血仿膜肝素吸附无肝素血液透析治疗烧伤患者高钠血症
作者：柴家科 郭振荣 盛志勇 高维谊 贾晓明 刁力 高建川 贺立新 李利根 王淑芬 李冀军
单位：100036 北京，中国人民解放军第三○四医院烧伤研究所临床部(柴家科、郭振荣、盛志勇、高维谊、贾晓明、刁力、高建川、贺立新、李利根)；肾病科(王淑芬、李冀军)
关键词：
中华医学杂志980824 高钠血症(血清钠高于150 mmol/L)是严重烧伤患者的常见并发症之一，死亡率高于80%[1]。文献报道，其它疾病导致的高钠血症，死亡率也高于50%[2]。大面积烧伤患者高钠血症最常见于严重烧伤感染或脓毒症期的代谢紊乱。传统的血液透析疗法需常规应用抗凝剂，而容易导致对大面积烧伤患者致命的出血并发症[2] 。作者应用自行设计的血仿膜肝素吸附无肝素透析法[3]，治疗严重烧伤患者高钠血症2例，现将结果报道如下。
, 百拇医药
一、对象和方法
病例1.男性，39岁，既往健康。因为工作事故，被热水烫伤，烧伤总面积100%，其中Ⅲ°面积50%，深Ⅱ°面积46%，浅Ⅱ°面积4%。患者伤后2小时急诊入院，通过Swan-Ganz导管在严密的血流动力学监测下，获得良好的复苏治疗，生命体征平稳。血流动力学及各项实验室检查结果表明，心、肝、肺、肾、胃肠道等脏器功能代偿良好。于伤后8小时行四肢创面切削痂，大张异体皮、微粒自体皮植皮术，自体微粒皮取自削除头皮浅Ⅱ°烧伤组织的二及三茬皮。手术切削痂面积40%。
然而，从伤后第2天到伤后第5天，患者体温37.5～38.5℃，心率110～120次/分，呼吸频率25～28次/分，偶有谵语、定向障碍等精神症状，血白细胞计数达11×109/L，血清钠持续增高，从136 mmol/L升至169 mmol/L；同时，血尿素氮和肌酐的水平亦分别达15 mmol/L和295 μmol/L。对此，自伤后第5天开始，每隔18小时进行一次血液透析，透析液采用碳酸盐缓冲液，含Na+130 mmol/L，K+3.8 mmol/L，Cl-106 mmol/L，每次透析2.5小时。
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病例2.男性，20岁，既往健康。在上述工作事故中，同样被热水烫伤。烧伤总面积98%，其中Ⅲ°面积47%，深Ⅱ°面积48%，浅Ⅱ°面积3%。患者伤后2小时急诊入院，在严密的血流动力学监测下，接受常规复苏抗休克治疗。一般状况稳定，血流动力学指标及各项实验室检查结果均维持正常范围。伤后29小时行四肢创面切痂，大张异体皮、微粒自体皮植皮术。手术面积42% TBSA。
二、结果
例1，经过连续6次透析治疗，患者血清钠逐步下降至143～146 mmol/L，血尿素氮和肌酐亦分别逐步下降至6.13 mmol/L和84.6 μmol/L，提示水电解质平衡得以恢复，代谢紊乱得到纠正。同时，患者的一般状况也明显好转，生命征平稳，得以继续接受进一步治疗。最后，由于自体皮源的匮乏，而于伤后6周死于严重的创面感染和脓毒症。
例2，经过一周的继续治疗，患者一般状况维持良好。然而，在伤后第9天，出现严重的肺部感染合并ARDS，体温持续在39.5℃以上，心率120次/分以上，呼吸频率28次/分，并出现谵语、嗜睡等精神症状，血白细胞计数达12×109/L。同时，血清钠迅速从140 mmol/L升至158 mmol/L，而血肌酐和尿素氮水平则无显著升高。对此，我们将透析液成分调整为：Na+130 mmol/L，K+3.5 mmol/L，Cl-98 mmol/L。经过连续四天、每天一次的透析，患者血清钠从158 mmol/L降至136 mmol/L。其它临床体征和实验室检查结果也明显好转。在进一步的综合治疗下，患者伤后两个月创面愈合出院。
, 百拇医药
综合两例患者的临床过程发现，高钠血症往往发生急剧、发展迅速，可随病情的变化在2～3天内从正常范围升高到160 mmol/L以上。而应用血仿膜肝素吸附血液透析法则可快速、有效地使血钠水平恢复正常。对两例患者的血常规检查表明，经过连续的血液透析，患者的血小板计数稳定，且维持在透析前水平。这亦可证明此透析方法的安全性。
三、讨论
严重烧伤患者的高钠血症有很高的死亡率。根据我们对一组41例严重烧伤死亡患者的分析，血清钠浓度超过160 mmol/L者，无1例生存。然而，高钠血症的发病机理目前尚无定论。尚缺乏有效的治疗方法。常用的限制钠入量、补液、利尿、使用醛固酮拮抗剂等方法，效果并不显著。腹膜透析相对安全和简便易行，其缺点是清除效率较低。在特大面积烧伤患者，腹膜透析需经过深度烧伤创面，极易导致腹腔内感染的严重并发症。常规的血液透析方法使用抗凝剂，对于大面积烧伤患者有致命的危险，其原因为：(1)严重烧伤患者本身即有血细胞破坏、凝血机制障碍等情况；(2)患者凝血机制的紊乱有可能诱发早期手术创面的大量出血、渗血和继发的创面感染、植皮失败；(3)严重烧伤患者易发生应激性溃疡，凝血机制的紊乱有可能导致严重的消化道出血等。
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临床应用的初步结果表明，这一透析方法效果良好：(1)由于抗凝剂并不进入体内，避免了对凝血系统的干扰，对患者一般状况的稳定无不良影响；(2)透析治疗临床效果显著。两例患者均在病情危重、出现严重的脏器功能不全和机体内环境紊乱的情况下，采用透析治疗，并均在较短的治疗周期中获得明显疗效。有重要的临床应用价值。
参考文献
1 Leblanc, M, Thibeault Y, Querin S. Continuous haemofiltration and haemodiafiltration for acute renal failure in severely burned patients. Burns 1997;23:160-165.
2 Fried LF, Palevsky PM. Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North Am, 1997;81: 585-609.
3 王淑芬,李冀军,杜娟，等.应用血仿膜透析器进行无肝素透析的探讨.中华医学杂志1995;75:284-286.
(收稿：1998-02-13 修回：1998-04-08), 百拇医药
单位：100036 北京，中国人民解放军第三○四医院烧伤研究所临床部(柴家科、郭振荣、盛志勇、高维谊、贾晓明、刁力、高建川、贺立新、李利根)；肾病科(王淑芬、李冀军)
关键词：
中华医学杂志980824 高钠血症(血清钠高于150 mmol/L)是严重烧伤患者的常见并发症之一，死亡率高于80%[1]。文献报道，其它疾病导致的高钠血症，死亡率也高于50%[2]。大面积烧伤患者高钠血症最常见于严重烧伤感染或脓毒症期的代谢紊乱。传统的血液透析疗法需常规应用抗凝剂，而容易导致对大面积烧伤患者致命的出血并发症[2] 。作者应用自行设计的血仿膜肝素吸附无肝素透析法[3]，治疗严重烧伤患者高钠血症2例，现将结果报道如下。
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一、对象和方法
病例1.男性，39岁，既往健康。因为工作事故，被热水烫伤，烧伤总面积100%，其中Ⅲ°面积50%，深Ⅱ°面积46%，浅Ⅱ°面积4%。患者伤后2小时急诊入院，通过Swan-Ganz导管在严密的血流动力学监测下，获得良好的复苏治疗，生命体征平稳。血流动力学及各项实验室检查结果表明，心、肝、肺、肾、胃肠道等脏器功能代偿良好。于伤后8小时行四肢创面切削痂，大张异体皮、微粒自体皮植皮术，自体微粒皮取自削除头皮浅Ⅱ°烧伤组织的二及三茬皮。手术切削痂面积40%。
然而，从伤后第2天到伤后第5天，患者体温37.5～38.5℃，心率110～120次/分，呼吸频率25～28次/分，偶有谵语、定向障碍等精神症状，血白细胞计数达11×109/L，血清钠持续增高，从136 mmol/L升至169 mmol/L；同时，血尿素氮和肌酐的水平亦分别达15 mmol/L和295 μmol/L。对此，自伤后第5天开始，每隔18小时进行一次血液透析，透析液采用碳酸盐缓冲液，含Na+130 mmol/L，K+3.8 mmol/L，Cl-106 mmol/L，每次透析2.5小时。
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病例2.男性，20岁，既往健康。在上述工作事故中，同样被热水烫伤。烧伤总面积98%，其中Ⅲ°面积47%，深Ⅱ°面积48%，浅Ⅱ°面积3%。患者伤后2小时急诊入院，在严密的血流动力学监测下，接受常规复苏抗休克治疗。一般状况稳定，血流动力学指标及各项实验室检查结果均维持正常范围。伤后29小时行四肢创面切痂，大张异体皮、微粒自体皮植皮术。手术面积42% TBSA。
二、结果
例1，经过连续6次透析治疗，患者血清钠逐步下降至143～146 mmol/L，血尿素氮和肌酐亦分别逐步下降至6.13 mmol/L和84.6 μmol/L，提示水电解质平衡得以恢复，代谢紊乱得到纠正。同时，患者的一般状况也明显好转，生命征平稳，得以继续接受进一步治疗。最后，由于自体皮源的匮乏，而于伤后6周死于严重的创面感染和脓毒症。
例2，经过一周的继续治疗，患者一般状况维持良好。然而，在伤后第9天，出现严重的肺部感染合并ARDS，体温持续在39.5℃以上，心率120次/分以上，呼吸频率28次/分，并出现谵语、嗜睡等精神症状，血白细胞计数达12×109/L。同时，血清钠迅速从140 mmol/L升至158 mmol/L，而血肌酐和尿素氮水平则无显著升高。对此，我们将透析液成分调整为：Na+130 mmol/L，K+3.5 mmol/L，Cl-98 mmol/L。经过连续四天、每天一次的透析，患者血清钠从158 mmol/L降至136 mmol/L。其它临床体征和实验室检查结果也明显好转。在进一步的综合治疗下，患者伤后两个月创面愈合出院。
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综合两例患者的临床过程发现，高钠血症往往发生急剧、发展迅速，可随病情的变化在2～3天内从正常范围升高到160 mmol/L以上。而应用血仿膜肝素吸附血液透析法则可快速、有效地使血钠水平恢复正常。对两例患者的血常规检查表明，经过连续的血液透析，患者的血小板计数稳定，且维持在透析前水平。这亦可证明此透析方法的安全性。
三、讨论
严重烧伤患者的高钠血症有很高的死亡率。根据我们对一组41例严重烧伤死亡患者的分析，血清钠浓度超过160 mmol/L者，无1例生存。然而，高钠血症的发病机理目前尚无定论。尚缺乏有效的治疗方法。常用的限制钠入量、补液、利尿、使用醛固酮拮抗剂等方法，效果并不显著。腹膜透析相对安全和简便易行，其缺点是清除效率较低。在特大面积烧伤患者，腹膜透析需经过深度烧伤创面，极易导致腹腔内感染的严重并发症。常规的血液透析方法使用抗凝剂，对于大面积烧伤患者有致命的危险，其原因为：(1)严重烧伤患者本身即有血细胞破坏、凝血机制障碍等情况；(2)患者凝血机制的紊乱有可能诱发早期手术创面的大量出血、渗血和继发的创面感染、植皮失败；(3)严重烧伤患者易发生应激性溃疡，凝血机制的紊乱有可能导致严重的消化道出血等。
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临床应用的初步结果表明，这一透析方法效果良好：(1)由于抗凝剂并不进入体内，避免了对凝血系统的干扰，对患者一般状况的稳定无不良影响；(2)透析治疗临床效果显著。两例患者均在病情危重、出现严重的脏器功能不全和机体内环境紊乱的情况下，采用透析治疗，并均在较短的治疗周期中获得明显疗效。有重要的临床应用价值。
参考文献
1 Leblanc, M, Thibeault Y, Querin S. Continuous haemofiltration and haemodiafiltration for acute renal failure in severely burned patients. Burns 1997;23:160-165.
2 Fried LF, Palevsky PM. Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North Am, 1997;81: 585-609.
3 王淑芬,李冀军,杜娟，等.应用血仿膜透析器进行无肝素透析的探讨.中华医学杂志1995;75:284-286.
(收稿：1998-02-13 修回：1998-04-08), 百拇医药