四肢真性动脉瘤的诊治
作者：胡海地 冯勇 王新文 张健 朱国光 张强 段志泉
单位：110001 沈阳，中国医科大学第一临床学院普外三科(胡海地、王新文、张健、张强、段志泉)；中国医科大学第二临床学院外科(冯勇)；辽宁省建昌县人民医院外科(朱国光)
关键词：动脉瘤；四肢；外科手术
中华外科杂志/980802 【摘要】 目的 探讨四肢真性动脉瘤的病因及诊断和治疗的特殊性。 方法 回顾性分析我院1984年1月～1997年9月收治的23例四肢真性动脉瘤患者的临床资料。 结果 本组23例患者共有肢体动脉瘤30个，其中7例为多发性动脉瘤，占本组患者的30.4%。21例患者行动脉瘤切除、自体大隐静脉或人造血管移植术。 结论 对四肢动脉瘤应早期诊断和治疗，防止危害肢体的并发症，并密切注意多发性动脉瘤的可能。治疗上首选动脉瘤切除自体大隐静脉移植术，术后注意随访，防止新的动脉瘤形成。
, 百拇医药
Management of true extremity aneurysms: experience in 23 patients Hu Haidi, Feng Yong, Wang Xinwen, et al.Department of Surgery,first Hospital of China Medical University, Shenyang 110001.
【Abstract】 Objective To explore the etiologic feature and specificity of diagnosis and treatment in true aneurysms of the extremities. Method 23 patients with true aneurysms of the extremities from January 1984 to September 1997 were retrospectively reviewed. Result Of 30 true aneurysms of the extremities, multiple aneurysms were found in 7 patients (30.4%) .The multiple aneurysms were diagnosed in the same time or in different time. 21 patients were treated by exclusion of aneurysm and replacement with autogenous saphenous vein or graft. Conclusion Early diagnosis and treatment are recommended to prevent complications which can cause limb loss,and multiple aneurysms must be taken into account. Importance of arteriography should be stressed in the diagnosis of multiple aneurysms. Exclusion of aneurysm and autogenous saphenous vein reconstruction is the first choice of treatment, circulation of the operated extremities should be noticed and close follow-up is imperative to pay attention to the development of new aneurysms.
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【Key words】 Aneurysm Extremities Surgery,operative
四肢动脉瘤常可导致危害肢体功能的严重并发症,需及早治疗。我院1984年1月～1997年9月共收治真性四肢动脉瘤23例,介绍如下。
临床资料
本组患者23例，男性17例,女性6例。年龄2.0～74.0岁,平均56.2±16.6岁。病史7个月～8年,平均为19个月。23例患者共有30个肢体动脉瘤,其中7例患者具有多发性动脉瘤。股动脉瘤7个,动脉瘤8个,锁骨下动脉瘤4个,髂动脉瘤6个,肱动脉瘤4个,腋动脉瘤1个。
病因中动脉硬化18例,大动脉炎1例,Behcet病1例,原因不明3例(其中1例腋动脉瘤考虑为胸出口压迫综合征,1例多发性动脉瘤考虑为自身免疫性疾病,1例2岁患儿转外院手术)。瘤体最小的为2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm,最大的15.0 cm×12.0 cm×10.0 cm。其中3例发生远端动脉阻塞,1例并发动静脉瘘,2例为破裂性动脉瘤。
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本组21例患者行手术治疗,其中15个肢体动脉瘤行瘤体切除、自体大隐静脉移植术；12个行动脉瘤切除、人造血管移植术；1例破裂性动脉瘤行动脉瘤切除、动脉对端吻合；截肢术2例次；术后Fogarty导管取栓术3例次；术中取栓及动静脉瘘修补各1例次。
术后疗效判定根据肢体皮肤温度、皮肤颜色及末梢动脉搏动、便携式多普勒血流计测量等综合判定。本组手术患者术后循环障碍3例,2例因肢体坏死行截肢术(先行Fogarty导管取栓无效),1例术后Fogarty导管取栓后血运恢复。手术治疗的患者近期死亡1例,17例得到随访,3例失访。随访时间2个月～11年,平均3年10个月,远期效果良好者14例,差者3例。
讨论
1.病因:四肢真性动脉瘤最常见的病因是动脉粥样硬化,其次为感染、大动脉炎，较少见的有Behcet病及胸出口压迫综合征等。本组23例患者中，动脉硬化18例；7例多发性动脉瘤患者中，5例病因为动脉硬化,1例为大动脉炎,另1例病因不明确,病理检查瘤壁有大量炎性细胞浸润,考虑为自身免疫性疾病；1例锁骨下动脉瘤的病因为Behcet病；1例腋动脉瘤患者无外伤史,又无明确动脉硬化倾向,根据患肢较长时间凉、麻木病史怀疑为胸出口压迫综合征。
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2.诊断:多数动脉瘤可根据搏动性肿块确诊,但在瘤体较小或位置较深时,常致误诊。小的动脉瘤体如充满血栓，肿块可无搏动,但可因栓塞引起急性肢体缺血。本组2例动脉瘤于外院诊断为窝囊肿,1例手术探查确诊,另1例瘤体破裂缩小后急诊手术得以确诊。1例腹主动脉瘤伴股总动脉瘤患者于外院诊断为腹股沟脓肿，因穿刺导致瘤体破裂。因此我们认为应把握动脉瘤的临床表现，穿刺虽有助于诊断，但可使瘤体破裂或感染，应首选无创性检查手段如多普勒超声及CT等明确诊断。较小的锁骨下动脉瘤和腋动脉瘤不易诊断，若血栓形成或栓塞上肢动脉可引起缺血，因此对不明原因肱动脉及尺、桡动脉栓塞的患者，应注意上肢动脉瘤。本组1例腋动脉瘤即合并肱动脉栓塞。
四肢真性动脉瘤诊断时必须注意多发性动脉瘤的可能，本组中有7例多发性动脉瘤，占本组患者的30.4%。Dent等统计了1448例动脉硬化性动脉瘤患者，发现39%患者具有多发性动脉瘤，四肢动脉瘤的患者88%有多发性动脉瘤[1]。Bartlett等报道了2例短时间内发生多发性动脉瘤的Behcet病患者，提示对年轻的多发性动脉瘤患者应注意Behcet病的可能[2]。回顾本组1例患者在2个月内右髂外动脉瘤、右肱动脉瘤和左股总动脉瘤迅速增大，病理检查无明显动脉硬化改变，瘤壁有大量的炎性细胞浸润，推测其病因为自身免疫性疾病。由于动脉硬化和Behcet病均为全身性疾病，要及时随访注意多发性动脉瘤的发生。Dowson等[3]报道了71例动脉瘤患者，经5年随访后，32%的患者发生了其它部位的动脉瘤，10年后49%的患者形成新动脉瘤。本组1例患者，一侧动脉瘤术后4年，发现对侧动脉瘤、右锁骨下动脉瘤及腹主动脉瘤。因此，术前应用动脉造影和多普勒超声等仔细检查主动脉及其主要分支以免遗漏多发性动脉瘤。
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3.治疗：四肢动脉瘤常可发生肢体的并发症，因此无论瘤体大小均应手术治疗。治疗原则是切除动脉瘤，恢复动脉的正常连续性。我们首选动脉瘤切除、自体大隐静脉移植。
瘤体远端流出道特别是动脉瘤时的胫动脉的通畅情况与血管移植术后的远期通畅率直接相关。Shortell等[4]报道了51例动脉瘤患者行血管移植术的结果，远端流出道好者3年通畅率为89%，而差者仅为30%。术前经动脉溶栓，因可改善肢体远端缺血、开通胫动脉和肌肉内动脉分支、提供充分术前准备的机会而成为近年来治疗动脉瘤的有效辅助手段。其方法为经动脉插管至瘤体远端动脉进行直接的、大剂量、短疗程的溶栓，每小时可灌注10万单位尿激酶，连续18～24小时[5]。Hoelting等[6]报道单纯旁路移植术后早期截肢率为9%，阻塞性并发症发生率45%，而术前进行大剂量溶栓治疗的患者术后未发生截肢和闭塞。本组1例动脉瘤患者动脉造影提示胫、腓动脉不通畅，经动脉溶栓治疗24小时后再造影提示通畅情况改善，后行动脉瘤切除、自体大隐静脉移植，术后1.5年，无肢体缺血表现。
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对于孤立性髂动脉瘤，特别是双侧髂总动脉瘤或髂内动脉瘤，我们主张至少重建一侧髂内动脉以防止结肠或臀肌缺血。锁骨下动脉瘤的治疗需根据病因、瘤体的位置和大小来决定。源于胸出口压迫综合征的患者，尚需解除胸廓出口的压迫。切除腋动脉瘤时要注意勿损伤臂丛神经并警惕合并肱动脉栓塞的可能。
对多发性动脉瘤，我们主张根据部位、手术风险决定1次手术或分期手术。对于主-髂-股总动脉段的多发动脉瘤，可Ⅰ期切除，如果腹主动脉瘤合并锁骨下动脉瘤或颈动脉瘤时，宜分期手术切除。本组1例患者具有腹主动脉瘤、右锁骨下动脉瘤和双侧动脉瘤，先行动脉瘤切除后，分期进行了锁骨下动脉瘤切除和腹主动脉瘤切除及人造血管移植。而对1例右髂外动脉瘤合并动静脉瘘、右肱动脉瘤、左股总动脉瘤的患者1次手术切除3个瘤体，并行动静脉瘘修补术及人造血管移植。另1例右锁骨下动脉瘤合并右颈总动脉瘤的患者也1次手术切除瘤体,行吻合于无名动脉的Y型人造血管移植。
术后并发症：本组患者中有5例动脉瘤切口部位发生延迟愈合，1例感染，采用全身和局部应用有效抗生素、尽量用健康组织覆盖人造血管、局部彻底清创等方法治愈。1例腹主动脉瘤合并股总动脉瘤的活动期大动脉炎患者，术后第21天发生主动脉吻合口假性动脉瘤破裂、大出血休克死亡。为防止该并发症，应在术中仔细操作，并注意自身免疫性疾病损害血管壁易发生吻合口假性动脉瘤的倾向。
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参考文献
1Dent TL, Lindenauer SM, Ernst CB, et al. Multiple arteriosclerotic arterial aneurysms. Arch Surg, 1972, 105:338-344.
2Bartlett ST, McCarthy WJ, Palmer AS, et al. Multiple aneurysms in Behcet′s Disease. Arch Surg, 1988, 123:1004-1008.
3Dawson I, van Bockel JH, Brand R, et al. Popliteal artery aneurysms: long-term follow-up of aneurysmal disease and results of surgical treatment. J Vasc Surg, 1991, 13: 398-407.
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4Shortell CK, DeWeese JA, Quriel K, et al. Popliteal artery aneurysm : a 25-year surgical experience. J Vasc Surg, 1991, 14: 776-779.
5Elsey JK, Rosenthal D. The use of adjunctive thrombolytic therapy in the management of acute popliteal aneurysm thrombosis. Am Surg, 1994, 60: 942-945.
6Hoelting T, Paetz B, Richter GM, et al. The value of preoperative lytic therapy in limb-threatening acute ischemia from popliteal artery aneurysm. Am J Surg,1994, 168: 227-231., http://www.100md.com
单位：110001 沈阳，中国医科大学第一临床学院普外三科(胡海地、王新文、张健、张强、段志泉)；中国医科大学第二临床学院外科(冯勇)；辽宁省建昌县人民医院外科(朱国光)
关键词：动脉瘤；四肢；外科手术
中华外科杂志/980802 【摘要】 目的 探讨四肢真性动脉瘤的病因及诊断和治疗的特殊性。 方法 回顾性分析我院1984年1月～1997年9月收治的23例四肢真性动脉瘤患者的临床资料。 结果 本组23例患者共有肢体动脉瘤30个，其中7例为多发性动脉瘤，占本组患者的30.4%。21例患者行动脉瘤切除、自体大隐静脉或人造血管移植术。 结论 对四肢动脉瘤应早期诊断和治疗，防止危害肢体的并发症，并密切注意多发性动脉瘤的可能。治疗上首选动脉瘤切除自体大隐静脉移植术，术后注意随访，防止新的动脉瘤形成。
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Management of true extremity aneurysms: experience in 23 patients Hu Haidi, Feng Yong, Wang Xinwen, et al.Department of Surgery,first Hospital of China Medical University, Shenyang 110001.
【Abstract】 Objective To explore the etiologic feature and specificity of diagnosis and treatment in true aneurysms of the extremities. Method 23 patients with true aneurysms of the extremities from January 1984 to September 1997 were retrospectively reviewed. Result Of 30 true aneurysms of the extremities, multiple aneurysms were found in 7 patients (30.4%) .The multiple aneurysms were diagnosed in the same time or in different time. 21 patients were treated by exclusion of aneurysm and replacement with autogenous saphenous vein or graft. Conclusion Early diagnosis and treatment are recommended to prevent complications which can cause limb loss,and multiple aneurysms must be taken into account. Importance of arteriography should be stressed in the diagnosis of multiple aneurysms. Exclusion of aneurysm and autogenous saphenous vein reconstruction is the first choice of treatment, circulation of the operated extremities should be noticed and close follow-up is imperative to pay attention to the development of new aneurysms.
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【Key words】 Aneurysm Extremities Surgery,operative
四肢动脉瘤常可导致危害肢体功能的严重并发症,需及早治疗。我院1984年1月～1997年9月共收治真性四肢动脉瘤23例,介绍如下。
临床资料
本组患者23例，男性17例,女性6例。年龄2.0～74.0岁,平均56.2±16.6岁。病史7个月～8年,平均为19个月。23例患者共有30个肢体动脉瘤,其中7例患者具有多发性动脉瘤。股动脉瘤7个,动脉瘤8个,锁骨下动脉瘤4个,髂动脉瘤6个,肱动脉瘤4个,腋动脉瘤1个。
病因中动脉硬化18例,大动脉炎1例,Behcet病1例,原因不明3例(其中1例腋动脉瘤考虑为胸出口压迫综合征,1例多发性动脉瘤考虑为自身免疫性疾病,1例2岁患儿转外院手术)。瘤体最小的为2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm,最大的15.0 cm×12.0 cm×10.0 cm。其中3例发生远端动脉阻塞,1例并发动静脉瘘,2例为破裂性动脉瘤。
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本组21例患者行手术治疗,其中15个肢体动脉瘤行瘤体切除、自体大隐静脉移植术；12个行动脉瘤切除、人造血管移植术；1例破裂性动脉瘤行动脉瘤切除、动脉对端吻合；截肢术2例次；术后Fogarty导管取栓术3例次；术中取栓及动静脉瘘修补各1例次。
术后疗效判定根据肢体皮肤温度、皮肤颜色及末梢动脉搏动、便携式多普勒血流计测量等综合判定。本组手术患者术后循环障碍3例,2例因肢体坏死行截肢术(先行Fogarty导管取栓无效),1例术后Fogarty导管取栓后血运恢复。手术治疗的患者近期死亡1例,17例得到随访,3例失访。随访时间2个月～11年,平均3年10个月,远期效果良好者14例,差者3例。
讨论
1.病因:四肢真性动脉瘤最常见的病因是动脉粥样硬化,其次为感染、大动脉炎，较少见的有Behcet病及胸出口压迫综合征等。本组23例患者中，动脉硬化18例；7例多发性动脉瘤患者中，5例病因为动脉硬化,1例为大动脉炎,另1例病因不明确,病理检查瘤壁有大量炎性细胞浸润,考虑为自身免疫性疾病；1例锁骨下动脉瘤的病因为Behcet病；1例腋动脉瘤患者无外伤史,又无明确动脉硬化倾向,根据患肢较长时间凉、麻木病史怀疑为胸出口压迫综合征。
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2.诊断:多数动脉瘤可根据搏动性肿块确诊,但在瘤体较小或位置较深时,常致误诊。小的动脉瘤体如充满血栓，肿块可无搏动,但可因栓塞引起急性肢体缺血。本组2例动脉瘤于外院诊断为窝囊肿,1例手术探查确诊,另1例瘤体破裂缩小后急诊手术得以确诊。1例腹主动脉瘤伴股总动脉瘤患者于外院诊断为腹股沟脓肿，因穿刺导致瘤体破裂。因此我们认为应把握动脉瘤的临床表现，穿刺虽有助于诊断，但可使瘤体破裂或感染，应首选无创性检查手段如多普勒超声及CT等明确诊断。较小的锁骨下动脉瘤和腋动脉瘤不易诊断，若血栓形成或栓塞上肢动脉可引起缺血，因此对不明原因肱动脉及尺、桡动脉栓塞的患者，应注意上肢动脉瘤。本组1例腋动脉瘤即合并肱动脉栓塞。
四肢真性动脉瘤诊断时必须注意多发性动脉瘤的可能，本组中有7例多发性动脉瘤，占本组患者的30.4%。Dent等统计了1448例动脉硬化性动脉瘤患者，发现39%患者具有多发性动脉瘤，四肢动脉瘤的患者88%有多发性动脉瘤[1]。Bartlett等报道了2例短时间内发生多发性动脉瘤的Behcet病患者，提示对年轻的多发性动脉瘤患者应注意Behcet病的可能[2]。回顾本组1例患者在2个月内右髂外动脉瘤、右肱动脉瘤和左股总动脉瘤迅速增大，病理检查无明显动脉硬化改变，瘤壁有大量的炎性细胞浸润，推测其病因为自身免疫性疾病。由于动脉硬化和Behcet病均为全身性疾病，要及时随访注意多发性动脉瘤的发生。Dowson等[3]报道了71例动脉瘤患者，经5年随访后，32%的患者发生了其它部位的动脉瘤，10年后49%的患者形成新动脉瘤。本组1例患者，一侧动脉瘤术后4年，发现对侧动脉瘤、右锁骨下动脉瘤及腹主动脉瘤。因此，术前应用动脉造影和多普勒超声等仔细检查主动脉及其主要分支以免遗漏多发性动脉瘤。
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3.治疗：四肢动脉瘤常可发生肢体的并发症，因此无论瘤体大小均应手术治疗。治疗原则是切除动脉瘤，恢复动脉的正常连续性。我们首选动脉瘤切除、自体大隐静脉移植。
瘤体远端流出道特别是动脉瘤时的胫动脉的通畅情况与血管移植术后的远期通畅率直接相关。Shortell等[4]报道了51例动脉瘤患者行血管移植术的结果，远端流出道好者3年通畅率为89%，而差者仅为30%。术前经动脉溶栓，因可改善肢体远端缺血、开通胫动脉和肌肉内动脉分支、提供充分术前准备的机会而成为近年来治疗动脉瘤的有效辅助手段。其方法为经动脉插管至瘤体远端动脉进行直接的、大剂量、短疗程的溶栓，每小时可灌注10万单位尿激酶，连续18～24小时[5]。Hoelting等[6]报道单纯旁路移植术后早期截肢率为9%，阻塞性并发症发生率45%，而术前进行大剂量溶栓治疗的患者术后未发生截肢和闭塞。本组1例动脉瘤患者动脉造影提示胫、腓动脉不通畅，经动脉溶栓治疗24小时后再造影提示通畅情况改善，后行动脉瘤切除、自体大隐静脉移植，术后1.5年，无肢体缺血表现。
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对于孤立性髂动脉瘤，特别是双侧髂总动脉瘤或髂内动脉瘤，我们主张至少重建一侧髂内动脉以防止结肠或臀肌缺血。锁骨下动脉瘤的治疗需根据病因、瘤体的位置和大小来决定。源于胸出口压迫综合征的患者，尚需解除胸廓出口的压迫。切除腋动脉瘤时要注意勿损伤臂丛神经并警惕合并肱动脉栓塞的可能。
对多发性动脉瘤，我们主张根据部位、手术风险决定1次手术或分期手术。对于主-髂-股总动脉段的多发动脉瘤，可Ⅰ期切除，如果腹主动脉瘤合并锁骨下动脉瘤或颈动脉瘤时，宜分期手术切除。本组1例患者具有腹主动脉瘤、右锁骨下动脉瘤和双侧动脉瘤，先行动脉瘤切除后，分期进行了锁骨下动脉瘤切除和腹主动脉瘤切除及人造血管移植。而对1例右髂外动脉瘤合并动静脉瘘、右肱动脉瘤、左股总动脉瘤的患者1次手术切除3个瘤体，并行动静脉瘘修补术及人造血管移植。另1例右锁骨下动脉瘤合并右颈总动脉瘤的患者也1次手术切除瘤体,行吻合于无名动脉的Y型人造血管移植。
术后并发症：本组患者中有5例动脉瘤切口部位发生延迟愈合，1例感染，采用全身和局部应用有效抗生素、尽量用健康组织覆盖人造血管、局部彻底清创等方法治愈。1例腹主动脉瘤合并股总动脉瘤的活动期大动脉炎患者，术后第21天发生主动脉吻合口假性动脉瘤破裂、大出血休克死亡。为防止该并发症，应在术中仔细操作，并注意自身免疫性疾病损害血管壁易发生吻合口假性动脉瘤的倾向。
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参考文献
1Dent TL, Lindenauer SM, Ernst CB, et al. Multiple arteriosclerotic arterial aneurysms. Arch Surg, 1972, 105:338-344.
2Bartlett ST, McCarthy WJ, Palmer AS, et al. Multiple aneurysms in Behcet′s Disease. Arch Surg, 1988, 123:1004-1008.
3Dawson I, van Bockel JH, Brand R, et al. Popliteal artery aneurysms: long-term follow-up of aneurysmal disease and results of surgical treatment. J Vasc Surg, 1991, 13: 398-407.
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4Shortell CK, DeWeese JA, Quriel K, et al. Popliteal artery aneurysm : a 25-year surgical experience. J Vasc Surg, 1991, 14: 776-779.
5Elsey JK, Rosenthal D. The use of adjunctive thrombolytic therapy in the management of acute popliteal aneurysm thrombosis. Am Surg, 1994, 60: 942-945.
6Hoelting T, Paetz B, Richter GM, et al. The value of preoperative lytic therapy in limb-threatening acute ischemia from popliteal artery aneurysm. Am J Surg,1994, 168: 227-231., http://www.100md.com