腹腔引流在胆囊切除术中的作用
作者：赵树龙 林浩 姜波健 丛峻 彭飞 童新华 涂长龄
单位：上海市静安区中心医院外科(200040)
关键词：胆囊切除术；引流；并发症
肝胆胰外科杂志990110 摘要 目的：探讨胆囊切除术后置腹腔引流与否对术后恢复和并发症发生的影响。方法：术后观察切口感染、切口愈合、体温恢复、肠蠕动恢复、肝下积液及粘连等并发症的发生率和术后平均住院日数。结果：术后体温恢复正常日数、肠蠕动恢复正常日数、平均住院日数，未引流组均较引流组有明显缩短。而与引流相关的各类并发症，未引流组(9例占2.63%)，较引流组(24例占11.01%)，有明显减少。结论：胆囊切除后不置腹腔引流的指征应为局部无明显血液和胆汁渗出、解剖清楚、结扎牢靠以及局部无严重炎症反应。坏疽性胆囊炎或伴穿孔者宜置腹腔引流。
胆囊切除术后腹腔引流曾为大多数外科医生所采用的标准治疗方法[1]。然而随着医疗设备的不断更新发展和操作技能的提高，这一概念已受到了挑战[2]。本文总结了我院560例胆囊切除术后腹腔引流与否对恢复的影响和以及并发症的发生情况，探讨胆囊切除术后不置腹腔引流的指征。
, http://www.100md.com
1临床材料
1.1 一般资料：1993年1月-1998年8月间行胆囊切除术560例，男208例，女352例，年龄16～87岁(平均58岁)。置腹腔引流者218例，未置腹腔引流者342例。其中急诊胆囊切除术58例，置引流者32例，未置引流者26例。
1.2 手术方法：所有病例均取右上腹直肌切口，作顺行或逆行胆囊切除术。胆囊血管和胆囊管予丝线结扎，多予间断或连续缝合关闭胆囊床使之腹膜化。两组均不行常规腹腔冲洗。置引流者在肝下间隙胆囊床放负压球引流，引流管自原创口或另戳创引出。两组术后处理和抗生素应用相似。
1.3 观察指标：术后观察切口感染、切口愈合、体温恢复、肠蠕动恢复、肝下积液及出院前肠粘连等并发症和术后平均住院日数。术后体温持续升高超过5天或恢复正常后再度升高，怀疑有肝下积液时予以B超或CT证实有无肝下积液。数据统计学处理采用t检验和卡方检验。
, 百拇医药
1.4 结果：见表1和见表2。
表1 引流组和未引流组并发症发生情况比较 (n，%) 引流组
n
切口感染
切口愈合不良
肝下积液
肠粘连
合计
218
6(2.75)
9(4.12)
5(2.29)
, 百拇医药
4(1.83)
24(11.01)
未引流组
342
1(0.29)**
5(1.46)**
1(0.29)**
3(0.88)
9(2.63)**
与引流相比：**P<0.01表2 术后体温、肠蠕动恢复以及平均住院日数比较(d，
±s,) 引流组
, 百拇医药
n
体温恢复正常
肠蠕动恢复
术后平均住院
218
5.32±0.04
3.01±0.56
11.48±2.32
未引流组
342
4.68±0.03**
2.78±0.26*
, 百拇医药
10.37±1.72**
与未引流相比：*P<0.05**P<0.01
2讨论
肝下间隙放置引流是胆囊切除术后的经典方法，其目的是清除血液，胆汁和肝下积液，但长期以来对其作用和效果很少有人给予评估。虽然早在本世纪初就已尝试了一期缝合胆囊床后腹腔不置引流[2]。但关于引流与否及其指征时有争论。已有报道表明被调查的富有经验的外科医师中，93%的人主张胆囊切除术后胆囊床处常规放置腹腔引流[3]。因为有报道指出切除胆囊后腹腔不置引流会致病死率剧增[4]，其原因或是由于胆漏的发生，而腹腔引流有助于漏出胆汁的局限化[5]。但近来不主张引流的关点渐趋增多，其理由是切口感染和切口不良愈合的发生率下降，体温恢复正常和肠蠕动恢复的天数缩短，肝下积液等并发症的发生率减少以及术后平均住院日数的缩短[2，6，7]。
, 百拇医药
为了明确胆囊切除后胆汁渗漏问题，采用放射性核素来监测术后胆瘘情况，发现胆汁渗漏是较为常见的，但与严重并发症的发生与否无明确关系[8]。超声波检查择期胆囊切除术后的病人，发现拔引流管后肝下有少量积液者占25%，不引流者则无积液[9]。王宇等[2]认为胆囊切除术后胆囊床的少量渗出物能很快被腹膜所吸收。因此置引流并不能降低肝下积液的发生率，相反会造成或增加病人的心理负担，又可成为细菌入侵的门户，并可导致一定比例的并发症发生[2，3，5，7]。引流使肝下积液增多的原因可能是由于异物的刺激造成反应性渗出增多和拔引流管后形成腔隙残留，同时因呼吸功能和早期下床活动受限而致肺部感染的机会增加[10]。尽管目前引流材料的改进，克服了过去烟卷引流需反复换药的缺点和异物反应的减少[11]。但本组病例引流组的与引流相关的各类并发症仍较未引流明显增加。因此我们主张单纯胆囊切除术后不置腹腔引流为宜，必需放置时则另行戳创为宜。
胆囊切除术后多不主张放置肝下间隙引流，以使患者早期起床活动，早日出院[1，2，6~8]。浆膜缘连续缝合关闭胆囊床防止细小胆管渗漏、除净局部炎症渗出[1]以及可靠的操作是较为重要的关键，如此胆囊切队术后不放置腹腔引流是安全的[2，6，10]。
, 百拇医药
本组择期单纯胆囊切除术502例，其中放置腹腔引流186例，术后从体温恢复正常，伤口愈合，术后平均住院日等参数均劣于未引流组。因此胆囊切除术后放置腹腔内引流并未起到应有的作用，反而会发生虚假的安全感，因此对术中暴露良好，胆囊血管，胆囊管和副胆管解剖清楚，结扎确实，胆囊床渗出较少，局部炎症反应较轻者无需腹腔内放置引流，并有利于早日康复，减少住院日数，值得推广。
参考文献
1 毛勤生，张德生，姚建松.胆囊床再腹膜化与胆囊切除术后引流的关系探讨.南通医学院学报，1994，14∶32
2 王宇，杜威，许元等.单纯胆囊切除后不放置引流的前瞻性临床研究.临床医学，1987，7∶152
3 Kambouris AA.Cholecystectomy without drainage.Surg Gynecol Obstet，1973，137∶613
, 百拇医药
4 Den Besten L，Roslyn JJ.The biliary tract in Surgical treatment of digestive disease.Moody FC edit.Year Book，1986，111～142
5 Gupta S.The rational use of drains after cholecystectomy.Surg Gynecol Obstet，1978，146∶191
6 Monson JRT.Cholecystectomy is safer without drainage.Surgery，1991，109∶740
7 Ronaghan JE.Astatistical analysis of drainage versus non-drainage of elective cholecystectomy.Surg Gyneol Obstet，1986，162∶253
, http://www.100md.com
8 Gilsdorf JR.Radionuclide evaluation of bile leak ageand the use of subhepatic drains after cholecystectomy.Am J Surg，1986，151∶259
9 Elboim GM.Significance of post-cholecystectomy subhepatic fluild collections.Ann Surg，1983，198∶137
10 胡先典，黄德全.单纯胆囊切除术不置引流100例的体会.四川医学，1991，12∶293
11 董君佩，赵秀凤，林浩等.负压引流器在普外外科手术后的应用.上海医学，1991，14∶599
(收稿：1998-09-08), 百拇医药
单位：上海市静安区中心医院外科(200040)
关键词：胆囊切除术；引流；并发症
肝胆胰外科杂志990110 摘要 目的：探讨胆囊切除术后置腹腔引流与否对术后恢复和并发症发生的影响。方法：术后观察切口感染、切口愈合、体温恢复、肠蠕动恢复、肝下积液及粘连等并发症的发生率和术后平均住院日数。结果：术后体温恢复正常日数、肠蠕动恢复正常日数、平均住院日数，未引流组均较引流组有明显缩短。而与引流相关的各类并发症，未引流组(9例占2.63%)，较引流组(24例占11.01%)，有明显减少。结论：胆囊切除后不置腹腔引流的指征应为局部无明显血液和胆汁渗出、解剖清楚、结扎牢靠以及局部无严重炎症反应。坏疽性胆囊炎或伴穿孔者宜置腹腔引流。
胆囊切除术后腹腔引流曾为大多数外科医生所采用的标准治疗方法[1]。然而随着医疗设备的不断更新发展和操作技能的提高，这一概念已受到了挑战[2]。本文总结了我院560例胆囊切除术后腹腔引流与否对恢复的影响和以及并发症的发生情况，探讨胆囊切除术后不置腹腔引流的指征。
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1临床材料
1.1 一般资料：1993年1月-1998年8月间行胆囊切除术560例，男208例，女352例，年龄16～87岁(平均58岁)。置腹腔引流者218例，未置腹腔引流者342例。其中急诊胆囊切除术58例，置引流者32例，未置引流者26例。
1.2 手术方法：所有病例均取右上腹直肌切口，作顺行或逆行胆囊切除术。胆囊血管和胆囊管予丝线结扎，多予间断或连续缝合关闭胆囊床使之腹膜化。两组均不行常规腹腔冲洗。置引流者在肝下间隙胆囊床放负压球引流，引流管自原创口或另戳创引出。两组术后处理和抗生素应用相似。
1.3 观察指标：术后观察切口感染、切口愈合、体温恢复、肠蠕动恢复、肝下积液及出院前肠粘连等并发症和术后平均住院日数。术后体温持续升高超过5天或恢复正常后再度升高，怀疑有肝下积液时予以B超或CT证实有无肝下积液。数据统计学处理采用t检验和卡方检验。
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1.4 结果：见表1和见表2。
表1 引流组和未引流组并发症发生情况比较 (n，%) 引流组
n
切口感染
切口愈合不良
肝下积液
肠粘连
合计
218
6(2.75)
9(4.12)
5(2.29)
, 百拇医药
4(1.83)
24(11.01)
未引流组
342
1(0.29)**
5(1.46)**
1(0.29)**
3(0.88)
9(2.63)**
与引流相比：**P<0.01表2 术后体温、肠蠕动恢复以及平均住院日数比较(d，
±s,) 引流组, 百拇医药
n
体温恢复正常
肠蠕动恢复
术后平均住院
218
5.32±0.04
3.01±0.56
11.48±2.32
未引流组
342
4.68±0.03**
2.78±0.26*
, 百拇医药
10.37±1.72**
与未引流相比：*P<0.05**P<0.01
2讨论
肝下间隙放置引流是胆囊切除术后的经典方法，其目的是清除血液，胆汁和肝下积液，但长期以来对其作用和效果很少有人给予评估。虽然早在本世纪初就已尝试了一期缝合胆囊床后腹腔不置引流[2]。但关于引流与否及其指征时有争论。已有报道表明被调查的富有经验的外科医师中，93%的人主张胆囊切除术后胆囊床处常规放置腹腔引流[3]。因为有报道指出切除胆囊后腹腔不置引流会致病死率剧增[4]，其原因或是由于胆漏的发生，而腹腔引流有助于漏出胆汁的局限化[5]。但近来不主张引流的关点渐趋增多，其理由是切口感染和切口不良愈合的发生率下降，体温恢复正常和肠蠕动恢复的天数缩短，肝下积液等并发症的发生率减少以及术后平均住院日数的缩短[2，6，7]。
, 百拇医药
为了明确胆囊切除后胆汁渗漏问题，采用放射性核素来监测术后胆瘘情况，发现胆汁渗漏是较为常见的，但与严重并发症的发生与否无明确关系[8]。超声波检查择期胆囊切除术后的病人，发现拔引流管后肝下有少量积液者占25%，不引流者则无积液[9]。王宇等[2]认为胆囊切除术后胆囊床的少量渗出物能很快被腹膜所吸收。因此置引流并不能降低肝下积液的发生率，相反会造成或增加病人的心理负担，又可成为细菌入侵的门户，并可导致一定比例的并发症发生[2，3，5，7]。引流使肝下积液增多的原因可能是由于异物的刺激造成反应性渗出增多和拔引流管后形成腔隙残留，同时因呼吸功能和早期下床活动受限而致肺部感染的机会增加[10]。尽管目前引流材料的改进，克服了过去烟卷引流需反复换药的缺点和异物反应的减少[11]。但本组病例引流组的与引流相关的各类并发症仍较未引流明显增加。因此我们主张单纯胆囊切除术后不置腹腔引流为宜，必需放置时则另行戳创为宜。
胆囊切除术后多不主张放置肝下间隙引流，以使患者早期起床活动，早日出院[1，2，6~8]。浆膜缘连续缝合关闭胆囊床防止细小胆管渗漏、除净局部炎症渗出[1]以及可靠的操作是较为重要的关键，如此胆囊切队术后不放置腹腔引流是安全的[2，6，10]。
, 百拇医药
本组择期单纯胆囊切除术502例，其中放置腹腔引流186例，术后从体温恢复正常，伤口愈合，术后平均住院日等参数均劣于未引流组。因此胆囊切除术后放置腹腔内引流并未起到应有的作用，反而会发生虚假的安全感，因此对术中暴露良好，胆囊血管，胆囊管和副胆管解剖清楚，结扎确实，胆囊床渗出较少，局部炎症反应较轻者无需腹腔内放置引流，并有利于早日康复，减少住院日数，值得推广。
参考文献
1 毛勤生，张德生，姚建松.胆囊床再腹膜化与胆囊切除术后引流的关系探讨.南通医学院学报，1994，14∶32
2 王宇，杜威，许元等.单纯胆囊切除后不放置引流的前瞻性临床研究.临床医学，1987，7∶152
3 Kambouris AA.Cholecystectomy without drainage.Surg Gynecol Obstet，1973，137∶613
, 百拇医药
4 Den Besten L，Roslyn JJ.The biliary tract in Surgical treatment of digestive disease.Moody FC edit.Year Book，1986，111～142
5 Gupta S.The rational use of drains after cholecystectomy.Surg Gynecol Obstet，1978，146∶191
6 Monson JRT.Cholecystectomy is safer without drainage.Surgery，1991，109∶740
7 Ronaghan JE.Astatistical analysis of drainage versus non-drainage of elective cholecystectomy.Surg Gyneol Obstet，1986，162∶253
, http://www.100md.com
8 Gilsdorf JR.Radionuclide evaluation of bile leak ageand the use of subhepatic drains after cholecystectomy.Am J Surg，1986，151∶259
9 Elboim GM.Significance of post-cholecystectomy subhepatic fluild collections.Ann Surg，1983，198∶137
10 胡先典，黄德全.单纯胆囊切除术不置引流100例的体会.四川医学，1991，12∶293
11 董君佩，赵秀凤，林浩等.负压引流器在普外外科手术后的应用.上海医学，1991，14∶599
(收稿：1998-09-08), 百拇医药