胸廓出口综合征的新认识——解剖学与临床观察
作者：陈德松 方有生 李建伟 顾玉东
单位：200040 上海医科大学华山医院手外科(陈德松、方有生、顾玉东)；黑龙江省齐齐哈尔市人民医院骨科(李建伟)
关键词：胸廓出口综合征；解剖学，局部；临床研究
中华外科杂志981107
临床上，对于单纯内踝骨折或三角韧带损伤而不合并外踝骨折，尤其是同时存在下胫腓分离的患者，应特别警惕MFF的存在。首先在查体时要注意触诊腓骨全长有无压痛，另外需摄包括膝、踝关节的小腿全长X线片以确定是否存在腓骨近端的骨折。
MFF损伤是一种较为严重的踝关节骨折，保守方法石膏治疗较难控制下胫腓分离，故一般采用切开复位、内固定的方法进行治疗。由于踝关节内侧结构的损伤加之下胫腓联合及骨间膜的破坏而致踝穴不稳定，单纯修复内侧结构不能控制下胫腓分离，这一点在尸体标本实验以及MFF病例手术中得以证实。荣国威等[5]曾对旋前外旋型踝关节骨折进行尸体标本实验研究，认为在固定内踝及腓骨后即可稳定下胫腓而无需固定下胫腓。当腓骨的截骨水平均在踝上15 cm以下时，即可用钢板维持腓骨截骨解剖复位并稳定固定。但是MFF损伤中高位腓骨骨折无法固定，并且腓骨多存在外旋，单纯固定内踝无法控制踝穴增宽，因此应对下胫腓进行固定。我们主张术中应用AO组织推荐的位置固定螺钉(positioning screw)[3] ，即1～2个3.5 mm或4.0 mm的皮质骨螺钉在下胫腓联合近侧，在水平方向上向前成角约25°～30°，由后外向前内固定下胫腓，螺钉不穿透对侧胫骨的皮质，因为此螺钉的主要作用是维持下胫腓的正常关系。
, 百拇医药
关于MFF损伤术后功能锻练，De Souza等[1]主张鼓励患者在取除下胫腓的内固定物之前进行早期功能锻练并适时开始负重行走练习，定期随访显示并无不良结果。Lundburg[6]通过放射学分析后提出，在踝关节背伸时腓骨向后外侧移动并相对胫骨外旋约2°，但没有任何证据证实在这一过程中存在腓骨的纵向移动，因此负重后发生螺钉断裂的可能性较小。本组8例未取除下胫腓内固定物而开始负重行走的MFF患者随访结果显示，未发现任何不良结果，并且在负重行走后随访所摄的X线片上发现下胫腓固定螺钉周围出现“钉痕”，表明只穿透三层皮质的螺钉在负重行走后会逐渐出现松动，因而不会影响踝关节活动时所需的胫腓骨间的相互运动，并可在骨折愈合稳固后与内踝的内固定物一并取除。
对MFF亦可行闭合复位石膏外固定治疗，以长腿U形石膏为宜，但必须严密观察，严格定期拍片复查，并随时进行调整以控制下胫腓及踝穴的复位直至满意。若复位不佳则应随时调整石膏或采取手术方法治疗。
, 百拇医药
综上所述，Maisonneuve骨折是一种特殊类型的旋前外旋型踝关节骨折，大多存在下胫腓分离。损伤时上胫腓韧带结构对腓骨外旋的限制作用以及膝关节所处的屈曲角度共同参与了高位腓骨骨折的发生。骨间膜损伤的水平并非与高位腓骨骨折一致。临床上对于单纯内侧结构损伤合并内侧间隙增宽的病例，查体时应注意腓骨全长是否存在压痛，并应摄小腿全长X线片，以避免高位腓骨骨折的漏诊。治疗上一般采取手术方法，固定内踝或修复三角韧带，并固定下胫腓联合。术后在取除下胫腓的内固定物之前鼓励患者早期活动并适时负重行走。对于不具备手术条件的患者可采用手法闭合复位的方法，应用长腿U形石膏固定。
作者单位：100035 北京积水潭医院创伤骨科
参 考 文 献
1 de Souza LJ,Gustilo RB,Meyer TJ.Results of operative treatment of displaced external rotation-abduction fractures of the ankle.J Bone Joint Surg(Am),1985,67:1066-1074.
, http://www.100md.com
2 Merrill KD.The Maisonneuve fracture of the fibula.Clin Orthop,1993,287:218-223.
3 Muller ME,Allgower M,Schneider R,et al.Manual of internal fixation .3rd.Berlin Heidelberg:Springer-Verlag,1991.610.
4 Burwell HN,Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement.J Bone Joint Surg(Br),1965,47:634-658.
5 荣国威,王亦璁,王文庆，等.下胫腓分离的实验研究.创伤骨科,1980,1:17-18.
, http://www.100md.com
6 Lundburg A.Kinematics of the ankle and foot.In vivo roentgen stereophoto-grammetry.Acta Orthop Scand,1989,60:1-24.
(收稿：1998-02-10 修回：1998-09-16)
图1 小斜角肌起止及其与毗邻关系示意图
二、前中斜角肌起点与臂丛神经的关系
1.前斜角肌的起点：前斜角肌在C3～6颈椎横突的前、后结节均有起点，而在C3，4横突的后结节的起点有时形成一条肌束，从C5神经根下方由后上向前下汇入前斜角肌肌腹(本组25例，占41.7%)(图2)。
, 百拇医药
图2 前斜角肌及其肌束走行示意图
2.中斜角肌的起点：中斜角肌起源于C2～6或C2～7颈椎横突的前后结节，在前结节的起点，于结节顶部者10例20侧，结节中部者8例16侧，结节沟底前面者11例22侧，沟后侧者2例4侧，全部标本在横突后结节均有腱性起点。
3.前斜角肌起点与C5椎体的解剖关系可分为三种情况：(1)前斜角肌的一部分肌腱肌肉从后结节经C5下方通过，本组占41.7%(25/60)；(2)前斜角肌在C4横突后结节的腱性起始从C5下方通过，本组占45.0%(27/60)；(3)前斜角肌在C4后结节顶部无起始，起始点位于后结节基底部或结节沟底前面(横突沟前方)，本组占13.3%(8/60)。
, http://www.100md.com 4.前斜角肌起点和C6椎体的解剖关系，也可分为三种情况：(1)前斜角肌起于C5横突后结节顶部，腱性部分从C6下方通过和起于C3，4的部分肌肉，本组占50.0%(30/60)；(2)前斜角肌起源于C5横突后结节中部，本组占33.3%(20/60)；(3)前斜角肌在C5横突后结节无起点，起点在横突沟前缘至前结节顶部，本组占16.7%(10/60)。
临床资料
本组TOS患者53例，其中1966～1994年手术者45例(50侧)，男19例(23侧)，女26例(27侧)，年龄10～56岁，平均年龄35.3岁，平均随访时间74个月。34例术前有颈肩部不适，肩部无力，但当时未作肩部肌力的详细检查，术后17例仍有颈肩部不适，肩部无力，5例较术前加重。其中4例因症状加重，收入院再次手术，术前检查发现4例肩外展及屈肘肌力明显较对侧为弱，其中1例肌力只有3度。3例前臂内侧及中环指针刺痛觉减退。术中切断小斜角肌及C5,6神经根两旁的前中斜角肌起始纤维。术后颈肩痛明显好转，前臂内侧及手部感觉恢复正常。
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本组1996年2月～1997年4月TOS手术患者8例，男2例，女6例，年龄22～54岁，平均年龄37岁，平均随访时间16个月。7例有颈肩部不适，肩外展肌力减退，其中肩外展肌力及上臂外侧感觉减退4例，全上肢感觉减退3例。所有病例颈外侧均有一固定压痛点，约位于C4～C5之间的横突后结节附近。全部患者在颈外侧压痛点处用0.25%布比卡因3～4 ml局封，均能立即增强肩外展肌力及改善上肢感觉。术中对C5,6神经根旁的前中斜角肌起点均作了切断，并切断小斜角肌，术后颈肩部症状改善明显，感觉恢复正常。6例肩外展肌力明显增加，1例肌力增加不明显，另1例术前肌力正常，术后无变化。
讨 论
本组解剖学研究显示，在臂丛神经C5～8、T1神经根及其它们组合成的上、中、下干的下方是小斜角肌，其神经面有一腱样结构，向上托住下干或C8、T1神经根，而C5，6神经根则被中斜角肌和前斜角肌交叉的起点的腱性纤维包裹。肩胛背神经受压可能是单纯受压，也可能是在压迫C5神经根的同时受压。这可能是胸廓出口综合征表现出的颈肩部不适、臂部麻木的主要原因。而典型的下干型胸廓出口综合征，仔细询问病史，仔细作体格检查亦可能存在不同程度的上干受压的症状，也可以用臂丛神经根干部与前中斜角肌起始部的解剖关系来解释[5]。回顾性随访调查34例有颈肩痛症状，而近1年来诊治的8例有7例存在颈肩痛症状，颈部压痛点均局限在C4，5横突后结节处。
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关于胸廓出口综合征的病因有很多学说，如第一肋抬高，由下而上压迫下干，前斜角肌肥大，前中斜角肌表面的腱性组织压迫，颈部的异常束带压迫等等。第一肋抬高的病例，未见有在X片上可先看到患侧第一肋有抬高现象的报道。本组解剖学的研究中，30例60侧尸体解剖亦未发现第一肋骨直接与臂丛神经下干接触。小斜角肌的前缘腱性组织距第一肋前缘约0.5～1.0 cm。临床上报告异常束带占98%，可能是因为经术中切口不能全面看清小斜角肌全貌，又无小斜角肌的概念，而把其前缘的腱性组织误称为异常束带[6～8]。
一部分颈椎病，包括脊髓受压型颈椎病，可能同时存在前中斜角肌对颈部神经根的卡压，而一部分TOS可能也同时有颈椎病。术前的颈部痛点局封，是一种很好的诊断性治疗，肩外展肌力的恢复，感觉的改善，甚至完全恢复正常可提示颈部神经根卡压是在椎间孔外，而不在椎间孔和椎管内。
我们认为，临床上常见的全臂丛型TOS，包括部分颈丛卡压，完全可以用前、中、小斜角肌对颈部臂丛神经根干部的压迫或挤压来解释，这就是胸廓出口综合征的解剖学基础[4]。
, 百拇医药
参 考 文 献
1 顾玉东，主编.臂丛神经损伤与疾病的诊治.上海：上海医科大学出版社，1992.10.
2 顾玉东，吴敏明，郑忆柳，等. 臂丛综合征120例临床分析.上海第一医学院学报，1984，11：212-214.
3 方有生，陈德松.小斜角肌的临床解剖.中华手外科杂志,1997,13:113-115.
4 陈德松，方有生.颈肩痛伴同侧上肢外展肌力下降的诊断与病因.中华手外科杂志,1997,13:136-139.
5 Virchel EW,David WE.Results of upper plexus thoracic outlet syndrome operation.Ann Thorac Surg,1994,58:458-461.
, http://www.100md.com
6 金绍歧.实用骨科解剖学.西安：陕西科学技术出版社，1984.632.
7 Andrew L,Bill N.Thoracic outlet syndrome:thoracic surgery perspective.Neurosurgery Clin North Am,1991,2:187-233.
8 Roos DB.Thoracic outlet syndromes:update.Am J Surg，1987，154:568-573.
(收稿：1998-02-13 修回：1998-09-04)
编后 由于臂丛神经和锁骨下动、静脉在胸腔出口部受压引起的以肢体运动、感觉或血循环障碍为表现的“胸廓出口综合征”，临床上并非少见。尽管大部分病例通过体检、影像学和电生理检查可明确其原因，但尚有部分病例需通过术中探查才能找出神经受压的确切原因，因此对该病的治疗也就多少带有一些盲目性。本文作者单位对于该病的诊断、治疗已具有较丰富的经验，他们通过精细的解剖学研究和较长时间的临床观察，对该病的成因提出了新的看法，对该病的症状提出了新的解释，并将这种新的认识用于临床实践，取得了较满意的疗效。这种勇于探索、精益求精的精神是值得赞赏的。发表此文，意在引起同道们的兴趣，大家集思广议，通过更多的临床实践，进一步对本文的研究成果作出客观的验正和评价。同时，我们也希望大家对临床上其它悬而未决的问题开展进一步的研究，以求得最后的解决。, http://www.100md.com
单位：200040 上海医科大学华山医院手外科(陈德松、方有生、顾玉东)；黑龙江省齐齐哈尔市人民医院骨科(李建伟)
关键词：胸廓出口综合征；解剖学，局部；临床研究
中华外科杂志981107
临床上，对于单纯内踝骨折或三角韧带损伤而不合并外踝骨折，尤其是同时存在下胫腓分离的患者，应特别警惕MFF的存在。首先在查体时要注意触诊腓骨全长有无压痛，另外需摄包括膝、踝关节的小腿全长X线片以确定是否存在腓骨近端的骨折。
MFF损伤是一种较为严重的踝关节骨折，保守方法石膏治疗较难控制下胫腓分离，故一般采用切开复位、内固定的方法进行治疗。由于踝关节内侧结构的损伤加之下胫腓联合及骨间膜的破坏而致踝穴不稳定，单纯修复内侧结构不能控制下胫腓分离，这一点在尸体标本实验以及MFF病例手术中得以证实。荣国威等[5]曾对旋前外旋型踝关节骨折进行尸体标本实验研究，认为在固定内踝及腓骨后即可稳定下胫腓而无需固定下胫腓。当腓骨的截骨水平均在踝上15 cm以下时，即可用钢板维持腓骨截骨解剖复位并稳定固定。但是MFF损伤中高位腓骨骨折无法固定，并且腓骨多存在外旋，单纯固定内踝无法控制踝穴增宽，因此应对下胫腓进行固定。我们主张术中应用AO组织推荐的位置固定螺钉(positioning screw)[3] ，即1～2个3.5 mm或4.0 mm的皮质骨螺钉在下胫腓联合近侧，在水平方向上向前成角约25°～30°，由后外向前内固定下胫腓，螺钉不穿透对侧胫骨的皮质，因为此螺钉的主要作用是维持下胫腓的正常关系。
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关于MFF损伤术后功能锻练，De Souza等[1]主张鼓励患者在取除下胫腓的内固定物之前进行早期功能锻练并适时开始负重行走练习，定期随访显示并无不良结果。Lundburg[6]通过放射学分析后提出，在踝关节背伸时腓骨向后外侧移动并相对胫骨外旋约2°，但没有任何证据证实在这一过程中存在腓骨的纵向移动，因此负重后发生螺钉断裂的可能性较小。本组8例未取除下胫腓内固定物而开始负重行走的MFF患者随访结果显示，未发现任何不良结果，并且在负重行走后随访所摄的X线片上发现下胫腓固定螺钉周围出现“钉痕”，表明只穿透三层皮质的螺钉在负重行走后会逐渐出现松动，因而不会影响踝关节活动时所需的胫腓骨间的相互运动，并可在骨折愈合稳固后与内踝的内固定物一并取除。
对MFF亦可行闭合复位石膏外固定治疗，以长腿U形石膏为宜，但必须严密观察，严格定期拍片复查，并随时进行调整以控制下胫腓及踝穴的复位直至满意。若复位不佳则应随时调整石膏或采取手术方法治疗。
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综上所述，Maisonneuve骨折是一种特殊类型的旋前外旋型踝关节骨折，大多存在下胫腓分离。损伤时上胫腓韧带结构对腓骨外旋的限制作用以及膝关节所处的屈曲角度共同参与了高位腓骨骨折的发生。骨间膜损伤的水平并非与高位腓骨骨折一致。临床上对于单纯内侧结构损伤合并内侧间隙增宽的病例，查体时应注意腓骨全长是否存在压痛，并应摄小腿全长X线片，以避免高位腓骨骨折的漏诊。治疗上一般采取手术方法，固定内踝或修复三角韧带，并固定下胫腓联合。术后在取除下胫腓的内固定物之前鼓励患者早期活动并适时负重行走。对于不具备手术条件的患者可采用手法闭合复位的方法，应用长腿U形石膏固定。
作者单位：100035 北京积水潭医院创伤骨科
参 考 文 献
1 de Souza LJ,Gustilo RB,Meyer TJ.Results of operative treatment of displaced external rotation-abduction fractures of the ankle.J Bone Joint Surg(Am),1985,67:1066-1074.
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2 Merrill KD.The Maisonneuve fracture of the fibula.Clin Orthop,1993,287:218-223.
3 Muller ME,Allgower M,Schneider R,et al.Manual of internal fixation .3rd.Berlin Heidelberg:Springer-Verlag,1991.610.
4 Burwell HN,Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement.J Bone Joint Surg(Br),1965,47:634-658.
5 荣国威,王亦璁,王文庆，等.下胫腓分离的实验研究.创伤骨科,1980,1:17-18.
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6 Lundburg A.Kinematics of the ankle and foot.In vivo roentgen stereophoto-grammetry.Acta Orthop Scand,1989,60:1-24.
(收稿：1998-02-10 修回：1998-09-16)
图1 小斜角肌起止及其与毗邻关系示意图
二、前中斜角肌起点与臂丛神经的关系
1.前斜角肌的起点：前斜角肌在C3～6颈椎横突的前、后结节均有起点，而在C3，4横突的后结节的起点有时形成一条肌束，从C5神经根下方由后上向前下汇入前斜角肌肌腹(本组25例，占41.7%)(图2)。
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图2 前斜角肌及其肌束走行示意图
2.中斜角肌的起点：中斜角肌起源于C2～6或C2～7颈椎横突的前后结节，在前结节的起点，于结节顶部者10例20侧，结节中部者8例16侧，结节沟底前面者11例22侧，沟后侧者2例4侧，全部标本在横突后结节均有腱性起点。
3.前斜角肌起点与C5椎体的解剖关系可分为三种情况：(1)前斜角肌的一部分肌腱肌肉从后结节经C5下方通过，本组占41.7%(25/60)；(2)前斜角肌在C4横突后结节的腱性起始从C5下方通过，本组占45.0%(27/60)；(3)前斜角肌在C4后结节顶部无起始，起始点位于后结节基底部或结节沟底前面(横突沟前方)，本组占13.3%(8/60)。
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临床资料
本组TOS患者53例，其中1966～1994年手术者45例(50侧)，男19例(23侧)，女26例(27侧)，年龄10～56岁，平均年龄35.3岁，平均随访时间74个月。34例术前有颈肩部不适，肩部无力，但当时未作肩部肌力的详细检查，术后17例仍有颈肩部不适，肩部无力，5例较术前加重。其中4例因症状加重，收入院再次手术，术前检查发现4例肩外展及屈肘肌力明显较对侧为弱，其中1例肌力只有3度。3例前臂内侧及中环指针刺痛觉减退。术中切断小斜角肌及C5,6神经根两旁的前中斜角肌起始纤维。术后颈肩痛明显好转，前臂内侧及手部感觉恢复正常。
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本组1996年2月～1997年4月TOS手术患者8例，男2例，女6例，年龄22～54岁，平均年龄37岁，平均随访时间16个月。7例有颈肩部不适，肩外展肌力减退，其中肩外展肌力及上臂外侧感觉减退4例，全上肢感觉减退3例。所有病例颈外侧均有一固定压痛点，约位于C4～C5之间的横突后结节附近。全部患者在颈外侧压痛点处用0.25%布比卡因3～4 ml局封，均能立即增强肩外展肌力及改善上肢感觉。术中对C5,6神经根旁的前中斜角肌起点均作了切断，并切断小斜角肌，术后颈肩部症状改善明显，感觉恢复正常。6例肩外展肌力明显增加，1例肌力增加不明显，另1例术前肌力正常，术后无变化。
讨 论
本组解剖学研究显示，在臂丛神经C5～8、T1神经根及其它们组合成的上、中、下干的下方是小斜角肌，其神经面有一腱样结构，向上托住下干或C8、T1神经根，而C5，6神经根则被中斜角肌和前斜角肌交叉的起点的腱性纤维包裹。肩胛背神经受压可能是单纯受压，也可能是在压迫C5神经根的同时受压。这可能是胸廓出口综合征表现出的颈肩部不适、臂部麻木的主要原因。而典型的下干型胸廓出口综合征，仔细询问病史，仔细作体格检查亦可能存在不同程度的上干受压的症状，也可以用臂丛神经根干部与前中斜角肌起始部的解剖关系来解释[5]。回顾性随访调查34例有颈肩痛症状，而近1年来诊治的8例有7例存在颈肩痛症状，颈部压痛点均局限在C4，5横突后结节处。
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关于胸廓出口综合征的病因有很多学说，如第一肋抬高，由下而上压迫下干，前斜角肌肥大，前中斜角肌表面的腱性组织压迫，颈部的异常束带压迫等等。第一肋抬高的病例，未见有在X片上可先看到患侧第一肋有抬高现象的报道。本组解剖学的研究中，30例60侧尸体解剖亦未发现第一肋骨直接与臂丛神经下干接触。小斜角肌的前缘腱性组织距第一肋前缘约0.5～1.0 cm。临床上报告异常束带占98%，可能是因为经术中切口不能全面看清小斜角肌全貌，又无小斜角肌的概念，而把其前缘的腱性组织误称为异常束带[6～8]。
一部分颈椎病，包括脊髓受压型颈椎病，可能同时存在前中斜角肌对颈部神经根的卡压，而一部分TOS可能也同时有颈椎病。术前的颈部痛点局封，是一种很好的诊断性治疗，肩外展肌力的恢复，感觉的改善，甚至完全恢复正常可提示颈部神经根卡压是在椎间孔外，而不在椎间孔和椎管内。
我们认为，临床上常见的全臂丛型TOS，包括部分颈丛卡压，完全可以用前、中、小斜角肌对颈部臂丛神经根干部的压迫或挤压来解释，这就是胸廓出口综合征的解剖学基础[4]。
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参 考 文 献
1 顾玉东，主编.臂丛神经损伤与疾病的诊治.上海：上海医科大学出版社，1992.10.
2 顾玉东，吴敏明，郑忆柳，等. 臂丛综合征120例临床分析.上海第一医学院学报，1984，11：212-214.
3 方有生，陈德松.小斜角肌的临床解剖.中华手外科杂志,1997,13:113-115.
4 陈德松，方有生.颈肩痛伴同侧上肢外展肌力下降的诊断与病因.中华手外科杂志,1997,13:136-139.
5 Virchel EW,David WE.Results of upper plexus thoracic outlet syndrome operation.Ann Thorac Surg,1994,58:458-461.
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6 金绍歧.实用骨科解剖学.西安：陕西科学技术出版社，1984.632.
7 Andrew L,Bill N.Thoracic outlet syndrome:thoracic surgery perspective.Neurosurgery Clin North Am,1991,2:187-233.
8 Roos DB.Thoracic outlet syndromes:update.Am J Surg，1987，154:568-573.
(收稿：1998-02-13 修回：1998-09-04)
编后 由于臂丛神经和锁骨下动、静脉在胸腔出口部受压引起的以肢体运动、感觉或血循环障碍为表现的“胸廓出口综合征”，临床上并非少见。尽管大部分病例通过体检、影像学和电生理检查可明确其原因，但尚有部分病例需通过术中探查才能找出神经受压的确切原因，因此对该病的治疗也就多少带有一些盲目性。本文作者单位对于该病的诊断、治疗已具有较丰富的经验，他们通过精细的解剖学研究和较长时间的临床观察，对该病的成因提出了新的看法，对该病的症状提出了新的解释，并将这种新的认识用于临床实践，取得了较满意的疗效。这种勇于探索、精益求精的精神是值得赞赏的。发表此文，意在引起同道们的兴趣，大家集思广议，通过更多的临床实践，进一步对本文的研究成果作出客观的验正和评价。同时，我们也希望大家对临床上其它悬而未决的问题开展进一步的研究，以求得最后的解决。, http://www.100md.com