33例复发性腹膜后肉瘤的治疗及其预后
作者：蔡建强 邵永孚 余宏迢 陈凯 蒋杨富
单位：100021 北京，中国医学科学院、中国协和医科大学肿瘤医院
关键词：肉瘤；肿瘤复发，局部；预后
中华外科杂志981110 【摘要】 目的 探讨复发性腹膜后肉瘤的治疗方法及其预后。 方法 回顾性分析1972年～1996年收治的33例复发性腹膜后肉瘤的临床资料。 结果 17例(51.5%)患者在首次复发时完整切除肿瘤；2、3、1例患者分别在首次、2次和3次复发时进行联合脏器切除。共14例患者术后接受不同剂量的放疗和化疗。对29例患者进行6个月至12年的随访, 其中15例(51.7%)死亡，7例生存5年以上，2例生存10年以上。1、3、5年生存率分别为85.7%，54.9%和42.3%。 结论 外科手术切除肿瘤是提高复发性肉瘤生存率最重要的手段，联合脏器切除能提高肿瘤完整切除率，对多次复发的肿瘤不应放弃手术机会，放疗和化疗对复发性肉瘤可起一定的控制作用。病理类型为高分化脂肪肉瘤者，预后优于患其他类型肉瘤者。
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Treatment and prognosis of 33 patients with recurrent retroperitoneal soft tissue sarcomas Cai Jianqiang, Shao Yongfu, Yu Hongtiao, et al. Cancer Hospital, Peking Union Medical College, Beijing 100021.
【Abstract】 Objective To investigate the treatment and the prognosis of patients with recurrent retroperitoneal soft tissue sarcomas. Method The clinical data of 33 patients, treated for recurrent retroperitoneal soft tissue sarcomas from 1972 to 1996 were analyzed retrospectively. Result Complete tumor resection was performed for 17 patients (51.5%) with tumor recurrence for the first time. 2，3，1 patients underwent multiple organs resection respectively when the sarcoma relapsed initially, secondly and thirdly. Fourteen patients were given adjuvant radiotherapy and chemotherapy postoperatively. Twenty-nine patients were followed for up for 6 to 12 months. Fifteen (51.7%) of them died. Seven of them survived beyond 5 years and 2 over 10 years. The 1-, 3-, and 5-years survival rate was 85.7%, 54.9% and 42.3% respectively. Conclusion Surgery is effective in improving the survival rate of patients with recurrent retroperitoneal soft tissue sarcomas, including those with repeatedly recurrent sarcomas. Multiple organ resection could be beneficial to the curative resection rate. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy might improve the local control of relapsed sarcomas to some extent.
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【Key words】 Sarcoma Neoplasm recurrence,local Prognosis
腹膜后软组织肉瘤由于体积大，容易累及邻近组织器官，手术时难以确定其边界。虽然能完整切除，但其术后复发率亦很高。我院1972年～1996年共收治67例腹膜后软组织肉瘤患者，其中33例术后复发，现就此33例复发性腹膜后软组织肉瘤患者的临床资料进行回顾性分析，对本病复发后的治疗和预后进行讨论。
临床资料
1.一般资料：33例患者中男性24例，女性9例,男女之比2.6∶1。年龄24～69岁，平均47岁。复发肿瘤位于右腹膜后者18例，左腹膜后14例，中上腹跨中线1例。首次复发瘤体直径3～25 cm,平均10.8 cm, 其中瘤体小于8 cm者11例。首次复发距第一次手术间隔时间3～10年，中位复发时间1年5个月；其中复发1次者26例，复发2次者4例，复发3次者2例，复发4次者1例。且多次复发者的每次间隔时间均成缩短趋势，本组4次复发者每次间隔时间分别为1年6个月，11个月，8个月及5个月。
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2.病理类型：33例患者按其病理分类的分化程度分为：高分化脂肪肉瘤12例、低分化脂肪肉瘤4例、恶性纤维组织细胞瘤4例、粘液脂肪肉瘤4例、神经纤维肉瘤4例、平滑肌肉瘤3例、恶性间皮瘤1例、小圆细胞肉瘤1例。本组死亡的15例患者的病理类型为：恶性纤维组织细胞瘤4例、平滑肌肉瘤3例、粘液脂肪肉瘤3例、脂肪肉瘤2例、神经纤维肉瘤2例、小圆细胞肉瘤1例。6例联合脏器切除者的病理类型均为脂肪肉瘤，其中5例为高分化，1例为低分化。有4次复发者的病理类型为粘液脂肪肉瘤。
3.治疗情况：所有复发患者每次复发后均接受再次手术治疗，33例中，17例(51.5%)于首次复发时行再次完整切除肿瘤，10例行瘤体部分切除，3例行瘤体包膜内切除，3例行探查活检。有6例患者分别在首次(2例)、2次(3例)和3次(1例)复发时进行联合脏器切除。对8例瘤体部分切除，3例瘤体包膜内切除及3例行探查活检的患者术后进行了不同剂量的放、化疗，其中3例因骨髓抑制，5例因多脏器功能衰竭，4例因肝肺转移而于治疗的3年内死亡， 另2例行瘤体部分切除的间皮瘤和粘液脂肪肉瘤患者，已分别带瘤生存6年和8年。
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4.随访结果：本组有1例手术后16个小时死亡，3例失访，29例随访6个月至12年。其中1例术后并发低位小肠瘘，经治疗后6个月痊愈；15例(51.7%)在随访6个月至5年零8个月时死亡，其中9例死于局部复发，4例死于肺转移，2例死于肝转移；4例已分别随访2～4年，现仍存活；7例存活5年以上；2例存活10年以上，其中1例脂肪肉瘤患者在2次复发后经联合脏器切除已存活12年。 经卡-迈(Kaplan-Meire)累积生存率计算，本组1、3、5年累积生存率分别为85.7%、54.9%、42.3%。
讨论
原发性腹膜后软组织肉瘤由于其特殊的解剖关系和生物学特性，早期无典型临床症状，大多数患者在就诊时瘤体巨大，手术切除已非常困难，虽然有50%～78%患者可完整切除[1]，但由于切除范围较局限，有近50%患者术后复发[2]。Kilkenny等[3]报道64例腹膜后软组织肉瘤患者术后有29例(46%)复发。本院共手术治疗67例，其中复发33例(49.2%)，与文献报道相仿。
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一、复发性腹膜后软组织肉瘤的再手术和围手术期的处理
对复发性腹膜后软组织肉瘤的治疗，多数学者主张以手术切除为主[1～3]，Karakousis等[4]报道33例复发性腹膜后软组织肉瘤再次完全切除29例(88.0%)，其5年生存率为57.0%。本组复发性肉瘤再次完整切除17例(51.5%)，5年生存率为42.3%，其中7例生存5年以上，2例生存超过10年。因此我们认为，再次完整切除肿瘤是提高复发性肉瘤患者生存率的重要手段，即使瘤体已侵犯临近脏器，在不影响其脏器功能情况下，若有可能完整切除肿瘤，则应行联合脏器切除。本组有6例同期切除肾脏、脾脏、胰尾、结肠及部分输尿管的患者，术后生存均超过4年。本组1例术后16小时死亡是由于术中切除瘤体过大(11.5 kg), 失血过多(4 000 ml), 造成循环衰竭。因此手术前后，尤其是拟行联合脏器切除术者，一定要注重围手术期的处理，应备有良好的监护设备，防止意外情况发生。对体质较弱、年龄较大或多次复发的患者，应给予一定时间的完全胃肠外营养，防止术后并发症的发生。本组1例术后并发肠瘘患者，经术后充分完全胃肠外营养而痊愈，现已存活3年。对复发肉瘤不能完整切除的患者，亦应行最大限度的部分切除，这样不但可以减轻瘤体对脏器的压迫，也可为提高放疗、化疗疗效创造良好条件。此外，对多次复发的患者亦应积极采取手术治疗，本组1例脂肪肉瘤患者，首次复发时切除肿瘤6 kg，10年后再次复发时将右肾及右半结肠和部分输尿管联合切除，现已生存12年，未见复发和转移。
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二、对放、化疗治疗复发性腹膜后肉瘤疗效的评价
放疗和化疗对肿瘤完整切除后的巩固疗效和对未能切除肿瘤患者的治疗效果，目前尚无定论，近年来国外采用术中照射(intraoperative radiation therapy, IORT)得到一定的疗效[5]。Christopher等[6]报道一组初发和复发性腹膜后肉瘤治疗情况，认为放射治疗和化疗可使复发性肿瘤瘤体得到局部控制，重新切除的可能性增大。有学者认为放疗和化疗只能减少局部复发，而不能改善生存时间[7]。本组接受放疗和化疗者14例，有12例在治疗3年内死亡，其中3例因骨髓抑制、5例因一般情况较差而未完成标准治疗计划、4例在治疗中出现肝转移或肺转移而死亡；另2例恶性间皮瘤和粘液脂肪肉瘤患者，在瘤体部分切除后分别配合1个疗程的放疗加2个周期的化疗，已分别带瘤生存6年和8年。可见，虽然大多数腹膜后软组织肉瘤对放疗和化疗不敏感，但仍有部分患者在放疗和化疗后长期生存。因此，我们认为对复发性腹膜后肉瘤若能进行规范的治疗，效果尚满意。
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三、病理类型与预后的关系
关于病理类型与预后的关系，许多学者认为分化差的肉瘤预后不佳。因此对分化差的肉瘤如有些脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、恶性神经鞘瘤等应进行综合治疗[1，7，8]。本组死亡的15例患者中，2例为脂肪肉瘤、3例为平滑肌肉瘤、3例为粘液脂肪肉瘤、4例为恶性纤维组织细胞瘤、2例为神经纤维肉瘤、1例为小圆细胞肉瘤。合并肝、肺转移患者的病理类型3例为恶性纤维组织细胞瘤、2例为平滑肌肉瘤和1例神经纤维肉瘤。存活5年以上者的病理类型多数为脂肪肉瘤，可见，脂肪肉瘤，尤其是分化较好者，预后优于其他类型肉瘤。
四、重视腹膜后肉瘤患者的随诊
因腹膜后肉瘤多在2年内复发，故能否按时随诊甚为重要。我们认为，对肿瘤完整切除的患者在2年内每次随诊时间间隔应不超过3个月，对肿瘤切除边界不肯定者更应持慎重态度。本组病例首次复发时(切除术后3个月以上)瘤体平均直径已达10.8 cm, 使再次完整切除肿瘤的难度增加，从而降低了再次完整切除的比率。在完整切除的17例中有11例瘤体直径小于8 cm，占切除组的64.7%, 可见，复发肉瘤若在较小时确诊，其再次完整切除的机会会明显增加。
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综上所述，外科手术切除是提高复发性腹膜后软组织肉瘤生存率最有效的方法，联合脏器切除能提高肿瘤完整切除率，对多次复发的肿瘤不应放弃手术机会，放疗和化疗对复发性肉瘤可起一定的控制作用。病理类型为脂肪瘤者预后优于其他类型肉瘤患者。对完整切除瘤体的患者应进行密切随访，以便在复发瘤体较小时进行手术。
参考文献
1 师英强，沈镇宙.软组织肉瘤的诊治现状.中国实用外科杂志，1997，17：323-325.
2 袁兴华，易进，高纪东，等.成人原发性腹膜后软组织肉瘤.齐鲁肿瘤杂志，1996，3：47-48.
3 Kilkenny JW 3rd, Bland KI, Copeland EM 3rd. Retroperitoneal sarcoma: the university of florida experience. J Am Coll Surg,1996,182:329-339.
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4 Karakousis CP, Kontzoglou K, Driscoll DL. Resectability of retroperitoneal sarcomas: a matter of surgical technique? Eur J Surg Oncol, 1995,21:617-622.
5 Bussieres E, Stockle EP, Richaud PM, et al. Retroperitoneal soft tissue sarcomas: a pilot study of intraoperative radiation therapy. J Surg Oncol, 1996,62:49-56.
6 Christopher G, Willett MD, Herman D, et al. Intraoperative electron beam radiation therapy for retroperotoneal soft tissue sarcoma. Cancer, 1991, 68:278-283.
, 百拇医药
7 Jaques DP, Coit DG, Hajdu SI, et al. Management of primary and recurrent soft-tissue sarcoma of the retroperitoneum. Ann Surg,1990,212:51-59.
8 Pister PW, Leung DH, Woofruff J, et al. Analysis of prognostic factors in 1041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol,1996,14:1679-1689.
(收稿：1997-12-25 修回：1998-07-17), 百拇医药
单位：100021 北京，中国医学科学院、中国协和医科大学肿瘤医院
关键词：肉瘤；肿瘤复发，局部；预后
中华外科杂志981110 【摘要】 目的 探讨复发性腹膜后肉瘤的治疗方法及其预后。 方法 回顾性分析1972年～1996年收治的33例复发性腹膜后肉瘤的临床资料。 结果 17例(51.5%)患者在首次复发时完整切除肿瘤；2、3、1例患者分别在首次、2次和3次复发时进行联合脏器切除。共14例患者术后接受不同剂量的放疗和化疗。对29例患者进行6个月至12年的随访, 其中15例(51.7%)死亡，7例生存5年以上，2例生存10年以上。1、3、5年生存率分别为85.7%，54.9%和42.3%。 结论 外科手术切除肿瘤是提高复发性肉瘤生存率最重要的手段，联合脏器切除能提高肿瘤完整切除率，对多次复发的肿瘤不应放弃手术机会，放疗和化疗对复发性肉瘤可起一定的控制作用。病理类型为高分化脂肪肉瘤者，预后优于患其他类型肉瘤者。
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Treatment and prognosis of 33 patients with recurrent retroperitoneal soft tissue sarcomas Cai Jianqiang, Shao Yongfu, Yu Hongtiao, et al. Cancer Hospital, Peking Union Medical College, Beijing 100021.
【Abstract】 Objective To investigate the treatment and the prognosis of patients with recurrent retroperitoneal soft tissue sarcomas. Method The clinical data of 33 patients, treated for recurrent retroperitoneal soft tissue sarcomas from 1972 to 1996 were analyzed retrospectively. Result Complete tumor resection was performed for 17 patients (51.5%) with tumor recurrence for the first time. 2，3，1 patients underwent multiple organs resection respectively when the sarcoma relapsed initially, secondly and thirdly. Fourteen patients were given adjuvant radiotherapy and chemotherapy postoperatively. Twenty-nine patients were followed for up for 6 to 12 months. Fifteen (51.7%) of them died. Seven of them survived beyond 5 years and 2 over 10 years. The 1-, 3-, and 5-years survival rate was 85.7%, 54.9% and 42.3% respectively. Conclusion Surgery is effective in improving the survival rate of patients with recurrent retroperitoneal soft tissue sarcomas, including those with repeatedly recurrent sarcomas. Multiple organ resection could be beneficial to the curative resection rate. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy might improve the local control of relapsed sarcomas to some extent.
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【Key words】 Sarcoma Neoplasm recurrence,local Prognosis
腹膜后软组织肉瘤由于体积大，容易累及邻近组织器官，手术时难以确定其边界。虽然能完整切除，但其术后复发率亦很高。我院1972年～1996年共收治67例腹膜后软组织肉瘤患者，其中33例术后复发，现就此33例复发性腹膜后软组织肉瘤患者的临床资料进行回顾性分析，对本病复发后的治疗和预后进行讨论。
临床资料
1.一般资料：33例患者中男性24例，女性9例,男女之比2.6∶1。年龄24～69岁，平均47岁。复发肿瘤位于右腹膜后者18例，左腹膜后14例，中上腹跨中线1例。首次复发瘤体直径3～25 cm,平均10.8 cm, 其中瘤体小于8 cm者11例。首次复发距第一次手术间隔时间3～10年，中位复发时间1年5个月；其中复发1次者26例，复发2次者4例，复发3次者2例，复发4次者1例。且多次复发者的每次间隔时间均成缩短趋势，本组4次复发者每次间隔时间分别为1年6个月，11个月，8个月及5个月。
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2.病理类型：33例患者按其病理分类的分化程度分为：高分化脂肪肉瘤12例、低分化脂肪肉瘤4例、恶性纤维组织细胞瘤4例、粘液脂肪肉瘤4例、神经纤维肉瘤4例、平滑肌肉瘤3例、恶性间皮瘤1例、小圆细胞肉瘤1例。本组死亡的15例患者的病理类型为：恶性纤维组织细胞瘤4例、平滑肌肉瘤3例、粘液脂肪肉瘤3例、脂肪肉瘤2例、神经纤维肉瘤2例、小圆细胞肉瘤1例。6例联合脏器切除者的病理类型均为脂肪肉瘤，其中5例为高分化，1例为低分化。有4次复发者的病理类型为粘液脂肪肉瘤。
3.治疗情况：所有复发患者每次复发后均接受再次手术治疗，33例中，17例(51.5%)于首次复发时行再次完整切除肿瘤，10例行瘤体部分切除，3例行瘤体包膜内切除，3例行探查活检。有6例患者分别在首次(2例)、2次(3例)和3次(1例)复发时进行联合脏器切除。对8例瘤体部分切除，3例瘤体包膜内切除及3例行探查活检的患者术后进行了不同剂量的放、化疗，其中3例因骨髓抑制，5例因多脏器功能衰竭，4例因肝肺转移而于治疗的3年内死亡， 另2例行瘤体部分切除的间皮瘤和粘液脂肪肉瘤患者，已分别带瘤生存6年和8年。
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4.随访结果：本组有1例手术后16个小时死亡，3例失访，29例随访6个月至12年。其中1例术后并发低位小肠瘘，经治疗后6个月痊愈；15例(51.7%)在随访6个月至5年零8个月时死亡，其中9例死于局部复发，4例死于肺转移，2例死于肝转移；4例已分别随访2～4年，现仍存活；7例存活5年以上；2例存活10年以上，其中1例脂肪肉瘤患者在2次复发后经联合脏器切除已存活12年。 经卡-迈(Kaplan-Meire)累积生存率计算，本组1、3、5年累积生存率分别为85.7%、54.9%、42.3%。
讨论
原发性腹膜后软组织肉瘤由于其特殊的解剖关系和生物学特性，早期无典型临床症状，大多数患者在就诊时瘤体巨大，手术切除已非常困难，虽然有50%～78%患者可完整切除[1]，但由于切除范围较局限，有近50%患者术后复发[2]。Kilkenny等[3]报道64例腹膜后软组织肉瘤患者术后有29例(46%)复发。本院共手术治疗67例，其中复发33例(49.2%)，与文献报道相仿。
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一、复发性腹膜后软组织肉瘤的再手术和围手术期的处理
对复发性腹膜后软组织肉瘤的治疗，多数学者主张以手术切除为主[1～3]，Karakousis等[4]报道33例复发性腹膜后软组织肉瘤再次完全切除29例(88.0%)，其5年生存率为57.0%。本组复发性肉瘤再次完整切除17例(51.5%)，5年生存率为42.3%，其中7例生存5年以上，2例生存超过10年。因此我们认为，再次完整切除肿瘤是提高复发性肉瘤患者生存率的重要手段，即使瘤体已侵犯临近脏器，在不影响其脏器功能情况下，若有可能完整切除肿瘤，则应行联合脏器切除。本组有6例同期切除肾脏、脾脏、胰尾、结肠及部分输尿管的患者，术后生存均超过4年。本组1例术后16小时死亡是由于术中切除瘤体过大(11.5 kg), 失血过多(4 000 ml), 造成循环衰竭。因此手术前后，尤其是拟行联合脏器切除术者，一定要注重围手术期的处理，应备有良好的监护设备，防止意外情况发生。对体质较弱、年龄较大或多次复发的患者，应给予一定时间的完全胃肠外营养，防止术后并发症的发生。本组1例术后并发肠瘘患者，经术后充分完全胃肠外营养而痊愈，现已存活3年。对复发肉瘤不能完整切除的患者，亦应行最大限度的部分切除，这样不但可以减轻瘤体对脏器的压迫，也可为提高放疗、化疗疗效创造良好条件。此外，对多次复发的患者亦应积极采取手术治疗，本组1例脂肪肉瘤患者，首次复发时切除肿瘤6 kg，10年后再次复发时将右肾及右半结肠和部分输尿管联合切除，现已生存12年，未见复发和转移。
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二、对放、化疗治疗复发性腹膜后肉瘤疗效的评价
放疗和化疗对肿瘤完整切除后的巩固疗效和对未能切除肿瘤患者的治疗效果，目前尚无定论，近年来国外采用术中照射(intraoperative radiation therapy, IORT)得到一定的疗效[5]。Christopher等[6]报道一组初发和复发性腹膜后肉瘤治疗情况，认为放射治疗和化疗可使复发性肿瘤瘤体得到局部控制，重新切除的可能性增大。有学者认为放疗和化疗只能减少局部复发，而不能改善生存时间[7]。本组接受放疗和化疗者14例，有12例在治疗3年内死亡，其中3例因骨髓抑制、5例因一般情况较差而未完成标准治疗计划、4例在治疗中出现肝转移或肺转移而死亡；另2例恶性间皮瘤和粘液脂肪肉瘤患者，在瘤体部分切除后分别配合1个疗程的放疗加2个周期的化疗，已分别带瘤生存6年和8年。可见，虽然大多数腹膜后软组织肉瘤对放疗和化疗不敏感，但仍有部分患者在放疗和化疗后长期生存。因此，我们认为对复发性腹膜后肉瘤若能进行规范的治疗，效果尚满意。
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三、病理类型与预后的关系
关于病理类型与预后的关系，许多学者认为分化差的肉瘤预后不佳。因此对分化差的肉瘤如有些脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、恶性神经鞘瘤等应进行综合治疗[1，7，8]。本组死亡的15例患者中，2例为脂肪肉瘤、3例为平滑肌肉瘤、3例为粘液脂肪肉瘤、4例为恶性纤维组织细胞瘤、2例为神经纤维肉瘤、1例为小圆细胞肉瘤。合并肝、肺转移患者的病理类型3例为恶性纤维组织细胞瘤、2例为平滑肌肉瘤和1例神经纤维肉瘤。存活5年以上者的病理类型多数为脂肪肉瘤，可见，脂肪肉瘤，尤其是分化较好者，预后优于其他类型肉瘤。
四、重视腹膜后肉瘤患者的随诊
因腹膜后肉瘤多在2年内复发，故能否按时随诊甚为重要。我们认为，对肿瘤完整切除的患者在2年内每次随诊时间间隔应不超过3个月，对肿瘤切除边界不肯定者更应持慎重态度。本组病例首次复发时(切除术后3个月以上)瘤体平均直径已达10.8 cm, 使再次完整切除肿瘤的难度增加，从而降低了再次完整切除的比率。在完整切除的17例中有11例瘤体直径小于8 cm，占切除组的64.7%, 可见，复发肉瘤若在较小时确诊，其再次完整切除的机会会明显增加。
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综上所述，外科手术切除是提高复发性腹膜后软组织肉瘤生存率最有效的方法，联合脏器切除能提高肿瘤完整切除率，对多次复发的肿瘤不应放弃手术机会，放疗和化疗对复发性肉瘤可起一定的控制作用。病理类型为脂肪瘤者预后优于其他类型肉瘤患者。对完整切除瘤体的患者应进行密切随访，以便在复发瘤体较小时进行手术。
参考文献
1 师英强，沈镇宙.软组织肉瘤的诊治现状.中国实用外科杂志，1997，17：323-325.
2 袁兴华，易进，高纪东，等.成人原发性腹膜后软组织肉瘤.齐鲁肿瘤杂志，1996，3：47-48.
3 Kilkenny JW 3rd, Bland KI, Copeland EM 3rd. Retroperitoneal sarcoma: the university of florida experience. J Am Coll Surg,1996,182:329-339.
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4 Karakousis CP, Kontzoglou K, Driscoll DL. Resectability of retroperitoneal sarcomas: a matter of surgical technique? Eur J Surg Oncol, 1995,21:617-622.
5 Bussieres E, Stockle EP, Richaud PM, et al. Retroperitoneal soft tissue sarcomas: a pilot study of intraoperative radiation therapy. J Surg Oncol, 1996,62:49-56.
6 Christopher G, Willett MD, Herman D, et al. Intraoperative electron beam radiation therapy for retroperotoneal soft tissue sarcoma. Cancer, 1991, 68:278-283.
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7 Jaques DP, Coit DG, Hajdu SI, et al. Management of primary and recurrent soft-tissue sarcoma of the retroperitoneum. Ann Surg,1990,212:51-59.
8 Pister PW, Leung DH, Woofruff J, et al. Analysis of prognostic factors in 1041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol,1996,14:1679-1689.
(收稿：1997-12-25 修回：1998-07-17), 百拇医药