冠状动脉搭桥术抢救心肌梗死并严重多器官功能不全成功一例
作者：张海涛 吴清玉 许建屏 张怀军
单位：100037 北京，中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病研究所
关键词：
中华医学杂志981135 患者男，66岁。高血压病史20年，高血压肾病晚期2年，心肌梗死7个月。1997年11月突发持续性胸背疼痛，诊断急性前壁心肌梗死行r-tPA溶栓治疗后，冠状动脉造影示：左主干90%狭窄，前降支90%狭窄，右冠开口处95%狭窄。1998年4月第3次入我院内科行术前调整，给予地高辛、速尿等治疗。病情稍稳定后转我院外科行手术治疗。术前血压110/70 mmHg(14.7/9.3 kPa)，心率80次/分，营养很差，术前体重47 kg，全身明显水肿，血肌酐294 μmol/L，尿素氮17 μmol/L，24小时肌酐清除率17L，每日尿量1 000～1 200 ml，应用速尿60 mg。1998年6月3日全麻体外循环下行冠状动脉搭桥手术，行前降支钝缘支、对角支及右冠状动脉主干搭桥，过程顺利，体外循环时间145分钟，停循环时间75分钟。术中心输出量维持在1.6～3.0 L/min，尿量500 ml。术后因心输出量较低，当晚行主动脉球囊反搏支持，共计3天，心输出量维持在2.4～6.0 L/min，周围末梢灌注逐渐改善。当晚尿量减少至10～20 ml/h，继而全身水肿并肺水肿(PaO2/FiO2=69/100)，术后第3天行持续静脉静脉血液滤过，共计4天，总计负平衡12 000 ml，尿量恢复至1 000～1 200 ml/d，血肌酐最低达到180 μmol/L。术后第3天气管切开，吸痰、获取细菌学证据，调整抗生素，置十二指肠营养管行胃肠支持，给予麦滋林，促进胃肠道粘膜恢复，同时给予双岐乳酸杆菌(菲康)调整胃肠道菌群，防止细菌和毒素移位，进食安素和部分食物，胃肠道功能一直维持较好，肺功能逐渐恢复，达到T管吸氧8 L/min，FiO2 100～145 mmHg(13.3～19.3 kPa)；一般情况较术前明显好转，神志清晰，血糖6.8 mmol/L，电解质在正常范围，血红蛋白120 g/L，白细胞8.8×109/L，血小板120×109/L，白蛋白42 g/L，病情稳定进一步康复治疗。
讨论：本例抢救成功的关键处理为尽早进行了有效的心肺肾功能支持和相互平衡，以及重点注意胃肠功能的尽早开发，防止人体这个最大免疫器官所造成的菌群失调和毒素移位，同时血液滤过进行了有效且符合生理的支持，将大量潴留的水钠排除体外，减少水对于心肺肾的影响，同时也为营养的摄入提供了条件。本例的抢救成功提示，即使在高血压晚期，合并严重的心肾功能不全，若经同位素检查有部分存活的肾单位，仍然可进行心脏搭桥手术；术后尽早进行心、肺、肾、胃肠功能综合支持将有利于病人恢复，其中清除体内过多的水钠潴留及改善肾功能是术后处理的关键。
(收稿：1998-07-09), http://www.100md.com
单位：100037 北京，中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病研究所
关键词：
中华医学杂志981135 患者男，66岁。高血压病史20年，高血压肾病晚期2年，心肌梗死7个月。1997年11月突发持续性胸背疼痛，诊断急性前壁心肌梗死行r-tPA溶栓治疗后，冠状动脉造影示：左主干90%狭窄，前降支90%狭窄，右冠开口处95%狭窄。1998年4月第3次入我院内科行术前调整，给予地高辛、速尿等治疗。病情稍稳定后转我院外科行手术治疗。术前血压110/70 mmHg(14.7/9.3 kPa)，心率80次/分，营养很差，术前体重47 kg，全身明显水肿，血肌酐294 μmol/L，尿素氮17 μmol/L，24小时肌酐清除率17L，每日尿量1 000～1 200 ml，应用速尿60 mg。1998年6月3日全麻体外循环下行冠状动脉搭桥手术，行前降支钝缘支、对角支及右冠状动脉主干搭桥，过程顺利，体外循环时间145分钟，停循环时间75分钟。术中心输出量维持在1.6～3.0 L/min，尿量500 ml。术后因心输出量较低，当晚行主动脉球囊反搏支持，共计3天，心输出量维持在2.4～6.0 L/min，周围末梢灌注逐渐改善。当晚尿量减少至10～20 ml/h，继而全身水肿并肺水肿(PaO2/FiO2=69/100)，术后第3天行持续静脉静脉血液滤过，共计4天，总计负平衡12 000 ml，尿量恢复至1 000～1 200 ml/d，血肌酐最低达到180 μmol/L。术后第3天气管切开，吸痰、获取细菌学证据，调整抗生素，置十二指肠营养管行胃肠支持，给予麦滋林，促进胃肠道粘膜恢复，同时给予双岐乳酸杆菌(菲康)调整胃肠道菌群，防止细菌和毒素移位，进食安素和部分食物，胃肠道功能一直维持较好，肺功能逐渐恢复，达到T管吸氧8 L/min，FiO2 100～145 mmHg(13.3～19.3 kPa)；一般情况较术前明显好转，神志清晰，血糖6.8 mmol/L，电解质在正常范围，血红蛋白120 g/L，白细胞8.8×109/L，血小板120×109/L，白蛋白42 g/L，病情稳定进一步康复治疗。
讨论：本例抢救成功的关键处理为尽早进行了有效的心肺肾功能支持和相互平衡，以及重点注意胃肠功能的尽早开发，防止人体这个最大免疫器官所造成的菌群失调和毒素移位，同时血液滤过进行了有效且符合生理的支持，将大量潴留的水钠排除体外，减少水对于心肺肾的影响，同时也为营养的摄入提供了条件。本例的抢救成功提示，即使在高血压晚期，合并严重的心肾功能不全，若经同位素检查有部分存活的肾单位，仍然可进行心脏搭桥手术；术后尽早进行心、肺、肾、胃肠功能综合支持将有利于病人恢复，其中清除体内过多的水钠潴留及改善肾功能是术后处理的关键。
(收稿：1998-07-09), http://www.100md.com