盆底松弛综合征的病理生理与外科治疗的研究
作者：李实忠 屠岳 林琛 郭澎 卢任华 毛建中 王军 印慨
单位：200433 上海，长海医院肛肠外科(李实忠、屠岳、卢任华、印慨)；福建省福鼎市人民医院普外科(林琛); 山东省潍坊市人民医院普外科(郭澎);上海市北站医院外科(毛建中);上海市蓝天医院外科(王军)
关键词：便秘；盆底；综合征；外科，手术
中华外科杂志980912 【摘要】 目的 研究盆底松弛综合征(RPFS)的病理生理特征，并探讨盆腔紧固术对本征的治疗价值。 方法 对11例诊断为RPFS患者的临床症状进行了分析，并行标准化盆腔紧固术，术后平均随访19个月。 结果 患者的主要症状与体征为排便困难、排便不全、会阴坠胀、排便时会阴下凸、子宫后倾及直肠松弛。肛肠动力学检测有静息压、收缩压下降，收缩时间缩短，直肠感觉功能减退。排粪造影示盆腔多种松弛性病变同时存在。术中可见结肠、直肠、子宫的固定松弛及腹腔位置降低。术后7例症状完全消失；4例明显改善。 结论 RPFS的病理生理特征是以盆腔脏器为主的多部位、多系统、多脏器松弛性改变。盆腔紧固手术对本征的治疗具有一定价值。
, http://www.100md.com
Pathophysiology and surgical treatment on relaxed pelvic floor syndrome Li Shizhong, Tu Yue, Lin Chen,et al. Department of Coloanorectal Surgery, Changhai Hospital, Shanghai 200433.
【Abstract】 Objective To study the pathophysiology of the “Relaxed Pelvic Floor Syndrome(RPFS)” and to assess the value of the “Pelvic Cavity Fixation Operation (PCFO)” for the syndrome. Method 11 patients, who were dignosed as having RPFS, underwent standardized PCFO. All the patients were followed for a mean time of 19 months (5～72 months). Result The main syndromes and signs included difficulty in defecation, inability to empty the rectum properly, fullness of perineum, protrusion of perineum at bearing down, back-inclining uterus, relaxation of the rectum on digital examination. The anorectal dynamics showed that the squence pressure and rest pressure of the anal cannel were lower and the time of contraction of the anal cannel decreased than that of the normal controls. The rectum sensation was damaged slightly. Defeacography showed that there were relaxing changes in several systems in the pelvic cavity. Operatively, it was easy to see the relaxation of the supporting structure of the colon, rectum, uterus and the lower position of the peritoneal cavity. PCFO has achieved good results. Seven patients were free of symptoms completely and 4 improved. Conclusion The relaxing changes of the supporting tissue of many viscus fefer to several systems are the pathophyicsiologic of the RPFS. “Pelvic Cavity Fixation Operation” is useful in the treatment of the syndrome.
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【Key words】 Constipation Pelvic floor Syndrome Surgery,operative
临床常见一些患者，主诉排便困难、排空不全、直肠堵塞或会阴坠胀等，症状持续多年而难以明确病因。近年来曾将之归类于“出口阻塞症状”[1]，但治疗疗效不佳。过去我们曾提出“盆底松弛综合征”这一诊断，并提出治疗上要恢复盆底功能[2]。近几年，我们对11例诊断为本征的患者进行了病理生理与外科治疗方面的研究，现将结果报告如下。
资料与方法
1.临床资料：本组患者11例，男3例，女8例；平均年龄40.9岁(22～64岁)；平均病程21.8年(10～34年)。病例选择标准：(1)有明显出口阻塞症状，粪便基本上不干硬。(2)病程10年以上，曾经多种治疗无效。(3)全肠道转运时间≤3天，排粪造影均显示有直肠前突、内套叠、内疝。入选患者术前均对病史及临床表现进行记录。女性患者中，1例有会阴陈旧撕裂伤(二度)；1例曾行子宫切除术；1例曾因“直肠前突、直肠内套叠”先后4次行直肠前突修补、内套叠固定无效；1 例因排便困难先后行直肠前突修补术，双侧卵巢部分切除术，乙状结肠切除加直肠固定术，术后便秘曾一度缓解，但产后症状又复发。以上患者均经常规检查排除了消化道器质性病变和全身性疾病，并行肠道转运、排粪造影、肛肠动力学、盆底电生理检查，方法见文献[3]。停用一切泻剂，用高纤维膳食治疗1～3个月，无效者手术治疗。术后定期随访。
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2.手术方法: 盆腔紧固手术，包括盆底重建，子宫固定，直肠固定及冗长乙状结肠切除，必要时加直肠前突修补等。
3.统计方法:本组肛肠动力学检查结果行t检验。
结果
一、术后症状、体征变化
11例中除6例术前有排便不全感者，术后4例症状消失，8例术前有平卧可缓解的会阴坠胀感者,术后6例症状消失,其余包括术前排便困难5例,手助排便3例,用力排便时会阴下凸8例, 子宫后倾8例，直肠指诊肠壁松弛、组织堆积感11例，术后症状均全部消失。
二、肛肠功能检查
1.肛肠动力：肛肠动力学检查结果见附表:
附表 肛肠动力学检查结果 项 目
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正常对照组
(n=68)
患者组
(n=11)
P值
肛管静息压(kPa)
6.8±1.5
5.6±2.0
<0.05
最大收缩压(kPa)
21.4±6.4
15.8±4.9
, 百拇医药
<0.01
最大收缩时间(sec)
40.3±15.6
21.9±10.0
<0.01
排便压(kPa)
5.5±2.9
5.0±2.5
>0.05
直肠阈值感觉容量(ml)
39.7±23.0
62.1±28.5
, http://www.100md.com
<0.01
直肠持续便意容量(ml)
113.5±51.8
154.7±71.4
<0.05
直肠最大耐受容量(ml)
212.3±74.6
246.4±97.6
>0.05
肛肠抑制反射
阳性
阳性
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注：1 cmH2O=0.098 kPa 2.排粪造影:本组患者术前均报告有直肠前突、内套叠、内疝, 骶直分离。术后复查6例，在用力排便状态下，耻尾线肛上距平均缩短了15.0±5.7 mm；第三骶椎处骶骨直肠间距平均缩短了28.1±16.6 mm;5例内套叠消失；肠疝全部消失。
3.盆底电生理：11例手术前后均无盆底肌反常放电。1例术前有阴部神经末梢运动潜伏期轻度延长，术后无明显改善。
三、手术所见
3例男性均有盆腔宽大；11例均有道格拉斯窝变深，窝底至会阴皮肤距离1.6 ±1.4 cm；10例直肠折曲、有系膜，仅1例(男性)可见直肠近端套入远端；10例乙状结肠冗长并降至盆底；游动盲肠9例；小肠袢降至盆底7例；升、降结肠有系膜、移动度增大7例；子宫后倾8例；宫骶韧带下陷凹形成，乙状结肠疝入8例。
, 百拇医药 四、术后随访
术后平均随访19个月(5个月～6年)。症状完全缓解7例，基本缓解2例，明显好转2例。术后2例(男女各1例)分别发生肠梗阻1次，均经保守疗法治愈。3例男性术后近期内有左下腹疼痛，运动时加重，数月后逐渐消失。2例男性术后排尿困难，1个月后好转。3例男性中2例仍有会阴坠胀感，但排便困难缓解。
讨论
本组患者的共同特点是多部位、多系统、多脏器松弛性改变，但以盆腔脏器为主。包括：盆腔以上各部位结肠固定的松弛；腹膜腔位置过低；盆腔本身宽大及盆腔内结构如直肠、子宫及其固定装置、直肠阴道隔松弛。肛肠动力学测量显示：肛管收缩压明显降低，收缩时间缩短及静息压降低(附表)，说明盆底横纹肌系统的薄弱松弛。在影像学上则表现为耻尾线(代表正常状况下盆底的位置)肛上距加大、骶直分离、肠疝及正位像的直肠左右折曲等。过去的研究已证实，直肠前突只是盆底松弛的一种表现。而本组11例患者术前均诊断有直肠内套叠，但术中仅1例有套叠，其余多数以折曲为主，甚至陷于盆底凹陷之中，因而直肠内套叠在本征中能否作为单独的诊断尚需研究。腹膜腔的位置过低是最常见的改变，很可能是肠疝形成的病理基础。虽然临床所见盆腔上下均有松弛性病变，但主要集中在盆腔，故称为盆腔松弛综合征为好。这些松弛性病变究竟是先天性抑或后天性尚不能肯定。但据所涉及的范围及程度，似更支持先天性改变。因此类解剖异常，诱发出口阻塞症状，而出口阻塞所致过度用力排便，更加重了松弛性病变。但后天因素亦不能忽视，本组1例女性患者6年前手术，术后症状一度缓解，但6年后因经阴道生产后症状复发，再次手术后症状又缓解。症状发生的机理：会阴坠胀，可能与内疝(结肠、小肠)、折曲的中上段直肠、后倾的子宫压迫盆底有关；另外，阴部神经等支配盆底的神经，因盆底松弛下降而受到过度牵拉，亦可能与之有关。本组中1男性患者，术后排便困难完全缓解，排粪造影复查亦证实内疝、直肠折曲等消失，但其会阴坠胀仍持续存在，值得研究。排便困难，排空不全主要与出口通路不畅有关，当直肠冗长折曲，盆底疝、子宫后倾等阻塞因素消除后，一般排便困难均迅速好转。
, 百拇医药
本征的治疗是一个较为复杂的问题，除先天因素及后天损伤以外，中年以后人体性激素水平下降，导致结缔组织的退变松弛，是全身多种松弛性病变的基础。外科手段不能阻断这种自然规律，但对因这种退变造成的某些明显的解剖变化则可以矫正。对盆腔或腹腔内脏的松弛病变实施紧固手术，可以改变因这些松弛病变导致的通道阻塞、压迫之类的病变，起到缓解症状的作用，本组患者疗效及影像学的改善即可说明这一点。因而，外科手术矫治盆底松弛综合征具有一定的价值。但如何掌握固定的“度”，还需继续研究。
参考文献
1李实忠. 出口阻塞综合征.中国肛肠病杂志，1992，12:28-30.
2李实忠，屠岳.直肠前突-盆底松弛综合征的表现.中华外科杂志，1993,31:287-289.
3黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社,1996.322-347.
(收稿：1997-12-03 修回：1998-05-21), 百拇医药
单位：200433 上海，长海医院肛肠外科(李实忠、屠岳、卢任华、印慨)；福建省福鼎市人民医院普外科(林琛); 山东省潍坊市人民医院普外科(郭澎);上海市北站医院外科(毛建中);上海市蓝天医院外科(王军)
关键词：便秘；盆底；综合征；外科，手术
中华外科杂志980912 【摘要】 目的 研究盆底松弛综合征(RPFS)的病理生理特征，并探讨盆腔紧固术对本征的治疗价值。 方法 对11例诊断为RPFS患者的临床症状进行了分析，并行标准化盆腔紧固术，术后平均随访19个月。 结果 患者的主要症状与体征为排便困难、排便不全、会阴坠胀、排便时会阴下凸、子宫后倾及直肠松弛。肛肠动力学检测有静息压、收缩压下降，收缩时间缩短，直肠感觉功能减退。排粪造影示盆腔多种松弛性病变同时存在。术中可见结肠、直肠、子宫的固定松弛及腹腔位置降低。术后7例症状完全消失；4例明显改善。 结论 RPFS的病理生理特征是以盆腔脏器为主的多部位、多系统、多脏器松弛性改变。盆腔紧固手术对本征的治疗具有一定价值。
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Pathophysiology and surgical treatment on relaxed pelvic floor syndrome Li Shizhong, Tu Yue, Lin Chen,et al. Department of Coloanorectal Surgery, Changhai Hospital, Shanghai 200433.
【Abstract】 Objective To study the pathophysiology of the “Relaxed Pelvic Floor Syndrome(RPFS)” and to assess the value of the “Pelvic Cavity Fixation Operation (PCFO)” for the syndrome. Method 11 patients, who were dignosed as having RPFS, underwent standardized PCFO. All the patients were followed for a mean time of 19 months (5～72 months). Result The main syndromes and signs included difficulty in defecation, inability to empty the rectum properly, fullness of perineum, protrusion of perineum at bearing down, back-inclining uterus, relaxation of the rectum on digital examination. The anorectal dynamics showed that the squence pressure and rest pressure of the anal cannel were lower and the time of contraction of the anal cannel decreased than that of the normal controls. The rectum sensation was damaged slightly. Defeacography showed that there were relaxing changes in several systems in the pelvic cavity. Operatively, it was easy to see the relaxation of the supporting structure of the colon, rectum, uterus and the lower position of the peritoneal cavity. PCFO has achieved good results. Seven patients were free of symptoms completely and 4 improved. Conclusion The relaxing changes of the supporting tissue of many viscus fefer to several systems are the pathophyicsiologic of the RPFS. “Pelvic Cavity Fixation Operation” is useful in the treatment of the syndrome.
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【Key words】 Constipation Pelvic floor Syndrome Surgery,operative
临床常见一些患者，主诉排便困难、排空不全、直肠堵塞或会阴坠胀等，症状持续多年而难以明确病因。近年来曾将之归类于“出口阻塞症状”[1]，但治疗疗效不佳。过去我们曾提出“盆底松弛综合征”这一诊断，并提出治疗上要恢复盆底功能[2]。近几年，我们对11例诊断为本征的患者进行了病理生理与外科治疗方面的研究，现将结果报告如下。
资料与方法
1.临床资料：本组患者11例，男3例，女8例；平均年龄40.9岁(22～64岁)；平均病程21.8年(10～34年)。病例选择标准：(1)有明显出口阻塞症状，粪便基本上不干硬。(2)病程10年以上，曾经多种治疗无效。(3)全肠道转运时间≤3天，排粪造影均显示有直肠前突、内套叠、内疝。入选患者术前均对病史及临床表现进行记录。女性患者中，1例有会阴陈旧撕裂伤(二度)；1例曾行子宫切除术；1例曾因“直肠前突、直肠内套叠”先后4次行直肠前突修补、内套叠固定无效；1 例因排便困难先后行直肠前突修补术，双侧卵巢部分切除术，乙状结肠切除加直肠固定术，术后便秘曾一度缓解，但产后症状又复发。以上患者均经常规检查排除了消化道器质性病变和全身性疾病，并行肠道转运、排粪造影、肛肠动力学、盆底电生理检查，方法见文献[3]。停用一切泻剂，用高纤维膳食治疗1～3个月，无效者手术治疗。术后定期随访。
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2.手术方法: 盆腔紧固手术，包括盆底重建，子宫固定，直肠固定及冗长乙状结肠切除，必要时加直肠前突修补等。
3.统计方法:本组肛肠动力学检查结果行t检验。
结果
一、术后症状、体征变化
11例中除6例术前有排便不全感者，术后4例症状消失，8例术前有平卧可缓解的会阴坠胀感者,术后6例症状消失,其余包括术前排便困难5例,手助排便3例,用力排便时会阴下凸8例, 子宫后倾8例，直肠指诊肠壁松弛、组织堆积感11例，术后症状均全部消失。
二、肛肠功能检查
1.肛肠动力：肛肠动力学检查结果见附表:
附表 肛肠动力学检查结果 项 目
, http://www.100md.com
正常对照组
(n=68)
患者组
(n=11)
P值
肛管静息压(kPa)
6.8±1.5
5.6±2.0
<0.05
最大收缩压(kPa)
21.4±6.4
15.8±4.9
, 百拇医药
<0.01
最大收缩时间(sec)
40.3±15.6
21.9±10.0
<0.01
排便压(kPa)
5.5±2.9
5.0±2.5
>0.05
直肠阈值感觉容量(ml)
39.7±23.0
62.1±28.5
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<0.01
直肠持续便意容量(ml)
113.5±51.8
154.7±71.4
<0.05
直肠最大耐受容量(ml)
212.3±74.6
246.4±97.6
>0.05
肛肠抑制反射
阳性
阳性
, http://www.100md.com
注：1 cmH2O=0.098 kPa 2.排粪造影:本组患者术前均报告有直肠前突、内套叠、内疝, 骶直分离。术后复查6例，在用力排便状态下，耻尾线肛上距平均缩短了15.0±5.7 mm；第三骶椎处骶骨直肠间距平均缩短了28.1±16.6 mm;5例内套叠消失；肠疝全部消失。
3.盆底电生理：11例手术前后均无盆底肌反常放电。1例术前有阴部神经末梢运动潜伏期轻度延长，术后无明显改善。
三、手术所见
3例男性均有盆腔宽大；11例均有道格拉斯窝变深，窝底至会阴皮肤距离1.6 ±1.4 cm；10例直肠折曲、有系膜，仅1例(男性)可见直肠近端套入远端；10例乙状结肠冗长并降至盆底；游动盲肠9例；小肠袢降至盆底7例；升、降结肠有系膜、移动度增大7例；子宫后倾8例；宫骶韧带下陷凹形成，乙状结肠疝入8例。
, 百拇医药 四、术后随访
术后平均随访19个月(5个月～6年)。症状完全缓解7例，基本缓解2例，明显好转2例。术后2例(男女各1例)分别发生肠梗阻1次，均经保守疗法治愈。3例男性术后近期内有左下腹疼痛，运动时加重，数月后逐渐消失。2例男性术后排尿困难，1个月后好转。3例男性中2例仍有会阴坠胀感，但排便困难缓解。
讨论
本组患者的共同特点是多部位、多系统、多脏器松弛性改变，但以盆腔脏器为主。包括：盆腔以上各部位结肠固定的松弛；腹膜腔位置过低；盆腔本身宽大及盆腔内结构如直肠、子宫及其固定装置、直肠阴道隔松弛。肛肠动力学测量显示：肛管收缩压明显降低，收缩时间缩短及静息压降低(附表)，说明盆底横纹肌系统的薄弱松弛。在影像学上则表现为耻尾线(代表正常状况下盆底的位置)肛上距加大、骶直分离、肠疝及正位像的直肠左右折曲等。过去的研究已证实，直肠前突只是盆底松弛的一种表现。而本组11例患者术前均诊断有直肠内套叠，但术中仅1例有套叠，其余多数以折曲为主，甚至陷于盆底凹陷之中，因而直肠内套叠在本征中能否作为单独的诊断尚需研究。腹膜腔的位置过低是最常见的改变，很可能是肠疝形成的病理基础。虽然临床所见盆腔上下均有松弛性病变，但主要集中在盆腔，故称为盆腔松弛综合征为好。这些松弛性病变究竟是先天性抑或后天性尚不能肯定。但据所涉及的范围及程度，似更支持先天性改变。因此类解剖异常，诱发出口阻塞症状，而出口阻塞所致过度用力排便，更加重了松弛性病变。但后天因素亦不能忽视，本组1例女性患者6年前手术，术后症状一度缓解，但6年后因经阴道生产后症状复发，再次手术后症状又缓解。症状发生的机理：会阴坠胀，可能与内疝(结肠、小肠)、折曲的中上段直肠、后倾的子宫压迫盆底有关；另外，阴部神经等支配盆底的神经，因盆底松弛下降而受到过度牵拉，亦可能与之有关。本组中1男性患者，术后排便困难完全缓解，排粪造影复查亦证实内疝、直肠折曲等消失，但其会阴坠胀仍持续存在，值得研究。排便困难，排空不全主要与出口通路不畅有关，当直肠冗长折曲，盆底疝、子宫后倾等阻塞因素消除后，一般排便困难均迅速好转。
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本征的治疗是一个较为复杂的问题，除先天因素及后天损伤以外，中年以后人体性激素水平下降，导致结缔组织的退变松弛，是全身多种松弛性病变的基础。外科手段不能阻断这种自然规律，但对因这种退变造成的某些明显的解剖变化则可以矫正。对盆腔或腹腔内脏的松弛病变实施紧固手术，可以改变因这些松弛病变导致的通道阻塞、压迫之类的病变，起到缓解症状的作用，本组患者疗效及影像学的改善即可说明这一点。因而，外科手术矫治盆底松弛综合征具有一定的价值。但如何掌握固定的“度”，还需继续研究。
参考文献
1李实忠. 出口阻塞综合征.中国肛肠病杂志，1992，12:28-30.
2李实忠，屠岳.直肠前突-盆底松弛综合征的表现.中华外科杂志，1993,31:287-289.
3黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社,1996.322-347.
(收稿：1997-12-03 修回：1998-05-21), 百拇医药