烧伤外科学
作者：孙永华
单位：100035 北京积水潭医院烧伤科
关键词：
中华医学杂志981218 一年来，烧伤外科共发表论文100余篇，主要集中在对深Ⅱ度创面转归的认识；烧伤早期脏器损伤发病机理极其治疗的探讨。
深Ⅱ度烧伤创面早期常逐渐加深，这一动态变化给早期诊断处理和预后带来很大困难，既往的研究表明与深Ⅱ度创面加深的因素有全身性和局部性原因，包括脱水、微血管功能改变、血管内红细胞淤滞、白细胞粘附、纤溶功能改变以及感染等均可致局部组织缺血坏死进一步加深。上海瑞金医院通过大鼠烫伤模型观察了伤后10天内创面组织学和纤溶反应变化，伤后24小时纤溶功能呈抑制状态并持续到伤后10天，纤溶功能抑制可使创面局部的纤维蛋白不溶解，这是深Ⅱ度创面加深的重要因素之一。他们用类肝素软膏涂创面或应用巴曲酶可以降低创面水肿程度，增加血浆抗凝血酶Ⅲ活性，纤维蛋白降解产物含量，Ⅰ/Ⅲ型胶原比例降低，增加真皮细胞中DNA合成，缩短创面愈合时间，促进了创面愈合。北京积水潭医院在大鼠深Ⅱ度创面模型上也观察到类似变化，使用东菱克栓酶治疗可减轻创面加深，促进愈合。上海长海医院探讨内源性转化生长因子(TGF-2)在Ⅱ度烫伤创面愈合过程中的表达，表明TGF-2参与表皮的修复，对上皮细胞发挥正性调节作用。他们还证实免疫功能低下对创面愈合有抑制作用。
, 百拇医药
烧伤水肿液的毒性引起高度重视，广州第一军医大学南方医院测定豚鼠烧伤痂下水肿液发现，烧伤后早期内毒素水平升高，创面脓毒症组高于单纯烫伤组，各时相点血浆与痂下水肿液内毒素存在相关性，提示内毒素为严重烧伤早期痂下水肿液的重要组成部分，其含量随创面感染而增加，广州南方医院和重庆西南医院采用体外人肝细胞和中性粒细胞复合培养，发现烧伤面积大于50%的病人血清对肝细胞直接有损害作用，中性粒细胞粘附可加重损害。上海长海医院通过离体实验，观察分析了烧伤血清对白细胞与内皮细胞的粘附分子介导的研究，证实外周白细胞CD11b/CD18为主要粘附因子。以上研究为早期创面处理减轻全身中毒症状提供了依据。
内皮素是由内皮细胞合成分泌的21个氨基酸组成的分子肽，是强力血管收缩性物质，是一种自分泌(旁分泌)激素。既往研究报告烧伤血浆内皮素含量升高是烧伤后毛细血管通透性改变的重要因素之一。中国人民解放军第三○四医院通过对Ⅲ度烧伤面积30%的大鼠早期内皮素的变化进行了观察，发现正常大鼠内皮素水平以肺脏最高，其次为肾、肝、心脏。烧伤后2小时血浆、肝、肾、肺脏内皮素水平明显升高，6小时达峰值，持续24小时，提示内皮素水平升高参与了早期内脏损害，重庆西南医院烧伤研究所通过动物实验采用斑点杂交和原位杂交技术，证实了烧伤后肾组织内皮素-1及其受体的表达，肾脏内皮素受体亚型上调，在皮质内ET-A为主，在髓质内以ET-B为主，它们分别与增强表达的内皮素-1(ET-1)结合，导致肾皮质缺血和水钠代谢异常，推测可能是烧伤后肾功能障碍的重要原因。中国人民解放军白求恩国际和平医院发现Ⅲ度烧伤面积30%的大鼠伤后3～24小时心肌组织中ET-S含量升高，认为血管的强烈持久的收缩参与了烧伤早期心肌损伤。重庆西南医院在体外实验中发现心肌细胞钙稳定失控是心肌损害的重要因素。中国人民解放军第三二二医院通过60例烧伤病人采用山莨菪碱治疗，对血管内皮细胞有保护作用，并能改善心肌细胞、肝细胞功能。中国人民解放军第三○四医院通过休克期切痂，明显减轻内皮细胞损伤，并提出休克期切痂应根据相应的尿量、心率、血红蛋白、红细胞压积等临床指标实行。重庆西南医院通过多年来的研究认为烧伤后脏器损害其本质是缺氧性损害，血液灌注不足与肠源性感染是其主要发病因素，失控的炎性反应是基本的病理生理变化，血管内皮细胞起关键作用。北京积水潭医院通过100例烧伤面积大于50%的病人分析，提出严重烧伤后，炎性介质大量释放(SIRS)一旦失控最终可发展为多器官功能障碍综合征(MODS)。应在器官支持的前题下，尽快补充血容量，加强抗感染，纠正氧代谢障碍，进行免疫调理，早期切痂封闭创面等综合治疗，防止SIRS发展为MODS。
, 百拇医药
肠道在烧伤后引发高代谢反应以及多器官功能衰竭的过程中处于中心环节地位。严重烧伤后内脏并发症多与休克、感染有关，北京积水潭医院通过大鼠烧伤模型观察肝功能、光镜和超微结构证实，肝脏是烧伤早期最容易受损的器官之一，迟延复苏将进一步加重肝组织损伤，爱维治早期应用有益于保护肝细胞结构和功能。
中国人民解放军第三○四医院观察了严重烧伤大鼠全身性细胞免疫抑制与肠源性内毒素血症的关系，烫伤后脾细胞对促有丝分裂原增殖应答反应，诱生白细胞介素-2(IL-2)活性及T细胞亚群(Th/Ts)比值明显下降，消化道预处理组变化轻，内毒素血症发生率明显降低。肠源性内毒素血症可显著使肝、肺、肠、肾等组织内毒素结合蛋白的RNA表达增多，与内毒素复合物同单核巨噬细胞膜CD14结合促进炎性介质释放，给予杀菌性/通透性增加蛋白治疗可明显降低，推测严重烧伤后肠源性内毒素血症不同组织的内毒素结合蛋白mRNA表达增多，可能与增敏的内毒素血症的组织损伤有关，他们还对21例烧伤面积大于30%烧伤病人，检测了内毒素、肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-8(IL-8)及内皮素(ET)变化，并分析了其改变与急性胃粘膜损伤的关系，结果表明烧伤早期大量炎性介质与细胞因子释放直接加重了胃肠的继发性粘膜损伤。重庆西南医院用免疫组化的方法观察了烧伤大鼠空肠绒毛P物质降钙素基因相关肽和血管活性肠肽的变化规律，为烧伤早期胃肠疾病病理诊断和治疗方面提供了依据。重庆西南医院还观察了早期喂养大鼠一氧化氮合成酶(NOS)升高与改善烧伤后早期肠道缺血状况有关。中国人民解放军第四十七医院和第三军医大学烧伤研究所选择平均烧伤面积45%以上的病人21例，随机分为早期喂养组(EF)和迟延喂养组(DF)通过临床探讨早期肠道营养对肠道的维护，结果表明，EF组比DF组内毒素水平低，SOD胃泌素和胃动素水平高，而炎性介质TNF和IL-8水平低，组间差异有显著意义，提示早期喂养可降低循环内毒素水平，减轻肠道缺血性再灌注损伤，削弱或阻滞“内毒素-炎性介质”对肠粘膜的损伤。第三军医大学烧伤研究所研究发现内毒素抗体对烧伤引起的内毒素血症有一定的治疗作用。
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烧伤中心广泛使用第三代头孢菌素，引起细菌耐药性增加。上海瑞金医院报道革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素耐药机理除质粒介导的超广谱β-内酰胺酶外，部分菌株可能产生染色体介导的Ⅰ型β-内酰胺酶。天津市第四医院分析了他们1993年～1996年1312株烧伤感染菌，发现假单胞菌属首位，金黄色葡萄球菌次之，依次为粪肠球菌、阴沟肠杆菌及不动杆菌。北京积水潭医院分析了100株金黄色葡萄球菌，烧伤科mRSA阳性率占67.4%，其产肠毒素率为100%，其中产二株以上者占35%，而非耐甲氯西林金黄色葡萄球菌产肠毒素仅为20%，提示要重视MRSA感染的防治。他们还发现严重烧伤迟延复苏大鼠创面脓毒症的发生与机体细胞集落刺激因子产生减少有关，使用重组粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子对严重烧伤迟延复苏并发早期创面感染病例有治疗作用。
近年来，对抗生素引发革兰阴性细菌释放内毒素得到重视，重庆西南医院发现三代头孢菌素引发细菌释放内毒素多，且和使用剂量有关，这一课题将会引起广大临床医务工作者的兴趣。
(收稿：1998-09-02), 百拇医药
单位：100035 北京积水潭医院烧伤科
关键词：
中华医学杂志981218 一年来，烧伤外科共发表论文100余篇，主要集中在对深Ⅱ度创面转归的认识；烧伤早期脏器损伤发病机理极其治疗的探讨。
深Ⅱ度烧伤创面早期常逐渐加深，这一动态变化给早期诊断处理和预后带来很大困难，既往的研究表明与深Ⅱ度创面加深的因素有全身性和局部性原因，包括脱水、微血管功能改变、血管内红细胞淤滞、白细胞粘附、纤溶功能改变以及感染等均可致局部组织缺血坏死进一步加深。上海瑞金医院通过大鼠烫伤模型观察了伤后10天内创面组织学和纤溶反应变化，伤后24小时纤溶功能呈抑制状态并持续到伤后10天，纤溶功能抑制可使创面局部的纤维蛋白不溶解，这是深Ⅱ度创面加深的重要因素之一。他们用类肝素软膏涂创面或应用巴曲酶可以降低创面水肿程度，增加血浆抗凝血酶Ⅲ活性，纤维蛋白降解产物含量，Ⅰ/Ⅲ型胶原比例降低，增加真皮细胞中DNA合成，缩短创面愈合时间，促进了创面愈合。北京积水潭医院在大鼠深Ⅱ度创面模型上也观察到类似变化，使用东菱克栓酶治疗可减轻创面加深，促进愈合。上海长海医院探讨内源性转化生长因子(TGF-2)在Ⅱ度烫伤创面愈合过程中的表达，表明TGF-2参与表皮的修复，对上皮细胞发挥正性调节作用。他们还证实免疫功能低下对创面愈合有抑制作用。
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烧伤水肿液的毒性引起高度重视，广州第一军医大学南方医院测定豚鼠烧伤痂下水肿液发现，烧伤后早期内毒素水平升高，创面脓毒症组高于单纯烫伤组，各时相点血浆与痂下水肿液内毒素存在相关性，提示内毒素为严重烧伤早期痂下水肿液的重要组成部分，其含量随创面感染而增加，广州南方医院和重庆西南医院采用体外人肝细胞和中性粒细胞复合培养，发现烧伤面积大于50%的病人血清对肝细胞直接有损害作用，中性粒细胞粘附可加重损害。上海长海医院通过离体实验，观察分析了烧伤血清对白细胞与内皮细胞的粘附分子介导的研究，证实外周白细胞CD11b/CD18为主要粘附因子。以上研究为早期创面处理减轻全身中毒症状提供了依据。
内皮素是由内皮细胞合成分泌的21个氨基酸组成的分子肽，是强力血管收缩性物质，是一种自分泌(旁分泌)激素。既往研究报告烧伤血浆内皮素含量升高是烧伤后毛细血管通透性改变的重要因素之一。中国人民解放军第三○四医院通过对Ⅲ度烧伤面积30%的大鼠早期内皮素的变化进行了观察，发现正常大鼠内皮素水平以肺脏最高，其次为肾、肝、心脏。烧伤后2小时血浆、肝、肾、肺脏内皮素水平明显升高，6小时达峰值，持续24小时，提示内皮素水平升高参与了早期内脏损害，重庆西南医院烧伤研究所通过动物实验采用斑点杂交和原位杂交技术，证实了烧伤后肾组织内皮素-1及其受体的表达，肾脏内皮素受体亚型上调，在皮质内ET-A为主，在髓质内以ET-B为主，它们分别与增强表达的内皮素-1(ET-1)结合，导致肾皮质缺血和水钠代谢异常，推测可能是烧伤后肾功能障碍的重要原因。中国人民解放军白求恩国际和平医院发现Ⅲ度烧伤面积30%的大鼠伤后3～24小时心肌组织中ET-S含量升高，认为血管的强烈持久的收缩参与了烧伤早期心肌损伤。重庆西南医院在体外实验中发现心肌细胞钙稳定失控是心肌损害的重要因素。中国人民解放军第三二二医院通过60例烧伤病人采用山莨菪碱治疗，对血管内皮细胞有保护作用，并能改善心肌细胞、肝细胞功能。中国人民解放军第三○四医院通过休克期切痂，明显减轻内皮细胞损伤，并提出休克期切痂应根据相应的尿量、心率、血红蛋白、红细胞压积等临床指标实行。重庆西南医院通过多年来的研究认为烧伤后脏器损害其本质是缺氧性损害，血液灌注不足与肠源性感染是其主要发病因素，失控的炎性反应是基本的病理生理变化，血管内皮细胞起关键作用。北京积水潭医院通过100例烧伤面积大于50%的病人分析，提出严重烧伤后，炎性介质大量释放(SIRS)一旦失控最终可发展为多器官功能障碍综合征(MODS)。应在器官支持的前题下，尽快补充血容量，加强抗感染，纠正氧代谢障碍，进行免疫调理，早期切痂封闭创面等综合治疗，防止SIRS发展为MODS。
, 百拇医药
肠道在烧伤后引发高代谢反应以及多器官功能衰竭的过程中处于中心环节地位。严重烧伤后内脏并发症多与休克、感染有关，北京积水潭医院通过大鼠烧伤模型观察肝功能、光镜和超微结构证实，肝脏是烧伤早期最容易受损的器官之一，迟延复苏将进一步加重肝组织损伤，爱维治早期应用有益于保护肝细胞结构和功能。
中国人民解放军第三○四医院观察了严重烧伤大鼠全身性细胞免疫抑制与肠源性内毒素血症的关系，烫伤后脾细胞对促有丝分裂原增殖应答反应，诱生白细胞介素-2(IL-2)活性及T细胞亚群(Th/Ts)比值明显下降，消化道预处理组变化轻，内毒素血症发生率明显降低。肠源性内毒素血症可显著使肝、肺、肠、肾等组织内毒素结合蛋白的RNA表达增多，与内毒素复合物同单核巨噬细胞膜CD14结合促进炎性介质释放，给予杀菌性/通透性增加蛋白治疗可明显降低，推测严重烧伤后肠源性内毒素血症不同组织的内毒素结合蛋白mRNA表达增多，可能与增敏的内毒素血症的组织损伤有关，他们还对21例烧伤面积大于30%烧伤病人，检测了内毒素、肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-8(IL-8)及内皮素(ET)变化，并分析了其改变与急性胃粘膜损伤的关系，结果表明烧伤早期大量炎性介质与细胞因子释放直接加重了胃肠的继发性粘膜损伤。重庆西南医院用免疫组化的方法观察了烧伤大鼠空肠绒毛P物质降钙素基因相关肽和血管活性肠肽的变化规律，为烧伤早期胃肠疾病病理诊断和治疗方面提供了依据。重庆西南医院还观察了早期喂养大鼠一氧化氮合成酶(NOS)升高与改善烧伤后早期肠道缺血状况有关。中国人民解放军第四十七医院和第三军医大学烧伤研究所选择平均烧伤面积45%以上的病人21例，随机分为早期喂养组(EF)和迟延喂养组(DF)通过临床探讨早期肠道营养对肠道的维护，结果表明，EF组比DF组内毒素水平低，SOD胃泌素和胃动素水平高，而炎性介质TNF和IL-8水平低，组间差异有显著意义，提示早期喂养可降低循环内毒素水平，减轻肠道缺血性再灌注损伤，削弱或阻滞“内毒素-炎性介质”对肠粘膜的损伤。第三军医大学烧伤研究所研究发现内毒素抗体对烧伤引起的内毒素血症有一定的治疗作用。
, 百拇医药
烧伤中心广泛使用第三代头孢菌素，引起细菌耐药性增加。上海瑞金医院报道革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素耐药机理除质粒介导的超广谱β-内酰胺酶外，部分菌株可能产生染色体介导的Ⅰ型β-内酰胺酶。天津市第四医院分析了他们1993年～1996年1312株烧伤感染菌，发现假单胞菌属首位，金黄色葡萄球菌次之，依次为粪肠球菌、阴沟肠杆菌及不动杆菌。北京积水潭医院分析了100株金黄色葡萄球菌，烧伤科mRSA阳性率占67.4%，其产肠毒素率为100%，其中产二株以上者占35%，而非耐甲氯西林金黄色葡萄球菌产肠毒素仅为20%，提示要重视MRSA感染的防治。他们还发现严重烧伤迟延复苏大鼠创面脓毒症的发生与机体细胞集落刺激因子产生减少有关，使用重组粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子对严重烧伤迟延复苏并发早期创面感染病例有治疗作用。
近年来，对抗生素引发革兰阴性细菌释放内毒素得到重视，重庆西南医院发现三代头孢菌素引发细菌释放内毒素多，且和使用剂量有关，这一课题将会引起广大临床医务工作者的兴趣。
(收稿：1998-09-02), 百拇医药