低心排。为防止二尖瓣关闭不全复发，故后期在交界切开术后多安置人工成形环对瓣环进行塑形。安置人工成形环的大小选择和缝合方法对成形效果有很大影响。根据对国人二尖瓣解剖的研究[3]，我们设计制作了人工二尖瓣成形的测瓣器，为有机玻璃制成，呈不对称椭圆形，分为平直部(约占周长的1/3)，有两个小槽形标志，其间为两纤维三角间的距离“L”，依据“L”的长度共设计出24至34号6个型号的测瓣器。后段为圆弧形。
在选择和安置人工二尖瓣成形环时，需要精确测量二尖瓣前瓣环长度，即左、右纤维三角间的距离。术中可先确定“交界腱索”的位置，以其为标志再确定两纤维三角的准确位置。也可用器械牵拉二尖瓣前叶，发现其在瓣环上较固定的两点即为左右纤维三角处。每处各置一针缝线为标志。试用不同型号的测瓣器，若测瓣器上平直段两槽型标志与瓣环上两纤维三角处相重合，则此型号的测瓣器就相似于患者病变前原生理瓣口面积和形状，即可迅速判断出病损的部位和程度，并依此选择适当大小的人工成形环。在放置缝线时，全部采用间断水平褥式缝合，前叶瓣环区的缝线布置应与人工瓣环上距离一致，以免此段瓣环缩折，使前叶关闭面积减少，靠近右纤维三角处时缝线间距应稍大，以免传导束损伤。如用刚性人工成形环时，前叶瓣环区塑形应为平直型或略前凸，以免影响二尖瓣口关闭和阻塞左室流出道[4]。在行交界切开以后，打水见有明显返流者，不论瓣环有无扩大均应安置人工瓣环纠正瓣环变形和交界塑形。
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2.恢复二尖瓣叶，尤其是前叶的活动度，是成形技术关键。用小圆刀自心房面对瓣叶结节削除，肥厚瓣叶削薄。瓣叶裂缺缝合，穿孔修补，如瓣叶钙化变形严重，应用测瓣器估测前叶有效关闭面积过小，不应免强行成形术，对瓣叶脱垂，多行腱索缩短，小瓣脱垂时，楔形切除一部分后再间断缝合。对腱索粘连、融合，缩短，限制瓣叶活动者，行分离健索，乳头肌“开窗”法和腱索延长法。但技术精细，复杂，费时。这些技术需与瓣叶、瓣环的成形结合使用，目的是恢复瓣膜的生理功能，不应过于进行解剖纠正，经食道超声心动图监测二尖瓣成形效果可提高成形术成功率[5]。
参考文献
1Bernal JM, Rabasa JM, Vilchez FG, et al. Mitral valve repair in rheumatic disease the flexible selution. Circulation, 1993,88:46.
, 百拇医药
2Spencer FC,Cdvin SB,Culliford AT, et al.Experiences with the carpentier's techniques of mirtral valve reconstruction in 103 patients.J Thorac Cardiovasc Surg, 1985, 90:341.
3毕研文，李守先，张供，等.国人二尖瓣应用解剖分析.中华胸心血管外科杂志， 1995,11:32.
4Lee KS, Stewart WJ, Lever HM, et al.Mechemism of outflow tract obstruction causing failed mitral valve repair-Anterior displace of leaflet coaptation. Circulation, 1993,88: 24.
5Reichert SLA, Visser CA, Moulijn AC,et al.Intraoperative transesophageal color-coded doppler echocardiography for evaluation of residual regurgition after mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990,100: 765., 百拇医药