脾虚型慢性结肠炎、溃疡性结肠炎的病机特点及治疗规律
作者：李恒谋
单位：兰州军区总医院中医科 730050
关键词：结肠炎/诊断；结肠炎/药物疗法；结肠炎，溃疡性/诊断；结肠炎，溃疡性/药物疗法；脾虚/诊断
华人消化杂志980850Subject headings colitis/diagnosis; colitis/drug therapy; colitis, ulcerative/diagnosis; colitis, ulcerative/drug therapy; Spleen asthenia/diagnosis
中国图书资料分类号 R 574.62
溃疡性结肠炎，又名非特异性溃疡性结肠炎，世界卫生组织称为特发性结肠炎. 该病是一种以腹痛、腹泻、粘液便、血便为主要临床表现的非特异性炎症性结肠疾病. 本病多发于20岁～40岁的青壮年，随着饮食结构、生活习惯和生活节奏的改变，诊检手段的提高(如纤维肠镜的推广应用)，近年来中、老年发病有上升趋势，本病长期迁延不愈，有潜在恶变之可能.
, 百拇医药
本病目前病因尚不明确，一般认为与自身免疫反应和神经精神因素有关. 患者受凉与饮食失调，情绪紧张，精神创伤，食物过敏及微生物感染等常为发病诱因. 国内外文献报道对本病尚无特效疗法，且易复发，故如何提高本病的疗效，已为临床十分紧迫的课题.
中医文献无溃疡性结肠炎、慢性结肠炎的病名，但从其临床证候特点来看，当属泄泻、肠风、下血的范畴. 根据中医“脾主运化”、“泄泻属脾”的理论，结合我们治疗本病的临床体会，笔者认为应侧重从脾胃学说的角度，分析其病机特点，以理脾为中心环节，摸索其治疗规律，从而进一步提高疗效.
在我们以中西医结合检查诊断的530例溃疡性结肠炎、慢性结肠炎的病例中，中医辨证属脾虚型的占85%以上，其临床证候如纳差、腹胀、神疲乏力，腹痛喜按、肠鸣、便溏，面色萎黄，舌淡、胖嫩有齿印，脉缓弱等与中医“脾虚泄泻”相近似. 现结合脾虚型慢性结肠炎、溃疡性结肠炎的临证所见就其病机特点，试作如下综合分析.
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1 脾气虚弱，谷气下流
脾气虚弱，中气不足，多由饮食失调，劳倦过度，情志内伤，以及其他急慢性疾患耗伤脾气所致. 《素问·脏气法时论》曰：“脾病者，虚则腹满肠鸣、飧泄、食不化”. 李东垣在《脾胃论》中亦指出：“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻”. 这说明脾气虚弱对泄泻发病的影响. 人以水谷为本，水谷运化属脾所主，若脾气虚弱，中气不足，健运失常，肠胃先虚，虚则六淫得以外侵，七情得以内伤. 饮食不节，起居失常，脾胃受伤，纳化失司，输布精微无力，谷气下流，水停为湿，谷积为滞，清浊不分，并走大肠，合污而下遂成泄泻. 同时由于脾胃相表里，脾气不足，胃气亦弱，腐熟功能失职，故纳呆食少. 食后脾气益困，腹胀愈甚，所谓食入不运，其病在脾. 脾主四肢肌肉，脾气不足，肢体失养，可见倦怠乏力. 中气不足所以患者少气懒言. 脾胃为气血生化之源，脾气不足，久延不愈，可致营血亏虚，而成气血两虚之证. 气血两虚，肌肤失去血的濡养和温煦，可致形体逐渐消瘦，面色萎黄，舌淡苔白，脉缓弱等症，凡此皆因脾气虚弱、谷气下流所致.
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2 脾阳不升，脾湿不运
李东垣《脾胃论·脾胃胜衰篇》云：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余.” 阳气不足，阴气何以有余 这是因为脾胃居于中焦，是人体升降运动的枢纽，脾的运化功能，是以升清为主. 升则上输于心肺，降则下归于肝肾. 因而脾胃健运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动. 谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃. 若脾阳不升，则水谷不能化，就会出现脾湿不运，水湿不化，流于肠间，下降而久不能升，使生长之机陷于元气之匮乏，如有秋冬而无春夏. 由此可知，脾阳不升，运化水湿之功能障碍，水反为湿，谷反为滞，脾虚湿盛，清不升而浊不降，清浊混淆而下是形成泄泻的关键. 前人所谓：“脾阳伤则泻”. “湿气胜，五泻成”；“脾寒则多溏泄”；“脾病不能制水则为泄”等等，诚非虚语. 我们对溃疡性结肠炎、慢性结肠炎患者经纤维肠镜检查发现，有肠粘膜水肿者占检查病例的84.7%；说明脾虚型溃疡性结肠炎、慢性结肠炎患者运化失常，组织失养及水湿内停，内溢组织器官，这和现代医学由于血管活性物(组胺、激肽类)细菌毒素，缺氧致毛细血管通透性增加及肠道疾患致蛋白质吸收障碍所引起血浆胶体渗透压降低的组织水肿相似. 我们根据脾恶湿与粘膜水肿的联想，采取温阳健脾的方药治疗，使溃疡性结肠炎、慢性结肠炎水肿消失率分别占治疗前肠镜检查的63%和72%，提示了肠粘膜水肿与脾阳不升，脾湿不运在本病发病中的内在联系.
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3 脾虚湿盛，湿蕴挟热
脾主运化，喜燥而恶湿，若饮食不节，恣食肥甘，饮酒无度，或素体湿热内蕴，或感受暑湿之邪，均能使脾之运化功能失常，水湿内生，脾虚湿盛，郁而化热，湿热蕴结大肠，腑气不利，气血凝滞，蕴而化脓，故见腹痛、腹泻、下利脓血等症，这又是脾虚泄泻的另一兼挟证候. 此即《临证指南医案·泄泻篇》所说：“泄泻，注下症也.……溏泄之肠垢污积，湿兼热也.” 说明脾而湿盛，湿蕴而挟热亦为本病之另一病机特点.
4 脾虚肝郁，木乘脾土
肝属木而主疏泄. 能条达情志，疏泄气机和胆汁而助脾的腐熟运化. 脾气主升主运化，脾气调畅，亦利肝气的疏泄，所以肝脾两脏在生理上密切相关，病理上互相影响. 肝气疏泄正常，脾气运化强健，两脏相互协调制约，则人体气机调畅，消化吸收功能旺盛. 若肝郁气滞，木郁乘土，影响及脾，则脾失健运；反之脾湿蕴积亦可影响肝之疏泄，脾病及肝，土壅侮木. 临床上部分本病患者除表现有上述脾气虚弱，运化失职，消化吸收功能障碍的症状外，还常伴有胁痛不舒，肠鸣矢气，暧气食少，痛则欲便，便则痛减，口苦脉弦的症候，就是脾虚肝郁，木乘脾土的表现. 另外，从情志而言，“脾在志为思”(《素问·阴阳应象大论》)，“思则气结”(《素问·举痛论》). 如果郁怒伤肝，肝气郁结，横逆乘脾亦可致泄. 所以《景岳全书·泄泻篇》说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也. 盖从肝木克土，脾气受伤而然.”本专科经治530例“溃结”、“慢结”中由情志失调，情绪紧张，精神创伤诱发的有127例(占24%)，就是由于肝失条达，横逆乘脾所致. 临床可据证择用抑木扶土、扶土抑木或疏肝健脾之法以治之.
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5 脾病及肾，火不生土
脾为后天之本，肾为先天之本. 脾之健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦，故有“脾阳根于肾阳”之说；肾中精气亦赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟，所以又有“后天养先天”之语. 肾气强壮，丹田火盛，上蒸脾土，脾土温和，中焦自治. 如肾阳不足，不能温煦脾阳，即釜底无薪，在本病则可见腹部冷痛，下利清谷，或五更作泄，形寒肢冷，小便清长，舌淡胖嫩，苔薄白，脉沉细弱等症. 若脾阳虚衰，久延不愈，运化无力，不能化生精微以养肾，或水湿内阻，影响肾阳蒸化水液的功能亦可导致肾阳不足，脾虚及肾的病证. 临床上此病多见于久病之后，且中老年发病有上升趋势，即是由于年老体衰，肾阳不足，命门火衰，脾失温煦，运化失常所致.
6 寒凝气滞，脾虚挟瘀
《灵枢·师传篇》说：“肠中寒，则肠鸣飧泄.”《素问·气交变大论》亦曰：“岁火不及，寒乃大行，……病鹜溏腹满，餐饮不下，寒中，肠鸣泄注.”气得寒则凝，得温则行；气行则血行，气滞则血凝. 阴盛生内寒，寒则血凝泣，血凝泣则脉不通. 形成本病寒凝气滞，气滞血瘀的情况，还由于脾胃虚则中气不足，气不足则血运无力，血行瘀滞，终成脾虚血瘀之证. 由于脾虚挟瘀，所以部分“溃结”、“慢结”患者，除有脾气虚弱的表现外，还有腹痛有定处(多见左下腹或脐周)，痛如锥刺，便下粘稠呈浆黑色，舌体胖嫩，舌质黯紫或有瘀点、瘀斑，脉细涩无力等表现.
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7 饮食不节，传化失司
《素问·太阴阳明论》曰：“饮食不节……则填满闭塞，下为飧泄，久为肠辟.”暴饮暴食，饮食过量，宿食内停；或过食肥甘，呆胃滞脾或多食生冷，误食不洁之物，损伤脾胃，受纳，腐熟，化物，传导功能紊乱，升降失调，即可发生泄泻. 从本专科对530例溃疡性结肠炎，慢性结肠炎诱发因素综合统计分析来看，饮食不节占310例(68%)，居于其他因素之首，即可说明饮食不节既是引起该病的主要病因，同时也是形成本病每见食物不化，矢气频多，暧腐吞酸，胸腹饱闷等食滞症状的原因所在，从脾胃病防治角度言，注意饮食卫生，避免过食暴食，是预防本病发生的重要措施.
上述从脾胃学说角度概括了本病的病机特点，它可以脾胃本脏自病单独出现，亦可兼挟它脏为患错综复杂. 总之本病主要病机仍属脾胃虚弱，阳气不足，阴气有余之证. 其总的特点就是脾阳(气)不升，脾湿不运，脾胃升清降浊功能失常，传化失司，基于这种认识，我们在临床上紧紧抓住脾虚这个根本环节，从补中益气，温阳健脾立法，以甘温益气，健脾和胃治其本，以涩肠止泻，止痛止血，生肌消肿治其标，经过多年专科治疗本病，收到了较为满意的临床效果. 兹结合病机特点，拟从以下几方面探索其治疗规律.
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病机与脾胃气虚、谷气下流有关者，治疗应本着“劳者温之”、“损者益之”、“下者举之”的原则，以健脾益气为主，佐以升提为法，在具体处方用药上，主要以甘温三味(黄芪、党参、炙甘草)及怀山药、白术、茯苓、薏苡仁、扁豆等补脾益气药为主，以升麻、柴胡、羌活、葛根等升提药为佐. 若腹泻次数较多者，可选用补骨脂、益智仁、赤石脂、禹余粮等. 只要合并舌体胖嫩有齿印，脉细弱者，即可作为脾虚指征而重用黄芪等药. 同时根据补脾先开胃的观点，可适当加些行气醒脾之药，如佛手、砂仁、草果、佩兰之类.
病机与脾阳不升，脾湿不运有关者，治疗应以“寒者温之”为原则，以温阳健脾立法，用建中、理中之辈. 腹中冷痛较甚者，常加高良姜、炮姜、制香附或丁香、吴萸、肉桂、附子、毕拔等药温中理气止痛. 若为无形之痛，在用温药的基础上加元胡、白芍、甘草；若为肠息肉、癌肿等有形之痛，可加三棱、莪术、乳香、没药等. 若见脾虚湿盛，湿邪困脾症状明显者，我们根据《素问·藏气法时论》中关于“脾苦湿，急食苦以燥之”的原则、叶天士关于“太阴湿土，得阳始运”的观点，以健脾燥湿或升阳除湿为法，常选用苍术、厚朴、厚朴花、羌活、独活、防风、茯苓、猪苓、防己、车前子、泽泻等药以治之.
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病机与脾虚湿盛，湿壅挟热有关者，治疗应本着清热不碍脾，利湿不伤阴的原则，以清热利湿解毒立法. 若见粘液便或脓血便者，常选用白花蛇舌草、儿茶、刺猬皮、土茯苓、苦参、白头翁、白藓皮、白薇、青蒿、败酱草、薏苡仁、地榆、槐米等清热解毒利湿之品. 口渴者，可加知母、葛根、花粉等药以解之.
病机若与脾虚肝郁，木乘脾土相投者，治疗应以《内经》“木郁达之”为法，采取扶土抑木，治肝安脾的原则，处方常以柴芍六君子汤或痛泻要方加减取效. 肝气郁结明显者，常加佛手、郁金、川栋子、香橼、沉香、荔枝核等疏肝之药. 若肠鸣症状较著者，可加防风、荆芥穗、白藓皮等清热利湿而祛风，防风用量可用至12 g～15 g. 若腹胀症状明显者，可在健脾运湿的基础上加用广木香、枳壳、砂仁、槟榔、大腹皮等行气之品.
病机与脾病及肾，火不生土，脾肾阳虚有关者，治疗又当以温肾健脾为法，肾阳得益，脾阳(气)自复. 临床常以四神丸合桃花汤加减用之；阳虚明显者，可加台乌、肉桂等药. 阳虚便秘者，可重用生白术至30 g～50 g，草决明、柏子仁、牛蒡子亦可酌情选用.
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病机与寒凝气滞，脾虚挟瘀有关者，治疗应以温阳健脾，行气化瘀为法，李东垣的丁香烂饭丸每多取效，桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药、田七、丹参、肿节枫、乌梅、儿茶、土茯苓、浙贝等为常用之品.
病机与饮食不节、传化失司有关者，治疗应以“客者除之”、“积者消之”为原则，以消食强胃立法，以诸枳术丸加减化裁. 枳术丸为健脾消食、消补平行之剂，重在补正，故白术用量多于枳实用量，亦可用《医学正传》的曲麦枳术丸，或《摄生秘剖》的香砂枳术丸，临床亦可取《伤寒论》“损谷即愈”之意，节其饮食，则病亦痊. 脘闷腹胀明显者，多加莱菔子以消胀除满.
总之，千变万化不离理脾，而理脾又以甘温益气为主，升阳除湿、固肠止泻、止痛止血为辅.
在上述根据病机立法用药的同时，我们还试图结合宏观脾虚辨证与局部微观纤维肠镜所见互为参合，以利辨证与辨病、宏观与微观的有机结合. 如见肠粘膜水肿，我们从脾湿不运考虑，多采用生黄芪、白术、猪苓、茯苓、羌活、苍术、防己、防风等健脾燥湿、胜湿之药取效. 若见粘膜充血，拟从营分挟有伏热考虑，用生地、赤芍、丹皮、重楼等清营凉血之药取效. 如见粘膜溃疡、糜烂，我们从寒湿、湿毒考虑，多用台乌、淡吴萸、土茯苓、败酱草、刺猬皮等药治之. 如见出血点，多以气不摄血，脾不统血论处，宜用生芪，炮姜炭、仙鹤草、茜草、白芨、田七、阿胶、荆芥炭、侧柏炭等药. 若见肠息肉，从气滞血瘀考虑，用乌梅、鸦胆子、肿节枫、田三七、三棱、莪术、元胡索、荔枝核、白花蛇舌草等药治之.
所以，溃疡性结肠炎、慢性结肠炎的中医治疗，我们体会应从脾胃学说角度，结合病机特点，注意摸索其内在的治疗规律，亦即从理脾入手，以温阳健脾立法，根据辨证求因，审因论治的原则，再结合具体病例的体质、病程，病变阶段具体分析，有所侧重的组方遣药，才能提高疗效.
通讯作者 李恒谋
收稿日期 1998-05-06, 百拇医药
单位：兰州军区总医院中医科 730050
关键词：结肠炎/诊断；结肠炎/药物疗法；结肠炎，溃疡性/诊断；结肠炎，溃疡性/药物疗法；脾虚/诊断
华人消化杂志980850Subject headings colitis/diagnosis; colitis/drug therapy; colitis, ulcerative/diagnosis; colitis, ulcerative/drug therapy; Spleen asthenia/diagnosis
中国图书资料分类号 R 574.62
溃疡性结肠炎，又名非特异性溃疡性结肠炎，世界卫生组织称为特发性结肠炎. 该病是一种以腹痛、腹泻、粘液便、血便为主要临床表现的非特异性炎症性结肠疾病. 本病多发于20岁～40岁的青壮年，随着饮食结构、生活习惯和生活节奏的改变，诊检手段的提高(如纤维肠镜的推广应用)，近年来中、老年发病有上升趋势，本病长期迁延不愈，有潜在恶变之可能.
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本病目前病因尚不明确，一般认为与自身免疫反应和神经精神因素有关. 患者受凉与饮食失调，情绪紧张，精神创伤，食物过敏及微生物感染等常为发病诱因. 国内外文献报道对本病尚无特效疗法，且易复发，故如何提高本病的疗效，已为临床十分紧迫的课题.
中医文献无溃疡性结肠炎、慢性结肠炎的病名，但从其临床证候特点来看，当属泄泻、肠风、下血的范畴. 根据中医“脾主运化”、“泄泻属脾”的理论，结合我们治疗本病的临床体会，笔者认为应侧重从脾胃学说的角度，分析其病机特点，以理脾为中心环节，摸索其治疗规律，从而进一步提高疗效.
在我们以中西医结合检查诊断的530例溃疡性结肠炎、慢性结肠炎的病例中，中医辨证属脾虚型的占85%以上，其临床证候如纳差、腹胀、神疲乏力，腹痛喜按、肠鸣、便溏，面色萎黄，舌淡、胖嫩有齿印，脉缓弱等与中医“脾虚泄泻”相近似. 现结合脾虚型慢性结肠炎、溃疡性结肠炎的临证所见就其病机特点，试作如下综合分析.
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1 脾气虚弱，谷气下流
脾气虚弱，中气不足，多由饮食失调，劳倦过度，情志内伤，以及其他急慢性疾患耗伤脾气所致. 《素问·脏气法时论》曰：“脾病者，虚则腹满肠鸣、飧泄、食不化”. 李东垣在《脾胃论》中亦指出：“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻”. 这说明脾气虚弱对泄泻发病的影响. 人以水谷为本，水谷运化属脾所主，若脾气虚弱，中气不足，健运失常，肠胃先虚，虚则六淫得以外侵，七情得以内伤. 饮食不节，起居失常，脾胃受伤，纳化失司，输布精微无力，谷气下流，水停为湿，谷积为滞，清浊不分，并走大肠，合污而下遂成泄泻. 同时由于脾胃相表里，脾气不足，胃气亦弱，腐熟功能失职，故纳呆食少. 食后脾气益困，腹胀愈甚，所谓食入不运，其病在脾. 脾主四肢肌肉，脾气不足，肢体失养，可见倦怠乏力. 中气不足所以患者少气懒言. 脾胃为气血生化之源，脾气不足，久延不愈，可致营血亏虚，而成气血两虚之证. 气血两虚，肌肤失去血的濡养和温煦，可致形体逐渐消瘦，面色萎黄，舌淡苔白，脉缓弱等症，凡此皆因脾气虚弱、谷气下流所致.
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2 脾阳不升，脾湿不运
李东垣《脾胃论·脾胃胜衰篇》云：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余.” 阳气不足，阴气何以有余 这是因为脾胃居于中焦，是人体升降运动的枢纽，脾的运化功能，是以升清为主. 升则上输于心肺，降则下归于肝肾. 因而脾胃健运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动. 谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃. 若脾阳不升，则水谷不能化，就会出现脾湿不运，水湿不化，流于肠间，下降而久不能升，使生长之机陷于元气之匮乏，如有秋冬而无春夏. 由此可知，脾阳不升，运化水湿之功能障碍，水反为湿，谷反为滞，脾虚湿盛，清不升而浊不降，清浊混淆而下是形成泄泻的关键. 前人所谓：“脾阳伤则泻”. “湿气胜，五泻成”；“脾寒则多溏泄”；“脾病不能制水则为泄”等等，诚非虚语. 我们对溃疡性结肠炎、慢性结肠炎患者经纤维肠镜检查发现，有肠粘膜水肿者占检查病例的84.7%；说明脾虚型溃疡性结肠炎、慢性结肠炎患者运化失常，组织失养及水湿内停，内溢组织器官，这和现代医学由于血管活性物(组胺、激肽类)细菌毒素，缺氧致毛细血管通透性增加及肠道疾患致蛋白质吸收障碍所引起血浆胶体渗透压降低的组织水肿相似. 我们根据脾恶湿与粘膜水肿的联想，采取温阳健脾的方药治疗，使溃疡性结肠炎、慢性结肠炎水肿消失率分别占治疗前肠镜检查的63%和72%，提示了肠粘膜水肿与脾阳不升，脾湿不运在本病发病中的内在联系.
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3 脾虚湿盛，湿蕴挟热
脾主运化，喜燥而恶湿，若饮食不节，恣食肥甘，饮酒无度，或素体湿热内蕴，或感受暑湿之邪，均能使脾之运化功能失常，水湿内生，脾虚湿盛，郁而化热，湿热蕴结大肠，腑气不利，气血凝滞，蕴而化脓，故见腹痛、腹泻、下利脓血等症，这又是脾虚泄泻的另一兼挟证候. 此即《临证指南医案·泄泻篇》所说：“泄泻，注下症也.……溏泄之肠垢污积，湿兼热也.” 说明脾而湿盛，湿蕴而挟热亦为本病之另一病机特点.
4 脾虚肝郁，木乘脾土
肝属木而主疏泄. 能条达情志，疏泄气机和胆汁而助脾的腐熟运化. 脾气主升主运化，脾气调畅，亦利肝气的疏泄，所以肝脾两脏在生理上密切相关，病理上互相影响. 肝气疏泄正常，脾气运化强健，两脏相互协调制约，则人体气机调畅，消化吸收功能旺盛. 若肝郁气滞，木郁乘土，影响及脾，则脾失健运；反之脾湿蕴积亦可影响肝之疏泄，脾病及肝，土壅侮木. 临床上部分本病患者除表现有上述脾气虚弱，运化失职，消化吸收功能障碍的症状外，还常伴有胁痛不舒，肠鸣矢气，暧气食少，痛则欲便，便则痛减，口苦脉弦的症候，就是脾虚肝郁，木乘脾土的表现. 另外，从情志而言，“脾在志为思”(《素问·阴阳应象大论》)，“思则气结”(《素问·举痛论》). 如果郁怒伤肝，肝气郁结，横逆乘脾亦可致泄. 所以《景岳全书·泄泻篇》说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也. 盖从肝木克土，脾气受伤而然.”本专科经治530例“溃结”、“慢结”中由情志失调，情绪紧张，精神创伤诱发的有127例(占24%)，就是由于肝失条达，横逆乘脾所致. 临床可据证择用抑木扶土、扶土抑木或疏肝健脾之法以治之.
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5 脾病及肾，火不生土
脾为后天之本，肾为先天之本. 脾之健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦，故有“脾阳根于肾阳”之说；肾中精气亦赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟，所以又有“后天养先天”之语. 肾气强壮，丹田火盛，上蒸脾土，脾土温和，中焦自治. 如肾阳不足，不能温煦脾阳，即釜底无薪，在本病则可见腹部冷痛，下利清谷，或五更作泄，形寒肢冷，小便清长，舌淡胖嫩，苔薄白，脉沉细弱等症. 若脾阳虚衰，久延不愈，运化无力，不能化生精微以养肾，或水湿内阻，影响肾阳蒸化水液的功能亦可导致肾阳不足，脾虚及肾的病证. 临床上此病多见于久病之后，且中老年发病有上升趋势，即是由于年老体衰，肾阳不足，命门火衰，脾失温煦，运化失常所致.
6 寒凝气滞，脾虚挟瘀
《灵枢·师传篇》说：“肠中寒，则肠鸣飧泄.”《素问·气交变大论》亦曰：“岁火不及，寒乃大行，……病鹜溏腹满，餐饮不下，寒中，肠鸣泄注.”气得寒则凝，得温则行；气行则血行，气滞则血凝. 阴盛生内寒，寒则血凝泣，血凝泣则脉不通. 形成本病寒凝气滞，气滞血瘀的情况，还由于脾胃虚则中气不足，气不足则血运无力，血行瘀滞，终成脾虚血瘀之证. 由于脾虚挟瘀，所以部分“溃结”、“慢结”患者，除有脾气虚弱的表现外，还有腹痛有定处(多见左下腹或脐周)，痛如锥刺，便下粘稠呈浆黑色，舌体胖嫩，舌质黯紫或有瘀点、瘀斑，脉细涩无力等表现.
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7 饮食不节，传化失司
《素问·太阴阳明论》曰：“饮食不节……则填满闭塞，下为飧泄，久为肠辟.”暴饮暴食，饮食过量，宿食内停；或过食肥甘，呆胃滞脾或多食生冷，误食不洁之物，损伤脾胃，受纳，腐熟，化物，传导功能紊乱，升降失调，即可发生泄泻. 从本专科对530例溃疡性结肠炎，慢性结肠炎诱发因素综合统计分析来看，饮食不节占310例(68%)，居于其他因素之首，即可说明饮食不节既是引起该病的主要病因，同时也是形成本病每见食物不化，矢气频多，暧腐吞酸，胸腹饱闷等食滞症状的原因所在，从脾胃病防治角度言，注意饮食卫生，避免过食暴食，是预防本病发生的重要措施.
上述从脾胃学说角度概括了本病的病机特点，它可以脾胃本脏自病单独出现，亦可兼挟它脏为患错综复杂. 总之本病主要病机仍属脾胃虚弱，阳气不足，阴气有余之证. 其总的特点就是脾阳(气)不升，脾湿不运，脾胃升清降浊功能失常，传化失司，基于这种认识，我们在临床上紧紧抓住脾虚这个根本环节，从补中益气，温阳健脾立法，以甘温益气，健脾和胃治其本，以涩肠止泻，止痛止血，生肌消肿治其标，经过多年专科治疗本病，收到了较为满意的临床效果. 兹结合病机特点，拟从以下几方面探索其治疗规律.
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病机与脾胃气虚、谷气下流有关者，治疗应本着“劳者温之”、“损者益之”、“下者举之”的原则，以健脾益气为主，佐以升提为法，在具体处方用药上，主要以甘温三味(黄芪、党参、炙甘草)及怀山药、白术、茯苓、薏苡仁、扁豆等补脾益气药为主，以升麻、柴胡、羌活、葛根等升提药为佐. 若腹泻次数较多者，可选用补骨脂、益智仁、赤石脂、禹余粮等. 只要合并舌体胖嫩有齿印，脉细弱者，即可作为脾虚指征而重用黄芪等药. 同时根据补脾先开胃的观点，可适当加些行气醒脾之药，如佛手、砂仁、草果、佩兰之类.
病机与脾阳不升，脾湿不运有关者，治疗应以“寒者温之”为原则，以温阳健脾立法，用建中、理中之辈. 腹中冷痛较甚者，常加高良姜、炮姜、制香附或丁香、吴萸、肉桂、附子、毕拔等药温中理气止痛. 若为无形之痛，在用温药的基础上加元胡、白芍、甘草；若为肠息肉、癌肿等有形之痛，可加三棱、莪术、乳香、没药等. 若见脾虚湿盛，湿邪困脾症状明显者，我们根据《素问·藏气法时论》中关于“脾苦湿，急食苦以燥之”的原则、叶天士关于“太阴湿土，得阳始运”的观点，以健脾燥湿或升阳除湿为法，常选用苍术、厚朴、厚朴花、羌活、独活、防风、茯苓、猪苓、防己、车前子、泽泻等药以治之.
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病机与脾虚湿盛，湿壅挟热有关者，治疗应本着清热不碍脾，利湿不伤阴的原则，以清热利湿解毒立法. 若见粘液便或脓血便者，常选用白花蛇舌草、儿茶、刺猬皮、土茯苓、苦参、白头翁、白藓皮、白薇、青蒿、败酱草、薏苡仁、地榆、槐米等清热解毒利湿之品. 口渴者，可加知母、葛根、花粉等药以解之.
病机若与脾虚肝郁，木乘脾土相投者，治疗应以《内经》“木郁达之”为法，采取扶土抑木，治肝安脾的原则，处方常以柴芍六君子汤或痛泻要方加减取效. 肝气郁结明显者，常加佛手、郁金、川栋子、香橼、沉香、荔枝核等疏肝之药. 若肠鸣症状较著者，可加防风、荆芥穗、白藓皮等清热利湿而祛风，防风用量可用至12 g～15 g. 若腹胀症状明显者，可在健脾运湿的基础上加用广木香、枳壳、砂仁、槟榔、大腹皮等行气之品.
病机与脾病及肾，火不生土，脾肾阳虚有关者，治疗又当以温肾健脾为法，肾阳得益，脾阳(气)自复. 临床常以四神丸合桃花汤加减用之；阳虚明显者，可加台乌、肉桂等药. 阳虚便秘者，可重用生白术至30 g～50 g，草决明、柏子仁、牛蒡子亦可酌情选用.
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病机与寒凝气滞，脾虚挟瘀有关者，治疗应以温阳健脾，行气化瘀为法，李东垣的丁香烂饭丸每多取效，桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药、田七、丹参、肿节枫、乌梅、儿茶、土茯苓、浙贝等为常用之品.
病机与饮食不节、传化失司有关者，治疗应以“客者除之”、“积者消之”为原则，以消食强胃立法，以诸枳术丸加减化裁. 枳术丸为健脾消食、消补平行之剂，重在补正，故白术用量多于枳实用量，亦可用《医学正传》的曲麦枳术丸，或《摄生秘剖》的香砂枳术丸，临床亦可取《伤寒论》“损谷即愈”之意，节其饮食，则病亦痊. 脘闷腹胀明显者，多加莱菔子以消胀除满.
总之，千变万化不离理脾，而理脾又以甘温益气为主，升阳除湿、固肠止泻、止痛止血为辅.
在上述根据病机立法用药的同时，我们还试图结合宏观脾虚辨证与局部微观纤维肠镜所见互为参合，以利辨证与辨病、宏观与微观的有机结合. 如见肠粘膜水肿，我们从脾湿不运考虑，多采用生黄芪、白术、猪苓、茯苓、羌活、苍术、防己、防风等健脾燥湿、胜湿之药取效. 若见粘膜充血，拟从营分挟有伏热考虑，用生地、赤芍、丹皮、重楼等清营凉血之药取效. 如见粘膜溃疡、糜烂，我们从寒湿、湿毒考虑，多用台乌、淡吴萸、土茯苓、败酱草、刺猬皮等药治之. 如见出血点，多以气不摄血，脾不统血论处，宜用生芪，炮姜炭、仙鹤草、茜草、白芨、田七、阿胶、荆芥炭、侧柏炭等药. 若见肠息肉，从气滞血瘀考虑，用乌梅、鸦胆子、肿节枫、田三七、三棱、莪术、元胡索、荔枝核、白花蛇舌草等药治之.
所以，溃疡性结肠炎、慢性结肠炎的中医治疗，我们体会应从脾胃学说角度，结合病机特点，注意摸索其内在的治疗规律，亦即从理脾入手，以温阳健脾立法，根据辨证求因，审因论治的原则，再结合具体病例的体质、病程，病变阶段具体分析，有所侧重的组方遣药，才能提高疗效.
通讯作者 李恒谋
收稿日期 1998-05-06, 百拇医药