肾性贫血病人的铁剂治疗
作者：杜学海
单位：100029 中日友好医院肾内科
关键词：
中华医学杂志981142 铁通过两条途径进入人体，正常时通过胃肠道吸收，另一途径是通过输血。铁分子通过转铁蛋白进入血浆，后者是一种铁结合蛋白。铁以转铁蛋白-铁复合物形式存在于血红细胞中。铁饱和的转铁蛋白与成熟过程中的血红细胞表面的特异性转铁蛋白受体结合，铁、转铁蛋白和受体这种复合物经过内在化而进入细胞浆内。
血浆铁蛋白水平与储存铁之间存在着一种关联。成年男性正常值约为100 μg/L，女性稍低于此值。缺铁时血浆铁蛋白水平低下，铁超负荷时水平增高。活动性炎症时，血浆铁蛋白水平可急剧升高而体内总铁储存不变。
据文献报道，血液透析病人透析时丢失的血量每年为1～7立升，从而丢失大量的铁。用重组人红细胞生成素(rHuEPO)治疗贫血病人，红细胞生成率提高，骨髓造血所需的铁量也急剧增多。有文献报道，用rHuEPO治疗2周后，血清铁即从开始时的720±160 μg/L降低到380±130 μg/L，转铁蛋白饱和度(TSAT)也从开始时的0.20±0.07降低到0.10±0.05。
, 百拇医药
慢性肾衰贫血病人在开始用rHuEPO治疗前，都应评估体内铁的储存和应用状况。血清铁蛋白反映体内铁的储存，转铁蛋白饱和度则反映铁的运用，即可用于血红蛋白合成的铁量。所以每个病人都应检查血清铁、总铁结合率、转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白，其中转铁蛋白饱和度可以按照公式计算得出。转铁蛋白饱和度=血清铁×100/总铁结合率
用rHuEPO治疗时应保持血清铁蛋白≥100 μg/L及转铁蛋白饱和度≥0.20，低于此值则为缺铁的指征。
慢性肾衰病人伴有贫血者，有25%～37.5%的病人缺铁。对于这种缺铁病人，补铁至少可以一过性地改善或纠正贫血。欲使贫血纠正到目标值(过去订为红细胞压积(HCT)达到0.30～0.33，而最近美国国家肾脏病基金会制订的治疗肾性贫血指南中修订为0.33～0.36，可以更好地提高病人生活质量)，必须给予足够的铁来维持TSAT≥0.20及血清铁蛋白≥100μg/L，否则即使用足量的rHuEPO也不能使贫血纠正达标。
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补铁的途径有3种，即口服、肌肉注射及静脉注射铁剂。口服剂量为每天至少200 mg的元素铁。口服补铁费用最低，但是胃肠道副作用较大，有些病人不能耐受，而且慢性肾衰病人胃肠道对铁的吸收不好。所以有些病人即使给予足够量的rHuEPO和口服铁剂，仍不能满意地纠正贫血，或者开始时能使HCT达标，一段时间后，同样的治疗而HCT仍有所下降。这时必须作血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度检查，以确定是否由缺铁所致。肌肉注射铁剂吸收不好，注射部分易形成硬结，更妨碍铁的吸收。
目前西方国家普遍推荐静脉补铁方法，既不引起胃肠道反应，又直接进入血液，能得到更好的利用。在用rHuEPO治疗同时，为使HCT、血红蛋白(Hgb)能纠正到0.33～0.36和110～120 g/L，血液透析病人需要常规地静脉补铁。美国国家肾脏病基金会治疗肾性贫血指南推荐，在使用rHuEPO时，如果TSAT<0.20或血清铁蛋白<100 μg/L，成人应先用一次25mg的右旋糖苷铁或葡萄糖酸铁静脉滴注作为试验，如无不良反应，每次血液透析时静脉滴注100 mg，共10次。一疗程结束停药两周后复查HCT，Hgb，TSAT及血清铁蛋白。如TSAT仍<0.20和或血清铁蛋白仍<100μg/L，再给一个疗程的静脉铁剂(每次血液透析给100 mg共10次，或每周给100 mg共10周)。一旦TSAT≥0.20，血清铁蛋白≥100μg/L，再静脉补铁50～100 mg，每周1次共10周。如果病人的TSAT<0.50，血清铁蛋白<800μg/L，则大多数病人可以达标。达到此目标后，停用静脉补铁可长达3个月之久，然后再测TSAT及血清铁蛋白，如果分别≤0.50和≤800 μg/L，可以用1/2～1/3的剂量继续静脉补铁。如果HCT，TSAT和血清铁蛋白都已达标，也可以每周静脉补铁25～100 mg的维持剂量。补充足够铁剂后，rHuEPO的剂量还可以减少。
, 百拇医药
如果慢性肾衰病人的TSAT≥0.20，血清铁蛋白≥100 μg/L而HCT/Hgb仍<0.30和110 g/L，或者病人需要较大剂量的rHuEPO才能维持HCT/Hgb达到0.33～0.36和110～120 g/L，则建议给病人每周1次静脉补铁50～100 mg，共10周。10周后如果TSAT和血清铁蛋白仍无增长，则可注射第2个疗程的静脉补铁。如果HCT/Hgb仍不升高，而TSAT及血清铁蛋白增加，则将每周静脉铁的剂量减少到能够维持TSAT和血清铁蛋白分别为≥0.20和≥100μg/L。另一方面，如经过任何一个疗程处理后rHuEPO剂量不变而HCT/Hgb升高，或减少rHuEPO剂量后HCT稳定，则应每周静脉注射铁剂50～100 mg共10周，使HCT/Hgb维持在0.33～0.36和110～120 g/L。
静脉补铁可能引起副作用。过敏样反应(气短，喘鸣和低血压)发生率约为0.65%，多在用葡萄糖酸铁静脉滴注数分钟内发生。用肾上腺素，苯海拉明和(或)肾上腺皮质激素可即刻生效。迟发反应有关节痛和肌肉痛，呈剂量依赖性，剂量≤100mg时很少发生。
首次用静脉铁剂应用小剂量试验，成人为25 mg，儿童体重于小于10 kg者用10 mg，10～20 kg者用15 mg，如无过敏反应，即可给予常规剂量。
关于静脉补铁或反复输血引起的铁超负荷问题，目前还没有明确究竟TSAT和血清铁蛋白超过什么指标算铁超负荷。反复输血引起含铁血黄素沉积症的病人其TSAT≥0.80。在TSAT≤0.50者还未发现有什么危险。血清铁蛋白含量在300～800μg/L，在血液透析病人中不少见，但还没有证据表明这种水平的血清铁蛋白会带来铁介导的副作用。
(收稿：1998-08-24), 百拇医药
单位：100029 中日友好医院肾内科
关键词：
中华医学杂志981142 铁通过两条途径进入人体，正常时通过胃肠道吸收，另一途径是通过输血。铁分子通过转铁蛋白进入血浆，后者是一种铁结合蛋白。铁以转铁蛋白-铁复合物形式存在于血红细胞中。铁饱和的转铁蛋白与成熟过程中的血红细胞表面的特异性转铁蛋白受体结合，铁、转铁蛋白和受体这种复合物经过内在化而进入细胞浆内。
血浆铁蛋白水平与储存铁之间存在着一种关联。成年男性正常值约为100 μg/L，女性稍低于此值。缺铁时血浆铁蛋白水平低下，铁超负荷时水平增高。活动性炎症时，血浆铁蛋白水平可急剧升高而体内总铁储存不变。
据文献报道，血液透析病人透析时丢失的血量每年为1～7立升，从而丢失大量的铁。用重组人红细胞生成素(rHuEPO)治疗贫血病人，红细胞生成率提高，骨髓造血所需的铁量也急剧增多。有文献报道，用rHuEPO治疗2周后，血清铁即从开始时的720±160 μg/L降低到380±130 μg/L，转铁蛋白饱和度(TSAT)也从开始时的0.20±0.07降低到0.10±0.05。
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慢性肾衰贫血病人在开始用rHuEPO治疗前，都应评估体内铁的储存和应用状况。血清铁蛋白反映体内铁的储存，转铁蛋白饱和度则反映铁的运用，即可用于血红蛋白合成的铁量。所以每个病人都应检查血清铁、总铁结合率、转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白，其中转铁蛋白饱和度可以按照公式计算得出。转铁蛋白饱和度=血清铁×100/总铁结合率
用rHuEPO治疗时应保持血清铁蛋白≥100 μg/L及转铁蛋白饱和度≥0.20，低于此值则为缺铁的指征。
慢性肾衰病人伴有贫血者，有25%～37.5%的病人缺铁。对于这种缺铁病人，补铁至少可以一过性地改善或纠正贫血。欲使贫血纠正到目标值(过去订为红细胞压积(HCT)达到0.30～0.33，而最近美国国家肾脏病基金会制订的治疗肾性贫血指南中修订为0.33～0.36，可以更好地提高病人生活质量)，必须给予足够的铁来维持TSAT≥0.20及血清铁蛋白≥100μg/L，否则即使用足量的rHuEPO也不能使贫血纠正达标。
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补铁的途径有3种，即口服、肌肉注射及静脉注射铁剂。口服剂量为每天至少200 mg的元素铁。口服补铁费用最低，但是胃肠道副作用较大，有些病人不能耐受，而且慢性肾衰病人胃肠道对铁的吸收不好。所以有些病人即使给予足够量的rHuEPO和口服铁剂，仍不能满意地纠正贫血，或者开始时能使HCT达标，一段时间后，同样的治疗而HCT仍有所下降。这时必须作血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度检查，以确定是否由缺铁所致。肌肉注射铁剂吸收不好，注射部分易形成硬结，更妨碍铁的吸收。
目前西方国家普遍推荐静脉补铁方法，既不引起胃肠道反应，又直接进入血液，能得到更好的利用。在用rHuEPO治疗同时，为使HCT、血红蛋白(Hgb)能纠正到0.33～0.36和110～120 g/L，血液透析病人需要常规地静脉补铁。美国国家肾脏病基金会治疗肾性贫血指南推荐，在使用rHuEPO时，如果TSAT<0.20或血清铁蛋白<100 μg/L，成人应先用一次25mg的右旋糖苷铁或葡萄糖酸铁静脉滴注作为试验，如无不良反应，每次血液透析时静脉滴注100 mg，共10次。一疗程结束停药两周后复查HCT，Hgb，TSAT及血清铁蛋白。如TSAT仍<0.20和或血清铁蛋白仍<100μg/L，再给一个疗程的静脉铁剂(每次血液透析给100 mg共10次，或每周给100 mg共10周)。一旦TSAT≥0.20，血清铁蛋白≥100μg/L，再静脉补铁50～100 mg，每周1次共10周。如果病人的TSAT<0.50，血清铁蛋白<800μg/L，则大多数病人可以达标。达到此目标后，停用静脉补铁可长达3个月之久，然后再测TSAT及血清铁蛋白，如果分别≤0.50和≤800 μg/L，可以用1/2～1/3的剂量继续静脉补铁。如果HCT，TSAT和血清铁蛋白都已达标，也可以每周静脉补铁25～100 mg的维持剂量。补充足够铁剂后，rHuEPO的剂量还可以减少。
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如果慢性肾衰病人的TSAT≥0.20，血清铁蛋白≥100 μg/L而HCT/Hgb仍<0.30和110 g/L，或者病人需要较大剂量的rHuEPO才能维持HCT/Hgb达到0.33～0.36和110～120 g/L，则建议给病人每周1次静脉补铁50～100 mg，共10周。10周后如果TSAT和血清铁蛋白仍无增长，则可注射第2个疗程的静脉补铁。如果HCT/Hgb仍不升高，而TSAT及血清铁蛋白增加，则将每周静脉铁的剂量减少到能够维持TSAT和血清铁蛋白分别为≥0.20和≥100μg/L。另一方面，如经过任何一个疗程处理后rHuEPO剂量不变而HCT/Hgb升高，或减少rHuEPO剂量后HCT稳定，则应每周静脉注射铁剂50～100 mg共10周，使HCT/Hgb维持在0.33～0.36和110～120 g/L。
静脉补铁可能引起副作用。过敏样反应(气短，喘鸣和低血压)发生率约为0.65%，多在用葡萄糖酸铁静脉滴注数分钟内发生。用肾上腺素，苯海拉明和(或)肾上腺皮质激素可即刻生效。迟发反应有关节痛和肌肉痛，呈剂量依赖性，剂量≤100mg时很少发生。
首次用静脉铁剂应用小剂量试验，成人为25 mg，儿童体重于小于10 kg者用10 mg，10～20 kg者用15 mg，如无过敏反应，即可给予常规剂量。
关于静脉补铁或反复输血引起的铁超负荷问题，目前还没有明确究竟TSAT和血清铁蛋白超过什么指标算铁超负荷。反复输血引起含铁血黄素沉积症的病人其TSAT≥0.80。在TSAT≤0.50者还未发现有什么危险。血清铁蛋白含量在300～800μg/L，在血液透析病人中不少见，但还没有证据表明这种水平的血清铁蛋白会带来铁介导的副作用。
(收稿：1998-08-24), 百拇医药