全髋置换术治疗成年人髋发育不良
作者：陶松年 吕征 范卫民 王青 刘沛
单位：南京医科大学第一附属医院骨科
关键词：全髋置换术 治疗 成人 髋发育不良
江苏医药990106 摘要 通过对32例成人髋发育不良全髋置换治疗，从病理解剖、生物力学、围手术处理诸方面回顾总结治疗体会。认为术前要仔细评估发育不良髋的病理解剖；术中髋臼正确定位、假体及其固定方法的选择是重建好髋臼的关键。近期随访效果优良。结论：成人髋发育不良继发严重骨性关节炎时，全髋置换是较好的治疗选择。
髋关节发育不良髋臼浅而平，由于头臼不对称常导致股骨头包容差及半脱位。负重时力的异常分布而产生负重区骨和软骨退变。随着年龄的增大病变日益加重，病人往往疼痛而严重影响功能。若病变轻且年轻者可采用骨盆内移截骨术[1]来改善股骨头的包容达到缓解或解除症状的目的。若继发严重骨性关节炎且年龄相对大、疼痛重而严重影响工作生活的病人，则适应全髋置换术治疗。作者于1993年10月至1997年6月对32例成人髋臼发育不良患者行全髋置换手术，经近期随访，效果满意，现报告如下。
, 百拇医药
临床资料
32例中男10例，女22例，年龄43～57岁，平均50岁。左髋14例，右髋18例。病程7～24年。术前临床表现：髋痛，全部病例均不同程度存在。重度21例，中度11例，步行距离50～100米18例，100～150米10例，150～200米4例。关节功能：屈髋大于90度13例，45度～90度19例，内外旋转均在10度～35度，内收外展均有不同程度限制。患肢长度缩短1cm9例，1.5～2cm22例，1例为2.5cm。选用关节材料：Landos骨水泥关节14例，HA涂层关节10例。Depuy公司PC关节6例，北京钢研所产珊瑚面关节2例。
结 果
32例均经随访8个月～3年8个月(平均2.1年)。按改良Merled?Aubigne?评分法评价疗效。术前疼痛平均2.8分(2～4分)。术后平均5.5分(4～6分)。术前关节活动平均3分(2～4分)，术后平均5.5分(4～6分)。术前功能平均3.5分(2～4分)。术后平均5.8分(4～6分)。X线片复习：术后半年至3.5年复查X线片仅见1例股骨柄上极有1mm透亮带，说明有下沉，但无临床症状。另有2例假体柄轻度外翻位植入，3例髋臼假体植入较浅，但不影响近期疗效，未见软组织内钙化影。所有病例近期效果满意，远期效果待追踪随访后再作报告。
, 百拇医药
讨 论
一、病理解剖和生物力学。先天性髋关节疾病根据其病理变化程度可分为三型[2]。Ⅰ型：先天性发育不良。指股骨头仍包容在髋臼内，但臼浅而平，头臼不称，股骨头包容差。Ⅱ型：低位脱位，股骨头部分上移至假臼内，假臼的下唇和真臼的上唇相重叠而形成双重髋臼影像。Ⅲ型：高位脱位，股骨头完全不在髋臼内，而上移至髂骨外上方，真、假臼极浅，股骨头小而平。本组30例均属Ⅰ型，2例属Ⅱ型。
髋臼外唇是重力的载荷区，起着传递重力至骨盆的重要作用。当外上唇缺损时，重力向后上方及耻骨转移，使重力更多地移向健侧，久而久之患侧股骨变细，股骨颈前倾角加大。同时头臼不称又使头与臼间接触面减少，应力集中，加速退行性变的发生。此类患者往往在30岁以后就出现上述改变，随着年龄增长日益加重。由生物力学变化所引起的一系列病理改变在术前必须充分了解，才能正确制订手术方案并选择合适假体。
二、围手术处理要点。全髋置换对继发于髋臼发育不良晚期骨性关节炎的治疗，其手术不仅要切除一个病变的环节，更要重建一个在负重和行走时有着正常力分布的接近正常的关节。髋臼重建是手术的关键。有作者报告应用自体股骨头结构植骨重建髋臼。髋臼内移并应用小髋臼可使假体获得满意支撑并减少植骨区载荷分布[6]。作者按照这个原则：(1)术前常规摄双髋包括股骨上二分之一正位片和股骨上二分之一侧位片，以了解病变髋的病理解剖形态，臼的深浅大小、髋臼指数、髋臼位置、股骨头上移情况和股骨髓腔大小、有无异常弯曲及前倾角大小。对少数变形严重者可作CT平扫和三维重建，可更直观地了解病变状况。要仔细检查患髋活动范围、髋周软组织的挛缩程度及肢体缩短的长度。应作好记录。(2)假体的选择。髋发育不良致骨性关节炎年龄偏轻，在经济承受力允许时建议应用国外产品。在预计要结构植骨时，应选择非骨水泥假体。在X线片上测量，要对照健侧决定该选用的假体大小型号。(3)术中髋臼定位十分关键。充分曝露髋臼，辨别真假臼，认准真臼。加深髋臼时要用小号磨锉开始逐步向内上偏后方加深髋臼直至软骨下骨。要避免前壁或外侧壁磨通。按外倾45度前倾10～15度试放髋臼假体，观察外、前、后壁假体被骨性髋臼复盖情况，只要前、后壁无缺损，假体被复盖80%以上可不必再加深髋臼或植骨加盖[2]。当前、后壁有缺损或假体外缘复盖不足80%时，应再加深髋臼或取自体股骨头植骨加盖。George等[2～6]介绍臼成形术(cotyloplasty)时指出：髋臼加深可达骨盆内壁的外面，甚至可造成可控制的骨盆底粉碎性骨折但不穿透内层骨膜，再植入自体碎骨压紧塑形。(4)髋臼固定问题。Jasty等[5]认为，自体植骨和骨水泥固定有满意的短期效果，长期的随访有较高失败率，7年松动率为20%，12年松动率为46%。他认为用无骨水泥多孔型假体可明显提高长期成功率，一组病人7年随访无1例松动发生。我们也认为凡用自体植骨者应尽量用非骨水泥假体。(5)术前牵引和术中软组织松解问题。成人髋发育不良常伴有不同程度髋周软组织挛缩，应予以适当处理。随着手术技术水平的提高，一般不主张术前牵引。骨牵引的针眼可能会成为感染灶。术中充分切除挛缩的关节囊，必要时可剥离髂腰肌止点。极少数情况才需另行切断内收肌腱。其实术中处理髋臼时，Charnley拉钩起了很好的牵引作用。(6)术后处理。非骨水泥髋的早期稳定依赖假体和骨的紧密匹配，晚期稳定靠骨长入假体孔隙，动物实验证明大约需6周。术后1周内关节允许在30度作屈伸运动，2周后可作60度屈伸运动锻炼。6周后方可逐步下地负重。若植骨的病人，建议3～4个月才能允许完全负重。骨水泥假体由于水泥固化时已达到长期稳定，若假体按装无脱位倾向，术后1周即可扶拐部分负重。早期功能锻炼可有效预防下肢深静脉血栓形式。
, 百拇医药
邮政编码：210029
参考文献
[1] 郑祖根，等.江苏医药1988；14(7)：361.
[2] George H， et al. J Bone Joint Surg 1996；78A(5)：683.
[3] Hasegawa Y， et al. Clin Orthop 1996； Mar(324)：179.
[4] Hintermann B， et al. Arch Orthop Truma Surg 1995；114(3)：13.
[5] Jasty M， et al. Clin Orthop 1995； Feb(311)：40.
[6] Stringa G， et al. Int Orthop 1995；19(2)：72.
(1997年3月12日收稿 同年7月7日修回), http://www.100md.com
单位：南京医科大学第一附属医院骨科
关键词：全髋置换术 治疗 成人 髋发育不良
江苏医药990106 摘要 通过对32例成人髋发育不良全髋置换治疗，从病理解剖、生物力学、围手术处理诸方面回顾总结治疗体会。认为术前要仔细评估发育不良髋的病理解剖；术中髋臼正确定位、假体及其固定方法的选择是重建好髋臼的关键。近期随访效果优良。结论：成人髋发育不良继发严重骨性关节炎时，全髋置换是较好的治疗选择。
髋关节发育不良髋臼浅而平，由于头臼不对称常导致股骨头包容差及半脱位。负重时力的异常分布而产生负重区骨和软骨退变。随着年龄的增大病变日益加重，病人往往疼痛而严重影响功能。若病变轻且年轻者可采用骨盆内移截骨术[1]来改善股骨头的包容达到缓解或解除症状的目的。若继发严重骨性关节炎且年龄相对大、疼痛重而严重影响工作生活的病人，则适应全髋置换术治疗。作者于1993年10月至1997年6月对32例成人髋臼发育不良患者行全髋置换手术，经近期随访，效果满意，现报告如下。
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临床资料
32例中男10例，女22例，年龄43～57岁，平均50岁。左髋14例，右髋18例。病程7～24年。术前临床表现：髋痛，全部病例均不同程度存在。重度21例，中度11例，步行距离50～100米18例，100～150米10例，150～200米4例。关节功能：屈髋大于90度13例，45度～90度19例，内外旋转均在10度～35度，内收外展均有不同程度限制。患肢长度缩短1cm9例，1.5～2cm22例，1例为2.5cm。选用关节材料：Landos骨水泥关节14例，HA涂层关节10例。Depuy公司PC关节6例，北京钢研所产珊瑚面关节2例。
结 果
32例均经随访8个月～3年8个月(平均2.1年)。按改良Merled?Aubigne?评分法评价疗效。术前疼痛平均2.8分(2～4分)。术后平均5.5分(4～6分)。术前关节活动平均3分(2～4分)，术后平均5.5分(4～6分)。术前功能平均3.5分(2～4分)。术后平均5.8分(4～6分)。X线片复习：术后半年至3.5年复查X线片仅见1例股骨柄上极有1mm透亮带，说明有下沉，但无临床症状。另有2例假体柄轻度外翻位植入，3例髋臼假体植入较浅，但不影响近期疗效，未见软组织内钙化影。所有病例近期效果满意，远期效果待追踪随访后再作报告。
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讨 论
一、病理解剖和生物力学。先天性髋关节疾病根据其病理变化程度可分为三型[2]。Ⅰ型：先天性发育不良。指股骨头仍包容在髋臼内，但臼浅而平，头臼不称，股骨头包容差。Ⅱ型：低位脱位，股骨头部分上移至假臼内，假臼的下唇和真臼的上唇相重叠而形成双重髋臼影像。Ⅲ型：高位脱位，股骨头完全不在髋臼内，而上移至髂骨外上方，真、假臼极浅，股骨头小而平。本组30例均属Ⅰ型，2例属Ⅱ型。
髋臼外唇是重力的载荷区，起着传递重力至骨盆的重要作用。当外上唇缺损时，重力向后上方及耻骨转移，使重力更多地移向健侧，久而久之患侧股骨变细，股骨颈前倾角加大。同时头臼不称又使头与臼间接触面减少，应力集中，加速退行性变的发生。此类患者往往在30岁以后就出现上述改变，随着年龄增长日益加重。由生物力学变化所引起的一系列病理改变在术前必须充分了解，才能正确制订手术方案并选择合适假体。
二、围手术处理要点。全髋置换对继发于髋臼发育不良晚期骨性关节炎的治疗，其手术不仅要切除一个病变的环节，更要重建一个在负重和行走时有着正常力分布的接近正常的关节。髋臼重建是手术的关键。有作者报告应用自体股骨头结构植骨重建髋臼。髋臼内移并应用小髋臼可使假体获得满意支撑并减少植骨区载荷分布[6]。作者按照这个原则：(1)术前常规摄双髋包括股骨上二分之一正位片和股骨上二分之一侧位片，以了解病变髋的病理解剖形态，臼的深浅大小、髋臼指数、髋臼位置、股骨头上移情况和股骨髓腔大小、有无异常弯曲及前倾角大小。对少数变形严重者可作CT平扫和三维重建，可更直观地了解病变状况。要仔细检查患髋活动范围、髋周软组织的挛缩程度及肢体缩短的长度。应作好记录。(2)假体的选择。髋发育不良致骨性关节炎年龄偏轻，在经济承受力允许时建议应用国外产品。在预计要结构植骨时，应选择非骨水泥假体。在X线片上测量，要对照健侧决定该选用的假体大小型号。(3)术中髋臼定位十分关键。充分曝露髋臼，辨别真假臼，认准真臼。加深髋臼时要用小号磨锉开始逐步向内上偏后方加深髋臼直至软骨下骨。要避免前壁或外侧壁磨通。按外倾45度前倾10～15度试放髋臼假体，观察外、前、后壁假体被骨性髋臼复盖情况，只要前、后壁无缺损，假体被复盖80%以上可不必再加深髋臼或植骨加盖[2]。当前、后壁有缺损或假体外缘复盖不足80%时，应再加深髋臼或取自体股骨头植骨加盖。George等[2～6]介绍臼成形术(cotyloplasty)时指出：髋臼加深可达骨盆内壁的外面，甚至可造成可控制的骨盆底粉碎性骨折但不穿透内层骨膜，再植入自体碎骨压紧塑形。(4)髋臼固定问题。Jasty等[5]认为，自体植骨和骨水泥固定有满意的短期效果，长期的随访有较高失败率，7年松动率为20%，12年松动率为46%。他认为用无骨水泥多孔型假体可明显提高长期成功率，一组病人7年随访无1例松动发生。我们也认为凡用自体植骨者应尽量用非骨水泥假体。(5)术前牵引和术中软组织松解问题。成人髋发育不良常伴有不同程度髋周软组织挛缩，应予以适当处理。随着手术技术水平的提高，一般不主张术前牵引。骨牵引的针眼可能会成为感染灶。术中充分切除挛缩的关节囊，必要时可剥离髂腰肌止点。极少数情况才需另行切断内收肌腱。其实术中处理髋臼时，Charnley拉钩起了很好的牵引作用。(6)术后处理。非骨水泥髋的早期稳定依赖假体和骨的紧密匹配，晚期稳定靠骨长入假体孔隙，动物实验证明大约需6周。术后1周内关节允许在30度作屈伸运动，2周后可作60度屈伸运动锻炼。6周后方可逐步下地负重。若植骨的病人，建议3～4个月才能允许完全负重。骨水泥假体由于水泥固化时已达到长期稳定，若假体按装无脱位倾向，术后1周即可扶拐部分负重。早期功能锻炼可有效预防下肢深静脉血栓形式。
, 百拇医药
邮政编码：210029
参考文献
[1] 郑祖根，等.江苏医药1988；14(7)：361.
[2] George H， et al. J Bone Joint Surg 1996；78A(5)：683.
[3] Hasegawa Y， et al. Clin Orthop 1996； Mar(324)：179.
[4] Hintermann B， et al. Arch Orthop Truma Surg 1995；114(3)：13.
[5] Jasty M， et al. Clin Orthop 1995； Feb(311)：40.
[6] Stringa G， et al. Int Orthop 1995；19(2)：72.
(1997年3月12日收稿 同年7月7日修回), http://www.100md.com