原发性全身性淀粉样变性病2例病理解剖分析
作者：叶大雄 施维明 孟芝兰 韩静 郭钤新
单位：100032 北京，邮电总医院病理科(叶大雄、孟芝兰、韩静)；湖南省儿童医院病理科(施维明)；北京医科大学人民医院病理科(郭钤新)
关键词：
中华医学杂志/980915 一、临床及尸体解剖情况
例1 男，44岁。自觉乏力、心悸及心前区不适。心电图示交界性心动过速，陈旧性前壁心肌梗塞。胸部X线片示左下肺野片状阴影。于1982年12月入院。体格检查：重病容，消瘦，舌体增大增厚，颈静脉充盈，心界向左扩大，心律整，心尖部可闻轻度舒张期雷呜样杂音。双肺底少数干性音。肝肋下1 cm，脾未触及。实验室检查除贫血外其他无明显改变。超声心动图检查提示二尖瓣口梗阻，二尖瓣狭窄，主动脉瓣增厚。住院2个月后因全身衰竭死亡。考虑为原发性全身性淀粉样变性病。尸体解剖：(1)心血管系统：心脏大于死者右拳，重450 g，手触有“僵硬感”，心外膜脂肪棕红色胶冻状。心肌切面暗红色，其中有黄白色不规则条纹相间，近内膜更明显，左心室壁厚1.4 cm，右心室壁厚0.2 cm，左右心耳均有大块附壁血栓，各瓣膜增厚变硬，腱索粗短，主动脉及分支，冠状动脉内膜均无粥样硬化。显微镜下：心室、心房及心耳均可见到心肌纤维之间散在粉红色不规则块团浸润。各瓣膜腱索、梳状肌、乳头肌、主动脉及其分支，冠状动脉及心肌间小动脉外膜周围均见有同样物质浸润，下腔静脉外膜亦有相似病变。粉红色物质经淀粉染色呈阳性，刚果红染色为橙红色。Pollak染色为绿色。偏光显微镜下呈绿色双折光，证实为淀粉样物质。(2)消化系统：舌重度肥大增厚(图1)，9 cm×5 cm×4 cm，重150 g。切面舌肌呈淡棕色。食管壁增厚，肌层厚约0.5 cm，亦呈淡棕色。胃窦及幽门部肌层增厚。小肠及结肠壁仅轻度增厚，粘膜正常。肝大小21 cm×13 cm×8 cm，重900 g。表面光滑，切面紫红色。血管肌层棕黄色似胶冻状。胆囊及胰脾外观正常。显微镜下：舌上皮下层可见淀粉样物质，越达深层堆积越多，并将肌层分割。食管及胃粘膜下层及肌层均有淀粉样物质沉积，但腺体未受波及。小肠结肠粘膜下层，小血管周围仅见少量淀粉样物质浸润。肝汇管区小动脉周围多量淀粉样物质沉积。胰腺泡正常仅在大血管周围及纤维脂肪中有少量淀粉样物质沉积。(3)呼吸系统：双侧胸腔各有血性积液500 ml，左肺下叶实变，切面出血。显微镜下：喉室及声带上皮下方、支气管及粘膜下层、肺小叶间隔血管及毛细血管周围均有沉积，左下叶肺泡腔内出血、不张及小叶肺炎。(4)泌尿生殖系统：双肾外形正常，切面肾盂周围组织呈棕黄色蜡样改变。显微镜下：肾小球血管丛中有淀粉样物质沉积，部分肾小球纤维化，部分球囊壁增厚，腔内有粉红色渗出液。肾盂周围及髓质血管周围亦可见淀粉样物质沉积。膀胱粘膜变薄，粘膜下层及肌层均有淀粉样物质沉积，睾丸、副睾间质血管周围亦有相似改变。(5)其他：脾脏：约13 cm×10 cm×5 cm，重210 g，包膜增厚，切面可见部分区域呈淡黄色蜡样改变。显微镜下：脾小梁及淋巴滤泡已不可辨认，髓质几乎被淀粉样物质代替，以血管周围沉积为主。脾门处有一2 cm×2 cm副脾，显微镜下所见与脾相同。胸骨骨髓腔呈棕黄蜡样改变，部分呈实性块状分布(图2)。显微镜下均为脂肪组织及淀粉样
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图1 淀粉样物质沉积之巨舌纵切面 图2 胸骨切面示有淀粉样物质沉积
物质充填。骨小梁被压，纤细弯曲变形。肾上腺、甲状腺及甲状旁腺外观正常，切面及小血管周围亦有淀粉样物质沉积。颅神经未检查(家属不允许)。病理诊断：原发性全身性淀粉样变性病。病变累及心脏、血管、舌、食道、胃、肠、肝、胰、脾(副脾)、肾、膀胱、喉头、气管、肺、睾丸、肾上腺、胸骨骨髓及皮肤。
例2 女，54岁。因胸闷，活动后心悸气短及双下肢水肿而入院。体格检查：颈静脉怒张，心界扩大，心音低钝未闻及杂音，心律齐，有腹水，双下肢高度水肿。心电图示低电压，胸部X线片示心脏普遍扩大，超声心电图检查提示为梗阻性心肌病。临床诊断：心肌病，不能除外心肌淀粉样变病或脚气性心脏病。入院后经对症治疗未见好转，于住院后9天因心力衰竭死亡。尸体解剖(家属只准开胸)：心脏明显增大，重450 g，心脏较僵硬，失去弛软状态。心肌呈棕黄色，近心中隔的梳状肌高度增粗，有如乳头肌柱，左室壁厚1.2 cm，右室壁厚达0.4 cm，各瓣膜均增厚，以三尖瓣为明显，但腱索正常。主动脉及分支、冠状动脉轻度粥样硬化。肺暗红色，有轻度硬韧感觉。显微镜下心肌、瓣膜组织中皆有淀粉样物质沉积。喉头、声带、气管及分支及肺实质亦有病变，但程度较例1轻。病理诊断：原发性全身性淀粉样变性病；心脏瓣膜及心肌严重受损。
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二、讨论
1.心血管系统：这是该病主要受损部位。从上述两例来看，似乎心房、心耳病变较心室轻，右心室及瓣膜较左心为轻，这可能是心肌肥厚不同所致。此外，心脏纵隔亦有增厚，例2梳状肌甚至增厚如同乳头肌。淀粉样物质主要在心内膜下并侵入肌层，越近外膜病变越轻。致使心脏肉眼呈棕红色蜡样改变。由病变侵及范围来看，临床上心律紊乱，束支传导阻滞均可解释。例1的心电图示有陈旧性心肌梗塞，考虑是左冠状动脉小分支周围受浸润，管腔被夹挤，局部心肌缺血所致。不但心肌广泛受波及，而且各瓣膜均有程度不等的增厚、卷曲、僵硬、甚至延至腱索及乳头肌，导致瓣膜口狭窄及关闭不全，两例均以二尖瓣明显，尽管临床出现轻度舒张期杂音，但瓣叶之间无粘连，左室厚度尚在正常范围，左心房亦未扩大，结合心律紊乱及镜下所见，风湿性心脏病证据不足。所以当临床考虑为心肌病或瓣膜病变伴有心律紊乱时，应除外淀粉样变性病。
2.消化系统：该系统病变极为广泛。从例1来看，口腔、舌、咽及食管比较严重，越向下近直肠病变渐轻。消化腺体病变均轻或未受侵犯。有文献报道该病的突出特点为巨舌症，本文例1即符合此特点。另据文献报道，该病患者肝和胰均可受损，本文例1只有肝窦淤血，汇管区小动脉周围有淀粉样物质沉积，其他部位沉积较轻微。胰腺亦只在间质脂肪组织中小血管周围有淀粉样物质沉积，腺泡及胰岛未见病变。由消化道病变看来，淀粉样物质是沉积在粘膜下层及肌层，粘膜正常。因此，内窥镜钳取组织时需小心深取才能获得病变组织。肝穿刺诊断意义不大。
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3.呼吸系统：喉头、声带均因淀粉样物质沉积而增厚变硬，气管病变较轻，肺泡间隔的小动脉周围则有多量沉积，肺泡腔内水肿液及炎细胞集聚，是终期肺炎改变，当为致死原因。
4.泌尿系统：有学者认为肾为该病的主要受损器官之一。本文例1的肾脏淀粉样物质沉积较明显，但临床尚无明显的肾功能受损表现。
5.淋巴及造血系统：文献中较少谈及骨髓改变。本文例1的贫血症状，临床曾以营养不良来解释，但尸体解剖发现胸骨红髓腔内有淀粉样物质沉积，外观已失去骨髓正常形态，所以探讨临床贫血原因时应考虑本病的可能性。骨髓穿刺活检对本病诊断可能有所帮助。
总之，由本文两例尸体解剖结果看，原发性全身性淀粉样变性病的基本病理变化是小动脉及毛细血管周围的淀粉样物质沉积。, 百拇医药
单位：100032 北京，邮电总医院病理科(叶大雄、孟芝兰、韩静)；湖南省儿童医院病理科(施维明)；北京医科大学人民医院病理科(郭钤新)
关键词：
中华医学杂志/980915 一、临床及尸体解剖情况
例1 男，44岁。自觉乏力、心悸及心前区不适。心电图示交界性心动过速，陈旧性前壁心肌梗塞。胸部X线片示左下肺野片状阴影。于1982年12月入院。体格检查：重病容，消瘦，舌体增大增厚，颈静脉充盈，心界向左扩大，心律整，心尖部可闻轻度舒张期雷呜样杂音。双肺底少数干性音。肝肋下1 cm，脾未触及。实验室检查除贫血外其他无明显改变。超声心动图检查提示二尖瓣口梗阻，二尖瓣狭窄，主动脉瓣增厚。住院2个月后因全身衰竭死亡。考虑为原发性全身性淀粉样变性病。尸体解剖：(1)心血管系统：心脏大于死者右拳，重450 g，手触有“僵硬感”，心外膜脂肪棕红色胶冻状。心肌切面暗红色，其中有黄白色不规则条纹相间，近内膜更明显，左心室壁厚1.4 cm，右心室壁厚0.2 cm，左右心耳均有大块附壁血栓，各瓣膜增厚变硬，腱索粗短，主动脉及分支，冠状动脉内膜均无粥样硬化。显微镜下：心室、心房及心耳均可见到心肌纤维之间散在粉红色不规则块团浸润。各瓣膜腱索、梳状肌、乳头肌、主动脉及其分支，冠状动脉及心肌间小动脉外膜周围均见有同样物质浸润，下腔静脉外膜亦有相似病变。粉红色物质经淀粉染色呈阳性，刚果红染色为橙红色。Pollak染色为绿色。偏光显微镜下呈绿色双折光，证实为淀粉样物质。(2)消化系统：舌重度肥大增厚(图1)，9 cm×5 cm×4 cm，重150 g。切面舌肌呈淡棕色。食管壁增厚，肌层厚约0.5 cm，亦呈淡棕色。胃窦及幽门部肌层增厚。小肠及结肠壁仅轻度增厚，粘膜正常。肝大小21 cm×13 cm×8 cm，重900 g。表面光滑，切面紫红色。血管肌层棕黄色似胶冻状。胆囊及胰脾外观正常。显微镜下：舌上皮下层可见淀粉样物质，越达深层堆积越多，并将肌层分割。食管及胃粘膜下层及肌层均有淀粉样物质沉积，但腺体未受波及。小肠结肠粘膜下层，小血管周围仅见少量淀粉样物质浸润。肝汇管区小动脉周围多量淀粉样物质沉积。胰腺泡正常仅在大血管周围及纤维脂肪中有少量淀粉样物质沉积。(3)呼吸系统：双侧胸腔各有血性积液500 ml，左肺下叶实变，切面出血。显微镜下：喉室及声带上皮下方、支气管及粘膜下层、肺小叶间隔血管及毛细血管周围均有沉积，左下叶肺泡腔内出血、不张及小叶肺炎。(4)泌尿生殖系统：双肾外形正常，切面肾盂周围组织呈棕黄色蜡样改变。显微镜下：肾小球血管丛中有淀粉样物质沉积，部分肾小球纤维化，部分球囊壁增厚，腔内有粉红色渗出液。肾盂周围及髓质血管周围亦可见淀粉样物质沉积。膀胱粘膜变薄，粘膜下层及肌层均有淀粉样物质沉积，睾丸、副睾间质血管周围亦有相似改变。(5)其他：脾脏：约13 cm×10 cm×5 cm，重210 g，包膜增厚，切面可见部分区域呈淡黄色蜡样改变。显微镜下：脾小梁及淋巴滤泡已不可辨认，髓质几乎被淀粉样物质代替，以血管周围沉积为主。脾门处有一2 cm×2 cm副脾，显微镜下所见与脾相同。胸骨骨髓腔呈棕黄蜡样改变，部分呈实性块状分布(图2)。显微镜下均为脂肪组织及淀粉样
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图1 淀粉样物质沉积之巨舌纵切面 图2 胸骨切面示有淀粉样物质沉积
物质充填。骨小梁被压，纤细弯曲变形。肾上腺、甲状腺及甲状旁腺外观正常，切面及小血管周围亦有淀粉样物质沉积。颅神经未检查(家属不允许)。病理诊断：原发性全身性淀粉样变性病。病变累及心脏、血管、舌、食道、胃、肠、肝、胰、脾(副脾)、肾、膀胱、喉头、气管、肺、睾丸、肾上腺、胸骨骨髓及皮肤。
例2 女，54岁。因胸闷，活动后心悸气短及双下肢水肿而入院。体格检查：颈静脉怒张，心界扩大，心音低钝未闻及杂音，心律齐，有腹水，双下肢高度水肿。心电图示低电压，胸部X线片示心脏普遍扩大，超声心电图检查提示为梗阻性心肌病。临床诊断：心肌病，不能除外心肌淀粉样变病或脚气性心脏病。入院后经对症治疗未见好转，于住院后9天因心力衰竭死亡。尸体解剖(家属只准开胸)：心脏明显增大，重450 g，心脏较僵硬，失去弛软状态。心肌呈棕黄色，近心中隔的梳状肌高度增粗，有如乳头肌柱，左室壁厚1.2 cm，右室壁厚达0.4 cm，各瓣膜均增厚，以三尖瓣为明显，但腱索正常。主动脉及分支、冠状动脉轻度粥样硬化。肺暗红色，有轻度硬韧感觉。显微镜下心肌、瓣膜组织中皆有淀粉样物质沉积。喉头、声带、气管及分支及肺实质亦有病变，但程度较例1轻。病理诊断：原发性全身性淀粉样变性病；心脏瓣膜及心肌严重受损。
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二、讨论
1.心血管系统：这是该病主要受损部位。从上述两例来看，似乎心房、心耳病变较心室轻，右心室及瓣膜较左心为轻，这可能是心肌肥厚不同所致。此外，心脏纵隔亦有增厚，例2梳状肌甚至增厚如同乳头肌。淀粉样物质主要在心内膜下并侵入肌层，越近外膜病变越轻。致使心脏肉眼呈棕红色蜡样改变。由病变侵及范围来看，临床上心律紊乱，束支传导阻滞均可解释。例1的心电图示有陈旧性心肌梗塞，考虑是左冠状动脉小分支周围受浸润，管腔被夹挤，局部心肌缺血所致。不但心肌广泛受波及，而且各瓣膜均有程度不等的增厚、卷曲、僵硬、甚至延至腱索及乳头肌，导致瓣膜口狭窄及关闭不全，两例均以二尖瓣明显，尽管临床出现轻度舒张期杂音，但瓣叶之间无粘连，左室厚度尚在正常范围，左心房亦未扩大，结合心律紊乱及镜下所见，风湿性心脏病证据不足。所以当临床考虑为心肌病或瓣膜病变伴有心律紊乱时，应除外淀粉样变性病。
2.消化系统：该系统病变极为广泛。从例1来看，口腔、舌、咽及食管比较严重，越向下近直肠病变渐轻。消化腺体病变均轻或未受侵犯。有文献报道该病的突出特点为巨舌症，本文例1即符合此特点。另据文献报道，该病患者肝和胰均可受损，本文例1只有肝窦淤血，汇管区小动脉周围有淀粉样物质沉积，其他部位沉积较轻微。胰腺亦只在间质脂肪组织中小血管周围有淀粉样物质沉积，腺泡及胰岛未见病变。由消化道病变看来，淀粉样物质是沉积在粘膜下层及肌层，粘膜正常。因此，内窥镜钳取组织时需小心深取才能获得病变组织。肝穿刺诊断意义不大。
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3.呼吸系统：喉头、声带均因淀粉样物质沉积而增厚变硬，气管病变较轻，肺泡间隔的小动脉周围则有多量沉积，肺泡腔内水肿液及炎细胞集聚，是终期肺炎改变，当为致死原因。
4.泌尿系统：有学者认为肾为该病的主要受损器官之一。本文例1的肾脏淀粉样物质沉积较明显，但临床尚无明显的肾功能受损表现。
5.淋巴及造血系统：文献中较少谈及骨髓改变。本文例1的贫血症状，临床曾以营养不良来解释，但尸体解剖发现胸骨红髓腔内有淀粉样物质沉积，外观已失去骨髓正常形态，所以探讨临床贫血原因时应考虑本病的可能性。骨髓穿刺活检对本病诊断可能有所帮助。
总之，由本文两例尸体解剖结果看，原发性全身性淀粉样变性病的基本病理变化是小动脉及毛细血管周围的淀粉样物质沉积。, 百拇医药