急性乙型肝炎肝血管病变的特征与预后
作者：严家春 孙新华 陈文笔 马 勇
单位：解放军123医院肝病中心 安徽省蚌埠市 233015
关键词：乙型肝炎/并发症；活组织检查；乙型肝炎/诊断；门静脉/病理学
华人消化杂志980817 Intrahepatic vascular pathology and prognosis of acute hepatitis B
YAN Jia-Chun, SHUN Xin-Hua, CHEN Wen-Bi and MA Yong
Centre of Liver Diseases, Chinese PLA 123 Hospital, Bengbu 233015, Anhui Province, China
, http://www.100md.com
Subject headings hepatitis B/complication; biopsy; hepatitis B/diagnosis; portal vein/pathology
Abstract
AIM To study the relationship between the inflammation, obstruction, damage of intrahepatic vessels and the prognosis of acute hepatitis B.
METHODS The significance of vascular inflammation, obstruction and damage of 158 cases of liver biopsies of acute hepatitis B with clinical and histological follow-up, histochemistry, immunohistochemistry and electron microscope were determined.
, 百拇医药
RESULTS The degrees of intrahepatic vascular inflammation, obstruction and damage were related with the hepatocellar denatured necrosis, bile shunt and prognosis during the acute stage of hepatitis B. In the mild group of 106 cases of acute hepatitis B, the portal and sinusoid were involved, their inflammation and damaged degrees were mild, and the patients were all clinically cured; but that of the severe, acute and subacute fatal hepatitis groups were opposite. The fatality rates were 5%, 100% and 43% respectively (P<0.05).
, 百拇医药
CONCLUSION The sizes and degrees of involved intrahepatic vessels were important factors of different prognosis.
中国图书资料分类号 R 512.620.6
摘 要
目的 探讨急性乙型肝炎肝血管炎症、阻塞及破坏与预后的关系.
方法 用临床及组织学随访、组化、免疫组化及电镜技术，对158例急性乙型肝炎肝活检标本血管炎症、阻塞及破坏的特征作了观察.
结果 在乙型肝炎急性期，肝血管炎症、阻塞及破坏的程度与肝细胞的变性坏死、胆汁分流及预后有关：在106例急性乙型肝炎较轻组，被累及的为门管及肝窦，其炎症及破坏程度较轻，患者皆获得临床治愈；而在较重组、急性及亚急性重型肝炎组则与其相反，病死率分别占5%，100%及43%(P<0.05～0.01).
, 百拇医药
结论 肝血管受累的大小及程度是发病机制及预后的重要标志.
0 引言
研究急性乙型肝炎肝血管病变鲜见报告，我们旨在探讨以下问题：①急性乙型肝炎肝内血管病变与组织病理学之间的关系；②肝血管病变的程度与患者预后的关系. 现将158例急性乙型肝炎176份肝活检样本观察结果及随访资料报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象 我院1983/ 1997共接收158例肝组织学示急性乙型肝炎患者(血清学证实)，男128例，女30例，年龄2岁～38岁，平均28.5岁. 其中12例急、亚急性重型肝炎及5例急性轻型肝炎为随访肝活检结果(5例末次肝活检为尸检肝标本)，余者为临床随访观察，包括症状及实验室相关资料检测. 临床随访时间为1 a～5 a，平均为2.5 a.
, 百拇医药 1.2 方法 肝活检用沪产16号肝活检针，1s负压吸取肝组织，长度(破碎组织体积)≥1.5 cm；尸检肝标本分别在左右叶取材2块，肝门部取材1块，组织大小为3 cm×2 cm×0.2 cm，标本100 mL/ L福尔马林立即固定(不少于12 h)，石蜡包埋4 μm连续切片，作HE，PAS，网状、胶原、弹力纤维及血管平滑肌纤维组化染色. 本组40例肝样本进行了纤维连接蛋白(FN)、层连蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-Co)及特异性血管平滑肌肌动蛋白(α-SMA)免疫组织化学标记(ABC法). 评定结果按阴性(-)弱阳性(±)及阳性(+)进行. 另6例按照乐氏固定法作了电镜观察[1]. 参照1995年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准[2]，根据肝组织病理学表现，将其分为急性轻型肝炎(ALHa)、急性较重型肝炎(ALHb)、急性重型肝炎(ASH)、亚急性重型肝炎(SSH). 对上述不同类型急性肝炎肝内血管炎症、血管破坏、血管阻塞按照标准进行比较[3]，以探讨其与患者预后的关系. 预后评定①临床治愈：ALT，Bil，γEP电泳γ球蛋白等正常，症状及体征消失；②组织病理学转变：无变化、大致正常及转变为慢性肝炎.
, 百拇医药
统计学处理 资料统计采用χ2检验.
2 结果
2.1 肝血管病变特征与临床预后 急性乙型肝炎肝血管病变的形态表现有炎症、破坏及阻塞，除ALHb组可见轻度小血管增生，其他组罕见. 血管炎症的特征是单形核细胞浸润血管壁的内、外膜或肌层，并向肝实质扩散而形成炎细胞灶，内皮细胞有破坏现象(图1). 血管破坏示管壁内皮细胞脱落、炎细胞浸润(图2)，平滑肌破损(断裂)甚至血管呈完全性融合性坏死，仅遗留细胞残核. 血管阻塞有炎细胞栓塞、附壁血栓、蛋白水肿液阻塞及胆栓(图3). 资料显示，肝血管病变与其组织病理学表现及临床预后关系密切(表1). 表1显示，在ALHa组，肝血管炎症及破坏的程度多数较轻，而血管阻塞较重则占83%，经治疗临床症状及体征消失，肝功能恢复正常，通过1 a以上随访无复发. 在ALHb组，则血管炎症及破坏多数病变较重，血管阻塞较重占93%，临床治愈占95%，病死率占5%. 与其相比，在ASH及SSH组，则血管炎症、破坏及阻塞皆较重(100%)，ASH患者预后不良(病死率100%)，尽管4例SSH治疗获得成功，但病死率仍较高(43%). 资料提示，各型急性乙型肝炎肝血管阻塞都比较严重，但值得注意的是其间血管阻塞的大小有所不同. 在ALHa肝组织被阻塞的血管为毛细血管(图1)，而在ALHb肝组织除发现入口小静脉等较大的血管阻塞，有的尚伴随血管扩张、血管肌纤维断裂、胆栓、肝细胞胆汁瘀滞及毛细血管增生表现(图3). 在ASH肝实质小血管已不复存在，仅发现较大的血管残留痕迹；而SSH肝组织血管阻塞严重，但管腔框架基本保留(图2).
, 百拇医药
2.2 组织学随访观察结果 本组共进行2次肝活检16例，3次1例，包括ALHb 5例，ASH 5例及SSH 7例，其中末次肝活检为尸检完整肝脏6例(ASH 5例，SSH 1例)，余者为针吸肝标本. 首末2次肝活检间隔3 mo 5例，4 mo～11 mo 5例，1 a～3 a 7例. 在首末2次观察中发现，5例ASH首次(针吸)和末次(尸检)肝细胞坏死和肝血管病变基本相同. 在7例SSH患者并发阻塞性黄疸2例，弥散性毛霉菌病1例，上述3例患者皆死亡. 对后者解剖发现，肝脏质地变硬，青黄相间，胸腹腔有炎性渗出液，血培养示毛霉菌生长. 光镜示肝实质大多坏死，残存的肝细胞呈腺样排列，有的腔隙见胆栓(图2)，血管腔内皮细胞不复存在，管腔扭曲或扩张，局部见有众多单形核细胞浸润，部分小叶下静脉见炎细胞栓塞，其余6例SSH患者末次肝活检示肝组织大致正常2例，1例转变为G3，3例转变为G1. 另5例ALHb末次肝活检示肝组织大致正常2例，1例因ALT波动(40 U～95 U)而进行了3次肝活检，于首次肝活检1 a后作第2次肝活检转变为G2，于2次肝活检9 mo后作第3次肝活检则转变为G1. 在另2例ALHb死亡患者，1例合并胆总管阻塞，末次肝活检示肝细胞水样变伴胞质，毛细胆管胆栓，小血管淡红染物质阻塞，血管扩张，内皮细胞破损，见有一些新生的小血管；另1例并发妊高症及弥散性血管内凝血(DIC)，末次肝活检示门脉区血管，小叶中央静脉及肝窦内充满红细胞及微血栓，肝细胞气球样变性，一些肝细胞内见脂肪空泡.
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表1 肝血管病变与急性肝炎组织学表现的关系 组别
n
血管炎症
血管破坏
血管阻塞
预 后
较轻
较重
较轻
较重
较轻
较重
好转△
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死亡
ALHa
106
98b
8b
102b
4b
18
88
106ab
0ab
ALHb
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40
3
37
17
23
3
37
38a
2a
ASH
5
0
5
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0
5
0
5
0
5
SSH
7
0
7
0
7
0
7
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4
3
aP<0.05，vs ASH，SSH；bP<0.01，vs ALHb，ASH，SSH.表2 急性乙型肝炎免疫组织化学染色结果 (n=40)
组别
n
FN
LN
Ⅳ-Co
α-SMA
-
±
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+
-
±
+
-
±
+
-
±
+
ALHa
14
0
7
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7
0
11
3
0
13
1
0
3
11
ALHb
14
0
3
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11
0
5
9
0
12
2
0
0
14
ASH
5
5
0
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0
5
0
0
5
0
0
5
0
0
SSH
7
0
7
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0
3
4
0
5
2
0
0
7
0
2.3 组织化学及免疫组织化学染色所见 组化染色提示肝组织坏死灶以网状纤维增生占优势，胶原纤维为次，弹力纤维阴性，平滑肌纤维仅在原有的或增生的血管壁示阳性. 在ALHa及ALHb组，FN，LN，Ⅳ-Co及α-SMA皆示弱阳性或阳性表达，而ASH组则皆为阴性(P<0.01，表2)；在SSH组，FN为弱阳性表达，LN弱阳性表达占57%，阴性占43%，Ⅳ-Co阳性占29%，阴性占71%，而α-SMA皆示弱阳性表达，与ASH组显著性差异(P<0.01). 观察发现，上述物质表达部位明显不同：在ALHa组，细胞外基质(FN，LN，Ⅳ-Co)及α-SMA主要位于灶性炎症区和汇管区周围，而ALHb组不仅上述部位示细胞外基质及α-SMA沉积，在肝窦内皮细胞及增生的毛细血管也示阳性表达. 在SSH组这些物质主要在较大的血管区表达.
, 百拇医药
图1 急性轻型肝细胞水样变，肝窦内见众多淋巴细胞浸润，窦内皮细胞核变大，梭形，呈肌纤维母样细胞表现. 见一条小血管腔内蛋白水肿液阻塞，管腔扩张，内皮细胞不完整. HE×400
图2 亚急性重型肝炎肝细胞大多坏死，残存者呈腺样分布. 见一条血管腔扭曲，内皮细胞不复存在，其周围见众多炎细胞浸润. HE×200
图3 急性较重型肝炎肝细胞水肿，胞质内瘀胆而呈羽毛样，见小胆管胆汁栓塞. 另可见微血管(↑)阻塞及小血管增生. HE×400
2.4 电子显微镜观察 本组进行电镜观察6例(ALHa及ALHb各3例)，发现水样变性肝细胞微绒毛减少，线粒体畸形，粗面内质网增生，胞质内大量糖原聚积[1]，狄氏腔基膜沉积，内皮细胞腔隙显著减少，并见有小叶1带区内皮细胞壁与肝细胞分离伴基膜形成，有“出芽”再生及形成袋状结构，且与肝窦相连接[4]，内皮细胞向肌纤维母样细胞转化，胞质α-SMA示阳性表达.
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3 讨论
本组资料提示，肝内血管破坏及阻塞性病变是急性轻重型乙型肝炎的一大组织病理学特征，血管周围炎症在ALHa较轻，ALHb较明显，而ASH及SSH则最显著，但血管增生，血管周围纤维化及肝窦毛细血管化，则无慢性乙型肝炎明显[5]. 表明在急性轻、重型乙型肝炎的肝组织，血液循环障碍主要由血管破坏及阻塞所致. 肝脏血供不良可引发肝细胞变性及坏死. 我们发现，在ALHa肝组织，被阻塞的多为汇管区及入口小静脉，其周围肝窦内皮细胞示增生，伴肝细胞轻度气球样变性，肝窦狭窄，腔隙炎细胞少见，肝板较完整. 在ALHb肝组织，显示被阻塞的血管与ALHa相似，但血管扩张及破坏，肝窦炎细胞阻塞较前者严重，伴有肝细胞水样变及肝板结构紊乱，胆汁瘀滞及胆栓较显著. 在ASH肝组织，完整的大小血管及胆管结构已不存在，肝细胞一片荒凉，仅见一些血管残留痕迹及众多炎细胞. 而在SSH肝组织，尽管很少观察到汇管区结构，且被阻塞的血管多为小叶下静脉等较大血管，但这些血管框架尚保存，肝实质示弥漫性炎细胞浸润，残存的肝细胞呈腺样结构，腔内见有胆汁栓塞. 提示肝内血管阻塞或轻度破坏主要局限于门脉系的较小血管，即表现为血液输入障碍时，则肝细胞以气球样及水样变性为特征，肝实质不发生大片坏死；当肝内血管阻塞及破坏不仅在门脉系，而且累及肝静脉(可能有动脉)和胆管系统，即肝脏血液输入输出，胆汁分泌和分流皆发生障碍时，则可引发急性肝梗塞[6].
, 百拇医药
本研究支持如下假设：急性轻、重型乙型肝炎的肝细胞变性及坏死，似与淋巴细胞“攻击”无因果关系，但与肝内被阻塞及破坏的血管部位、类型及程度有关. 我们认为，在急性乙型肝炎发病阶段，其病理机制主要由肝内血管阻塞及破坏所致. 肝内血管损伤引发血供障碍表现在：①血管内皮细胞的破损，于是血液有形成分附壁而形成血栓，同时肝血管破坏(坏死)可直接截断血液通过，引起肝细胞缺血缺氧，加之肝静脉栓塞，小胆管血供不良致胆汁运输障碍，便进一步加重了肝实质的坏死. ②细胞外基质沉积于狄氏腔，肝窦面及血管内皮细胞窗孔，从而导致其闭锁. ③肝窦和狄氏腔血液瘀滞或炎细胞聚集，尤其是巨噬或淋巴细胞可释放多种有害物质而加重肝微循环障碍.
引发急性乙型肝炎肝血管阻塞及破坏的原因，可能与病毒侵入人体后沉积血管组织有关. 据观察[7]，病毒侵入血管时可引起内皮粒细胞吸附分子-1，血管细胞吸附分子-1表达增强，引导淋巴细胞吸附聚集在血管壁，在适宜的免疫微环境中移行到损伤部位. 因此，肝血管损伤阻塞的部位及程度，可能是决定其肝实质坏死及预后不同的重要原因，故治疗时调整其血供障碍亟待研究.
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严家春，男，1941-06-01生，安徽省定远县人，汉族. 1972年第七军医大学医资班毕业，解放军123医院肝病研究中心主任医师、教授，主要从事肝病的病理学研究，《实用肝脏病杂志》编委，参编《现代传染病文集》二至三两部，发表论文100篇，获军队科技进步奖11项.
通讯作者 严家春，233015，安徽省蚌埠市，解放军123医院肝病中心.
Correspondence to:YAN Jia-Chun, Centre of Liver Diseases, Chinese PLA 123 Hospital, Bengbu,233015, Anhui Province, China
Tel. +86·552·4088701
收稿日期 1998-05-07
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4 参考文献
1 严家春，刘健虎. 肝糖原异常表达与肝病变关系的探讨. 见：林永焕编. 现代传染病文集. 北京：中国科学技术出版社，1995；71
2 中华医学会. 病毒性肝炎防治方案. 中华传染病杂志，1995；13(4)：241-247
3 严家春，刘健虎，马勇. 1052例肝炎肝内血管病变的形态观察. 肝脏病杂志，1995；3(3)：155-157
4 Dubuisson L, Boussarie L, Belin CA, Balabaud C, Sage DB. Transformation of sinusoids into capillaries in a rat model of selenium-induced nldular regenerative heperplasia an immunolight and immunoelectron microscopic study. Hepatology, 1995;21(3):805-814
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5 严家春，刘健虎，马勇. 血管阻塞在乙型肝炎纤维化中的作用. 中国新消化病学杂志，1997；5(10)：647-649
6 严家春，刘健虎，马勇. 血管阻塞在乙型肝炎肝硬变中的作用. 临床与实验病理学杂志，1997；13(3)：206-208
7 Mise M, Arll S, Higashituji H, Furutani M, Niwanu M, Harada T et al. Clinical significance of vaxcular endothelial growth factor and basic fibroblast growth foctor gene expression in liver tumor. Hepatology, 1996;23(3):455-464, 百拇医药
单位：解放军123医院肝病中心 安徽省蚌埠市 233015
关键词：乙型肝炎/并发症；活组织检查；乙型肝炎/诊断；门静脉/病理学
华人消化杂志980817 Intrahepatic vascular pathology and prognosis of acute hepatitis B
YAN Jia-Chun, SHUN Xin-Hua, CHEN Wen-Bi and MA Yong
Centre of Liver Diseases, Chinese PLA 123 Hospital, Bengbu 233015, Anhui Province, China
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Subject headings hepatitis B/complication; biopsy; hepatitis B/diagnosis; portal vein/pathology
Abstract
AIM To study the relationship between the inflammation, obstruction, damage of intrahepatic vessels and the prognosis of acute hepatitis B.
METHODS The significance of vascular inflammation, obstruction and damage of 158 cases of liver biopsies of acute hepatitis B with clinical and histological follow-up, histochemistry, immunohistochemistry and electron microscope were determined.
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RESULTS The degrees of intrahepatic vascular inflammation, obstruction and damage were related with the hepatocellar denatured necrosis, bile shunt and prognosis during the acute stage of hepatitis B. In the mild group of 106 cases of acute hepatitis B, the portal and sinusoid were involved, their inflammation and damaged degrees were mild, and the patients were all clinically cured; but that of the severe, acute and subacute fatal hepatitis groups were opposite. The fatality rates were 5%, 100% and 43% respectively (P<0.05).
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CONCLUSION The sizes and degrees of involved intrahepatic vessels were important factors of different prognosis.
中国图书资料分类号 R 512.620.6
摘 要
目的 探讨急性乙型肝炎肝血管炎症、阻塞及破坏与预后的关系.
方法 用临床及组织学随访、组化、免疫组化及电镜技术，对158例急性乙型肝炎肝活检标本血管炎症、阻塞及破坏的特征作了观察.
结果 在乙型肝炎急性期，肝血管炎症、阻塞及破坏的程度与肝细胞的变性坏死、胆汁分流及预后有关：在106例急性乙型肝炎较轻组，被累及的为门管及肝窦，其炎症及破坏程度较轻，患者皆获得临床治愈；而在较重组、急性及亚急性重型肝炎组则与其相反，病死率分别占5%，100%及43%(P<0.05～0.01).
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结论 肝血管受累的大小及程度是发病机制及预后的重要标志.
0 引言
研究急性乙型肝炎肝血管病变鲜见报告，我们旨在探讨以下问题：①急性乙型肝炎肝内血管病变与组织病理学之间的关系；②肝血管病变的程度与患者预后的关系. 现将158例急性乙型肝炎176份肝活检样本观察结果及随访资料报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象 我院1983/ 1997共接收158例肝组织学示急性乙型肝炎患者(血清学证实)，男128例，女30例，年龄2岁～38岁，平均28.5岁. 其中12例急、亚急性重型肝炎及5例急性轻型肝炎为随访肝活检结果(5例末次肝活检为尸检肝标本)，余者为临床随访观察，包括症状及实验室相关资料检测. 临床随访时间为1 a～5 a，平均为2.5 a.
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, 百拇医药
统计学处理 资料统计采用χ2检验.
2 结果
2.1 肝血管病变特征与临床预后 急性乙型肝炎肝血管病变的形态表现有炎症、破坏及阻塞，除ALHb组可见轻度小血管增生，其他组罕见. 血管炎症的特征是单形核细胞浸润血管壁的内、外膜或肌层，并向肝实质扩散而形成炎细胞灶，内皮细胞有破坏现象(图1). 血管破坏示管壁内皮细胞脱落、炎细胞浸润(图2)，平滑肌破损(断裂)甚至血管呈完全性融合性坏死，仅遗留细胞残核. 血管阻塞有炎细胞栓塞、附壁血栓、蛋白水肿液阻塞及胆栓(图3). 资料显示，肝血管病变与其组织病理学表现及临床预后关系密切(表1). 表1显示，在ALHa组，肝血管炎症及破坏的程度多数较轻，而血管阻塞较重则占83%，经治疗临床症状及体征消失，肝功能恢复正常，通过1 a以上随访无复发. 在ALHb组，则血管炎症及破坏多数病变较重，血管阻塞较重占93%，临床治愈占95%，病死率占5%. 与其相比，在ASH及SSH组，则血管炎症、破坏及阻塞皆较重(100%)，ASH患者预后不良(病死率100%)，尽管4例SSH治疗获得成功，但病死率仍较高(43%). 资料提示，各型急性乙型肝炎肝血管阻塞都比较严重，但值得注意的是其间血管阻塞的大小有所不同. 在ALHa肝组织被阻塞的血管为毛细血管(图1)，而在ALHb肝组织除发现入口小静脉等较大的血管阻塞，有的尚伴随血管扩张、血管肌纤维断裂、胆栓、肝细胞胆汁瘀滞及毛细血管增生表现(图3). 在ASH肝实质小血管已不复存在，仅发现较大的血管残留痕迹；而SSH肝组织血管阻塞严重，但管腔框架基本保留(图2).
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2.2 组织学随访观察结果 本组共进行2次肝活检16例，3次1例，包括ALHb 5例，ASH 5例及SSH 7例，其中末次肝活检为尸检完整肝脏6例(ASH 5例，SSH 1例)，余者为针吸肝标本. 首末2次肝活检间隔3 mo 5例，4 mo～11 mo 5例，1 a～3 a 7例. 在首末2次观察中发现，5例ASH首次(针吸)和末次(尸检)肝细胞坏死和肝血管病变基本相同. 在7例SSH患者并发阻塞性黄疸2例，弥散性毛霉菌病1例，上述3例患者皆死亡. 对后者解剖发现，肝脏质地变硬，青黄相间，胸腹腔有炎性渗出液，血培养示毛霉菌生长. 光镜示肝实质大多坏死，残存的肝细胞呈腺样排列，有的腔隙见胆栓(图2)，血管腔内皮细胞不复存在，管腔扭曲或扩张，局部见有众多单形核细胞浸润，部分小叶下静脉见炎细胞栓塞，其余6例SSH患者末次肝活检示肝组织大致正常2例，1例转变为G3，3例转变为G1. 另5例ALHb末次肝活检示肝组织大致正常2例，1例因ALT波动(40 U～95 U)而进行了3次肝活检，于首次肝活检1 a后作第2次肝活检转变为G2，于2次肝活检9 mo后作第3次肝活检则转变为G1. 在另2例ALHb死亡患者，1例合并胆总管阻塞，末次肝活检示肝细胞水样变伴胞质，毛细胆管胆栓，小血管淡红染物质阻塞，血管扩张，内皮细胞破损，见有一些新生的小血管；另1例并发妊高症及弥散性血管内凝血(DIC)，末次肝活检示门脉区血管，小叶中央静脉及肝窦内充满红细胞及微血栓，肝细胞气球样变性，一些肝细胞内见脂肪空泡.
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表1 肝血管病变与急性肝炎组织学表现的关系 组别
n
血管炎症
血管破坏
血管阻塞
预 后
较轻
较重
较轻
较重
较轻
较重
好转△
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死亡
ALHa
106
98b
8b
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88
106ab
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aP<0.05，vs ASH，SSH；bP<0.01，vs ALHb，ASH，SSH.表2 急性乙型肝炎免疫组织化学染色结果 (n=40)
组别
n
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α-SMA
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+
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+
-
±
+
-
±
+
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2.3 组织化学及免疫组织化学染色所见 组化染色提示肝组织坏死灶以网状纤维增生占优势，胶原纤维为次，弹力纤维阴性，平滑肌纤维仅在原有的或增生的血管壁示阳性. 在ALHa及ALHb组，FN，LN，Ⅳ-Co及α-SMA皆示弱阳性或阳性表达，而ASH组则皆为阴性(P<0.01，表2)；在SSH组，FN为弱阳性表达，LN弱阳性表达占57%，阴性占43%，Ⅳ-Co阳性占29%，阴性占71%，而α-SMA皆示弱阳性表达，与ASH组显著性差异(P<0.01). 观察发现，上述物质表达部位明显不同：在ALHa组，细胞外基质(FN，LN，Ⅳ-Co)及α-SMA主要位于灶性炎症区和汇管区周围，而ALHb组不仅上述部位示细胞外基质及α-SMA沉积，在肝窦内皮细胞及增生的毛细血管也示阳性表达. 在SSH组这些物质主要在较大的血管区表达.
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图1 急性轻型肝细胞水样变，肝窦内见众多淋巴细胞浸润，窦内皮细胞核变大，梭形，呈肌纤维母样细胞表现. 见一条小血管腔内蛋白水肿液阻塞，管腔扩张，内皮细胞不完整. HE×400
图2 亚急性重型肝炎肝细胞大多坏死，残存者呈腺样分布. 见一条血管腔扭曲，内皮细胞不复存在，其周围见众多炎细胞浸润. HE×200
图3 急性较重型肝炎肝细胞水肿，胞质内瘀胆而呈羽毛样，见小胆管胆汁栓塞. 另可见微血管(↑)阻塞及小血管增生. HE×400
2.4 电子显微镜观察 本组进行电镜观察6例(ALHa及ALHb各3例)，发现水样变性肝细胞微绒毛减少，线粒体畸形，粗面内质网增生，胞质内大量糖原聚积[1]，狄氏腔基膜沉积，内皮细胞腔隙显著减少，并见有小叶1带区内皮细胞壁与肝细胞分离伴基膜形成，有“出芽”再生及形成袋状结构，且与肝窦相连接[4]，内皮细胞向肌纤维母样细胞转化，胞质α-SMA示阳性表达.
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3 讨论
本组资料提示，肝内血管破坏及阻塞性病变是急性轻重型乙型肝炎的一大组织病理学特征，血管周围炎症在ALHa较轻，ALHb较明显，而ASH及SSH则最显著，但血管增生，血管周围纤维化及肝窦毛细血管化，则无慢性乙型肝炎明显[5]. 表明在急性轻、重型乙型肝炎的肝组织，血液循环障碍主要由血管破坏及阻塞所致. 肝脏血供不良可引发肝细胞变性及坏死. 我们发现，在ALHa肝组织，被阻塞的多为汇管区及入口小静脉，其周围肝窦内皮细胞示增生，伴肝细胞轻度气球样变性，肝窦狭窄，腔隙炎细胞少见，肝板较完整. 在ALHb肝组织，显示被阻塞的血管与ALHa相似，但血管扩张及破坏，肝窦炎细胞阻塞较前者严重，伴有肝细胞水样变及肝板结构紊乱，胆汁瘀滞及胆栓较显著. 在ASH肝组织，完整的大小血管及胆管结构已不存在，肝细胞一片荒凉，仅见一些血管残留痕迹及众多炎细胞. 而在SSH肝组织，尽管很少观察到汇管区结构，且被阻塞的血管多为小叶下静脉等较大血管，但这些血管框架尚保存，肝实质示弥漫性炎细胞浸润，残存的肝细胞呈腺样结构，腔内见有胆汁栓塞. 提示肝内血管阻塞或轻度破坏主要局限于门脉系的较小血管，即表现为血液输入障碍时，则肝细胞以气球样及水样变性为特征，肝实质不发生大片坏死；当肝内血管阻塞及破坏不仅在门脉系，而且累及肝静脉(可能有动脉)和胆管系统，即肝脏血液输入输出，胆汁分泌和分流皆发生障碍时，则可引发急性肝梗塞[6].
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本研究支持如下假设：急性轻、重型乙型肝炎的肝细胞变性及坏死，似与淋巴细胞“攻击”无因果关系，但与肝内被阻塞及破坏的血管部位、类型及程度有关. 我们认为，在急性乙型肝炎发病阶段，其病理机制主要由肝内血管阻塞及破坏所致. 肝内血管损伤引发血供障碍表现在：①血管内皮细胞的破损，于是血液有形成分附壁而形成血栓，同时肝血管破坏(坏死)可直接截断血液通过，引起肝细胞缺血缺氧，加之肝静脉栓塞，小胆管血供不良致胆汁运输障碍，便进一步加重了肝实质的坏死. ②细胞外基质沉积于狄氏腔，肝窦面及血管内皮细胞窗孔，从而导致其闭锁. ③肝窦和狄氏腔血液瘀滞或炎细胞聚集，尤其是巨噬或淋巴细胞可释放多种有害物质而加重肝微循环障碍.
引发急性乙型肝炎肝血管阻塞及破坏的原因，可能与病毒侵入人体后沉积血管组织有关. 据观察[7]，病毒侵入血管时可引起内皮粒细胞吸附分子-1，血管细胞吸附分子-1表达增强，引导淋巴细胞吸附聚集在血管壁，在适宜的免疫微环境中移行到损伤部位. 因此，肝血管损伤阻塞的部位及程度，可能是决定其肝实质坏死及预后不同的重要原因，故治疗时调整其血供障碍亟待研究.
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严家春，男，1941-06-01生，安徽省定远县人，汉族. 1972年第七军医大学医资班毕业，解放军123医院肝病研究中心主任医师、教授，主要从事肝病的病理学研究，《实用肝脏病杂志》编委，参编《现代传染病文集》二至三两部，发表论文100篇，获军队科技进步奖11项.
通讯作者 严家春，233015，安徽省蚌埠市，解放军123医院肝病中心.
Correspondence to:YAN Jia-Chun, Centre of Liver Diseases, Chinese PLA 123 Hospital, Bengbu,233015, Anhui Province, China
Tel. +86·552·4088701
收稿日期 1998-05-07
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4 参考文献
1 严家春，刘健虎. 肝糖原异常表达与肝病变关系的探讨. 见：林永焕编. 现代传染病文集. 北京：中国科学技术出版社，1995；71
2 中华医学会. 病毒性肝炎防治方案. 中华传染病杂志，1995；13(4)：241-247
3 严家春，刘健虎，马勇. 1052例肝炎肝内血管病变的形态观察. 肝脏病杂志，1995；3(3)：155-157
4 Dubuisson L, Boussarie L, Belin CA, Balabaud C, Sage DB. Transformation of sinusoids into capillaries in a rat model of selenium-induced nldular regenerative heperplasia an immunolight and immunoelectron microscopic study. Hepatology, 1995;21(3):805-814
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5 严家春，刘健虎，马勇. 血管阻塞在乙型肝炎纤维化中的作用. 中国新消化病学杂志，1997；5(10)：647-649
6 严家春，刘健虎，马勇. 血管阻塞在乙型肝炎肝硬变中的作用. 临床与实验病理学杂志，1997；13(3)：206-208
7 Mise M, Arll S, Higashituji H, Furutani M, Niwanu M, Harada T et al. Clinical significance of vaxcular endothelial growth factor and basic fibroblast growth foctor gene expression in liver tumor. Hepatology, 1996;23(3):455-464, 百拇医药