肝硬变患者医院感染的前瞻性调查分析*
作者：雷巧玲 姜慧玲 任爱萍
单位：第四军医大学唐都医院消化科 陕西省西安市 710038
关键词：肝硬化；交叉感染/预防和控制；前瞻性研究；危险因素；脾功能亢进症；肝性脑病；胃肠出血
华人消化杂志981106 Prospective investigation of hospital infections in patients with liver cirrhosis*
LEI Qiao-Ling, JIANG Hui-Ling and REN Ai-Ping
Department of Gastroenterology, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi＇an 710038, Shaanxi Province, China
, 百拇医药
Subject headings liver cirrhosis; cross infections/prevention and control; prospective studies; risk factors; hypers plenism; hepatic encephalopathy; gastrointestinal hemorrhage
Abstract
AIM To investigate risk factors and measures controling hospital infection in patients with liver cirrhosis.
METHODS Hospital infection rate, frequency rate, infectious location, microorganism, relationship between hospital infection and in hospital duration, plasma albumin concentration, hypersplenism, hepatic encephalopathy, hemorrhage of digestive tract were studied by prospective investigation in 117 patients with liver cirrhosis.
, 百拇医药
RESULTS Hospital infection rate was 20.5% and frequency rate 23.1%. Of 27 occasions in hospital infections, 7(25.9%) were infection of gastrointestinal tract (including abdominal cavity) and 7 lower respiratory tract respectively, ranking first; 6 (22.2%) upper respiratory tract infection, ranking second; 3(11.1%) oral and skin infection respectively; and 1 (3.7%) urinary tract infection. Of 8 positive strains of bacterial culture, 4 were gram-negative bacterium, 2 gram-positive bacterium, and 2 mycete.
, http://www.100md.com
CONCLUSION The risk factors for hospital infection in patients with liver cirrhosis may be associated with patient＇s duration of hospitalization, low plasma albumin content, hypersplenism, hepatic encephalopathy, and hemorrhage of digestive tract.
中国图书资料分类号 R575.2
摘 要
目的 探讨肝硬变患者医院感染的危险因素及控制措施.
方法 采用前瞻性跟踪调查法，对117例肝硬变患者的医院感染率、例次率、感染部位、微生物，医院感染与住院时间长短、血浆清蛋白水平、脾功能亢进以及合并肝性脑病、消化道出血等因素的关系进行了探讨.
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结果 医院感染率为20.5%，例次率为23.1%. 在27例次医院感染中，胃肠道(包括腹腔)和下呼吸道感染各7例次(25.9%)，同居首位；其次是上呼吸道感染6例次(22.2%)，口腔和皮肤感染各3例次(11.1%)，泌尿系感染1例次(3.7%)，8例微生物培养阳性中，G-细菌4株，G+细菌2株，霉菌2株.
结论 肝硬变患者医院感染的危险因素，可能与患者住院时间长短、血浆清蛋白水平、脾功能亢进以及合并肝性脑病和消化道出血等因素密切相关.
0 引言
肝硬变是消化系常见的慢性病. 肝硬变患者作为医院感染的高危人群，已日渐受到重视，既往此类研究多以回顾性调查分析为主. 为了进一步准确掌握肝硬变患者医院感染的有关资料，探讨其危险因素，我们对本院消化内科收治的肝硬变患者进行了前瞻性调查分析.
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1 对象和方法
1.1 对象 1996-02/1997-01本院消化内科确诊收治的肝硬变患者，进行了前瞻性跟踪调查(入院时及入院48h内发生感染者不列入本调查).
1.2 方法 每例患者的姓名、性别、年龄、入院日期、血浆清蛋白水平，有无脾功能亢进、肝性脑病和消化道出血、医院感染日期、感染部位、微生物培养、住院天数等，结合临床症状、体征、检验结果及影像学资料等统一进行分析.
将上述项目事先列出统一表格，其设计参照王枢群et al[1]医院感染调查表格. 医院感染诊断按《医院感染学》诊断标准[2]，并将相关因素进行了统计学处理.
2 结果
2.1 医院感染发病率及部位 前瞻性调查117例肝硬变患者，男98例，女19例，年龄17岁～72岁，住院时间平均32.8d，发生医院感染24例，27例次，感染率为20.5%，例次率为23.1%. 在27例次医院感染中，胃肠道(包括腹腔)和下呼吸道感染各7例次，分别占感染总数的25.9%，同居首位；其次是上呼吸道感染6例次，占感染总数的22.2%，口腔和皮肤感染各3例次，分别占感染总数的11.1%，泌尿系感染1例次，占感染总数的3.7%.
, 百拇医药
2.2 医院感染的因素
2.2.1 住院时间 调查对象中，住院时间最短的3d，最长达90d，平均32.8d. 感染率随住院时间延长而明显增高，住院时间超过40d者的感染率约是住院时间在30d以下者感染率的3.8倍(表1).
表1 住院时间与医院感染率的关系
(n) 住院t/d
感染
未感染
合计
感染率(%)
～30
6
, 百拇医药
51
57
10.5
～40
4
21
25
16.0
>40
14
21
35
40.0b
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合计
24
93
117
bP<0.01，χ2=11.07，vs ～30d.
2.2.2 血浆清蛋白水平 在调查对象中，血浆清蛋白在30g/L以下者60例，感染18例，感染率为30.0%，显著高于血浆清蛋白在30g/L以上者感染率10.5%(χ2=6.80，P<0.01).
2.2.3 脾功能亢进 本组研究对象中，伴有脾功能亢进者75例，感染20例，感染率为26.7%，42例无脾功能亢进者仅感染4例，感染率为9.5%，两者比较有极显著差异(χ2=8.49，P<0.01).
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2.2.4 肝性脑病 所调查患者中，伴肝性脑病者31例，感染14例，感染率达45.2%，无肝性脑病发生者86例，感染10例，感染率仅为11.6%，两者比较有极显著差异(χ2=15.71，P<0.01).
2.2.5 消化道出血 研究对象中，合并消化道出血者33例，感染11例，感染率为33.3%，无消化道出血发生者84例，感染13例，感染率为15.5%，两者比较仍然有显著差异(χ2=4.63，P<0.05).
2.3 病原培养结果 患者尿、便、痰、局部分泌物及腹水等培养阳性8例，其中G-细菌4株，G+细菌2株，霉菌2株.
3 讨论
3.1 危险因素分析 肝硬变患者的医院感染多起因于其自身菌群，尤其是肠道、呼吸道的常居菌. 肝硬变患者特别是失代偿期患者，由于肝功能减退，蛋白合成障碍以及肝脏解毒功能降低，导致免疫功能障碍，晚期患者更因脾功能亢进、合并肝性脑病、消化道出血、营养不良、腹水及血流动力学的改变，加之住院时间的延长，因此大大增加了感染机会. 而这些因素不同程度地影响胃肠道粘膜的屏障作用，致使肠道菌群移位于腹腔，且含有大量蛋白质的腹水即为细菌良好培养基，再者广谱抗生素的长期应用，正常菌群失调，使条件致病菌皆可侵袭机体，造成感染. 同时，门脉高压导致胃肠道粘膜瘀血，胃酸及消化酶的分泌量减少，消化道粘膜局部抵抗力下降，不洁饮食的摄入，极易导致消化道感染. 值得引起重视的是本组胃肠道感染者中，除3例自发性腹膜炎外，其余4例均有明确的不洁饮食史.
, 百拇医药
肝硬变患者常因大量腹水致呼吸频率及深度改变，而长期卧床尤其是合并肝性脑病时，咳嗽反射减弱或消失，下呼吸道的分泌物不能有效排出，从而造成下呼吸道阻塞，并发肺部感染. 误吸或因使用吸痰器插管不当，使细菌直接侵入下呼吸道，也是引起下呼吸道感染的重要因素之一. 此外，由于病情重、长期卧床、营养不良及免疫功能下降，导致抗病能力减弱，患者对内外环境变化的适应能力差，陪护及探视人员既多又杂，致病室空气污染严重，大大增加了呼吸道交叉感染的机会.
脾功能亢进、凝血因子合成减少常致患者牙龈渗血，而合并肝性脑病，消化道出血时的禁食、三腔管压迫止血，可使口腔唾液分泌减少而致口腔干燥，缺乏正常的唾液抗菌酶和润滑口腔的糖蛋白，而渗出的血液又为细菌增殖提供了良好的生长环境. 此外长期广谱抗生素的使用，导致霉菌感染，本组发生残髓化脓感染1例，口腔念珠菌感染2例.
患者病情愈重，住院时间愈长，机体的易感性增加，发生医院感染的机会就愈大. 本组资料中，住院时间的长短与医院感染率呈明显正相关. 住院时间少于30d者感染率为10.5%，而在40d以上者感染率达40.0%，两者相差非常显著. 其原因与医院环境、人群构成、机体易感因素、患者饮食、作息、情感及病情的发展等因素有一定关系. 需引起注意的是皮肤感染的3例患者中，仅1例因全身抵抗力下降致单纯疱疹病毒感染，其余2例均为合并糖尿病而出现的皮肤疖肿.
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3.2 控制措施 ①重视饮食管理，注意饮食卫生，是控制消化道感染的重要环节. 应根据肝硬变患者对饮食的特殊要求，向患者及家属进行饮食知识的宣传教育，使饮食供给既保证有足够的营养，又适合患者的病情、口味；既易消化吸收，又新鲜卫生. 不主张自备饮食，特殊情况家属院外送来的饮食，应经医护人员检查后方可食用，严把饮食质量关. 同时，教育患者及陪伴者养成注意个人卫生、饭前便后洗手的好习惯. ②加强危重患者护理、减少陪护探视人员，尽量缩短住院时间，是降低医院感染率的有效措施. 对重危、长期卧床的患者，定时翻身拍背，鼓励、协助咳嗽排痰，必要时给予吸痰及雾化吸入，预防坠积性肺炎的发生. 教育患者坚持早晚刷牙、餐后漱口，并经常检查其口腔粘膜，对禁食、口腔有渗血等患者，有针对性地选择药液给予口腔护理. 同时，向患者及家属宣传控制陪护和探视的重要性，以利于配合，探视后病室及时通风换气，每晚对病室进行紫外线消毒，防止呼吸道交叉感染. 气温变化时督促患者及时增减衣服，避免受凉. 对合并糖尿病的患者，更应该注意皮肤的清洁卫生，预防皮肤化脓性感染. 医护人员在进行各种侵袭性操作时，均应严格无菌操作，注意消毒隔离，也是减少医院感染的重要措施.
, 百拇医药
4 参考文献
1 王枢群，李六亿，李秋丽，巩志业. 医院感染监测指南. 中国预防医学科学院流行病微生物所，1989：62-64
2 王枢群，张邦燮. 医院感染学. 重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990：274-284
雷巧玲，女，1962-09-21生，陕西省澄城县人，汉族. 1982年兰州军区军医学校护理专业毕业，1987年获第四军医大学护理大专学历，现正攻读第二军医大学护理学本科，主管护师，护士长，一直从事护理临床与教学工作，已发表论文15篇，获军队科技进步三等奖1项，陕西省自然科学三等奖1项.
*全国控制医院感染护理学术大会1998-08-19成都大会报告论文.
通讯作者 雷巧玲，710038，第四军医大学唐都医院消化科，陕西省西安市新寺路.
Correspondence to:LEI Qiao-Ling, Department of Gastroenterology, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xinsilu, Xi＇an 710038, Shaanxi Province, China
Tel. +86*29*3510595-77121
收稿日期 1998-08-18, 百拇医药
单位：第四军医大学唐都医院消化科 陕西省西安市 710038
关键词：肝硬化；交叉感染/预防和控制；前瞻性研究；危险因素；脾功能亢进症；肝性脑病；胃肠出血
华人消化杂志981106 Prospective investigation of hospital infections in patients with liver cirrhosis*
LEI Qiao-Ling, JIANG Hui-Ling and REN Ai-Ping
Department of Gastroenterology, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi＇an 710038, Shaanxi Province, China
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Subject headings liver cirrhosis; cross infections/prevention and control; prospective studies; risk factors; hypers plenism; hepatic encephalopathy; gastrointestinal hemorrhage
Abstract
AIM To investigate risk factors and measures controling hospital infection in patients with liver cirrhosis.
METHODS Hospital infection rate, frequency rate, infectious location, microorganism, relationship between hospital infection and in hospital duration, plasma albumin concentration, hypersplenism, hepatic encephalopathy, hemorrhage of digestive tract were studied by prospective investigation in 117 patients with liver cirrhosis.
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RESULTS Hospital infection rate was 20.5% and frequency rate 23.1%. Of 27 occasions in hospital infections, 7(25.9%) were infection of gastrointestinal tract (including abdominal cavity) and 7 lower respiratory tract respectively, ranking first; 6 (22.2%) upper respiratory tract infection, ranking second; 3(11.1%) oral and skin infection respectively; and 1 (3.7%) urinary tract infection. Of 8 positive strains of bacterial culture, 4 were gram-negative bacterium, 2 gram-positive bacterium, and 2 mycete.
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CONCLUSION The risk factors for hospital infection in patients with liver cirrhosis may be associated with patient＇s duration of hospitalization, low plasma albumin content, hypersplenism, hepatic encephalopathy, and hemorrhage of digestive tract.
中国图书资料分类号 R575.2
摘 要
目的 探讨肝硬变患者医院感染的危险因素及控制措施.
方法 采用前瞻性跟踪调查法，对117例肝硬变患者的医院感染率、例次率、感染部位、微生物，医院感染与住院时间长短、血浆清蛋白水平、脾功能亢进以及合并肝性脑病、消化道出血等因素的关系进行了探讨.
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结果 医院感染率为20.5%，例次率为23.1%. 在27例次医院感染中，胃肠道(包括腹腔)和下呼吸道感染各7例次(25.9%)，同居首位；其次是上呼吸道感染6例次(22.2%)，口腔和皮肤感染各3例次(11.1%)，泌尿系感染1例次(3.7%)，8例微生物培养阳性中，G-细菌4株，G+细菌2株，霉菌2株.
结论 肝硬变患者医院感染的危险因素，可能与患者住院时间长短、血浆清蛋白水平、脾功能亢进以及合并肝性脑病和消化道出血等因素密切相关.
0 引言
肝硬变是消化系常见的慢性病. 肝硬变患者作为医院感染的高危人群，已日渐受到重视，既往此类研究多以回顾性调查分析为主. 为了进一步准确掌握肝硬变患者医院感染的有关资料，探讨其危险因素，我们对本院消化内科收治的肝硬变患者进行了前瞻性调查分析.
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1 对象和方法
1.1 对象 1996-02/1997-01本院消化内科确诊收治的肝硬变患者，进行了前瞻性跟踪调查(入院时及入院48h内发生感染者不列入本调查).
1.2 方法 每例患者的姓名、性别、年龄、入院日期、血浆清蛋白水平，有无脾功能亢进、肝性脑病和消化道出血、医院感染日期、感染部位、微生物培养、住院天数等，结合临床症状、体征、检验结果及影像学资料等统一进行分析.
将上述项目事先列出统一表格，其设计参照王枢群et al[1]医院感染调查表格. 医院感染诊断按《医院感染学》诊断标准[2]，并将相关因素进行了统计学处理.
2 结果
2.1 医院感染发病率及部位 前瞻性调查117例肝硬变患者，男98例，女19例，年龄17岁～72岁，住院时间平均32.8d，发生医院感染24例，27例次，感染率为20.5%，例次率为23.1%. 在27例次医院感染中，胃肠道(包括腹腔)和下呼吸道感染各7例次，分别占感染总数的25.9%，同居首位；其次是上呼吸道感染6例次，占感染总数的22.2%，口腔和皮肤感染各3例次，分别占感染总数的11.1%，泌尿系感染1例次，占感染总数的3.7%.
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2.2 医院感染的因素
2.2.1 住院时间 调查对象中，住院时间最短的3d，最长达90d，平均32.8d. 感染率随住院时间延长而明显增高，住院时间超过40d者的感染率约是住院时间在30d以下者感染率的3.8倍(表1).
表1 住院时间与医院感染率的关系
(n) 住院t/d
感染
未感染
合计
感染率(%)
～30
6
, 百拇医药
51
57
10.5
～40
4
21
25
16.0
>40
14
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35
40.0b
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合计
24
93
117
bP<0.01，χ2=11.07，vs ～30d.
2.2.2 血浆清蛋白水平 在调查对象中，血浆清蛋白在30g/L以下者60例，感染18例，感染率为30.0%，显著高于血浆清蛋白在30g/L以上者感染率10.5%(χ2=6.80，P<0.01).
2.2.3 脾功能亢进 本组研究对象中，伴有脾功能亢进者75例，感染20例，感染率为26.7%，42例无脾功能亢进者仅感染4例，感染率为9.5%，两者比较有极显著差异(χ2=8.49，P<0.01).
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2.2.4 肝性脑病 所调查患者中，伴肝性脑病者31例，感染14例，感染率达45.2%，无肝性脑病发生者86例，感染10例，感染率仅为11.6%，两者比较有极显著差异(χ2=15.71，P<0.01).
2.2.5 消化道出血 研究对象中，合并消化道出血者33例，感染11例，感染率为33.3%，无消化道出血发生者84例，感染13例，感染率为15.5%，两者比较仍然有显著差异(χ2=4.63，P<0.05).
2.3 病原培养结果 患者尿、便、痰、局部分泌物及腹水等培养阳性8例，其中G-细菌4株，G+细菌2株，霉菌2株.
3 讨论
3.1 危险因素分析 肝硬变患者的医院感染多起因于其自身菌群，尤其是肠道、呼吸道的常居菌. 肝硬变患者特别是失代偿期患者，由于肝功能减退，蛋白合成障碍以及肝脏解毒功能降低，导致免疫功能障碍，晚期患者更因脾功能亢进、合并肝性脑病、消化道出血、营养不良、腹水及血流动力学的改变，加之住院时间的延长，因此大大增加了感染机会. 而这些因素不同程度地影响胃肠道粘膜的屏障作用，致使肠道菌群移位于腹腔，且含有大量蛋白质的腹水即为细菌良好培养基，再者广谱抗生素的长期应用，正常菌群失调，使条件致病菌皆可侵袭机体，造成感染. 同时，门脉高压导致胃肠道粘膜瘀血，胃酸及消化酶的分泌量减少，消化道粘膜局部抵抗力下降，不洁饮食的摄入，极易导致消化道感染. 值得引起重视的是本组胃肠道感染者中，除3例自发性腹膜炎外，其余4例均有明确的不洁饮食史.
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肝硬变患者常因大量腹水致呼吸频率及深度改变，而长期卧床尤其是合并肝性脑病时，咳嗽反射减弱或消失，下呼吸道的分泌物不能有效排出，从而造成下呼吸道阻塞，并发肺部感染. 误吸或因使用吸痰器插管不当，使细菌直接侵入下呼吸道，也是引起下呼吸道感染的重要因素之一. 此外，由于病情重、长期卧床、营养不良及免疫功能下降，导致抗病能力减弱，患者对内外环境变化的适应能力差，陪护及探视人员既多又杂，致病室空气污染严重，大大增加了呼吸道交叉感染的机会.
脾功能亢进、凝血因子合成减少常致患者牙龈渗血，而合并肝性脑病，消化道出血时的禁食、三腔管压迫止血，可使口腔唾液分泌减少而致口腔干燥，缺乏正常的唾液抗菌酶和润滑口腔的糖蛋白，而渗出的血液又为细菌增殖提供了良好的生长环境. 此外长期广谱抗生素的使用，导致霉菌感染，本组发生残髓化脓感染1例，口腔念珠菌感染2例.
患者病情愈重，住院时间愈长，机体的易感性增加，发生医院感染的机会就愈大. 本组资料中，住院时间的长短与医院感染率呈明显正相关. 住院时间少于30d者感染率为10.5%，而在40d以上者感染率达40.0%，两者相差非常显著. 其原因与医院环境、人群构成、机体易感因素、患者饮食、作息、情感及病情的发展等因素有一定关系. 需引起注意的是皮肤感染的3例患者中，仅1例因全身抵抗力下降致单纯疱疹病毒感染，其余2例均为合并糖尿病而出现的皮肤疖肿.
, http://www.100md.com
3.2 控制措施 ①重视饮食管理，注意饮食卫生，是控制消化道感染的重要环节. 应根据肝硬变患者对饮食的特殊要求，向患者及家属进行饮食知识的宣传教育，使饮食供给既保证有足够的营养，又适合患者的病情、口味；既易消化吸收，又新鲜卫生. 不主张自备饮食，特殊情况家属院外送来的饮食，应经医护人员检查后方可食用，严把饮食质量关. 同时，教育患者及陪伴者养成注意个人卫生、饭前便后洗手的好习惯. ②加强危重患者护理、减少陪护探视人员，尽量缩短住院时间，是降低医院感染率的有效措施. 对重危、长期卧床的患者，定时翻身拍背，鼓励、协助咳嗽排痰，必要时给予吸痰及雾化吸入，预防坠积性肺炎的发生. 教育患者坚持早晚刷牙、餐后漱口，并经常检查其口腔粘膜，对禁食、口腔有渗血等患者，有针对性地选择药液给予口腔护理. 同时，向患者及家属宣传控制陪护和探视的重要性，以利于配合，探视后病室及时通风换气，每晚对病室进行紫外线消毒，防止呼吸道交叉感染. 气温变化时督促患者及时增减衣服，避免受凉. 对合并糖尿病的患者，更应该注意皮肤的清洁卫生，预防皮肤化脓性感染. 医护人员在进行各种侵袭性操作时，均应严格无菌操作，注意消毒隔离，也是减少医院感染的重要措施.
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4 参考文献
1 王枢群，李六亿，李秋丽，巩志业. 医院感染监测指南. 中国预防医学科学院流行病微生物所，1989：62-64
2 王枢群，张邦燮. 医院感染学. 重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990：274-284
雷巧玲，女，1962-09-21生，陕西省澄城县人，汉族. 1982年兰州军区军医学校护理专业毕业，1987年获第四军医大学护理大专学历，现正攻读第二军医大学护理学本科，主管护师，护士长，一直从事护理临床与教学工作，已发表论文15篇，获军队科技进步三等奖1项，陕西省自然科学三等奖1项.
*全国控制医院感染护理学术大会1998-08-19成都大会报告论文.
通讯作者 雷巧玲，710038，第四军医大学唐都医院消化科，陕西省西安市新寺路.
Correspondence to:LEI Qiao-Ling, Department of Gastroenterology, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xinsilu, Xi＇an 710038, Shaanxi Province, China
Tel. +86*29*3510595-77121
收稿日期 1998-08-18, 百拇医药