影响胎盘早期剥离围产儿结局的相关因素分析
作者：顾伯铭 马骏 时令娣
单位：215004 苏州市妇幼保健院(顾伯铭现在苏州市卫生局，215006)
关键词：
中华医学杂志/981027 正常位胎盘早期剥离(简称胎盘早剥)是妊娠严重并发症之一，近年来随着诊断及治疗技术的不断提高，很少有孕产妇死亡的发生，但围产儿死亡率仍高达200‰～350‰[1]。因而探讨影响胎盘早剥围产儿结局的相关因素，以及适当的处理，对改善母婴结局有较重要的临床意义。
一、对象与方法
表1 143例胎盘早剥孕妇产前首诊确诊和误诊与围产儿的结局的关系(例数) 组别
总围
, http://www.100md.com 产儿
死胎
死产
新生儿
死亡
围产儿
死亡
产前首诊确诊组
18
胎盘早剥
5
0
0
0
, 百拇医药
0
( 0)
胎盘早剥+胎膜早破
4
0
0
0
0
( 0)
胎盘早剥+胎膜早破+早产+妊高征*
3
0
0
, http://www.100md.com
0
0
( 0)
胎盘早剥+胎儿窘迫
2
0
0
0
0
( 0)
胎盘早剥+妊高征+胎膜早破
1
0
, 百拇医药
0
0
0
( 0)
胎盘早剥+妊高征
1
0
0
0
0
( 0)
胎盘早剥+死胎
1
, 百拇医药 1
0
0
1
(1/1)
胎盘早剥+死胎+早产
1
1
0
0
1
(1/1)
产前误诊组
128
, http://www.100md.com
足月待/临产
45
0
0
0
0
( 0)
先兆早产
31
0
2
9
11
(354)
, http://www.100md.com
前置胎盘
4
0
2
0
2
(500)
前置胎盘+先兆早产
9
0
0
3
3
(333)
, http://www.100md.com
胎膜早破
2
0
0
1
1
(500)
胎膜早破+先兆早产
6
0
0
0
0
( 0)
, http://www.100md.com
妊高征
11
1
0
0
1
( 90)
胎儿窘迫
3
0
0
0
0
( 0)
, http://www.100md.com
胎儿窘迫+胎膜早破
1
0
0
0
0
( 0)
胎儿窘迫+先兆早产
1
0
0
1
1
, 百拇医药 (1/1)
死胎+早产
2
2
0
0
2
2/2
产前出血待查
3
0
0
0
0
, 百拇医药
( 0)
其他
10
0
0
0
0
( 0)
注：其他指肝功能损害5例，羊水过少2例，IUGR 1例，初产臀位1例，贫血1例；括号内为死亡率(‰)(表2同)；* 系妊娠高血压综合征的简称
1985年1月至1996年6月在我院共有33 263例产妇分娩，其中发生胎盘早剥者177例，占0.53%。177例中资料完整者共143例，其中阴道分娩102例，剖宫产41例；37周前分娩的围产儿共53例，占36.3%，围产儿死亡23例，占157.5‰。我们对143例胎盘早剥孕妇及146例围产儿(其中双胎3例)进行了影响围产儿结局相关因素分析。胎盘早剥的诊断标准为：胎盘后血肿或有血块压迹者，胎盘剥离面积最少者占总面积1/10，最多者为全部面积。超过1/3者称为重型胎盘早剥[2]，共29例。胎盘及死亡围产儿均做病理检查。资料的显著性检验方法为u检验。
, http://www.100md.com
二、结果
1.产科并发症与围产儿结局的关系：本组早产53例，胎膜早破17例，妊高征16例，脐带绕颈12例，脐带短于30 cm者7例。围产儿死亡与存活发生比例在上述各组分别为：78.0%比28.0%、130.0%比106.0%、8.6%比0.2%、4.3%比8.9%及8.7%比4.1%。除早产组的围产儿死亡与存活比例的差异有显著意义(P<0.01)外，其余4组差异均无显著意义(P>0.05)。
2.胎盘早剥孕妇临床情况及确诊和误诊与围产儿结局的关系：凡初诊时，根据临床和(或)实验室检查即作出诊断者为产前确诊，此外均作为产前误诊。143例中有腰腹痛合并阴道流血者58例，只有腰腹痛而无阴道流血者45例，只有阴道流血而无腰腹痛者12例，无任何临床症状28例。具有典型板状腹4例，无一例孕妇死亡。分娩前一周行B型超声检查共91例，检出胎盘早剥者11例，占12.1%。由于胎盘早剥症状及体征均不典型，易误诊为其他产科疾病，故产前首次就诊(简称首诊)确诊者仅18例，占12.6%，误诊及产后确诊率高达87.4%(125/143)。围产儿死亡率更高，产前确诊组除2例死胎发生于入院前，其余无围产儿死亡，产前误诊组围产儿死亡率高达164‰(表1)。
, 百拇医药
3.胎盘剥离面积与围产儿结局关系：由表2可见，重型胎盘早剥的围产儿病死比例明显高于轻型胎盘早剥者。
4.胎盘早剥者孕周与围产儿结局关系：由表3可见，孕周越小围产儿死亡的发生比例越高。
表2 胎盘剥离面积与围产儿 结局的关系(例数) 胎盘剥
离面积
总围
产儿
死胎
死产
新生儿
死亡
围产儿
, 百拇医药
死亡
>1/3*
31
3
3
8
14(451.6)△
≤1/3
115
2
1
6
9(78.3)
, 百拇医药
合计
146
5
4
14
23(157.5)
注：* 与胎盘剥离面积≤1/3比较，u=27.79，P<0.01 △ 死亡率(‰)
5.羊水污染情况与围产儿结局关系：本组胎盘早剥孕妇羊水污染率为32.2%(47/146)，羊水污染者的围产儿死亡发生比例高于羊水未污染者(212.8‰比131.3‰，P<0.05)， 其中羊水Ⅲ度粪污染及血污染者的围产儿死亡比例增高更为明显，分别为357.1‰(5/14)和266.7‰(4/15)。表3 胎盘早剥者孕周与围产儿
, 百拇医药
结局的关系(例数) 分娩
孕周
总围
产儿
死
胎
死
产
新生儿
死亡
围产儿
死亡
29
, 百拇医药 周～
19
(13)*
2
0
9
11
(578.9)△
33
周～
34
(23)
1
, 百拇医药
2
4
7
(205.9)
37
周～
50
(34)
1
2
0
3
( 60.0)
40
, 百拇医药
周～
43
(30)
1
0
1
2
( 46.5)
合计
146
5
4
14
23
, 百拇医药
(157.5)
注：各组之间比较u=24.04，P<0.01；
* 为构成比(%)；△ 为死亡率(‰)
三、讨论
1.影响胎盘早剥围产儿死亡率的因素：胎盘早剥围产儿死亡率甚高，本组病例高达157.5‰，这与产前确诊率低、早产儿成活率低、胎盘剥离面积大小及羊水污染有关。本组病例的误诊率高达87.4%，主要与临床症状的不典型及目前缺乏早期发现的检测手段有关。胎盘早剥的主要原因尚不明确，但就文献报道及本资料结果提示，下列情况可能属诱发本病的危险因素：胎膜早破[3]、妊高征和脐带因素，但这些因素在本组围产儿死亡之间未见呈相关性。
2.加强产前检查的意义：本资料中产前未检率高于同期资料(30.1%比11.0%，P<0.01)，因此建立建全围产保健三级网，对所有的孕妇进行系统的产前检查，积极防治妊娠并发症，尤其是胎膜早破、早产和妊高征，对降低胎盘早剥的发生率有着重要的临床意义。
, http://www.100md.com
3.加强产前、产时监护的意义：胎盘早剥的产前诊断不能依赖于典型的临床症状，妊娠中、晚期常规的B型超声检查，胎盘功能监测及产时的严密观察和胎心率监护，对早期诊断有重要价值。超声检测阴性不能排除胎盘早剥[4]。本组资料中产前B型超声检测阳性率仅为12.09%，故认为其主要用途是除外前置胎盘。由于未足月的胎盘早剥不仅误诊率高，而且新生儿死亡率高，因此建议对所有先兆早产孕妇入院后作24小时的连续胎心监护，并发胎膜早破时注意观察羊水情况，当发现不明原因的胎心率异常和羊水污染时，应警惕胎盘早剥可能。
4.胎盘早剥的正确处理：对胎盘早剥的孕妇及时正确的处理对改善围产儿结局至关重要，治疗方案取决于母体和胎儿的状况。对出血严重或凝血功能障碍者，需及时、足量的输给鲜血，并迅速结束分娩。如胎盘剥离面积小或阴道流血量少而母婴情况良好者，可在做好紧急手术准备，并在严密监护下行期待疗法，要做好弥漫性血管内凝血筛选监测，决不可盲目期待。 参考文献
1 董金林，费冲.胎盘早剥65例分析.中华妇产科杂志，1992，27：144-146.
, http://www.100md.com
2 郑怀美.妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1990.125.
3 Major CA，deveciana M，Lewis DF，et al.Preterm premature rupture of membranes and abruptio placentae: is there an association between these pregnancy complication? Am J Obstet Gynecol，1995, 172：672-678.
3 Low TW，Cunningham FG.Placental abruption. Clin Obstet Gynecol，1990, 33：406-410., 百拇医药
单位：215004 苏州市妇幼保健院(顾伯铭现在苏州市卫生局，215006)
关键词：
中华医学杂志/981027 正常位胎盘早期剥离(简称胎盘早剥)是妊娠严重并发症之一，近年来随着诊断及治疗技术的不断提高，很少有孕产妇死亡的发生，但围产儿死亡率仍高达200‰～350‰[1]。因而探讨影响胎盘早剥围产儿结局的相关因素，以及适当的处理，对改善母婴结局有较重要的临床意义。
一、对象与方法
表1 143例胎盘早剥孕妇产前首诊确诊和误诊与围产儿的结局的关系(例数) 组别
总围
, http://www.100md.com 产儿
死胎
死产
新生儿
死亡
围产儿
死亡
产前首诊确诊组
18
胎盘早剥
5
0
0
0
, 百拇医药
0
( 0)
胎盘早剥+胎膜早破
4
0
0
0
0
( 0)
胎盘早剥+胎膜早破+早产+妊高征*
3
0
0
, http://www.100md.com
0
0
( 0)
胎盘早剥+胎儿窘迫
2
0
0
0
0
( 0)
胎盘早剥+妊高征+胎膜早破
1
0
, 百拇医药
0
0
0
( 0)
胎盘早剥+妊高征
1
0
0
0
0
( 0)
胎盘早剥+死胎
1
, 百拇医药 1
0
0
1
(1/1)
胎盘早剥+死胎+早产
1
1
0
0
1
(1/1)
产前误诊组
128
, http://www.100md.com
足月待/临产
45
0
0
0
0
( 0)
先兆早产
31
0
2
9
11
(354)
, http://www.100md.com
前置胎盘
4
0
2
0
2
(500)
前置胎盘+先兆早产
9
0
0
3
3
(333)
, http://www.100md.com
胎膜早破
2
0
0
1
1
(500)
胎膜早破+先兆早产
6
0
0
0
0
( 0)
, http://www.100md.com
妊高征
11
1
0
0
1
( 90)
胎儿窘迫
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0
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, http://www.100md.com
胎儿窘迫+胎膜早破
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( 0)
胎儿窘迫+先兆早产
1
0
0
1
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, 百拇医药 (1/1)
死胎+早产
2
2
0
0
2
2/2
产前出血待查
3
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0
, 百拇医药
( 0)
其他
10
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( 0)
注：其他指肝功能损害5例，羊水过少2例，IUGR 1例，初产臀位1例，贫血1例；括号内为死亡率(‰)(表2同)；* 系妊娠高血压综合征的简称
1985年1月至1996年6月在我院共有33 263例产妇分娩，其中发生胎盘早剥者177例，占0.53%。177例中资料完整者共143例，其中阴道分娩102例，剖宫产41例；37周前分娩的围产儿共53例，占36.3%，围产儿死亡23例，占157.5‰。我们对143例胎盘早剥孕妇及146例围产儿(其中双胎3例)进行了影响围产儿结局相关因素分析。胎盘早剥的诊断标准为：胎盘后血肿或有血块压迹者，胎盘剥离面积最少者占总面积1/10，最多者为全部面积。超过1/3者称为重型胎盘早剥[2]，共29例。胎盘及死亡围产儿均做病理检查。资料的显著性检验方法为u检验。
, http://www.100md.com
二、结果
1.产科并发症与围产儿结局的关系：本组早产53例，胎膜早破17例，妊高征16例，脐带绕颈12例，脐带短于30 cm者7例。围产儿死亡与存活发生比例在上述各组分别为：78.0%比28.0%、130.0%比106.0%、8.6%比0.2%、4.3%比8.9%及8.7%比4.1%。除早产组的围产儿死亡与存活比例的差异有显著意义(P<0.01)外，其余4组差异均无显著意义(P>0.05)。
2.胎盘早剥孕妇临床情况及确诊和误诊与围产儿结局的关系：凡初诊时，根据临床和(或)实验室检查即作出诊断者为产前确诊，此外均作为产前误诊。143例中有腰腹痛合并阴道流血者58例，只有腰腹痛而无阴道流血者45例，只有阴道流血而无腰腹痛者12例，无任何临床症状28例。具有典型板状腹4例，无一例孕妇死亡。分娩前一周行B型超声检查共91例，检出胎盘早剥者11例，占12.1%。由于胎盘早剥症状及体征均不典型，易误诊为其他产科疾病，故产前首次就诊(简称首诊)确诊者仅18例，占12.6%，误诊及产后确诊率高达87.4%(125/143)。围产儿死亡率更高，产前确诊组除2例死胎发生于入院前，其余无围产儿死亡，产前误诊组围产儿死亡率高达164‰(表1)。
, 百拇医药
3.胎盘剥离面积与围产儿结局关系：由表2可见，重型胎盘早剥的围产儿病死比例明显高于轻型胎盘早剥者。
4.胎盘早剥者孕周与围产儿结局关系：由表3可见，孕周越小围产儿死亡的发生比例越高。
表2 胎盘剥离面积与围产儿 结局的关系(例数) 胎盘剥
离面积
总围
产儿
死胎
死产
新生儿
死亡
围产儿
, 百拇医药
死亡
>1/3*
31
3
3
8
14(451.6)△
≤1/3
115
2
1
6
9(78.3)
, 百拇医药
合计
146
5
4
14
23(157.5)
注：* 与胎盘剥离面积≤1/3比较，u=27.79，P<0.01 △ 死亡率(‰)
5.羊水污染情况与围产儿结局关系：本组胎盘早剥孕妇羊水污染率为32.2%(47/146)，羊水污染者的围产儿死亡发生比例高于羊水未污染者(212.8‰比131.3‰，P<0.05)， 其中羊水Ⅲ度粪污染及血污染者的围产儿死亡比例增高更为明显，分别为357.1‰(5/14)和266.7‰(4/15)。表3 胎盘早剥者孕周与围产儿
, 百拇医药
结局的关系(例数) 分娩
孕周
总围
产儿
死
胎
死
产
新生儿
死亡
围产儿
死亡
29
, 百拇医药 周～
19
(13)*
2
0
9
11
(578.9)△
33
周～
34
(23)
1
, 百拇医药
2
4
7
(205.9)
37
周～
50
(34)
1
2
0
3
( 60.0)
40
, 百拇医药
周～
43
(30)
1
0
1
2
( 46.5)
合计
146
5
4
14
23
, 百拇医药
(157.5)
注：各组之间比较u=24.04，P<0.01；
* 为构成比(%)；△ 为死亡率(‰)
三、讨论
1.影响胎盘早剥围产儿死亡率的因素：胎盘早剥围产儿死亡率甚高，本组病例高达157.5‰，这与产前确诊率低、早产儿成活率低、胎盘剥离面积大小及羊水污染有关。本组病例的误诊率高达87.4%，主要与临床症状的不典型及目前缺乏早期发现的检测手段有关。胎盘早剥的主要原因尚不明确，但就文献报道及本资料结果提示，下列情况可能属诱发本病的危险因素：胎膜早破[3]、妊高征和脐带因素，但这些因素在本组围产儿死亡之间未见呈相关性。
2.加强产前检查的意义：本资料中产前未检率高于同期资料(30.1%比11.0%，P<0.01)，因此建立建全围产保健三级网，对所有的孕妇进行系统的产前检查，积极防治妊娠并发症，尤其是胎膜早破、早产和妊高征，对降低胎盘早剥的发生率有着重要的临床意义。
, http://www.100md.com
3.加强产前、产时监护的意义：胎盘早剥的产前诊断不能依赖于典型的临床症状，妊娠中、晚期常规的B型超声检查，胎盘功能监测及产时的严密观察和胎心率监护，对早期诊断有重要价值。超声检测阴性不能排除胎盘早剥[4]。本组资料中产前B型超声检测阳性率仅为12.09%，故认为其主要用途是除外前置胎盘。由于未足月的胎盘早剥不仅误诊率高，而且新生儿死亡率高，因此建议对所有先兆早产孕妇入院后作24小时的连续胎心监护，并发胎膜早破时注意观察羊水情况，当发现不明原因的胎心率异常和羊水污染时，应警惕胎盘早剥可能。
4.胎盘早剥的正确处理：对胎盘早剥的孕妇及时正确的处理对改善围产儿结局至关重要，治疗方案取决于母体和胎儿的状况。对出血严重或凝血功能障碍者，需及时、足量的输给鲜血，并迅速结束分娩。如胎盘剥离面积小或阴道流血量少而母婴情况良好者，可在做好紧急手术准备，并在严密监护下行期待疗法，要做好弥漫性血管内凝血筛选监测，决不可盲目期待。 参考文献
1 董金林，费冲.胎盘早剥65例分析.中华妇产科杂志，1992，27：144-146.
, http://www.100md.com
2 郑怀美.妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1990.125.
3 Major CA，deveciana M，Lewis DF，et al.Preterm premature rupture of membranes and abruptio placentae: is there an association between these pregnancy complication? Am J Obstet Gynecol，1995, 172：672-678.
3 Low TW，Cunningham FG.Placental abruption. Clin Obstet Gynecol，1990, 33：406-410., 百拇医药