下咽及颈段食管癌的外科治疗
作者：蒋耀光 王如文 范士志 向杰 吴旭 赵云平
单位：400042 重庆，第三军医大学大坪医院胸心外科
关键词：食管肿瘤；外科皮瓣
中华外科杂志980909 【摘要】 目的 探讨下咽及颈段食管癌的外科治疗途径。 方法 分析1980年以来76例下咽及颈段食管癌的外科治疗，其中位于下咽者31例，颈段食管者45例。 结果 下咽癌的切除率为98.6%(30/31)，食管重建包括口底-食管吻合3例；咽、喉及颈段食管切除后用颈阔肌皮瓣重建12例、游离空肠间插3例，全咽、全喉、全食管切除后用胃重建12例。颈段食管癌的切除率为91%(41/45)，除1例外均采用非开胸食管切除后用胃重建食管。术后并发症的发生率在用胃重建的52例为36.5%(包括1例术后死于心力衰竭)，游离空肠者33.3%，颈阔肌皮瓣重建者为16.7%。随访2～108个月(平均56.5个月)，下咽癌的1、3、5年生存率分别为79.3%、60%和31.6%，颈段食管分别为68.3%、9.5%和0。 结论 下咽及颈段食管癌的切除率甚高，但下咽癌的远期疗效明显优于颈段食管癌。咽、喉及颈段食管切除后采用颈阔肌皮瓣重建是一种安全、有效的手术方法，并发症少，远期效果优良。
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Surgical treatment of the hypopharngeal and cervical esophageal carcinoma Jiang Yaoguang, Wang Ruwen, Fan Shizhi, et al. Department of Thoracic Surgery, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042.
【Abstract】 Obstract To review the experience of surgical treatment of hypopharyngeal and cervical esophageal carcinoma. Method Seventy-six patients with squamous-cell carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus underwent surgery in our department from 1980 to June 1997. The site of the tumour was in hypopharynx in 31 patients and in cervical esophagus in 45. Result The resectability rate of hypopharyngeal carcinoma(HPC) was 98.6%(30 /31). The types of the esophageal reconstruction included pharyngo-esophageal anastomosis (3 patients) platysmamyocutaneous flaps reconstruction (PMFR) (12) free jejunal interposition (3) and gastric tube transposition following total pharyngolaryngo esophagectomy (12). The resectability rate of cervical esophageal carcinoma(CEC) was 91%(41/45).The esophageal construction applied gastric tube after esophagectomy without thoracotomy except one. The postoperative morbidity was 36.5% for gastric tube reconstruction(including one died of heart failure),33.3%(1/3) for free jejunal interposition and zero for PMFR. The overall follow-up was from 2 to 108 months(median:56.5 months) and the 1-，3-，5-year survival rates were 79.3%，60% and 31.6% respectively for HPC and 68.3%，9.5%, 0% respectively for CEC. Conclusion Our data demonstrated that the resectability rate of the HPC and CEC was quite high but the long-term result of HPC was better than that of CEC.The PMFR after pharyngolaryngo-cervicalesophagectomy was a safe, effective operation with low morbidity and excellent long-term results.
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【Key words】 Esophageal neoplasms Surgical flaps
下咽及颈段食管癌并不少见，我院1980年以来手术治疗76例，占收治食管癌之6.7%，其中下咽癌31例，颈段食管癌45例。现分析报告如下。
临床资料
1.一般情况：本组76例中，男性59例，女性17例；年龄40～73岁，平均58.6岁。所有病例入院时均有不同程度的吞咽困难，能进普食12例，半流饮食39例，流质饮食25例。16例有声嘶，颈部可触及明显包块者7例。病程在半年以内者39例，半年至1年31例，超过1年6例。76例中，经喉镜、食管吞钡检查病变主要位于下咽31例，颈段食管45例。
2.手术方式：所有病例均在气管内插管全身麻醉下手术。76例中切除肿瘤71例，切除率为93.4%，病理报告均为鳞状细胞癌。
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(1)下咽癌31例，切除30例(96.8%)。其中病变局限于咽及喉3例，行喉及咽切除，游离颈段食管与口底吻合。其余27例中，15例行全咽、全喉及颈段食管切除，采用我科设计的双侧颈阔肌皮瓣[1]重建颈段食管12例；采用游离空肠者3例；12例全咽、全喉及全食管切除后行胃与口底吻合。
(2)颈段食管癌45例，切除41例，切除率为91.1%。切除41例中，1例病变累及咽部，患者拒绝喉切除，于颈段食管及咽切除后，采用双侧颈阔肌皮瓣重建颈段食管。40例在颈部切口游离肿瘤后，采用不开胸内翻拔脱切除胸及腹段食管，将胃经原食管床上提至颈部吻合37例，口底吻合3例，2例气管粘膜被肿瘤浸润，切除0.5～1 cm，未作修补，胃上提后将破口封闭，术后行气管切开，均痊愈出院。
3.结果：本组采用胃重建食管52例中，1例术后3天死于心力衰竭，9例发生吻合口瘘，其中1例吻合口瘘愈合后形成狭窄，采用颈阔肌皮瓣修补治愈。移植胃部分坏死2例，均为下咽癌，与胃小吻合有张力有关，采用喇叭型塑料管插入，肉芽沿塑料管周围生成，能进食半流出院。未切除喉45例中，术后7例有声音嘶哑及不同程度的进食呛咳。采用双侧颈阔肌皮瓣未切除喉1例，需长期大部分鼻胃管饲食。咽、喉及颈段食管切除采用双侧颈阔肌皮瓣重建颈段食管之12例，除2例吻合部小瘘外，无严重并发症。游离空肠重建颈段食管3例中，1例移植空肠坏死，可能为吻合血管血栓形成所致。
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4.远期疗效：对肿瘤切除出院之70例患者进行了随访，失访8例。按失访时死亡计算，随访时间2～108个月，平均56.5个月。30例下咽癌患者，术后16例进行了化疗，其中13例同时进行了放射治疗。随访1年生存率23/29(79.3%)；3年生存率为15/25(60%)，5年生存率为6/19(31.6%)。40例颈段食管癌术后13例接受了化疗，放射治疗仅3例，随访1年生存率为26/38(68.4%)；2年生存率为11/29(37.9%)；3年生存率为2/21(9.5%)；无5年生存病例。
讨论
对下咽及颈段食管癌病例，单独采用放射治疗或化疗，效果不佳。由于肿瘤易累及喉及气管，引起气道及食管阻塞，如未积极化疗，平均生存时间约5个月。因而，目前的治疗方法仍应以手术治疗为主的综合治疗。虽然下咽和颈段食管在解剖上均属食管范围，但下咽与喉紧密相连，下咽癌多累及喉。Laterza等[2]的报告中，有6例曾行根治手术，但未作喉切除，因而复发。因而我们赞同下咽癌或颈段食管癌累及下咽患者应行喉切除，以达到根治目的。本组有2例颈段食管癌累及下咽，由于患者拒绝喉切除，分别于肿瘤切除后1年及1.5年死于复发。
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肿瘤切除后，重建食管的方法甚多，带血管蒂之空肠、结肠或胃均可应用，但以用胃重建最多。Cahow等[3]报告59例全咽、全喉、全食管切除用胃代食管，认为胃代食管安全、效果好，死亡率低，能早期进食，有着长期优良的消化功能。本组有40例(40/41)颈段食管癌及12例(12/30)下咽癌采用了胃代食管，有2例下咽癌胃的长度不足，吻合时有张力，导致术后胃壁大块坏死。因而近年来，我们对下咽癌病例，均采用双侧颈阔肌皮瓣重建，对颈段食管癌术前作好肠道准备，如术中发现胃体较小，可改用结肠或其他方法重建食管。关于其他颈段食管重建的方法有游离空肠移植、背阔肌皮瓣、胸大肌皮瓣及前臂皮瓣等。Carlson等[4]比较了各种颈段食管重建的方法，认为以游离空肠移植最为理想。他还总结145例148次颈段食管重建的经验，认为游离空肠应作为首选，当需要切除胸段食管，可选用胃代食管。本组3例下咽癌采用游离空肠移植重建，2例术后顺利恢复，1例发生移植段小肠坏死，其原因可能与吻合血管血栓形成有关，采用这种方法需要有丰富的显微外科血管吻合技术。自1989以来我科设计采用双侧颈阔肌皮瓣重建全周性颈段食管缺损，它可提供150 cm2皮瓣，能一期完成手术。本组12例采用这种方法，取得了满意的效果。这种皮瓣具有肌质薄、取材方便，双侧颈阔肌皮瓣血运丰富，两侧可分别切取(3.5～4)×(7～10)cm，甚易形成管状，特别是在喉切除病例甚易形成管状，较其他类型重建手术创伤小、手术时间短、并发症少。
, 百拇医药
下咽及颈段食管癌的切除率甚高，本组下咽癌切除率为96.8%，颈段食管癌为91.1%。这类患者，只要全身情况尚好，重要脏器功能无严重损害，无远处转移均可考虑手术。肿瘤累及邻近组织，包括颈部气管、一侧甲状腺及颈部淋巴结有转移，但与颈总动脉、静脉能分开及残留气管允许气管外置造口者，均可进行手术。本组7例颈部出现包块，但仍切除了肿瘤。文献报告下咽癌行根治手术后的远期疗效远较颈段食管为佳，颈段食管癌大多术后死于淋巴结转移及复发。Marmuse等[5]报道下咽及颈段食管癌行全咽、全喉及全食管切除用胃重建20例，全组3年生存率为35%，下咽癌为53%，但颈段食管癌1年生存率为41%，无2年生存者。Peracchia等[6]报道下咽癌的2年生存率为59%，颈段食管癌为26%，而5年生存率下咽癌达43%，颈段食管癌为17%。我们的结果与上述作者的报告相似，下咽癌的5年生存率为31.5%，但颈段食管癌无5年生存率，这除与颈段食管癌患者就诊较晚外，还可能与切除范围不够(保留喉及咽)及淋巴清扫不彻底有关，今后应进一步研究，提高存活时间。
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参考文献
1王如文,蒋耀光,范士志,等.颈阔肌皮瓣在颈段食管外科中的应用. 中华胸心血管外科杂志,1995,11:1-3.
2Laterza E, Mosciaro O, Urso US, et al. Primary carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus; evolution of surgical therapy. Hepatogastroenterology, 1994,41:278.
3Cahow CE, Sasaki CT. Gastric pull-up reconstruction for pharyngo-laryngo-esophagectomy. Arch Surg, 1994,129:425.
4Carlson GW, Schusterman MA, Guillamondegui OM. Total reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus: a 20-year experience. Ann Plast Surg, 1992,29:408.
5Marmuse JP, Guedonc C, Koka YM. Gartric tube transposition for carcer of the hypophgarynx and cervical esophagus. J Laryngol Otol, 1994,108:33.
6Peracchia A, Bardini R, Ruol A, et al. Cancer of the hypopharyx and cervical esophagus. Ann Chir, 1991,45:313.
(收稿：1998-02-10 修回：1998-06-10), 百拇医药
单位：400042 重庆，第三军医大学大坪医院胸心外科
关键词：食管肿瘤；外科皮瓣
中华外科杂志980909 【摘要】 目的 探讨下咽及颈段食管癌的外科治疗途径。 方法 分析1980年以来76例下咽及颈段食管癌的外科治疗，其中位于下咽者31例，颈段食管者45例。 结果 下咽癌的切除率为98.6%(30/31)，食管重建包括口底-食管吻合3例；咽、喉及颈段食管切除后用颈阔肌皮瓣重建12例、游离空肠间插3例，全咽、全喉、全食管切除后用胃重建12例。颈段食管癌的切除率为91%(41/45)，除1例外均采用非开胸食管切除后用胃重建食管。术后并发症的发生率在用胃重建的52例为36.5%(包括1例术后死于心力衰竭)，游离空肠者33.3%，颈阔肌皮瓣重建者为16.7%。随访2～108个月(平均56.5个月)，下咽癌的1、3、5年生存率分别为79.3%、60%和31.6%，颈段食管分别为68.3%、9.5%和0。 结论 下咽及颈段食管癌的切除率甚高，但下咽癌的远期疗效明显优于颈段食管癌。咽、喉及颈段食管切除后采用颈阔肌皮瓣重建是一种安全、有效的手术方法，并发症少，远期效果优良。
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Surgical treatment of the hypopharngeal and cervical esophageal carcinoma Jiang Yaoguang, Wang Ruwen, Fan Shizhi, et al. Department of Thoracic Surgery, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042.
【Abstract】 Obstract To review the experience of surgical treatment of hypopharyngeal and cervical esophageal carcinoma. Method Seventy-six patients with squamous-cell carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus underwent surgery in our department from 1980 to June 1997. The site of the tumour was in hypopharynx in 31 patients and in cervical esophagus in 45. Result The resectability rate of hypopharyngeal carcinoma(HPC) was 98.6%(30 /31). The types of the esophageal reconstruction included pharyngo-esophageal anastomosis (3 patients) platysmamyocutaneous flaps reconstruction (PMFR) (12) free jejunal interposition (3) and gastric tube transposition following total pharyngolaryngo esophagectomy (12). The resectability rate of cervical esophageal carcinoma(CEC) was 91%(41/45).The esophageal construction applied gastric tube after esophagectomy without thoracotomy except one. The postoperative morbidity was 36.5% for gastric tube reconstruction(including one died of heart failure),33.3%(1/3) for free jejunal interposition and zero for PMFR. The overall follow-up was from 2 to 108 months(median:56.5 months) and the 1-，3-，5-year survival rates were 79.3%，60% and 31.6% respectively for HPC and 68.3%，9.5%, 0% respectively for CEC. Conclusion Our data demonstrated that the resectability rate of the HPC and CEC was quite high but the long-term result of HPC was better than that of CEC.The PMFR after pharyngolaryngo-cervicalesophagectomy was a safe, effective operation with low morbidity and excellent long-term results.
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【Key words】 Esophageal neoplasms Surgical flaps
下咽及颈段食管癌并不少见，我院1980年以来手术治疗76例，占收治食管癌之6.7%，其中下咽癌31例，颈段食管癌45例。现分析报告如下。
临床资料
1.一般情况：本组76例中，男性59例，女性17例；年龄40～73岁，平均58.6岁。所有病例入院时均有不同程度的吞咽困难，能进普食12例，半流饮食39例，流质饮食25例。16例有声嘶，颈部可触及明显包块者7例。病程在半年以内者39例，半年至1年31例，超过1年6例。76例中，经喉镜、食管吞钡检查病变主要位于下咽31例，颈段食管45例。
2.手术方式：所有病例均在气管内插管全身麻醉下手术。76例中切除肿瘤71例，切除率为93.4%，病理报告均为鳞状细胞癌。
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(1)下咽癌31例，切除30例(96.8%)。其中病变局限于咽及喉3例，行喉及咽切除，游离颈段食管与口底吻合。其余27例中，15例行全咽、全喉及颈段食管切除，采用我科设计的双侧颈阔肌皮瓣[1]重建颈段食管12例；采用游离空肠者3例；12例全咽、全喉及全食管切除后行胃与口底吻合。
(2)颈段食管癌45例，切除41例，切除率为91.1%。切除41例中，1例病变累及咽部，患者拒绝喉切除，于颈段食管及咽切除后，采用双侧颈阔肌皮瓣重建颈段食管。40例在颈部切口游离肿瘤后，采用不开胸内翻拔脱切除胸及腹段食管，将胃经原食管床上提至颈部吻合37例，口底吻合3例，2例气管粘膜被肿瘤浸润，切除0.5～1 cm，未作修补，胃上提后将破口封闭，术后行气管切开，均痊愈出院。
3.结果：本组采用胃重建食管52例中，1例术后3天死于心力衰竭，9例发生吻合口瘘，其中1例吻合口瘘愈合后形成狭窄，采用颈阔肌皮瓣修补治愈。移植胃部分坏死2例，均为下咽癌，与胃小吻合有张力有关，采用喇叭型塑料管插入，肉芽沿塑料管周围生成，能进食半流出院。未切除喉45例中，术后7例有声音嘶哑及不同程度的进食呛咳。采用双侧颈阔肌皮瓣未切除喉1例，需长期大部分鼻胃管饲食。咽、喉及颈段食管切除采用双侧颈阔肌皮瓣重建颈段食管之12例，除2例吻合部小瘘外，无严重并发症。游离空肠重建颈段食管3例中，1例移植空肠坏死，可能为吻合血管血栓形成所致。
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4.远期疗效：对肿瘤切除出院之70例患者进行了随访，失访8例。按失访时死亡计算，随访时间2～108个月，平均56.5个月。30例下咽癌患者，术后16例进行了化疗，其中13例同时进行了放射治疗。随访1年生存率23/29(79.3%)；3年生存率为15/25(60%)，5年生存率为6/19(31.6%)。40例颈段食管癌术后13例接受了化疗，放射治疗仅3例，随访1年生存率为26/38(68.4%)；2年生存率为11/29(37.9%)；3年生存率为2/21(9.5%)；无5年生存病例。
讨论
对下咽及颈段食管癌病例，单独采用放射治疗或化疗，效果不佳。由于肿瘤易累及喉及气管，引起气道及食管阻塞，如未积极化疗，平均生存时间约5个月。因而，目前的治疗方法仍应以手术治疗为主的综合治疗。虽然下咽和颈段食管在解剖上均属食管范围，但下咽与喉紧密相连，下咽癌多累及喉。Laterza等[2]的报告中，有6例曾行根治手术，但未作喉切除，因而复发。因而我们赞同下咽癌或颈段食管癌累及下咽患者应行喉切除，以达到根治目的。本组有2例颈段食管癌累及下咽，由于患者拒绝喉切除，分别于肿瘤切除后1年及1.5年死于复发。
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肿瘤切除后，重建食管的方法甚多，带血管蒂之空肠、结肠或胃均可应用，但以用胃重建最多。Cahow等[3]报告59例全咽、全喉、全食管切除用胃代食管，认为胃代食管安全、效果好，死亡率低，能早期进食，有着长期优良的消化功能。本组有40例(40/41)颈段食管癌及12例(12/30)下咽癌采用了胃代食管，有2例下咽癌胃的长度不足，吻合时有张力，导致术后胃壁大块坏死。因而近年来，我们对下咽癌病例，均采用双侧颈阔肌皮瓣重建，对颈段食管癌术前作好肠道准备，如术中发现胃体较小，可改用结肠或其他方法重建食管。关于其他颈段食管重建的方法有游离空肠移植、背阔肌皮瓣、胸大肌皮瓣及前臂皮瓣等。Carlson等[4]比较了各种颈段食管重建的方法，认为以游离空肠移植最为理想。他还总结145例148次颈段食管重建的经验，认为游离空肠应作为首选，当需要切除胸段食管，可选用胃代食管。本组3例下咽癌采用游离空肠移植重建，2例术后顺利恢复，1例发生移植段小肠坏死，其原因可能与吻合血管血栓形成有关，采用这种方法需要有丰富的显微外科血管吻合技术。自1989以来我科设计采用双侧颈阔肌皮瓣重建全周性颈段食管缺损，它可提供150 cm2皮瓣，能一期完成手术。本组12例采用这种方法，取得了满意的效果。这种皮瓣具有肌质薄、取材方便，双侧颈阔肌皮瓣血运丰富，两侧可分别切取(3.5～4)×(7～10)cm，甚易形成管状，特别是在喉切除病例甚易形成管状，较其他类型重建手术创伤小、手术时间短、并发症少。
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下咽及颈段食管癌的切除率甚高，本组下咽癌切除率为96.8%，颈段食管癌为91.1%。这类患者，只要全身情况尚好，重要脏器功能无严重损害，无远处转移均可考虑手术。肿瘤累及邻近组织，包括颈部气管、一侧甲状腺及颈部淋巴结有转移，但与颈总动脉、静脉能分开及残留气管允许气管外置造口者，均可进行手术。本组7例颈部出现包块，但仍切除了肿瘤。文献报告下咽癌行根治手术后的远期疗效远较颈段食管为佳，颈段食管癌大多术后死于淋巴结转移及复发。Marmuse等[5]报道下咽及颈段食管癌行全咽、全喉及全食管切除用胃重建20例，全组3年生存率为35%，下咽癌为53%，但颈段食管癌1年生存率为41%，无2年生存者。Peracchia等[6]报道下咽癌的2年生存率为59%，颈段食管癌为26%，而5年生存率下咽癌达43%，颈段食管癌为17%。我们的结果与上述作者的报告相似，下咽癌的5年生存率为31.5%，但颈段食管癌无5年生存率，这除与颈段食管癌患者就诊较晚外，还可能与切除范围不够(保留喉及咽)及淋巴清扫不彻底有关，今后应进一步研究，提高存活时间。
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参考文献
1王如文,蒋耀光,范士志,等.颈阔肌皮瓣在颈段食管外科中的应用. 中华胸心血管外科杂志,1995,11:1-3.
2Laterza E, Mosciaro O, Urso US, et al. Primary carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus; evolution of surgical therapy. Hepatogastroenterology, 1994,41:278.
3Cahow CE, Sasaki CT. Gastric pull-up reconstruction for pharyngo-laryngo-esophagectomy. Arch Surg, 1994,129:425.
4Carlson GW, Schusterman MA, Guillamondegui OM. Total reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus: a 20-year experience. Ann Plast Surg, 1992,29:408.
5Marmuse JP, Guedonc C, Koka YM. Gartric tube transposition for carcer of the hypophgarynx and cervical esophagus. J Laryngol Otol, 1994,108:33.
6Peracchia A, Bardini R, Ruol A, et al. Cancer of the hypopharyx and cervical esophagus. Ann Chir, 1991,45:313.
(收稿：1998-02-10 修回：1998-06-10), 百拇医药