心血管病学
作者：孙明 黄文艳
单位：410078 长沙，湖南医科大学附属湘雅医院心内科
关键词：
中华医学杂志981201 一、冠心病
我国关于卡托普利治疗早期急性心肌梗死(AMI)患者14 962例的多中心临床试验已全部结束。在AMI患者发病36小时内，口服卡托普利12.5 mg，每日3次治疗4周，治疗组总病死率较安慰剂对照组减少6.60%，心力衰竭发生率减少9.50%，联合终点事件减少7.20%，基础心率≥60次/分者病死率减少15.1%，≥100次/分者减少36.6%；从而证明卡托普利早期治疗AMI患者是安全和有益的，尤其对前壁心肌梗死、心率正常或偏快者更为有益，而对下壁梗死、基础血压偏低及心率缓慢者效果较差。
我国一项多中心、大规模临床试验用国产尿激酶天普洛欣经静脉溶栓治疗AMI患者1406例，相关血管再通率为73.5%，90分钟冠状动脉造影开通率72.6%，5周病死率仅7.8%；老年人>65岁甚至>75岁亦可有效地接受治疗，且与溶栓相关的致死性并发症未见增多；距发病6～12小时溶栓再通率仍有65.3%。溶栓最佳剂量为150万单位。北京医科大学第一医院分别用国产尿激酶或国产重组链激酶各150万单位溶栓治疗AMI患者，疗效与进口相近，且国产重组链激酶再通率为73.3%，尿激酶为56.6%，虽然前者轻度出血高于后者、偶有低血压发生，但不影响治疗。
, 百拇医药
近年来我国冠心病冠状动脉腔内成形术(PTCA)的治疗已经逐渐推广。中华医学会心血管病分会介入心脏病学组与中华心血管病杂志编辑部对1984～1996年间PTCA治疗进行注册登记，全国51所医院共完成6 213例，总成功率91.9%，扩张的病变成功率93.0%，其中B、C型病变占74.3%、多支病变占42.6%，主要并发症发生率为8.5%，包括病死率0.6%；在20所医院对AMI患者行急诊PTCA 297例，总成功率92.6%；1 520例患者行PTCA术同时植入支架1 735个，植入成功率99.1%，主要并发症发生率5.7%，包括病死率0.46%。以上成功率和并发症发生率与国外文献报道相似，显示我国冠心病介入治疗技术已日臻成熟，唯病例数仍远远低于国外，需进一步积极推广。北京友谊医院报道与PTCA术后再狭窄关系密切的因素为钙化病变，C型病变，病变血管弯曲度，入口部病变等，而诸多的药物治疗对术后慢性期再狭窄的进展无明显影响。中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院报道用交联蛋白涂层金属支架做腺病毒介导转基因的运载体有效可行且细胞转染率高，有可能成为一种新的、有实用价值的腺病毒介导转基因的良好运载体，以预防术后再狭窄。卫生部北京老年医学研究所构建了野生型p53基因的生长缺陷型重组腺病毒载体，在体外培养条件下转染兔血管平滑肌细胞(VSMC)，结果显示野生型p53基因重组腺病毒载体可快速有效地将外源基因转导进入VSMC，抑制细胞生长，有可能成为再狭窄的基因治疗手段。北京医科大学第三医院在相同的转基因系统及基因载体的情况下，比较了不同球囊扩张时间的转基因效率，认为球囊扩张5分钟即能实现有效的在体、定位基因转移，在球囊导管治疗基础上通过局部转基因技术预防术后再狭窄是我国近年的研究热点之一，并已取得可喜的成绩。
, 百拇医药
武汉同济医科大学心血管病研究所报道，用非诺贝特治疗冠心病合并高甘油三酯、低、高密度脂蛋白血症患者1个月后，在甘油三酯显著降低、高密度脂蛋白显著升高的同时，血清对前列环素(PGI2)生物活性的稳定作用亦恢复正常，说明高密度脂蛋白对PGI2有保护作用，该作用对防止动脉粥样斑块破裂和减少急性冠状动脉事件的发生可能起重要作用。山东医科大学附属医院用国产洛伐他汀治疗高脂血症患者，其调脂作用肯定且与进口洛伐他丁比较基本相同。
三、高血压病
湖南医科大学附属湘雅医院1985年1月～1994年12月间在全省范围内进行高血压病流行病学调查和防治工作，结果高血压病患病率后5年(8.68%)比前5年(4.90%)上升了43.7%；用尼群地平降压治疗5年后，脑血管意外发生率有明显下降，且脑出血比例减少而脑血栓形成比例增加。西安医科大学附属第一医院对261名儿童进行为期2年的补钾补钙治疗试验，并测定其盐敏感性，结果盐敏感性儿童治疗组血压增长幅度较安慰剂对照组低(收缩压)3.6/7.0(舒张压)个百分点，且补钾补钙后夜间8小时尿钠排泄量明显增加并与血压增长幅度呈负相关，提示增加钾、钙摄入有促进排钠作用，从而减缓盐敏感性儿童血压随年龄而增加的幅度，有利于预防其高血压的发生。但是，对非盐敏感性儿童，补钾补钙组与对照组血压变化差异无显著性。
, 百拇医药
南京军区南京总医院用超声心动图检查高血压病患者颈总动脉、颈内动脉和股动脉的内膜中层厚度(IMT)、管腔内径(D)并计算IMT/D比值，结果表明该项检查为无创评估高血压病早期靶器官动脉损害的快速有效方法，特别是IMT/D比值为其敏感指标，可作为了解高血压对动脉损害的“窗口”，用于指导高血压病分期和治疗。福建省三明市第一医院报道高血压病患者存在自身免疫，测定抗心磷酯抗体对预测高血压病的程度和防治缺血性脑卒中的发生有一定的临床意义。
关于高血压病发病机制的分子水平研究，北京医科大学心血管病基础研究所用差异显示筛选的方法，对正常大鼠和自发性高血压病大鼠VSMC进行RNA图谱分析，克隆到一个新的cDNA，其核苷酸长度为4160 bp，可编码一个含551个氨基酸的蛋白质，从而获得了一种新的与VSMC增殖或高血压相关的基因，它可能拮抗VSMC增殖，在高血压病的发生中起重要作用。中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院发现，在血压正常受试者和高血压病患者中，出现胰岛素受体基因第17外显子的编码子由GAG1040发生单个碱基突变为GAA1040，其编码的1040位谷氨酸未变，但具有突变基因型(GAA1040)的高血压病患者其血浆肾素前体、肾素活性、血管紧张素Ⅱ水平都升高，心钠素水平降低，提示该基因突变能影响有关调节压力的激素水平的变化，预示突变基因型(GAA1040)的受试者人群更易发生高血压病。
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四、心肌病
南京医科大学附属医院报道病毒性心肌炎和扩张型心肌病患者血清中存在抗M受体抗体，导致心肌M受体和配基结合的数目与亲和力改变，与心肌炎向扩张型心肌病演变可能有关。山西医科大学利用合成抗原肽段检测出部分扩张型心肌病患者血清中存在抗β1和抗M2抗体，两种自身抗体的阳性率及抗体滴度 均显著高于正常对照组，其是否可作为诊断扩张型心肌病的一项参考指标有待于进一步临床验证。大连医科大学附属第二医院首次完整系统地分析了扩张型心肌病心肌磷酯、甘油三酯中的脂肪酸成分和含量，结果明确显示扩张型心肌病患者心肌中有亚油酸和亚麻酸缺乏的情况，由此设想，增加扩张型心肌病患者饮食中亚油酸含量，可增加前列腺素的合成，进而改善心肌收缩功能，有可能改善患者的预后。
五、风湿性心脏瓣膜病
中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院对该院1986年5月～1995年12月期间的160例经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)患者长期随访，结果认为PBMV术可保持较好的远期疗效，平均36个月的再狭窄率为17%，并认为术前超声心动图计分、心功能、心房纤颤和左心房压为长期疗效的独立预测因素。中国人民解放军第九十四医院对132例风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄患者分别用二尖瓣球囊导管分级次扩张法和改良Inoue法进行PBMV的前瞻性对比研究，结果前者可有效预防二尖瓣返流，其术中并发症及术后再狭窄发生率均明显低于后者，故为目前治疗二尖瓣狭窄较理想的方法。
, 百拇医药
六、心律失常
为了解心房起搏的远期疗效，中国人民解放军总医院对66例心房起搏患者随访38±2个月，发现所有患者术后生活质量明显改善，术前有阵发性心房纤颤者，术后发作频率及持续时间明显减少，并发症发生率分别为：电极移位6%，过感知22%，房室传导阻滞3%，作者认为心房起搏是一种安全的起搏方式，可保持正常的房室收缩顺序功能及血流动力学效果而明显优于心室起搏。北京友谊医院应用超声心动图评价不同频率按需心房起搏及按需心室起搏的血流动力学效果，认为在有心脏病者，最佳起搏频率范围为70～80次/分，且心房起搏血流动力学效果优于心室起搏。中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院报道了该院应用具有自动夺获功能起搏器的初步结果，认为该种起搏器安全省电，表明我国在这一方面已取得一定经验。此外，北京医科大学第一医院报道了国内首次合并应用埋藏式心脏复律除颤器与单极起搏器1例，初步观察效果满意。
七、诊断技术方面
中国医学科学院北京协和医院报道，冠状动脉内超声成像检查能早期发现冠状动脉粥样病变，判断粥样斑块的性质和形态特点，并与心绞痛的临床特点密切相关。对不稳定斑块的诊断比冠状动脉造影更为准确，其敏感性和特异性均高于后者。上海医科大学附属中山医院成功地用多平面经食管体元模型三维成像技术测定了10条犬、8名正常人、9例房间隔缺损患者的右心室游离壁的心肌质量，为临床评价右心病变的程度提供了定性和定量诊断依据和线索。国防科工委总医院报道无创性磁共振冠状动脉造影技术可识别冠状动脉大部分中度以上狭窄病变，但对轻度狭窄不够敏感，远端血管狭窄尚不能显示，目前可作为一项补充性的冠状动脉成像方法，有选择地试用于临床。
(收稿：1998-09-03), 百拇医药
单位：410078 长沙，湖南医科大学附属湘雅医院心内科
关键词：
中华医学杂志981201 一、冠心病
我国关于卡托普利治疗早期急性心肌梗死(AMI)患者14 962例的多中心临床试验已全部结束。在AMI患者发病36小时内，口服卡托普利12.5 mg，每日3次治疗4周，治疗组总病死率较安慰剂对照组减少6.60%，心力衰竭发生率减少9.50%，联合终点事件减少7.20%，基础心率≥60次/分者病死率减少15.1%，≥100次/分者减少36.6%；从而证明卡托普利早期治疗AMI患者是安全和有益的，尤其对前壁心肌梗死、心率正常或偏快者更为有益，而对下壁梗死、基础血压偏低及心率缓慢者效果较差。
我国一项多中心、大规模临床试验用国产尿激酶天普洛欣经静脉溶栓治疗AMI患者1406例，相关血管再通率为73.5%，90分钟冠状动脉造影开通率72.6%，5周病死率仅7.8%；老年人>65岁甚至>75岁亦可有效地接受治疗，且与溶栓相关的致死性并发症未见增多；距发病6～12小时溶栓再通率仍有65.3%。溶栓最佳剂量为150万单位。北京医科大学第一医院分别用国产尿激酶或国产重组链激酶各150万单位溶栓治疗AMI患者，疗效与进口相近，且国产重组链激酶再通率为73.3%，尿激酶为56.6%，虽然前者轻度出血高于后者、偶有低血压发生，但不影响治疗。
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近年来我国冠心病冠状动脉腔内成形术(PTCA)的治疗已经逐渐推广。中华医学会心血管病分会介入心脏病学组与中华心血管病杂志编辑部对1984～1996年间PTCA治疗进行注册登记，全国51所医院共完成6 213例，总成功率91.9%，扩张的病变成功率93.0%，其中B、C型病变占74.3%、多支病变占42.6%，主要并发症发生率为8.5%，包括病死率0.6%；在20所医院对AMI患者行急诊PTCA 297例，总成功率92.6%；1 520例患者行PTCA术同时植入支架1 735个，植入成功率99.1%，主要并发症发生率5.7%，包括病死率0.46%。以上成功率和并发症发生率与国外文献报道相似，显示我国冠心病介入治疗技术已日臻成熟，唯病例数仍远远低于国外，需进一步积极推广。北京友谊医院报道与PTCA术后再狭窄关系密切的因素为钙化病变，C型病变，病变血管弯曲度，入口部病变等，而诸多的药物治疗对术后慢性期再狭窄的进展无明显影响。中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院报道用交联蛋白涂层金属支架做腺病毒介导转基因的运载体有效可行且细胞转染率高，有可能成为一种新的、有实用价值的腺病毒介导转基因的良好运载体，以预防术后再狭窄。卫生部北京老年医学研究所构建了野生型p53基因的生长缺陷型重组腺病毒载体，在体外培养条件下转染兔血管平滑肌细胞(VSMC)，结果显示野生型p53基因重组腺病毒载体可快速有效地将外源基因转导进入VSMC，抑制细胞生长，有可能成为再狭窄的基因治疗手段。北京医科大学第三医院在相同的转基因系统及基因载体的情况下，比较了不同球囊扩张时间的转基因效率，认为球囊扩张5分钟即能实现有效的在体、定位基因转移，在球囊导管治疗基础上通过局部转基因技术预防术后再狭窄是我国近年的研究热点之一，并已取得可喜的成绩。
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武汉同济医科大学心血管病研究所报道，用非诺贝特治疗冠心病合并高甘油三酯、低、高密度脂蛋白血症患者1个月后，在甘油三酯显著降低、高密度脂蛋白显著升高的同时，血清对前列环素(PGI2)生物活性的稳定作用亦恢复正常，说明高密度脂蛋白对PGI2有保护作用，该作用对防止动脉粥样斑块破裂和减少急性冠状动脉事件的发生可能起重要作用。山东医科大学附属医院用国产洛伐他汀治疗高脂血症患者，其调脂作用肯定且与进口洛伐他丁比较基本相同。
三、高血压病
湖南医科大学附属湘雅医院1985年1月～1994年12月间在全省范围内进行高血压病流行病学调查和防治工作，结果高血压病患病率后5年(8.68%)比前5年(4.90%)上升了43.7%；用尼群地平降压治疗5年后，脑血管意外发生率有明显下降，且脑出血比例减少而脑血栓形成比例增加。西安医科大学附属第一医院对261名儿童进行为期2年的补钾补钙治疗试验，并测定其盐敏感性，结果盐敏感性儿童治疗组血压增长幅度较安慰剂对照组低(收缩压)3.6/7.0(舒张压)个百分点，且补钾补钙后夜间8小时尿钠排泄量明显增加并与血压增长幅度呈负相关，提示增加钾、钙摄入有促进排钠作用，从而减缓盐敏感性儿童血压随年龄而增加的幅度，有利于预防其高血压的发生。但是，对非盐敏感性儿童，补钾补钙组与对照组血压变化差异无显著性。
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南京军区南京总医院用超声心动图检查高血压病患者颈总动脉、颈内动脉和股动脉的内膜中层厚度(IMT)、管腔内径(D)并计算IMT/D比值，结果表明该项检查为无创评估高血压病早期靶器官动脉损害的快速有效方法，特别是IMT/D比值为其敏感指标，可作为了解高血压对动脉损害的“窗口”，用于指导高血压病分期和治疗。福建省三明市第一医院报道高血压病患者存在自身免疫，测定抗心磷酯抗体对预测高血压病的程度和防治缺血性脑卒中的发生有一定的临床意义。
关于高血压病发病机制的分子水平研究，北京医科大学心血管病基础研究所用差异显示筛选的方法，对正常大鼠和自发性高血压病大鼠VSMC进行RNA图谱分析，克隆到一个新的cDNA，其核苷酸长度为4160 bp，可编码一个含551个氨基酸的蛋白质，从而获得了一种新的与VSMC增殖或高血压相关的基因，它可能拮抗VSMC增殖，在高血压病的发生中起重要作用。中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院发现，在血压正常受试者和高血压病患者中，出现胰岛素受体基因第17外显子的编码子由GAG1040发生单个碱基突变为GAA1040，其编码的1040位谷氨酸未变，但具有突变基因型(GAA1040)的高血压病患者其血浆肾素前体、肾素活性、血管紧张素Ⅱ水平都升高，心钠素水平降低，提示该基因突变能影响有关调节压力的激素水平的变化，预示突变基因型(GAA1040)的受试者人群更易发生高血压病。
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四、心肌病
南京医科大学附属医院报道病毒性心肌炎和扩张型心肌病患者血清中存在抗M受体抗体，导致心肌M受体和配基结合的数目与亲和力改变，与心肌炎向扩张型心肌病演变可能有关。山西医科大学利用合成抗原肽段检测出部分扩张型心肌病患者血清中存在抗β1和抗M2抗体，两种自身抗体的阳性率及抗体滴度 均显著高于正常对照组，其是否可作为诊断扩张型心肌病的一项参考指标有待于进一步临床验证。大连医科大学附属第二医院首次完整系统地分析了扩张型心肌病心肌磷酯、甘油三酯中的脂肪酸成分和含量，结果明确显示扩张型心肌病患者心肌中有亚油酸和亚麻酸缺乏的情况，由此设想，增加扩张型心肌病患者饮食中亚油酸含量，可增加前列腺素的合成，进而改善心肌收缩功能，有可能改善患者的预后。
五、风湿性心脏瓣膜病
中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院对该院1986年5月～1995年12月期间的160例经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)患者长期随访，结果认为PBMV术可保持较好的远期疗效，平均36个月的再狭窄率为17%，并认为术前超声心动图计分、心功能、心房纤颤和左心房压为长期疗效的独立预测因素。中国人民解放军第九十四医院对132例风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄患者分别用二尖瓣球囊导管分级次扩张法和改良Inoue法进行PBMV的前瞻性对比研究，结果前者可有效预防二尖瓣返流，其术中并发症及术后再狭窄发生率均明显低于后者，故为目前治疗二尖瓣狭窄较理想的方法。
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六、心律失常
为了解心房起搏的远期疗效，中国人民解放军总医院对66例心房起搏患者随访38±2个月，发现所有患者术后生活质量明显改善，术前有阵发性心房纤颤者，术后发作频率及持续时间明显减少，并发症发生率分别为：电极移位6%，过感知22%，房室传导阻滞3%，作者认为心房起搏是一种安全的起搏方式，可保持正常的房室收缩顺序功能及血流动力学效果而明显优于心室起搏。北京友谊医院应用超声心动图评价不同频率按需心房起搏及按需心室起搏的血流动力学效果，认为在有心脏病者，最佳起搏频率范围为70～80次/分，且心房起搏血流动力学效果优于心室起搏。中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院报道了该院应用具有自动夺获功能起搏器的初步结果，认为该种起搏器安全省电，表明我国在这一方面已取得一定经验。此外，北京医科大学第一医院报道了国内首次合并应用埋藏式心脏复律除颤器与单极起搏器1例，初步观察效果满意。
七、诊断技术方面
中国医学科学院北京协和医院报道，冠状动脉内超声成像检查能早期发现冠状动脉粥样病变，判断粥样斑块的性质和形态特点，并与心绞痛的临床特点密切相关。对不稳定斑块的诊断比冠状动脉造影更为准确，其敏感性和特异性均高于后者。上海医科大学附属中山医院成功地用多平面经食管体元模型三维成像技术测定了10条犬、8名正常人、9例房间隔缺损患者的右心室游离壁的心肌质量，为临床评价右心病变的程度提供了定性和定量诊断依据和线索。国防科工委总医院报道无创性磁共振冠状动脉造影技术可识别冠状动脉大部分中度以上狭窄病变，但对轻度狭窄不够敏感，远端血管狭窄尚不能显示，目前可作为一项补充性的冠状动脉成像方法，有选择地试用于临床。
(收稿：1998-09-03), 百拇医药