心脏血管外科学
作者：陈宝田
单位：100029 首都医科大学附属北京安贞医院心外科
关键词：
中华医学杂志981213 一、冠心病
我国冠状动脉外科发展较晚，并已走出长期徘徊的低谷，心外科医生不仅在探讨冠状动脉外科的近期临床症状改善，而且也在探讨保持长期移植旁路通畅，这是当前心外科一直研究的课题。因此近年心外科医生移植乳内动脉、桡动脉和胃网膜动脉，进行部分或全部动脉化取代传统的大隐静脉移植材料。较用大隐静脉大大地提高了术后通畅率，特别是带蒂有血运的乳内动脉通畅率更高。1997年中国医学科学院北京阜外心血管病医院在开展新技术报道中成功地施行近百例全动脉化旁路 移植手术(桡动脉)。北京安贞医院报道了53例乳内动脉—冠状动脉旁路移植术，这组病例均内科治疗不满意，44例又有过1次以上心肌梗死；16例合并室壁瘤(同期手术切除)，手术死亡4例，35例随访6个月到1年半疗效满意。从近一年的国内文献报道来看，我国冠状动脉外科虽例数较国外相差较大，但心外科技术已取得可喜成果。除此之外，有的医院在心外科技术提高的基础上，不用体外循环，在心脏跳动下施行冠状动脉旁路移植手术。
, 百拇医药
毫无疑问，冠状动脉旁路移植手术和介入治疗等是冠心病冠脉狭窄的常规而有效的治疗手段，但在一些弥漫性冠状动脉狭窄或细小冠脉不能进行常规方法血运重建时，激光打孔血运重建是方法简单、危险性小的一种外科治疗。激光打孔是在缺血心肌造多条贯穿心肌的隧道，在心室收缩期心室氧合血灌入心肌隧道，经心肌窦状隙和细小冠状动脉相交通的微循环网 以供血心肌。必须指出心肌造成的细小隧道有多少闭合瘢痕化，有多少隧道通畅，而且能达到心肌供血的目的，仍存在有争议，需深入研究找出可靠的客观依据，才能证实可靠和有效。尽管如此，在内外科均无法提供心肌血运重建的有效治疗时甚至心脏移植也无指症。激光心肌打孔血运重建是目前唯一可依赖治疗方法。中国人民解放军总医院报道用国产CO2激光器为7例不能作搭桥和冠状动脉成形术(球囊扩张)，而且药物治疗无效的冠心病心绞痛患者施行激光心肌打孔血运重建术，1例术后死于呼吸衰竭，余6例随访2～12月，4例症状消失，2例缓解。除此之外，一些医院把旁路移植和激光心肌打孔，血运重建相结合治疗一些病例也取得一定的疗效，远期疗效仍有待观察。
, 百拇医药
二、微创心脏外科：微创心脏外科是近年心外科刚刚崛起的新技术，它使外科干预减少到最低限度。它可以用最小切口取代传统的胸骨正中切口或借助于电视胸腔内视镜进行外科操作。微创切口有腋下、肋间切口、胸骨旁切口或部分胸骨劈开切口；心表冠脉搭桥可常温下施行，不用体外循环。心内直视手术用内窥镜建体外循环。完成手术有冠状动脉—乳内动脉旁路移植术、心瓣膜成形术和替换术(单瓣或双瓣)，一般用于先天性心脏病房间隔和室间隔缺损(ASD、VSD)、动脉导管未闭等手术。微创小切口具有外观美、创伤小、恢复快等优点。中国医学科学院北京阜外心血管病医院报道自1997年3月到7月采用右腋下第3或4肋间切口，长度7.5到10厘米，施行27例心瓣膜替换手术(10例二尖瓣替换术，5例主动脉瓣替换，12例双瓣替换术)，作者等经验是术者应有熟练外科技术，助手配合默契。选择50岁以下，女性，体重轻，主动脉无钙化的心瓣膜病患者最适合于微创切口。北京安贞医院也报道了10例心瓣膜替换术，采用右胸骨旁垂直小切口，切断两根肋软骨，也有类似经验。先天性心脏病ASD和VSD采用微创切口最早，施行这一手术的医院多，经验丰富，累积病例也最多。沈阳军区总医院报道用右前外切口99例中有房间隔缺损修补62例，室间隔缺损修补手术33例。另有作者报道在100例右腋下和右前外切口中有房间隔缺损33例，室间隔缺损50例。浙江邵逸夫医院报道经右腋下斜切口第4肋间进胸施行16例心内直视手术中ASD6例，VSD 8例，2例为二尖瓣成形术。由此可见，ASD、VSD是微创切口的最常见的病种和适应症。一些医师也提出由于视野小，一旦术中出血或有合并畸形以及复杂先天性心脏病，微创切口操作常常带来困难，如冠心病不用体外循环发生室颤时要随时扩大切口，建立体外循环，以保证患者的安全。除技术问题外，有时须购特殊手术器械或光源系统给患者带来经济负担。这一新兴技术的安全性和可靠性，也正在不断地进行完善，才利于大面积推广。
, 百拇医药
终末期心脏病的外科治疗新途径：大心脏多是终末期心脏病伴有顽固性心衰，须要心脏移植或辅助循环。前者必须等待供体，来源十分困难，典型的左心辅助循环和人工心脏在我国临床应用尚未见诸报道，多是实验阶段，而且耗资巨大，并非一般患者所能负担的经济水平，1996年发展中国家巴西Batista医生报道顽固性心力衰竭的扩张性心脏病，左心室大，采用心肌部分切除改善左心功能，取得一定的疗效，并且在一些发达国家落户。1998年5～7月北京安贞医院先后为5例扩张性心肌病伴二尖瓣关闭不全施行了Batista手术加二尖瓣成形术，死亡1例，另1例重度主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全伴巨大左心室(舒张末径96 mm)行Batista术加主动脉瓣替换和二尖瓣成形术，在我国填补了这一技术空白。除少数病例可施行心脏移植外为终末期心脏病的减状治疗开辟了一条新途径。上述存活的病例术后早期心功能改善，左心容积缩小，左心射血分数不同程度的增加，远期疗效还有待观察。
(收稿：1998-08-12), 百拇医药
单位：100029 首都医科大学附属北京安贞医院心外科
关键词：
中华医学杂志981213 一、冠心病
我国冠状动脉外科发展较晚，并已走出长期徘徊的低谷，心外科医生不仅在探讨冠状动脉外科的近期临床症状改善，而且也在探讨保持长期移植旁路通畅，这是当前心外科一直研究的课题。因此近年心外科医生移植乳内动脉、桡动脉和胃网膜动脉，进行部分或全部动脉化取代传统的大隐静脉移植材料。较用大隐静脉大大地提高了术后通畅率，特别是带蒂有血运的乳内动脉通畅率更高。1997年中国医学科学院北京阜外心血管病医院在开展新技术报道中成功地施行近百例全动脉化旁路 移植手术(桡动脉)。北京安贞医院报道了53例乳内动脉—冠状动脉旁路移植术，这组病例均内科治疗不满意，44例又有过1次以上心肌梗死；16例合并室壁瘤(同期手术切除)，手术死亡4例，35例随访6个月到1年半疗效满意。从近一年的国内文献报道来看，我国冠状动脉外科虽例数较国外相差较大，但心外科技术已取得可喜成果。除此之外，有的医院在心外科技术提高的基础上，不用体外循环，在心脏跳动下施行冠状动脉旁路移植手术。
, 百拇医药
毫无疑问，冠状动脉旁路移植手术和介入治疗等是冠心病冠脉狭窄的常规而有效的治疗手段，但在一些弥漫性冠状动脉狭窄或细小冠脉不能进行常规方法血运重建时，激光打孔血运重建是方法简单、危险性小的一种外科治疗。激光打孔是在缺血心肌造多条贯穿心肌的隧道，在心室收缩期心室氧合血灌入心肌隧道，经心肌窦状隙和细小冠状动脉相交通的微循环网 以供血心肌。必须指出心肌造成的细小隧道有多少闭合瘢痕化，有多少隧道通畅，而且能达到心肌供血的目的，仍存在有争议，需深入研究找出可靠的客观依据，才能证实可靠和有效。尽管如此，在内外科均无法提供心肌血运重建的有效治疗时甚至心脏移植也无指症。激光心肌打孔血运重建是目前唯一可依赖治疗方法。中国人民解放军总医院报道用国产CO2激光器为7例不能作搭桥和冠状动脉成形术(球囊扩张)，而且药物治疗无效的冠心病心绞痛患者施行激光心肌打孔血运重建术，1例术后死于呼吸衰竭，余6例随访2～12月，4例症状消失，2例缓解。除此之外，一些医院把旁路移植和激光心肌打孔，血运重建相结合治疗一些病例也取得一定的疗效，远期疗效仍有待观察。
, 百拇医药
二、微创心脏外科：微创心脏外科是近年心外科刚刚崛起的新技术，它使外科干预减少到最低限度。它可以用最小切口取代传统的胸骨正中切口或借助于电视胸腔内视镜进行外科操作。微创切口有腋下、肋间切口、胸骨旁切口或部分胸骨劈开切口；心表冠脉搭桥可常温下施行，不用体外循环。心内直视手术用内窥镜建体外循环。完成手术有冠状动脉—乳内动脉旁路移植术、心瓣膜成形术和替换术(单瓣或双瓣)，一般用于先天性心脏病房间隔和室间隔缺损(ASD、VSD)、动脉导管未闭等手术。微创小切口具有外观美、创伤小、恢复快等优点。中国医学科学院北京阜外心血管病医院报道自1997年3月到7月采用右腋下第3或4肋间切口，长度7.5到10厘米，施行27例心瓣膜替换手术(10例二尖瓣替换术，5例主动脉瓣替换，12例双瓣替换术)，作者等经验是术者应有熟练外科技术，助手配合默契。选择50岁以下，女性，体重轻，主动脉无钙化的心瓣膜病患者最适合于微创切口。北京安贞医院也报道了10例心瓣膜替换术，采用右胸骨旁垂直小切口，切断两根肋软骨，也有类似经验。先天性心脏病ASD和VSD采用微创切口最早，施行这一手术的医院多，经验丰富，累积病例也最多。沈阳军区总医院报道用右前外切口99例中有房间隔缺损修补62例，室间隔缺损修补手术33例。另有作者报道在100例右腋下和右前外切口中有房间隔缺损33例，室间隔缺损50例。浙江邵逸夫医院报道经右腋下斜切口第4肋间进胸施行16例心内直视手术中ASD6例，VSD 8例，2例为二尖瓣成形术。由此可见，ASD、VSD是微创切口的最常见的病种和适应症。一些医师也提出由于视野小，一旦术中出血或有合并畸形以及复杂先天性心脏病，微创切口操作常常带来困难，如冠心病不用体外循环发生室颤时要随时扩大切口，建立体外循环，以保证患者的安全。除技术问题外，有时须购特殊手术器械或光源系统给患者带来经济负担。这一新兴技术的安全性和可靠性，也正在不断地进行完善，才利于大面积推广。
, 百拇医药
终末期心脏病的外科治疗新途径：大心脏多是终末期心脏病伴有顽固性心衰，须要心脏移植或辅助循环。前者必须等待供体，来源十分困难，典型的左心辅助循环和人工心脏在我国临床应用尚未见诸报道，多是实验阶段，而且耗资巨大，并非一般患者所能负担的经济水平，1996年发展中国家巴西Batista医生报道顽固性心力衰竭的扩张性心脏病，左心室大，采用心肌部分切除改善左心功能，取得一定的疗效，并且在一些发达国家落户。1998年5～7月北京安贞医院先后为5例扩张性心肌病伴二尖瓣关闭不全施行了Batista手术加二尖瓣成形术，死亡1例，另1例重度主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全伴巨大左心室(舒张末径96 mm)行Batista术加主动脉瓣替换和二尖瓣成形术，在我国填补了这一技术空白。除少数病例可施行心脏移植外为终末期心脏病的减状治疗开辟了一条新途径。上述存活的病例术后早期心功能改善，左心容积缩小，左心射血分数不同程度的增加，远期疗效还有待观察。
(收稿：1998-08-12), 百拇医药