非扩髓带锁髓内针治疗胫腓骨骨折
作者：武勇 王满宜 荣国威 翟桂华 蒋协远
单位：100035 北京积水潭医院创伤骨科
关键词：胫骨骨折；骨折固定术，髓内；治疗结果
中华外科杂志/980805
【摘要】 目的 总结使用非扩髓带锁髓内针治疗胫腓骨骨折的临床经验，提高胫腓骨骨折的治疗水平。方法 1995年11月～1997年4月使用非扩髓带锁髓内针治疗胫腓骨骨折54例，其中开放性骨折9例，闭合性骨折45例。结果 患者6个月内骨折全部愈合，膝、踝关节功能均恢复正常。1例开放性骨折患者发生轻度术后感染，1例术后腓总神经不全损伤。结论 带锁髓内针可有效地稳定骨折，减少骨折局部软组织及血运的破坏，有利于骨折的愈合及患肢的功能恢复。
Unreamed interlocking intra medullary nailing in treating tibial and fiblular fractures Wu Yong,Wang Manyi,Rong Guowei,et al.Department of Orthopaedics and Trauma,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To report the experience in the use of unreamed interlocking intramedullary nails. Method From 1995 to 1997,54 tibial and fibular fractures were treated with unreamed interlocking intramedullary nails they included open fractures (9 cases) and close fractures (45). Result All fractures healed within 6 months and showed good knee and ankle joint functions. Slight postoperation infection was found in one of the open fractures. Incomplete injury of peroneal nerve was noted in 1 case.Conclusion Unreamed interlocking intramedullary nail can be used to treat diaphyseal fractures effectively.It can protect the soft tissue envelope around the fracture and prerent local blood supply from further damaginge.
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【Key words】 Tibial fractures Fracture fixation,intramedullary Treatment outcome
近年来，带锁髓内针在长管状骨骨折治疗中的应用日趋广泛。我科1995年11月～1997年4月使用非扩髓带锁髓内针治疗胫腓骨骨折患者54例，现将治疗结果作以初步总结。
资料和方法
1.一般资料：本组胫腓骨骨折患者54例，其中男性37例，女性17例，年龄15～62岁，平均年龄36岁。开放性骨折9例，按Gustilo分类，Ⅰ度4例，Ⅱ度5例；闭合性骨折45例。全组按AO/ASIF分类，42-A 16例，42-B 20例，42-C 18例。除2例为陈旧性骨折不愈合者外，其余均为急性损伤(新鲜骨折)患者，受伤至手术时间为6小时～14天，平均5天。
2.材料：本组54例中，30例使用德国蛇牌(AE SCULAP，直径8 mm～9 mm)实心钛合金带锁髓内针，24例使用施乐辉公司(Smith-Nephew DeltaⅡ型，直径8 mm～9 mm)带锁髓内针。髓内针的长度为285 mm～330 mm。锁定螺钉为直径4.5 mm自攻型，以直径3.5 mm钻头打孔后，可以放射状加压拧入，从而将髓内针与骨皮质锁定，使之轴向及旋转稳定。
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3.方法：本组18例患者手术时使用普通手术床和使膝关节屈曲90度的腿支架；36例患者使用骨科牵引床，行跟骨牵引。手术均采用闭合复位，不切开骨折端，采用不扩髓穿针技术，术中使用C型臂影像增强器，远端锁定采用徒手瞄准法。当髓内针远端锁定孔在影像增强器上呈同心圆时，用自制三棱斯氏针尖部与同心圆的中心重叠。此时将针与骨干垂直，再打入皮质，这样斯氏针可顺利通过锁定孔。所有患者均采用Ⅰ期静力锁定，腓骨未予固定。患者术后立即开始做邻近关节的主动活动。部分负重于术后4～5天伤口无异常情况时开始，部分负重量为10～20 kg。
结 果
本组所有病例术后每月复查一次，了解临床症状，检查关节活动度，拍X光片，观察愈合情况。患者于术后1个月，膝关节活动度恢复至正常的95%，踝关节恢复至正常的85%，3个月后膝关节、踝关节活动度均达正常水平。术后6个月，X线片均显示有成熟骨痂通过骨折线，患者均可负重。本组病例无延迟愈合(> 24周)或不愈合者。1例胫骨中远1/3骨折患者有9度向内成角畸形，其余病例骨折对线均良好或成角<5度。无旋转畸形及筋膜间隔综合征发生。
, 百拇医药
1例患者术后腓总神经不全损伤。1例开放性多段骨折患者(Gustilo Ⅱ度，AO/ASIF 42-C型)术后3周患肢红肿热痛，立即切开引流，引流物细菌培养证实为金黄色葡萄球菌，经静脉应用抗生素，感染很快局限，并留有一窦道，每天有约3 ml分泌物排出；术后2个月X线片显示大量骨痂形成，无骨髓炎征象，故保留髓内针；术后8个月骨痂成熟后拔除了髓内针并行进一步扩创，伤口愈合。
本组病例均未发生锁定螺钉折断或髓内针弯曲。典型病例术前、术后X线正侧位片见图1～4。
图1 患者男性，40岁，左胫腓骨开放性骨折，AO/ASIF分类42-B2型，GustiloⅡ度
图2 同一患者术后X片
图3 患者术后一年半X片
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图4 患者术后一年半去除髓内针后X片
讨 论
一、髓内针固定骨折的特点
任何内固定的目的都是减少对骨折端血供进一步损伤而又增加骨折断端间的稳定性，适当传导骨折块间的生理应力，确保骨的解剖对线而利于骨折愈合。髓内针内固定技术符合上述原则。另外，内固定可使患肢尽早活动和功能恢复，防止“骨折病”的发生[1]。
使用髓内针固定骨折后，骨折获得了较好的对线、对位，但并非坚强的内固定，即在患肢早期主动活动时，骨折断端间允许产生微小活动，对骨块间组织产生有利的应变(strain)，从而形成一定数量的外骨痂，使骨折Ⅱ期愈合(secondary union)。这有别于钢板螺丝钉坚强内固定后，骨折端产生预应力(preload)。当主动活动时，骨折块间无任何活动而达到无骨痂或少骨痂的Ⅰ期愈合(primary union)[1]。
, 百拇医药
由于采用闭合穿针技术，穿髓内针手术远离骨折端进行，对骨折处干扰小，保护了骨折块的血液循环，有利于骨折愈合。目前临床使用的不扩髓髓内针与髓腔内壁间有较多空隙，为重建髓内血循环提供了条件。
髓内针对骨折的固定是对称的中央型内夹板(central internal splint)固定，它是应力分享式(load-sharing)固定，不同于偏心型的钢板螺丝钉内固定[2]，所以髓内针固定方式对骨骼的血供与生物力学干扰小。
在骨折远近端分别锁定，将应力跨越骨折端，使之免受旋转、压力、弯曲应力的方法称为静力锁定(static locking),一般用于粉碎型骨折。而只锁定骨折近或远端，控制其旋转、弯曲应力，另一端不锁定的方法称动力锁定(dynamic locking)。此时随着负重，骨折处不断产生轴向加压作用。在使用静力锁定一段时间后，例如10～12周，将骨折一端锁定钉拔除而使之动力化，成为动力锁定，有利于骨折愈合。本组病例全部采用Ⅰ期静力锁定，未行动力化。
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二、非扩髓与扩髓带锁髓内针
临床上使用的髓内针分为扩髓和不扩髓两种。本组病例全部采用不扩髓穿针技术固定骨折。有实验表明，扩髓腔将破坏2/3皮质的血循环，甚至在某些部位损伤可达全层皮质。临床上治疗闭合性不稳定长骨骨折的愈合率，扩髓腔与不扩髓腔组并无明显区别。我们认为，使用不扩髓的带锁髓内针不仅简化了扩髓腔的复杂步骤，器械要求简单，手术时间缩短，更重要的是它避免了扩髓造成的破坏胫骨营养血管、髓腔内压力增高、扩髓产生的热造成骨坏死以及脂肪或骨屑造成的血管栓塞等副作用，而且由于锁定作用，使扩髓腔带来的机械稳定性并未显示出应有的优势。
三、非扩髓髓内针治疗开放骨折
本组9例开放骨折为Gustilo Ⅰ度与Ⅱ度损伤[3]，行非扩髓带锁髓内针固定后取得较好结果。Ruedi[4]认为使用不扩髓髓内针治疗开放骨折，在骨折愈合率和感染率等方面可以取得与外固定架相同的满意结果。本组1例因来院时间较晚(伤后10小时就诊)，术前培养细菌阳性，虽术后发生感染，但未影响骨折愈合。有学者认为对开放性胫腓骨骨折不应使用扩髓固定，因为扩髓后会增加感染的危险，Wiss等[5]报告感染率甚至高达24%。对于Gustilo Ⅲ度损伤，我们同意大多数学者的主张，即首先应用外固定架治疗[6～8]，根据需要Ⅱ期再更换髓内针固定。Cole[9]提出处理开放骨折的四项原则：(1)彻底清创；(2)尽量Ⅰ期、无张力的覆盖伤口；(3)必须重建完好的软组织条件后才能做任何内固定；(4)根据骨折类型选择髓内针，作为内固定治疗。
, 百拇医药
四、术中和术后并发症
本组54例中，3例术中钻头折断，1例腓总神经不全损伤，1例9度外翻成角畸形。
钻头折断一般发生在进行锁定时,往往是由于钻头在运行时未在锁定孔中央而被别断。我们改进了锁定技术，使用直径3.5 mm斯氏针，将其尖端磨成尖锐三棱型，一方面在确定锁定孔时在骨面上不易滑动，且尖细的针头容易进入锁定孔，此外斯氏针较坚韧，不易折断，可以在干骺端钻入或直接打入锁定孔。
本组术中发生1例腓总神经损伤，我们考虑系由于术中牵引时间过长或窝部衬垫软敷料不够所致。当髓内针通过骨折端后，在不影响复位的情况下应及时放松牵引。
术中出现成角畸形常发生在位于远端1/3处骨折者，此处髓腔较宽，以通过髓内针插入远骨折端髓腔来达到复位较困难。此时应先取得满意的闭合复位后再打入髓内针。
, 百拇医药
对于闭合性及Gustilo Ⅰ度开放性胫骨骨折的感染率，Court-Brown等[10]报告为1.8%(7/391)，Ⅱ度开放性骨折为3.8%，Ⅲ度骨折为9.5%。开放性骨折的感染发生率一方面取决于软组织的受损程度及污染程度，更重要的是对伤口软组织是否做到了正确的处理。而Court-Brown等[10]指出使用髓内针治疗胫骨骨折，并不象人们常认为的那样，有较高的感染发生率、感染会累及全胫骨、彻底治愈较困难。髓内针术后感染往往是局部的，位于骨折处，无异于其它内固定术后的感染。既使沿髓内针道均有脓性分泌物，也并不意味着感染累及全胫骨，通过正确治疗可以治愈。首先进行扩创，清除脓腔及坏死组织，充分引流，保留髓内针固定，只要没有积脓，即使有少量分泌物，骨折愈合仍可实现。
锁定螺钉和髓内针折断是一种常见的情况。有报道使用不扩髓、实心、直径8 mm或9 mm的髓内针，其针的折断率为0～6%，锁定螺钉折断率为6%～14%[11]。粉碎型骨折及延迟愈合是髓内针及锁定螺钉折断的主要原因。本组患者54例使用锁定螺钉共128枚，没有出现折断，也未出现髓内针弯曲。究其原因，我们认为：(1)尚无患者出现骨折延迟愈合或不愈合；(2)使用的髓内针为钛合金和Delta Ⅱ型，有很好的强度；(3)患者合理的早期部分负重。需要指出的是，髓内针固定骨折虽然有生理和生物力学的优势，但它和任何内固定一样没有促进骨折愈合的作用，医生需要根据临床和X线检查来指导患者合理负重。
, 百拇医药
本组病例术后未出现筋膜间隔区综合征，相反，有些术前小腿张力较大的患者术后小腿张力有所减小。这是否与入针和锁定时打开髓腔减压有关，尚待进一步观察。
参 考 文 献
1Müller ME.Manual of internal fixation.3rd ed.Berlin:Springer-Verlag,1991.4,16-18.
2Klaus W,Klemn KW,Borner M.Interlocking nailing of complex fracture of the femur and tibia.Clin Orthop,1986,212:89-100.
3Singer RW,Kellam JF.Open tibial diaphyseal fractures. Clin Orthop,1995,315:114-118.
, http://www.100md.com
4Ruedi T.Intramedullary nailing with interlocking.Arch Orthop Trauma Surg,1990,109:317-320.
5Wiss DA,Stetson WB.Unstable fracture of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail.Clin Orthop,1995,315:56-63.
6Gregor P,Sanders R.The treatment of closed unstable tibial shaft fracture with unreamed interlocking nail.Clin Orthop,1995,315:48-55.
7Krettek C,Schandelmaier P,Tscherne H.Nonreamed interlocking nailing of closed tibial fractures with severe soft tissue injury.Clin Orthop,1995,315:34-47.
, http://www.100md.com
8Puno RM,Teynor JT,Nagano J,et al.Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures.Clin Orthop,1986,212:113-120.
9Cole JD.A sequential protocol for management of severe open tibia fractures.Clin Orthop,1995,315:84-104.
10Court-Brown CM,Keating JF,Mc Queen MM.Infection after intramedullary nailing of the tibia.J Bone Joint Surg(Br),1992,74:770-775.
11Hutson JJ.Mechanical failure of intramedullary tibial nail applied without reaming.Clin Orthop,1995,315:129-137., 百拇医药
单位：100035 北京积水潭医院创伤骨科
关键词：胫骨骨折；骨折固定术，髓内；治疗结果
中华外科杂志/980805
【摘要】 目的 总结使用非扩髓带锁髓内针治疗胫腓骨骨折的临床经验，提高胫腓骨骨折的治疗水平。方法 1995年11月～1997年4月使用非扩髓带锁髓内针治疗胫腓骨骨折54例，其中开放性骨折9例，闭合性骨折45例。结果 患者6个月内骨折全部愈合，膝、踝关节功能均恢复正常。1例开放性骨折患者发生轻度术后感染，1例术后腓总神经不全损伤。结论 带锁髓内针可有效地稳定骨折，减少骨折局部软组织及血运的破坏，有利于骨折的愈合及患肢的功能恢复。
Unreamed interlocking intra medullary nailing in treating tibial and fiblular fractures Wu Yong,Wang Manyi,Rong Guowei,et al.Department of Orthopaedics and Trauma,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To report the experience in the use of unreamed interlocking intramedullary nails. Method From 1995 to 1997,54 tibial and fibular fractures were treated with unreamed interlocking intramedullary nails they included open fractures (9 cases) and close fractures (45). Result All fractures healed within 6 months and showed good knee and ankle joint functions. Slight postoperation infection was found in one of the open fractures. Incomplete injury of peroneal nerve was noted in 1 case.Conclusion Unreamed interlocking intramedullary nail can be used to treat diaphyseal fractures effectively.It can protect the soft tissue envelope around the fracture and prerent local blood supply from further damaginge.
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【Key words】 Tibial fractures Fracture fixation,intramedullary Treatment outcome
近年来，带锁髓内针在长管状骨骨折治疗中的应用日趋广泛。我科1995年11月～1997年4月使用非扩髓带锁髓内针治疗胫腓骨骨折患者54例，现将治疗结果作以初步总结。
资料和方法
1.一般资料：本组胫腓骨骨折患者54例，其中男性37例，女性17例，年龄15～62岁，平均年龄36岁。开放性骨折9例，按Gustilo分类，Ⅰ度4例，Ⅱ度5例；闭合性骨折45例。全组按AO/ASIF分类，42-A 16例，42-B 20例，42-C 18例。除2例为陈旧性骨折不愈合者外，其余均为急性损伤(新鲜骨折)患者，受伤至手术时间为6小时～14天，平均5天。
2.材料：本组54例中，30例使用德国蛇牌(AE SCULAP，直径8 mm～9 mm)实心钛合金带锁髓内针，24例使用施乐辉公司(Smith-Nephew DeltaⅡ型，直径8 mm～9 mm)带锁髓内针。髓内针的长度为285 mm～330 mm。锁定螺钉为直径4.5 mm自攻型，以直径3.5 mm钻头打孔后，可以放射状加压拧入，从而将髓内针与骨皮质锁定，使之轴向及旋转稳定。
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3.方法：本组18例患者手术时使用普通手术床和使膝关节屈曲90度的腿支架；36例患者使用骨科牵引床，行跟骨牵引。手术均采用闭合复位，不切开骨折端，采用不扩髓穿针技术，术中使用C型臂影像增强器，远端锁定采用徒手瞄准法。当髓内针远端锁定孔在影像增强器上呈同心圆时，用自制三棱斯氏针尖部与同心圆的中心重叠。此时将针与骨干垂直，再打入皮质，这样斯氏针可顺利通过锁定孔。所有患者均采用Ⅰ期静力锁定，腓骨未予固定。患者术后立即开始做邻近关节的主动活动。部分负重于术后4～5天伤口无异常情况时开始，部分负重量为10～20 kg。
结 果
本组所有病例术后每月复查一次，了解临床症状，检查关节活动度，拍X光片，观察愈合情况。患者于术后1个月，膝关节活动度恢复至正常的95%，踝关节恢复至正常的85%，3个月后膝关节、踝关节活动度均达正常水平。术后6个月，X线片均显示有成熟骨痂通过骨折线，患者均可负重。本组病例无延迟愈合(> 24周)或不愈合者。1例胫骨中远1/3骨折患者有9度向内成角畸形，其余病例骨折对线均良好或成角<5度。无旋转畸形及筋膜间隔综合征发生。
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1例患者术后腓总神经不全损伤。1例开放性多段骨折患者(Gustilo Ⅱ度，AO/ASIF 42-C型)术后3周患肢红肿热痛，立即切开引流，引流物细菌培养证实为金黄色葡萄球菌，经静脉应用抗生素，感染很快局限，并留有一窦道，每天有约3 ml分泌物排出；术后2个月X线片显示大量骨痂形成，无骨髓炎征象，故保留髓内针；术后8个月骨痂成熟后拔除了髓内针并行进一步扩创，伤口愈合。
本组病例均未发生锁定螺钉折断或髓内针弯曲。典型病例术前、术后X线正侧位片见图1～4。
图1 患者男性，40岁，左胫腓骨开放性骨折，AO/ASIF分类42-B2型，GustiloⅡ度
图2 同一患者术后X片
图3 患者术后一年半X片
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图4 患者术后一年半去除髓内针后X片
讨 论
一、髓内针固定骨折的特点
任何内固定的目的都是减少对骨折端血供进一步损伤而又增加骨折断端间的稳定性，适当传导骨折块间的生理应力，确保骨的解剖对线而利于骨折愈合。髓内针内固定技术符合上述原则。另外，内固定可使患肢尽早活动和功能恢复，防止“骨折病”的发生[1]。
使用髓内针固定骨折后，骨折获得了较好的对线、对位，但并非坚强的内固定，即在患肢早期主动活动时，骨折断端间允许产生微小活动，对骨块间组织产生有利的应变(strain)，从而形成一定数量的外骨痂，使骨折Ⅱ期愈合(secondary union)。这有别于钢板螺丝钉坚强内固定后，骨折端产生预应力(preload)。当主动活动时，骨折块间无任何活动而达到无骨痂或少骨痂的Ⅰ期愈合(primary union)[1]。
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由于采用闭合穿针技术，穿髓内针手术远离骨折端进行，对骨折处干扰小，保护了骨折块的血液循环，有利于骨折愈合。目前临床使用的不扩髓髓内针与髓腔内壁间有较多空隙，为重建髓内血循环提供了条件。
髓内针对骨折的固定是对称的中央型内夹板(central internal splint)固定，它是应力分享式(load-sharing)固定，不同于偏心型的钢板螺丝钉内固定[2]，所以髓内针固定方式对骨骼的血供与生物力学干扰小。
在骨折远近端分别锁定，将应力跨越骨折端，使之免受旋转、压力、弯曲应力的方法称为静力锁定(static locking),一般用于粉碎型骨折。而只锁定骨折近或远端，控制其旋转、弯曲应力，另一端不锁定的方法称动力锁定(dynamic locking)。此时随着负重，骨折处不断产生轴向加压作用。在使用静力锁定一段时间后，例如10～12周，将骨折一端锁定钉拔除而使之动力化，成为动力锁定，有利于骨折愈合。本组病例全部采用Ⅰ期静力锁定，未行动力化。
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二、非扩髓与扩髓带锁髓内针
临床上使用的髓内针分为扩髓和不扩髓两种。本组病例全部采用不扩髓穿针技术固定骨折。有实验表明，扩髓腔将破坏2/3皮质的血循环，甚至在某些部位损伤可达全层皮质。临床上治疗闭合性不稳定长骨骨折的愈合率，扩髓腔与不扩髓腔组并无明显区别。我们认为，使用不扩髓的带锁髓内针不仅简化了扩髓腔的复杂步骤，器械要求简单，手术时间缩短，更重要的是它避免了扩髓造成的破坏胫骨营养血管、髓腔内压力增高、扩髓产生的热造成骨坏死以及脂肪或骨屑造成的血管栓塞等副作用，而且由于锁定作用，使扩髓腔带来的机械稳定性并未显示出应有的优势。
三、非扩髓髓内针治疗开放骨折
本组9例开放骨折为Gustilo Ⅰ度与Ⅱ度损伤[3]，行非扩髓带锁髓内针固定后取得较好结果。Ruedi[4]认为使用不扩髓髓内针治疗开放骨折，在骨折愈合率和感染率等方面可以取得与外固定架相同的满意结果。本组1例因来院时间较晚(伤后10小时就诊)，术前培养细菌阳性，虽术后发生感染，但未影响骨折愈合。有学者认为对开放性胫腓骨骨折不应使用扩髓固定，因为扩髓后会增加感染的危险，Wiss等[5]报告感染率甚至高达24%。对于Gustilo Ⅲ度损伤，我们同意大多数学者的主张，即首先应用外固定架治疗[6～8]，根据需要Ⅱ期再更换髓内针固定。Cole[9]提出处理开放骨折的四项原则：(1)彻底清创；(2)尽量Ⅰ期、无张力的覆盖伤口；(3)必须重建完好的软组织条件后才能做任何内固定；(4)根据骨折类型选择髓内针，作为内固定治疗。
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四、术中和术后并发症
本组54例中，3例术中钻头折断，1例腓总神经不全损伤，1例9度外翻成角畸形。
钻头折断一般发生在进行锁定时,往往是由于钻头在运行时未在锁定孔中央而被别断。我们改进了锁定技术，使用直径3.5 mm斯氏针，将其尖端磨成尖锐三棱型，一方面在确定锁定孔时在骨面上不易滑动，且尖细的针头容易进入锁定孔，此外斯氏针较坚韧，不易折断，可以在干骺端钻入或直接打入锁定孔。
本组术中发生1例腓总神经损伤，我们考虑系由于术中牵引时间过长或窝部衬垫软敷料不够所致。当髓内针通过骨折端后，在不影响复位的情况下应及时放松牵引。
术中出现成角畸形常发生在位于远端1/3处骨折者，此处髓腔较宽，以通过髓内针插入远骨折端髓腔来达到复位较困难。此时应先取得满意的闭合复位后再打入髓内针。
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对于闭合性及Gustilo Ⅰ度开放性胫骨骨折的感染率，Court-Brown等[10]报告为1.8%(7/391)，Ⅱ度开放性骨折为3.8%，Ⅲ度骨折为9.5%。开放性骨折的感染发生率一方面取决于软组织的受损程度及污染程度，更重要的是对伤口软组织是否做到了正确的处理。而Court-Brown等[10]指出使用髓内针治疗胫骨骨折，并不象人们常认为的那样，有较高的感染发生率、感染会累及全胫骨、彻底治愈较困难。髓内针术后感染往往是局部的，位于骨折处，无异于其它内固定术后的感染。既使沿髓内针道均有脓性分泌物，也并不意味着感染累及全胫骨，通过正确治疗可以治愈。首先进行扩创，清除脓腔及坏死组织，充分引流，保留髓内针固定，只要没有积脓，即使有少量分泌物，骨折愈合仍可实现。
锁定螺钉和髓内针折断是一种常见的情况。有报道使用不扩髓、实心、直径8 mm或9 mm的髓内针，其针的折断率为0～6%，锁定螺钉折断率为6%～14%[11]。粉碎型骨折及延迟愈合是髓内针及锁定螺钉折断的主要原因。本组患者54例使用锁定螺钉共128枚，没有出现折断，也未出现髓内针弯曲。究其原因，我们认为：(1)尚无患者出现骨折延迟愈合或不愈合；(2)使用的髓内针为钛合金和Delta Ⅱ型，有很好的强度；(3)患者合理的早期部分负重。需要指出的是，髓内针固定骨折虽然有生理和生物力学的优势，但它和任何内固定一样没有促进骨折愈合的作用，医生需要根据临床和X线检查来指导患者合理负重。
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本组病例术后未出现筋膜间隔区综合征，相反，有些术前小腿张力较大的患者术后小腿张力有所减小。这是否与入针和锁定时打开髓腔减压有关，尚待进一步观察。
参 考 文 献
1Müller ME.Manual of internal fixation.3rd ed.Berlin:Springer-Verlag,1991.4,16-18.
2Klaus W,Klemn KW,Borner M.Interlocking nailing of complex fracture of the femur and tibia.Clin Orthop,1986,212:89-100.
3Singer RW,Kellam JF.Open tibial diaphyseal fractures. Clin Orthop,1995,315:114-118.
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4Ruedi T.Intramedullary nailing with interlocking.Arch Orthop Trauma Surg,1990,109:317-320.
5Wiss DA,Stetson WB.Unstable fracture of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail.Clin Orthop,1995,315:56-63.
6Gregor P,Sanders R.The treatment of closed unstable tibial shaft fracture with unreamed interlocking nail.Clin Orthop,1995,315:48-55.
7Krettek C,Schandelmaier P,Tscherne H.Nonreamed interlocking nailing of closed tibial fractures with severe soft tissue injury.Clin Orthop,1995,315:34-47.
, http://www.100md.com
8Puno RM,Teynor JT,Nagano J,et al.Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures.Clin Orthop,1986,212:113-120.
9Cole JD.A sequential protocol for management of severe open tibia fractures.Clin Orthop,1995,315:84-104.
10Court-Brown CM,Keating JF,Mc Queen MM.Infection after intramedullary nailing of the tibia.J Bone Joint Surg(Br),1992,74:770-775.
11Hutson JJ.Mechanical failure of intramedullary tibial nail applied without reaming.Clin Orthop,1995,315:129-137., 百拇医药