胆囊内瘘11例诊治体会
作者：陈雷 周福海
单位：浙江温州市第二人民医院普外科(325000)
关键词：
肝胆胰外科杂志990130 胆囊内瘘是胆囊疾病的一种少见并发症，胆囊结石是其主要原因。据有关文献报道目前发病率不足1%，我院自1989年6月至1997年10月共收治11例。现分析讨论如下。
1临床资料
本组男4例，女7例，年龄42～77岁，平均62岁。病程6个月至3年。其中胆囊十二指肠瘘6例，胆囊胆总管瘘2例，胆囊结肠瘘1例，胆囊胃瘘1例，胆囊十二指肠结肠瘘1例。9例表现为右上腹痛，伴或不伴右肩及腰背部放射痛，部分伴恶心、呕吐、畏寒、发热、黄疸，1例胆囊结肠瘘还伴腹泻，1例表现为呃逆、2吐胆汁，1例表现为上腹饱胀、呕吐宿食。全部病例均行B超检查，CT检查2例，钡餐消化道X线检查1例，内镜检查1例。术前确诊3例，作者单位：浙江温州市第二人民医院普外科(325000)其余均手术时发现。手术方法为胆囊切除，相应的胃、十二指肠或结肠瘘修补9例，胆总管T管引流1例，胆总管修补成形术1例。术中发现胆囊均呈萎缩性改变。病理报告均为慢性胆囊炎，伴或不伴急性发作。病人术后均顺利恢复，痊愈出院。
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2讨论
2.1 病因及病理变化 胆吓内瘘的病因大多为胆石所致的反复感染和梗阻，其次为消化性溃疡，胆道或十二指肠肿瘤等[1]。本组病人均有较明确的胆石症病史，其中1例尚发现球部溃疡灶。胆囊结石特别是胆囊颈嵌顿性结石，因结石长期压迫造成局部组织坏死和溃疡，当胆囊内压进一步增高后发展为内瘘。梗阻和感染是形成胆囊内瘘的基本条件。因这种感染往往是嵌闭性病灶，内压增高到一定程度可周边粘连而直接穿入邻近脏器而形成内瘘。此后，胆囊因反复感染呈萎缩性改变。
2.2 谯诊断 胆囊内瘘大多数无特殊表现，其症状易与胆石症相混淆，故术前诊断较为困难。Hicken和Glenm报告，胆内瘘的术前诊断率为17～75%[2]。B超对胆石诊断率高，但难以发现内瘘。腹部X线检查见胆囊胆管内积气，CT检查见胆囊结石与胆系积气则对诊断有帮助，若口服造影剂后扫描见胆囊呈现与肠道等密度的高密度影，则判断成立。消化道钡餐造影检查最具诊断价值。我们的经验是：①当胆囊结石病人，特别是胆囊颈部结石长期反复出现右上腹痛、畏寒、发热，而胆囊呈萎缩性改变，应警惕胆囊内瘘可能。如CT检查发现胆系积气，有助于胆内瘘诊断。本组有2例符合以上表现。②胆石症长期反复发作，胆系积气伴腹泻，尤其是水样腹泻而又难以常见病解释时，应警惕胆囊结肠瘘可能。本组有1例属此情况而再经钡餐检查得到术前诊断。③多数胆囊内瘘系于手术时发现，当手术时若见胆囊与周围脏器粘连紧密难以分离，应想到内瘘可能。如能结合术中胆道造影有助于诊断，为手术方法提供依据。
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2.3 治疗 因胆囊内瘘多系胆石症的严重并发症，很少能自愈，且随诊时间愈长，并发症愈多，胆道感染及胆囊癌的发病率也显著增高。故一旦发现胆囊内瘘，均应积极手术治疗。胆囊内瘘的手术原则是切除胆囊，切断瘘管，修补瘘口。因多数胆吓内瘘系术中意外发现，故手术时需注意：①手术时的困难主要是粘连广泛，解剖关系不清，易致邻近肠道的损伤，故对术前已疑诊为胆囊内瘘者宜肠道准备以减少术野的污染。②术野粘连最严重处往往为瘘口所在，解剖应从周边粘连轻、解剖较清楚处开始。③胆囊切除除宜从底部开始以免损伤胆道[3]。④术中胆道造影能明确胆总管通畅度及内瘘类型，有利于手术术式的选择及术后顺利恢复。⑤此外，对疑有胆囊恶变的病人，术中冰冻检查也是十分重要的。
参考文献
1 陈玉杰，赵向前。阻囊内瘘16例报告.中国实用外科杂志，1997；1∶37
2 顾树南，李清潭.胆道外科学.兰州∶甘肃科学技术出版社，1991；310～311
3 吴尧菘，陈大良.胆内瘘31例分析.中国实用外科杂志，1997；5∶297
(收稿：1998-11-02), http://www.100md.com
单位：浙江温州市第二人民医院普外科(325000)
关键词：
肝胆胰外科杂志990130 胆囊内瘘是胆囊疾病的一种少见并发症，胆囊结石是其主要原因。据有关文献报道目前发病率不足1%，我院自1989年6月至1997年10月共收治11例。现分析讨论如下。
1临床资料
本组男4例，女7例，年龄42～77岁，平均62岁。病程6个月至3年。其中胆囊十二指肠瘘6例，胆囊胆总管瘘2例，胆囊结肠瘘1例，胆囊胃瘘1例，胆囊十二指肠结肠瘘1例。9例表现为右上腹痛，伴或不伴右肩及腰背部放射痛，部分伴恶心、呕吐、畏寒、发热、黄疸，1例胆囊结肠瘘还伴腹泻，1例表现为呃逆、2吐胆汁，1例表现为上腹饱胀、呕吐宿食。全部病例均行B超检查，CT检查2例，钡餐消化道X线检查1例，内镜检查1例。术前确诊3例，作者单位：浙江温州市第二人民医院普外科(325000)其余均手术时发现。手术方法为胆囊切除，相应的胃、十二指肠或结肠瘘修补9例，胆总管T管引流1例，胆总管修补成形术1例。术中发现胆囊均呈萎缩性改变。病理报告均为慢性胆囊炎，伴或不伴急性发作。病人术后均顺利恢复，痊愈出院。
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2讨论
2.1 病因及病理变化 胆吓内瘘的病因大多为胆石所致的反复感染和梗阻，其次为消化性溃疡，胆道或十二指肠肿瘤等[1]。本组病人均有较明确的胆石症病史，其中1例尚发现球部溃疡灶。胆囊结石特别是胆囊颈嵌顿性结石，因结石长期压迫造成局部组织坏死和溃疡，当胆囊内压进一步增高后发展为内瘘。梗阻和感染是形成胆囊内瘘的基本条件。因这种感染往往是嵌闭性病灶，内压增高到一定程度可周边粘连而直接穿入邻近脏器而形成内瘘。此后，胆囊因反复感染呈萎缩性改变。
2.2 谯诊断 胆囊内瘘大多数无特殊表现，其症状易与胆石症相混淆，故术前诊断较为困难。Hicken和Glenm报告，胆内瘘的术前诊断率为17～75%[2]。B超对胆石诊断率高，但难以发现内瘘。腹部X线检查见胆囊胆管内积气，CT检查见胆囊结石与胆系积气则对诊断有帮助，若口服造影剂后扫描见胆囊呈现与肠道等密度的高密度影，则判断成立。消化道钡餐造影检查最具诊断价值。我们的经验是：①当胆囊结石病人，特别是胆囊颈部结石长期反复出现右上腹痛、畏寒、发热，而胆囊呈萎缩性改变，应警惕胆囊内瘘可能。如CT检查发现胆系积气，有助于胆内瘘诊断。本组有2例符合以上表现。②胆石症长期反复发作，胆系积气伴腹泻，尤其是水样腹泻而又难以常见病解释时，应警惕胆囊结肠瘘可能。本组有1例属此情况而再经钡餐检查得到术前诊断。③多数胆囊内瘘系于手术时发现，当手术时若见胆囊与周围脏器粘连紧密难以分离，应想到内瘘可能。如能结合术中胆道造影有助于诊断，为手术方法提供依据。
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2.3 治疗 因胆囊内瘘多系胆石症的严重并发症，很少能自愈，且随诊时间愈长，并发症愈多，胆道感染及胆囊癌的发病率也显著增高。故一旦发现胆囊内瘘，均应积极手术治疗。胆囊内瘘的手术原则是切除胆囊，切断瘘管，修补瘘口。因多数胆吓内瘘系术中意外发现，故手术时需注意：①手术时的困难主要是粘连广泛，解剖关系不清，易致邻近肠道的损伤，故对术前已疑诊为胆囊内瘘者宜肠道准备以减少术野的污染。②术野粘连最严重处往往为瘘口所在，解剖应从周边粘连轻、解剖较清楚处开始。③胆囊切除除宜从底部开始以免损伤胆道[3]。④术中胆道造影能明确胆总管通畅度及内瘘类型，有利于手术术式的选择及术后顺利恢复。⑤此外，对疑有胆囊恶变的病人，术中冰冻检查也是十分重要的。
参考文献
1 陈玉杰，赵向前。阻囊内瘘16例报告.中国实用外科杂志，1997；1∶37
2 顾树南，李清潭.胆道外科学.兰州∶甘肃科学技术出版社，1991；310～311
3 吴尧菘，陈大良.胆内瘘31例分析.中国实用外科杂志，1997；5∶297
(收稿：1998-11-02), http://www.100md.com