围手术期肠外营养对阻塞性黄疸患者手术的影响
作者：孙建华 李可为 张文 季福 施维锦
单位：上海第二医科大学附属仁济医院普外科(200001)
关键词：围手术期；静脉营养；阻塞性黄疸
肝胆外科杂志990102 摘要 目的：探讨围手术期胃肠外营养和阻黄病人术后并发症发生率的关系。方法：回顾性分析我院6年来196例阻黄病人的临床资料，将之分为肠外营养组(A组)和非肠外营养组(B组)，比较手术前后各项指标有无差异。结果：A组术后并发症的发生率显著低于B组(4.7%Vs15.6%，P<0.05)，另外术后肝功能恢复的时间亦明显较B组短(34.32天Vs50.37天，P<0.01)。结论：加强围手术营养支持，可明显提高阻黄病人对手术的耐受性、降低术后并发症的发生率、促进肝功能的恢复、改善预后。
阻塞性黄疸患者同时伴有营养不良的高达50%～70%[1]，尤其是病程较长者。营养不良降低了患者对手术的耐受性，并且是导致术后并发症发生的重要因素之一。目前临床上胃肠营养的应用已较为普遍，并已取得较好的疗效。本文通过回顾性分析我院1993～1998年196例阻塞性黄疸患者的临床资料，初步探讨围手术期胃肠外营养手术以及术后并发症发生率的影响。
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1资料与方法
1.1 资料概况：我院从1993年4月～1998年10月收治阻塞性黄疸病人196例，其中男89例，女107例，平均年龄56岁(40～81岁)。所有病人被分为二组，A组术前、术后各给予肠外营养一周，B组未给肠外营养支持。资料概况见表1：
表1 资料概况 组别
例数
疾病分类
术前生化检查
术式
胰头癌(例)
胆管癌(例)
胆管结石(例)
, 百拇医药
血清总胆红素(μmolL)
血清SGPT(uL)
根治术(例)
引流术*(例)
A组
106
32
19
55
132±17.5
113.5±27.8
19
, 百拇医药
87
B组
90
28
14
98
127±11.6
101.6±30.2
18
72
(两组各项指标间均无显著性差异，P>0.05)
*引流术包括癌肿不能切除各种内、外引流术及胆管结石行胆总管切开取石T管引流术等。
, 百拇医药
1.2 肠外营养配方：总的热卡供应为30KcalKg。以标准体重为65Kg的病人为例，其配方为20%脂肪乳剂500ml，7%凡命1000ml，25%GS1000ml，胰岛素24u，10%氯化钾30ml，维他立匹特1支，维生素K120mg，VitC2g，一同加入3升袋中颈内静脉滴注。如白蛋白低于3.0g dl时，可另外给予人体白蛋白20g/d。
1.3 临床检测指标：营养支持前、术前，分别测定肝功能、肾功能、血糖、血脂、电介质及凝血蛋白酶元时间。术后每周二次测定肝功能、电介质、血糖、血脂。术后每周测定一次肾功能及凝血酶元时间。
2结果
2.1 并发症：A组有5例术后出现并发症，其发生率为4.7%(5 106)，显著低于B组(15.6，14/90)，见表2。
表2 术后并发症情况 胆瘘
, 百拇医药
A组(例)
B组(例)
2
4
肠瘘
/
2
胰瘘
/
1
腹腔及伤口渗血
1
2
肺部感染
, 百拇医药
1
2
肝肾功能衰竭
1
3
合计
5
14
2.2肝功能的恢复情况：A组肝功能恢复到正常或接近正常平均34.32±4.18天(28～56天)，而B组平均50.37±4.41天(28～70天)，A组肝功能恢复的时间明显短于B组(p<0.01)。3 黄疸的波动情况：二组术前黄疸指数、手术方式的选择无明显差异，术后A组有29人术后一周内黄疸指数有所上升，以后逐渐下降；而B组有56人出现类似情况(p<0.01)。
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3讨论
3.1 阻塞性黄疸对机体以及术后并发症发生率的影响
3.1.1 阻塞性黄疸病人因肠道内缺乏胆汁，可引起纳差和营养吸收障碍。因此而导致的营养不良、低蛋白血症严重地影响了组织的愈合能力，使得术后吻合瘘的发生率明显上升。本文B组有7例发生瘘(占7.8%)，明显高于A组(1.9%)。B组患者发生消化道瘘后虽经肠外营养支持，仍有2例需再次手术痊愈。
3.1.2 阻黄患者由于肝功能受损，脂溶性维生素吸收障碍，特别是脂溶性维生素K。由此导致维生素K参与的凝血合成受影响，往往使凝血功能低下。本文B组1例女性62岁，肝门部胆管癌，黄疸一月余，因肿瘤大，无法切除，行外引流术，因凝血酶原时间没有得到很好纠正，术中创面渗血较多，止血困难，手术时间延长，术后腹腔引流第一天血性渗液约500ml，心率加快达100次/分，经积极扩容并应用VitK1及凝血因子等制剂后出血才得以控制。
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3.1.3 肝功能受损还能影响网状内皮细胞的功能[1]，使机体免疫力下降，因而肺部、膈下及伤口感染等并发症的发生率明显上升，而感染又进一步加重肝功能损害，甚至引起肝功能衰竭。
3.1.4 细菌移位、内毒素血症以及胆酸和胆红素对肾脏的影响，可引起肾功能不全导致肾衰。据报导[2]60～70%阻黄病人术后发生肾小球滤过率下降，阻黄病例术后总死亡率平均14%，其中30%～40%死于肾功能衰竭。本文B组有2例死于肾衰。
3.2 围手术期全胃肠外营养的作用对阻黄患者的围手术期应用肠外营养支持，能补充足够的能量和氮源及各种维生素、减少蛋白质的分解，以利肝细胞再生及肝细胞功能恢复，从而使肝功能得到改善。本文A组手术并发症发生率明显低于B组，而且肝功能的恢复也明显快于B组，对于术后黄疸波动，A组黄疸波动人数也显著低于B组。所以，我们体会到阻黄患者伴有营养不良时，手术耐受性较差，围手术期营养支持可以明显降低手术并发症的发生率，促进肝功能早日恢复，从而提高手术成功率，使病人早日康复。但值得指出的是：阻黄对机体的影响是复杂的，多因素的(诸如恶生病变导致的恶病质、化脓性的感染、机体免疫及各种细胞因子的相互作用等)，营养不良只是阻黄对机体影响的一个方面，其它因素也不能忽视。
, 百拇医药
3.3 建议营养支持的方法：高蛋白、高能量及维生素，低糖的供给，即能满足机体的能量需要又节省氮源，同时补充适量胰岛素，以利肝细胞再生和恢复肝细胞功能。由于阻黄患者肝功能受损，影响葡萄糖代谢，加上机体对胰岛素反应降低导致血糖升高，过量的葡萄糖超过了肝脏的氧化能力可引起肝脂肪变[3]，可加重肝损。近几年来我院采用的非蛋白质能量是低葡萄糖的双能源肠外营养，葡萄糖供给3.5g/kg20%Intralipid500ml，供热卡1000Kcal，氮源为7%凡命1000ml，总提供热卡2250Kcal，能基本满足患者需要。当然，如有发热、感染，可适当增加热能的供给，同时补充多种维生素，特别是维生素C，维生素K1。维生素C是强抗氧化剂，可消除创伤、缺血再损伤产生大量的氧自由基。维生素K1可明显改善阻黄患者的凝血功能。综上所述，阻黄患者合并有营养不良、肝功能受损时，加强围手术期营养支持，可明显提高手术的耐受性、降低术后并发症的发生率、促进肝功能的恢复、缩短住院时间，改善预后。
参考文献
, http://www.100md.com
1 许媛.阻塞性黄疸病人的营养支持.中国实用外科杂志，1998；18(12)∶723～724
2 高国平，梗阻性黄疸与肾机能障碍.(综述)国外医学1996，23(3)∶143
3 SaxHc，TalaminiMA，BrackettK，etal.Hepaticsteatosisintotalparenteralnutrition：failureoffattyinfiltrationtocorrelatewithabnormalserumhepaticenzymelevels.Surgery，1986，100∶697
(收稿：1999-02-02), 百拇医药
单位：上海第二医科大学附属仁济医院普外科(200001)
关键词：围手术期；静脉营养；阻塞性黄疸
肝胆外科杂志990102 摘要 目的：探讨围手术期胃肠外营养和阻黄病人术后并发症发生率的关系。方法：回顾性分析我院6年来196例阻黄病人的临床资料，将之分为肠外营养组(A组)和非肠外营养组(B组)，比较手术前后各项指标有无差异。结果：A组术后并发症的发生率显著低于B组(4.7%Vs15.6%，P<0.05)，另外术后肝功能恢复的时间亦明显较B组短(34.32天Vs50.37天，P<0.01)。结论：加强围手术营养支持，可明显提高阻黄病人对手术的耐受性、降低术后并发症的发生率、促进肝功能的恢复、改善预后。
阻塞性黄疸患者同时伴有营养不良的高达50%～70%[1]，尤其是病程较长者。营养不良降低了患者对手术的耐受性，并且是导致术后并发症发生的重要因素之一。目前临床上胃肠营养的应用已较为普遍，并已取得较好的疗效。本文通过回顾性分析我院1993～1998年196例阻塞性黄疸患者的临床资料，初步探讨围手术期胃肠外营养手术以及术后并发症发生率的影响。
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1资料与方法
1.1 资料概况：我院从1993年4月～1998年10月收治阻塞性黄疸病人196例，其中男89例，女107例，平均年龄56岁(40～81岁)。所有病人被分为二组，A组术前、术后各给予肠外营养一周，B组未给肠外营养支持。资料概况见表1：
表1 资料概况 组别
例数
疾病分类
术前生化检查
术式
胰头癌(例)
胆管癌(例)
胆管结石(例)
, 百拇医药
血清总胆红素(μmolL)
血清SGPT(uL)
根治术(例)
引流术*(例)
A组
106
32
19
55
132±17.5
113.5±27.8
19
, 百拇医药
87
B组
90
28
14
98
127±11.6
101.6±30.2
18
72
(两组各项指标间均无显著性差异，P>0.05)
*引流术包括癌肿不能切除各种内、外引流术及胆管结石行胆总管切开取石T管引流术等。
, 百拇医药
1.2 肠外营养配方：总的热卡供应为30KcalKg。以标准体重为65Kg的病人为例，其配方为20%脂肪乳剂500ml，7%凡命1000ml，25%GS1000ml，胰岛素24u，10%氯化钾30ml，维他立匹特1支，维生素K120mg，VitC2g，一同加入3升袋中颈内静脉滴注。如白蛋白低于3.0g dl时，可另外给予人体白蛋白20g/d。
1.3 临床检测指标：营养支持前、术前，分别测定肝功能、肾功能、血糖、血脂、电介质及凝血蛋白酶元时间。术后每周二次测定肝功能、电介质、血糖、血脂。术后每周测定一次肾功能及凝血酶元时间。
2结果
2.1 并发症：A组有5例术后出现并发症，其发生率为4.7%(5 106)，显著低于B组(15.6，14/90)，见表2。
表2 术后并发症情况 胆瘘
, 百拇医药
A组(例)
B组(例)
2
4
肠瘘
/
2
胰瘘
/
1
腹腔及伤口渗血
1
2
肺部感染
, 百拇医药
1
2
肝肾功能衰竭
1
3
合计
5
14
2.2肝功能的恢复情况：A组肝功能恢复到正常或接近正常平均34.32±4.18天(28～56天)，而B组平均50.37±4.41天(28～70天)，A组肝功能恢复的时间明显短于B组(p<0.01)。3 黄疸的波动情况：二组术前黄疸指数、手术方式的选择无明显差异，术后A组有29人术后一周内黄疸指数有所上升，以后逐渐下降；而B组有56人出现类似情况(p<0.01)。
, http://www.100md.com
3讨论
3.1 阻塞性黄疸对机体以及术后并发症发生率的影响
3.1.1 阻塞性黄疸病人因肠道内缺乏胆汁，可引起纳差和营养吸收障碍。因此而导致的营养不良、低蛋白血症严重地影响了组织的愈合能力，使得术后吻合瘘的发生率明显上升。本文B组有7例发生瘘(占7.8%)，明显高于A组(1.9%)。B组患者发生消化道瘘后虽经肠外营养支持，仍有2例需再次手术痊愈。
3.1.2 阻黄患者由于肝功能受损，脂溶性维生素吸收障碍，特别是脂溶性维生素K。由此导致维生素K参与的凝血合成受影响，往往使凝血功能低下。本文B组1例女性62岁，肝门部胆管癌，黄疸一月余，因肿瘤大，无法切除，行外引流术，因凝血酶原时间没有得到很好纠正，术中创面渗血较多，止血困难，手术时间延长，术后腹腔引流第一天血性渗液约500ml，心率加快达100次/分，经积极扩容并应用VitK1及凝血因子等制剂后出血才得以控制。
, http://www.100md.com
3.1.3 肝功能受损还能影响网状内皮细胞的功能[1]，使机体免疫力下降，因而肺部、膈下及伤口感染等并发症的发生率明显上升，而感染又进一步加重肝功能损害，甚至引起肝功能衰竭。
3.1.4 细菌移位、内毒素血症以及胆酸和胆红素对肾脏的影响，可引起肾功能不全导致肾衰。据报导[2]60～70%阻黄病人术后发生肾小球滤过率下降，阻黄病例术后总死亡率平均14%，其中30%～40%死于肾功能衰竭。本文B组有2例死于肾衰。
3.2 围手术期全胃肠外营养的作用对阻黄患者的围手术期应用肠外营养支持，能补充足够的能量和氮源及各种维生素、减少蛋白质的分解，以利肝细胞再生及肝细胞功能恢复，从而使肝功能得到改善。本文A组手术并发症发生率明显低于B组，而且肝功能的恢复也明显快于B组，对于术后黄疸波动，A组黄疸波动人数也显著低于B组。所以，我们体会到阻黄患者伴有营养不良时，手术耐受性较差，围手术期营养支持可以明显降低手术并发症的发生率，促进肝功能早日恢复，从而提高手术成功率，使病人早日康复。但值得指出的是：阻黄对机体的影响是复杂的，多因素的(诸如恶生病变导致的恶病质、化脓性的感染、机体免疫及各种细胞因子的相互作用等)，营养不良只是阻黄对机体影响的一个方面，其它因素也不能忽视。
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3.3 建议营养支持的方法：高蛋白、高能量及维生素，低糖的供给，即能满足机体的能量需要又节省氮源，同时补充适量胰岛素，以利肝细胞再生和恢复肝细胞功能。由于阻黄患者肝功能受损，影响葡萄糖代谢，加上机体对胰岛素反应降低导致血糖升高，过量的葡萄糖超过了肝脏的氧化能力可引起肝脂肪变[3]，可加重肝损。近几年来我院采用的非蛋白质能量是低葡萄糖的双能源肠外营养，葡萄糖供给3.5g/kg20%Intralipid500ml，供热卡1000Kcal，氮源为7%凡命1000ml，总提供热卡2250Kcal，能基本满足患者需要。当然，如有发热、感染，可适当增加热能的供给，同时补充多种维生素，特别是维生素C，维生素K1。维生素C是强抗氧化剂，可消除创伤、缺血再损伤产生大量的氧自由基。维生素K1可明显改善阻黄患者的凝血功能。综上所述，阻黄患者合并有营养不良、肝功能受损时，加强围手术期营养支持，可明显提高手术的耐受性、降低术后并发症的发生率、促进肝功能的恢复、缩短住院时间，改善预后。
参考文献
, http://www.100md.com
1 许媛.阻塞性黄疸病人的营养支持.中国实用外科杂志，1998；18(12)∶723～724
2 高国平，梗阻性黄疸与肾机能障碍.(综述)国外医学1996，23(3)∶143
3 SaxHc，TalaminiMA，BrackettK，etal.Hepaticsteatosisintotalparenteralnutrition：failureoffattyinfiltrationtocorrelatewithabnormalserumhepaticenzymelevels.Surgery，1986，100∶697
(收稿：1999-02-02), 百拇医药