铊中毒五例临床分析
作者：黄觉斌 魏镜 李舜伟 刘大为 杜斌 陈德昌
单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经科(黄觉斌、魏镜、李舜伟)，ICU科(刘大为、杜斌、陈德昌)
关键词：铊；中毒
中华医学杂志980818 【摘要】 目的 总结铊中毒的临床特点及诊治方法。方法 复习5例铊中毒患者的临床资料及有关文献，分析其临床表现、铊定量结果及治疗方法、效果和预后。结果 5例患者急性中毒3例，慢性中毒2例，4例有铊接触史。临床表现以周围神经、颅神经、中枢神经损害等神经系统表现多见，其次为脱发、指甲白色横纹等皮肤损害和腹痛、呕吐等消化系表现，尚可有呼吸、循环、肝肾损害等。5例均经正规驱铊治疗，除1例合并感染死亡外，余4例临床症状明显改善，复查血、尿铊正常，其中1例病程长、病情重者遗留部分后遗症。结论 铊中毒的诊断依靠明确的接触史、典型的临床表现及血尿铊定量结果并不困难。由于误服含铊物质所致的铊中毒接触史常不明确，给临床诊治带来一定困难，应提高警惕。
, 百拇医药
Thallium poisoning a clinical analysis of 5 cases Huang Juebin, Wei Jing, Li Shunwei, et al. Department of Neurology, Beijing Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To sumarize the clinical features, diagnosis and treatment of thallium poisoning by analysis of clinical cases. Methods Five cases of thallium poisoning were reported. The clinical manifestations, quantitative-analysed thallium level, methods and effect of treatment, and prognosis were analysed. Results Three of the 5 cases were acute, and the other two chronic. Four of them had a history of poison contact. The clinical features included alopicia (4 cases), transverse white stripes in the nails (Mee′s stripes, 2)、polyneuropathy, cranial nerve and central nervous system impairments (5), and abdominal pain and other digestion disturbances (3). All of the 5 cases were treated with antidotes and other methods to increase thallium excretion. One case died of lung infection 3 days after diagnosis. The serum and urine thallium levels of the 4 survivors decreased to normal after treatment (3 recovered, one had neurologic sequelae). Conclusion It is not difficult to diagnose thallium poisoning by definite poison contact history, classical manifestation, and serum or urine thallium quantitative analysis. Attention should be paid to those patients with indefinite exposure to thallium. For those suspected cases, it is necessary to measure the thallium level in blood and urine in order to verify the diagnosis.
, 百拇医药
【Key words】 Thallium poisoning
(Natl Med J China, 1998, 78：610-611)
铊及其化合物属高毒性重金属。在铊的提取和回收以及铊化合物的生产和使用过程中接触以及日常生活中 误服含铊的物质均可导致铊中毒。我们对本院1961年至1995年收治的5例铊中毒患者的临床资料进行了分析，现报告如下。
对象与方法
1.对象：5例患者中男4例，女1例，平均年龄25岁；有接触史者4例。3例急性患者病程分别为4天、7天和4.5个月，2例慢性患者病程分别为1年和6年。
2.临床特征：(1) 首发症状：腹痛、呕吐1例，头晕、头痛3例，双手指发麻1例。(2) 消化道症状：腹痛、呕吐、腹泻等3例。(3) 呼吸道症状：咳嗽、咯痰等2例。(4) 神经系统症状：5例均有神经系统受累，其中4例有头痛、头晕等非特异性表现；3例有多发性周围神经病变；2例有多颅神经麻痹；2例重度中毒患者有烦躁、昏迷、呼吸衰竭、动眼危象、肌阵挛等中枢受累表现。(5) 皮肤表现：脱发4例，指甲白色横纹2例。(6) 其他：关节肌肉酸痛、肝功能异常各2例，血压升高、心动过速、蛋白尿等1例。
, 百拇医药
3.辅助检查：(1) 铊定量：确诊时1～5例患者尿铊分别为275、265、13、14、42 μg/L，1～4例血铊分别为30、32、40、40 μg/L，1、2例脑脊液铊分别为264、122 μg/L，例1指甲、毛发铊含量分别为22 824、532 μg/kg。(2) 腰穿：1、2例均行腰穿检查，除例1蛋白240 mg/L显著增高、24小时IG合成率由正常而增高、寡克隆区带由阴性转为阳性外其余正常。(3) 病理：例2入院3天死亡，尸检示周围神经及颅神经轴索变性，全身各脏器组织充血、水肿、出血。(4)例1脑电图示普遍轻中度不正常，头MRI正常。
结 果
5例经正规驱铊治疗，例2～5以二巯丙醇(BAL)、硫代硫酸钠、Mithiolium等络合剂治疗为主，除例2入院第3天合并肺部感染呼吸衰竭死亡外，余3例临床症状与体征好转明显，复查尿铊阴性。例1除给予络合剂外，尚辅以普鲁士蓝口服，持续颈静脉血滤(CVVH)，氯化钾(KCl)排铊等措施，临床症状与体征有显著改善，但由于病程较长，遗留有视神经萎缩，双下肢瘫，肌萎缩，智能障碍等后遗症。
, 百拇医药
讨 论
铊可由呼吸道、消化道和皮肤吸收，入血后分布于全身组织器官，易透过血脑屏障。铊主要经肾脏及胆汁排泄。铊能与细胞膜表面的Na-K-ATP酶竞争结合进入细胞内，与线粒体表面的含巯基团结合抑制其氧化磷酸化过程，干扰含硫氨基酸代谢，抑制细胞有丝分裂，抑制毛囊角质层生长。铊的致死量约10～15 mg/kg[1]。误服含铊物质后常首先出现恶心，呕吐，腹痛等消化道表现，入血后迅速分布于全身器官，由于其强烈的神经毒性，此期神经系统症状突出，出现双下肢针刺样、烧灼样疼痛、发麻，对称性，下肢重，为痛性周围神经病表现。早期因疼痛明显而无阳性体征，且常伴有兴奋、躁动、失眠等精神症状，常易误诊为癔症。可同时出现颅神经麻痹，严重时出现谵妄、昏迷、惊厥、呼吸衰竭等，病程晚期遗留精神智能衰退，共济失调，视神经萎缩，肢体瘫痪等。约在病程第2出现脱发，常全部脱光，可伴有体毛脱落，但眉弓内1/3常不受累，可有指甲白色横纹(为指甲角质生长障碍所致)。铊中毒累及全身各系统尚可出现血压升高、心动过速、心电图异常、蛋白尿、肝功能异常、内分泌异常等[2]。
, 百拇医药
本组5例中3例有多发性周围神经病表现，3例有消化道表现，4例有脱发，2例有指甲白色横纹(Mee′s线)。其中4例有明确铊接触史，诊断容易。例1无明确毒物接触史、早期表现腹痛，脱发，未经特殊治疗自行缓解，1个月后又突发周围神经病，并出现脑病表现，不除外2次中毒的可能。此外，本例脑脊液24小时IG合成率早期正常，随病情进展而显著增高，寡克隆区带由阴性转为阳性，此2项指标常提示中枢神经系统存在自身免疫反应。
铊中毒的治疗原则在于脱离接触包括消化道的继续吸收，并加快毒物经尿或其他途径排除。常用治疗铊中毒的方法包括：(1) 普鲁士蓝每天250 mg/Kg，分4次口服，每次溶于20%甘露醇50 ml中，辅以硫酸镁导泻，促进铊随胆汁经粪便途径排出；(2) 持续性血液滤过或血液透析疗法促进血铊排出；(3) 15% KCl口服，其K离子与Na-K-ATP酶上的铊元素竞争结合；(4) 络合剂如双硫腙、BAL、硫代硫酸钠等；(5) 强迫性利尿促进经肾排铊。上述疗法宜综合使用，对重度中毒患者更应如此[3～6]。本组5例均经积极驱铊治疗，除病例2早期因合并感染死亡外，余4例血、尿铊含量在驱铊治疗后很快下降，临床症状好转，效果良好，其中病例1由于病程较长，中毒量大，遗留较严重的后遗症。
, http://www.100md.com
铊中毒的诊断根据明确的接触史，腹痛、多发性周围神经病、脱发、指甲白色横纹等典型临床表现及血尿中检测出铊元素并不困难，国内曾有铊中毒集体发病的调查报告[7]，但对于误服、自杀或谋杀中毒等非正常途径接触而又不能提供明确接触史，尤其是临床经过不典型的患者诊断较困难，应提高警惕，对怀疑病例应尽可能行铊定量检测以明确或排除铊中毒。
参考文献
1 Wlliams G. Thallium poisoning: diagnosis may be elusive but alopicia is the clue. BMJ, 1993, 306：1527-1529.
2 Moeschlin S. Thallium poisoning. Clin Toxicol, 1980, 17：133～146.
3 Groot G, Heijst ANP, Kesteren RG, et al. An evaluation of the efficacy of charcoal haemoperfusion in the treatment of three cases of acute thallium poisoning. Arch Toxicol, 1985, 57：61～66.
, 百拇医药
4 Pedro A, Lehmann F, Liliana F. Acute thallium intoxication: kinetic study of the relative efficacy of several antidotal treatments in rats. Arch Toxicol, 1985, 57：56～60.
5 Kravzov J, Rios C, Altagracia M, et al. Ralationship between physicochemical properties of Prussian blue and its efficacy as antidote against thallium poisoning. J Appl Toxicol, 1993, 13：213～216.
6 Heath A, Ahlmen J, Branegard B, et al. Thallium poisoning-toxin elimination and therapy in three cases. Toxicol Clin Toxicol, 1983, 20：451～463.
7 李文斌，谢觉根，何德勒，等.一起食用“花炮盐”引起铊中毒的调查报告.中国工业医学杂志，1988，1：17.
(收稿：1997-11-03 修回：1998-04-14), http://www.100md.com
单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经科(黄觉斌、魏镜、李舜伟)，ICU科(刘大为、杜斌、陈德昌)
关键词：铊；中毒
中华医学杂志980818 【摘要】 目的 总结铊中毒的临床特点及诊治方法。方法 复习5例铊中毒患者的临床资料及有关文献，分析其临床表现、铊定量结果及治疗方法、效果和预后。结果 5例患者急性中毒3例，慢性中毒2例，4例有铊接触史。临床表现以周围神经、颅神经、中枢神经损害等神经系统表现多见，其次为脱发、指甲白色横纹等皮肤损害和腹痛、呕吐等消化系表现，尚可有呼吸、循环、肝肾损害等。5例均经正规驱铊治疗，除1例合并感染死亡外，余4例临床症状明显改善，复查血、尿铊正常，其中1例病程长、病情重者遗留部分后遗症。结论 铊中毒的诊断依靠明确的接触史、典型的临床表现及血尿铊定量结果并不困难。由于误服含铊物质所致的铊中毒接触史常不明确，给临床诊治带来一定困难，应提高警惕。
, 百拇医药
Thallium poisoning a clinical analysis of 5 cases Huang Juebin, Wei Jing, Li Shunwei, et al. Department of Neurology, Beijing Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To sumarize the clinical features, diagnosis and treatment of thallium poisoning by analysis of clinical cases. Methods Five cases of thallium poisoning were reported. The clinical manifestations, quantitative-analysed thallium level, methods and effect of treatment, and prognosis were analysed. Results Three of the 5 cases were acute, and the other two chronic. Four of them had a history of poison contact. The clinical features included alopicia (4 cases), transverse white stripes in the nails (Mee′s stripes, 2)、polyneuropathy, cranial nerve and central nervous system impairments (5), and abdominal pain and other digestion disturbances (3). All of the 5 cases were treated with antidotes and other methods to increase thallium excretion. One case died of lung infection 3 days after diagnosis. The serum and urine thallium levels of the 4 survivors decreased to normal after treatment (3 recovered, one had neurologic sequelae). Conclusion It is not difficult to diagnose thallium poisoning by definite poison contact history, classical manifestation, and serum or urine thallium quantitative analysis. Attention should be paid to those patients with indefinite exposure to thallium. For those suspected cases, it is necessary to measure the thallium level in blood and urine in order to verify the diagnosis.
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【Key words】 Thallium poisoning
(Natl Med J China, 1998, 78：610-611)
铊及其化合物属高毒性重金属。在铊的提取和回收以及铊化合物的生产和使用过程中接触以及日常生活中 误服含铊的物质均可导致铊中毒。我们对本院1961年至1995年收治的5例铊中毒患者的临床资料进行了分析，现报告如下。
对象与方法
1.对象：5例患者中男4例，女1例，平均年龄25岁；有接触史者4例。3例急性患者病程分别为4天、7天和4.5个月，2例慢性患者病程分别为1年和6年。
2.临床特征：(1) 首发症状：腹痛、呕吐1例，头晕、头痛3例，双手指发麻1例。(2) 消化道症状：腹痛、呕吐、腹泻等3例。(3) 呼吸道症状：咳嗽、咯痰等2例。(4) 神经系统症状：5例均有神经系统受累，其中4例有头痛、头晕等非特异性表现；3例有多发性周围神经病变；2例有多颅神经麻痹；2例重度中毒患者有烦躁、昏迷、呼吸衰竭、动眼危象、肌阵挛等中枢受累表现。(5) 皮肤表现：脱发4例，指甲白色横纹2例。(6) 其他：关节肌肉酸痛、肝功能异常各2例，血压升高、心动过速、蛋白尿等1例。
, 百拇医药
3.辅助检查：(1) 铊定量：确诊时1～5例患者尿铊分别为275、265、13、14、42 μg/L，1～4例血铊分别为30、32、40、40 μg/L，1、2例脑脊液铊分别为264、122 μg/L，例1指甲、毛发铊含量分别为22 824、532 μg/kg。(2) 腰穿：1、2例均行腰穿检查，除例1蛋白240 mg/L显著增高、24小时IG合成率由正常而增高、寡克隆区带由阴性转为阳性外其余正常。(3) 病理：例2入院3天死亡，尸检示周围神经及颅神经轴索变性，全身各脏器组织充血、水肿、出血。(4)例1脑电图示普遍轻中度不正常，头MRI正常。
结 果
5例经正规驱铊治疗，例2～5以二巯丙醇(BAL)、硫代硫酸钠、Mithiolium等络合剂治疗为主，除例2入院第3天合并肺部感染呼吸衰竭死亡外，余3例临床症状与体征好转明显，复查尿铊阴性。例1除给予络合剂外，尚辅以普鲁士蓝口服，持续颈静脉血滤(CVVH)，氯化钾(KCl)排铊等措施，临床症状与体征有显著改善，但由于病程较长，遗留有视神经萎缩，双下肢瘫，肌萎缩，智能障碍等后遗症。
, 百拇医药
讨 论
铊可由呼吸道、消化道和皮肤吸收，入血后分布于全身组织器官，易透过血脑屏障。铊主要经肾脏及胆汁排泄。铊能与细胞膜表面的Na-K-ATP酶竞争结合进入细胞内，与线粒体表面的含巯基团结合抑制其氧化磷酸化过程，干扰含硫氨基酸代谢，抑制细胞有丝分裂，抑制毛囊角质层生长。铊的致死量约10～15 mg/kg[1]。误服含铊物质后常首先出现恶心，呕吐，腹痛等消化道表现，入血后迅速分布于全身器官，由于其强烈的神经毒性，此期神经系统症状突出，出现双下肢针刺样、烧灼样疼痛、发麻，对称性，下肢重，为痛性周围神经病表现。早期因疼痛明显而无阳性体征，且常伴有兴奋、躁动、失眠等精神症状，常易误诊为癔症。可同时出现颅神经麻痹，严重时出现谵妄、昏迷、惊厥、呼吸衰竭等，病程晚期遗留精神智能衰退，共济失调，视神经萎缩，肢体瘫痪等。约在病程第2出现脱发，常全部脱光，可伴有体毛脱落，但眉弓内1/3常不受累，可有指甲白色横纹(为指甲角质生长障碍所致)。铊中毒累及全身各系统尚可出现血压升高、心动过速、心电图异常、蛋白尿、肝功能异常、内分泌异常等[2]。
, 百拇医药
本组5例中3例有多发性周围神经病表现，3例有消化道表现，4例有脱发，2例有指甲白色横纹(Mee′s线)。其中4例有明确铊接触史，诊断容易。例1无明确毒物接触史、早期表现腹痛，脱发，未经特殊治疗自行缓解，1个月后又突发周围神经病，并出现脑病表现，不除外2次中毒的可能。此外，本例脑脊液24小时IG合成率早期正常，随病情进展而显著增高，寡克隆区带由阴性转为阳性，此2项指标常提示中枢神经系统存在自身免疫反应。
铊中毒的治疗原则在于脱离接触包括消化道的继续吸收，并加快毒物经尿或其他途径排除。常用治疗铊中毒的方法包括：(1) 普鲁士蓝每天250 mg/Kg，分4次口服，每次溶于20%甘露醇50 ml中，辅以硫酸镁导泻，促进铊随胆汁经粪便途径排出；(2) 持续性血液滤过或血液透析疗法促进血铊排出；(3) 15% KCl口服，其K离子与Na-K-ATP酶上的铊元素竞争结合；(4) 络合剂如双硫腙、BAL、硫代硫酸钠等；(5) 强迫性利尿促进经肾排铊。上述疗法宜综合使用，对重度中毒患者更应如此[3～6]。本组5例均经积极驱铊治疗，除病例2早期因合并感染死亡外，余4例血、尿铊含量在驱铊治疗后很快下降，临床症状好转，效果良好，其中病例1由于病程较长，中毒量大，遗留较严重的后遗症。
, http://www.100md.com
铊中毒的诊断根据明确的接触史，腹痛、多发性周围神经病、脱发、指甲白色横纹等典型临床表现及血尿中检测出铊元素并不困难，国内曾有铊中毒集体发病的调查报告[7]，但对于误服、自杀或谋杀中毒等非正常途径接触而又不能提供明确接触史，尤其是临床经过不典型的患者诊断较困难，应提高警惕，对怀疑病例应尽可能行铊定量检测以明确或排除铊中毒。
参考文献
1 Wlliams G. Thallium poisoning: diagnosis may be elusive but alopicia is the clue. BMJ, 1993, 306：1527-1529.
2 Moeschlin S. Thallium poisoning. Clin Toxicol, 1980, 17：133～146.
3 Groot G, Heijst ANP, Kesteren RG, et al. An evaluation of the efficacy of charcoal haemoperfusion in the treatment of three cases of acute thallium poisoning. Arch Toxicol, 1985, 57：61～66.
, 百拇医药
4 Pedro A, Lehmann F, Liliana F. Acute thallium intoxication: kinetic study of the relative efficacy of several antidotal treatments in rats. Arch Toxicol, 1985, 57：56～60.
5 Kravzov J, Rios C, Altagracia M, et al. Ralationship between physicochemical properties of Prussian blue and its efficacy as antidote against thallium poisoning. J Appl Toxicol, 1993, 13：213～216.
6 Heath A, Ahlmen J, Branegard B, et al. Thallium poisoning-toxin elimination and therapy in three cases. Toxicol Clin Toxicol, 1983, 20：451～463.
7 李文斌，谢觉根，何德勒，等.一起食用“花炮盐”引起铊中毒的调查报告.中国工业医学杂志，1988，1：17.
(收稿：1997-11-03 修回：1998-04-14), http://www.100md.com