胃肠间质肿瘤免疫组化及细胞增殖活性研究
作者：金梅 许敬尧 吕炳建 周萍 盛彩霞
单位：金梅 许敬尧 吕炳建 周萍 盛彩霞(浙江医科大学附属邵逸夫医院病理科，杭州 310016)
关键词：胃肠肿瘤；免疫组织化学；抗原；CD
临床与实验病理学杂志990113摘要 目的：研究胃肠间质肿瘤(GISTs)的组织起源、分化以及细胞增殖。方法：应用LSAB法观察CD34等系列标记物在28例GISTs中的表达。结果：GISTs中CD34和Vim的阳性率高达88.5%和94%，且阳性程度强；肌源性和神经源性标记为部分阳性且相对偏弱；CD34和PCNA在良恶性GISTs中表达无差异，Ki67有一定区别。结论：GISTs是一类独立的非定向分化的肿瘤，可能起源于胃肠道原始间叶组织，部分可伴有不完全的平滑肌或(和)神经鞘细胞分化，组织学上类似平滑肌肿瘤或神经鞘肿瘤，CD34和Vim是较为特异而敏感的标记物。
, http://www.100md.com
中国图书分类号 R35； R392 文献标识码 A 文章编号 1001-7399(1999)01-0038-03
Study of immunohistochemistry & cell proliferation activity on gastrointestinal stromal tumors
Jin Mei, Xu Jingyao, Lü Bingjian et al
(Dept of Pathol, Sir-Run-Run Shaw Hospital, Hangzhou 310016)
ABSTRACT Purpose To study the histological origin and the differentiation and the cell proliferation condition of gastrointestinal stromal tumors (GISTs). Methods A series of markers were used by LSAB method on 28 cases of GISTs. Results Positivity rates of CD34 and Vim in GISTs were 88.5% and 94% respectively. Muscle cell and schwann cell markers were less commonly positive and less strong, relatively. There were no difference from CD34 and PCNA between benign and malignant GISTs. Conclusion GISTs is a distinct entity with no obvious differentiation. They derive from the gastrointestinal primitive mesenchymal tissue, partial with imcomplete muscle cell or(and) schwann cell differentiation. The histological characters are similar to smooth muscle tumor or schwannoma. CD34 and Vim are more specific and sensitive markers.
, 百拇医药
KEY WORDS gastrointestinal neoplasms; immunohistochemistry; antigenes, CD
近年来，胃肠间质肿瘤(gastrointestinal stromal tumors, 简称GISTs)这个概念被越来越多的病理学者所应用，但对其认识并不一致。有学者认为GISTs包括所有发生于胃肠道的平滑肌细胞、神经鞘细胞或平滑肌和神经鞘细胞双向分化的肿瘤以及未定分化的肿瘤〔1〕，其实这是广义范畴的胃肠道间叶性肿瘤。随着免疫组化和超微结构研究的不断深入，国外许多学者提出狭义的GISTs为一组独立的起源于胃肠道壁的间叶性肿瘤，与经典的平滑肌瘤和神经鞘瘤不同；并发现CD34在GISTs中的阳性表达率较高〔2〕，国内有关这方面的研究还较少，另外，关于GISTs的细胞增殖活性也少有报道。因此，我们结合GISTs的组织学形态，应用包括CD34在内的一组标记，分析免疫组化在诊断GISTs中的作用，以及细胞增殖抗原在判断GISTs良恶性中的价值。
, 百拇医药
1 材料和方法
28例GISTs均取自我院1994～1998年手术切除标本，其中男性14人，女性14人，年龄32～78岁，平均54.8岁。多因黑便、腹部不适或腹部肿块就诊，也有部分患者无症状，而于体检时偶然发现。
免疫组化标记用LSAB法，包括Vim(1∶20)、Des(1∶50)、SMA(1∶30)、S-100(1∶300)、NSE(1∶60)、NF(1∶50)、CgA(1∶50)、Syn(1∶50)、CD31(1∶30)、CK821(1∶50)、Ki67(1∶50)、PCNA(1∶80)，以上均为Dako公司产品，CD34(即用型)为法国国际免疫公司产品。Ki67和PCNA阳性定位于细胞核，随机计数5个高倍视野的500个细胞，以其阳性百分比作为标记指数(LI)，其余标记阳性均定
表1 28例GISTs免疫组化阳性率和细胞增殖抗原标记指数(%) 类型
, 百拇医药
免疫组化
细胞增殖抗原
CD34
Vim
Des
SMA
S-100
NSE
PCNA
Ki67
胃GISTs
良性
83
, http://www.100md.com
100
0
0
33
50
30～80
<1
恶性
100
88
0
50
63
62
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45～85
<1～25
小肠GISTs
良性
88
88
0
50
38
38
5～85
<1
恶性
, 百拇医药
83
100
50
50
67
50
45～85
<1～20
合 计
88.5
94
12.5
37.5
, http://www.100md.com
50
50
位于胞浆内，分四级(-、+、++、+++)。每例均有自身阳性对照(如粘膜、肌层、血管等)，同时选择其它部位的平滑肌瘤(子宫、软组织)和软组织神经鞘瘤数例作为对照。
2 结果
2.1 肿瘤大小 胃GISTs 14例，其中良性6例，直径0.5～5.0 cm，恶性8例，直径5.0～10.2 cm ；小肠GISTs14例，良性8例，直径2.2～4.7 cm，恶性6例，直径6.0～10.0 cm。
2.2 组织学形态 GISTs与平滑肌肿瘤类似，细胞呈梭形或上皮样多边形，排列成编织状、旋涡状、栅栏状，核旁常可见到空泡，核椭圆形或梭形，但胞浆着色偏淡或透亮。良性者核分裂象少见，恶性者细胞密度和细胞异型性均增加，有时可出现成片小细胞，核分裂象易见，一般在1个/10 HPF以上，坏死常见〔3〕。
, 百拇医药
2.3 免疫组化标记结果 见表1。其中Vim和CD34阳性较强(++～+++)，CD34还可清晰显示肿瘤内外的血管内皮(图1，2)；Des、SMA、S-100和NSE等阳性普遍较弱(+～++)，CK821、CgA、Syn、NF和CD31等全部阴性，而自身对照强阳性，注意需排除肿瘤内内陷的正常平滑肌束和神经纤维。其它部位的平滑肌瘤CD34多呈阴性，只有2例血管周围呈灶性中等阳性，但同时肿瘤内血管内皮强阳性；神经鞘瘤S-100阳性，CD34阴性。
图1 胃MALT淋巴瘤中淋巴上皮病样结构。HE×400
图2 胃MALT淋巴瘤中,肿瘤细胞表达CD20(1:400)。LSAB×400
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3 讨论
近年许多学者研究发现，胃肠道间叶性肿瘤中除了一小部分是典型的平滑肌瘤和神经鞘瘤外，很大一部分缺乏平滑肌或神经鞘细胞的完全分化，即我们所称的狭义GISTs，而非以往认为的胃肠道间叶性肿瘤绝大多数是平滑肌肿瘤〔4〕。
本组免疫组化结果所示，部分GISTs中SMA和Des呈阳性表达，分别为37.5%和12.5%，部分GISTs S-100和NSE呈阳性表达(50%)，而且，约有10%的GISTs同时表达肌源性和神经源性标记，说明部分细胞有向平滑肌或(和)神经鞘细胞分化的趋势，这与文献报道结果一致〔2，5〕。
CD34是一种骨髓造血干细胞抗原，可标记内皮细胞、一些间叶细胞及相应的部分肿瘤，如血管源性肿瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、狐立性纤维性肿瘤等。本组CD34在88.5%的GISTs中较强阳性表达，远大于和强于肌源性和神经源性标记的阳性结果，与Vim表达基本一致，而且有43%的胃GISTs和50%的小肠GISTs仅表达CD34或(和)Vim，提示GISTs很可能起源于胃肠道一些原始间叶细胞，同时也说明CD34可作为诊断GISTs的一个较为敏感而又特异的标记物。文献中所述的GISTs的超微结构缺乏任何分化细胞的特征，如同原始间叶细胞，此点也支持我们的分析〔6〕。
, 百拇医药
有的学者称CD34的敏感性在胃肠道不同部位的GISTs表达有差异。一般地，胃GISTs阳性率最高，小肠偏低，大肠最低。本组中91.5%的胃GISTs和85.5%的小肠GISTs表达CD34，似有上述趋势，同时小肠GISTs的肌源性标记阳性多于胃，胃肠GISTs神经源性标记的阳性率高于肌源性标记，但病例数尚少还难以定论。另外我们还发现CD34在良恶性GISTs中表达无明显差异。
我们的研究以及文献报道均提示真正的胃肠道内或外的平滑肌瘤或神经鞘瘤基本上不表达CD34〔2〕，而肌源性或神经源性标记阳性较强，因此CD34可以作为GISTs与这二者鉴别的一个重要的依据。由于GISTs对同样标记血管内皮的CD31无反应，此有助于与CD31阳性的胃肠道卡波西肉瘤鉴别。
本组PCNA在各类GISTs中结果大致相同，相互重叠，无助于判断GISTs的良恶性，这与文献报道有些差异〔7〕；Ki67标记指数在良性GISTs中均<1%，而恶性时波动范围较大，从<1%～25%，提示Ki67有可能作为部分GISTs良恶性鉴别的参考指标，但决非独立的标准。
, 百拇医药
由此看来，GISTs是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，占胃肠道间叶来源肿瘤的大部分。组织学上组织形态与排列结构类似平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤，CD34和Vim常较强阳性，部分可伴有平滑肌或(和)神经鞘细胞的不完全分化，以此可与胃肠道较少见的真正的平滑肌瘤或神经鞘瘤鉴别。至今为止，GISTs的良恶性仍需结合肿瘤的大体、组织学形态观察以及生物学行为来综合判断，包括肿瘤大小、细胞形态、核分裂象、坏死、周围组织的浸润或远处转移等，细胞增殖抗原标记如Ki67仅可作参考。
作者简介：金 梅，女，35岁，副主任医师
许敬尧，男，60岁，教授，硕士生导师
参考文献
1，Juan Rosai. Ackermans Surgical Pathology. 8th ed, New York: Mosby-Year Book Inc, 1996:645～648
, 百拇医药
2，Miettinen M, Virolainen M, Maarit-Sarlomo-Rikala. Gastrointestinal stromal tumors-valve of CD34antigen in their identification and separation from true leiomyomas and schwannomas. Am J Surg Pathol, 1995;19:207～216
3，汪筱娟，于佩良.102例胃肠道平滑肌肿瘤组织学、免疫组化研究及AgNOR分析.临床与实验病理学杂志，1994；10:46～48
4，杨光华.再论电镜在肿瘤病理诊断上的作用.临床与实验病理学杂志，1997；13：363～366
5，Pikes AM, Lloyd RV, Appelman HD. Cell markers in gastrointestinal stromal tumors. Hum Pathol, 1988;19:830～834
6，赵海璐，刘，志，纪小龙.胃肠道间质瘤的临床病理学特征.诊断病理学杂志，1997；4：44～45
7，Goldblum JR, Appelman HD. Stromal tumors of the duodenum. A histologic and immunohistochemistry study of 20 cases. Am J Surg Pathol, 1995;19:71～80
(图片见插页第8页)
收稿日期：1998-02-20, 百拇医药
单位：金梅 许敬尧 吕炳建 周萍 盛彩霞(浙江医科大学附属邵逸夫医院病理科，杭州 310016)
关键词：胃肠肿瘤；免疫组织化学；抗原；CD
临床与实验病理学杂志990113摘要 目的：研究胃肠间质肿瘤(GISTs)的组织起源、分化以及细胞增殖。方法：应用LSAB法观察CD34等系列标记物在28例GISTs中的表达。结果：GISTs中CD34和Vim的阳性率高达88.5%和94%，且阳性程度强；肌源性和神经源性标记为部分阳性且相对偏弱；CD34和PCNA在良恶性GISTs中表达无差异，Ki67有一定区别。结论：GISTs是一类独立的非定向分化的肿瘤，可能起源于胃肠道原始间叶组织，部分可伴有不完全的平滑肌或(和)神经鞘细胞分化，组织学上类似平滑肌肿瘤或神经鞘肿瘤，CD34和Vim是较为特异而敏感的标记物。
, http://www.100md.com
中国图书分类号 R35； R392 文献标识码 A 文章编号 1001-7399(1999)01-0038-03
Study of immunohistochemistry & cell proliferation activity on gastrointestinal stromal tumors
Jin Mei, Xu Jingyao, Lü Bingjian et al
(Dept of Pathol, Sir-Run-Run Shaw Hospital, Hangzhou 310016)
ABSTRACT Purpose To study the histological origin and the differentiation and the cell proliferation condition of gastrointestinal stromal tumors (GISTs). Methods A series of markers were used by LSAB method on 28 cases of GISTs. Results Positivity rates of CD34 and Vim in GISTs were 88.5% and 94% respectively. Muscle cell and schwann cell markers were less commonly positive and less strong, relatively. There were no difference from CD34 and PCNA between benign and malignant GISTs. Conclusion GISTs is a distinct entity with no obvious differentiation. They derive from the gastrointestinal primitive mesenchymal tissue, partial with imcomplete muscle cell or(and) schwann cell differentiation. The histological characters are similar to smooth muscle tumor or schwannoma. CD34 and Vim are more specific and sensitive markers.
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KEY WORDS gastrointestinal neoplasms; immunohistochemistry; antigenes, CD
近年来，胃肠间质肿瘤(gastrointestinal stromal tumors, 简称GISTs)这个概念被越来越多的病理学者所应用，但对其认识并不一致。有学者认为GISTs包括所有发生于胃肠道的平滑肌细胞、神经鞘细胞或平滑肌和神经鞘细胞双向分化的肿瘤以及未定分化的肿瘤〔1〕，其实这是广义范畴的胃肠道间叶性肿瘤。随着免疫组化和超微结构研究的不断深入，国外许多学者提出狭义的GISTs为一组独立的起源于胃肠道壁的间叶性肿瘤，与经典的平滑肌瘤和神经鞘瘤不同；并发现CD34在GISTs中的阳性表达率较高〔2〕，国内有关这方面的研究还较少，另外，关于GISTs的细胞增殖活性也少有报道。因此，我们结合GISTs的组织学形态，应用包括CD34在内的一组标记，分析免疫组化在诊断GISTs中的作用，以及细胞增殖抗原在判断GISTs良恶性中的价值。
, 百拇医药
1 材料和方法
28例GISTs均取自我院1994～1998年手术切除标本，其中男性14人，女性14人，年龄32～78岁，平均54.8岁。多因黑便、腹部不适或腹部肿块就诊，也有部分患者无症状，而于体检时偶然发现。
免疫组化标记用LSAB法，包括Vim(1∶20)、Des(1∶50)、SMA(1∶30)、S-100(1∶300)、NSE(1∶60)、NF(1∶50)、CgA(1∶50)、Syn(1∶50)、CD31(1∶30)、CK821(1∶50)、Ki67(1∶50)、PCNA(1∶80)，以上均为Dako公司产品，CD34(即用型)为法国国际免疫公司产品。Ki67和PCNA阳性定位于细胞核，随机计数5个高倍视野的500个细胞，以其阳性百分比作为标记指数(LI)，其余标记阳性均定
表1 28例GISTs免疫组化阳性率和细胞增殖抗原标记指数(%) 类型
, 百拇医药
免疫组化
细胞增殖抗原
CD34
Vim
Des
SMA
S-100
NSE
PCNA
Ki67
胃GISTs
良性
83
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100
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<1
恶性
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88
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50
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45～85
<1～25
小肠GISTs
良性
88
88
0
50
38
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5～85
<1
恶性
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83
100
50
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67
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45～85
<1～20
合 计
88.5
94
12.5
37.5
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位于胞浆内，分四级(-、+、++、+++)。每例均有自身阳性对照(如粘膜、肌层、血管等)，同时选择其它部位的平滑肌瘤(子宫、软组织)和软组织神经鞘瘤数例作为对照。
2 结果
2.1 肿瘤大小 胃GISTs 14例，其中良性6例，直径0.5～5.0 cm，恶性8例，直径5.0～10.2 cm ；小肠GISTs14例，良性8例，直径2.2～4.7 cm，恶性6例，直径6.0～10.0 cm。
2.2 组织学形态 GISTs与平滑肌肿瘤类似，细胞呈梭形或上皮样多边形，排列成编织状、旋涡状、栅栏状，核旁常可见到空泡，核椭圆形或梭形，但胞浆着色偏淡或透亮。良性者核分裂象少见，恶性者细胞密度和细胞异型性均增加，有时可出现成片小细胞，核分裂象易见，一般在1个/10 HPF以上，坏死常见〔3〕。
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2.3 免疫组化标记结果 见表1。其中Vim和CD34阳性较强(++～+++)，CD34还可清晰显示肿瘤内外的血管内皮(图1，2)；Des、SMA、S-100和NSE等阳性普遍较弱(+～++)，CK821、CgA、Syn、NF和CD31等全部阴性，而自身对照强阳性，注意需排除肿瘤内内陷的正常平滑肌束和神经纤维。其它部位的平滑肌瘤CD34多呈阴性，只有2例血管周围呈灶性中等阳性，但同时肿瘤内血管内皮强阳性；神经鞘瘤S-100阳性，CD34阴性。
图1 胃MALT淋巴瘤中淋巴上皮病样结构。HE×400
图2 胃MALT淋巴瘤中,肿瘤细胞表达CD20(1:400)。LSAB×400
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3 讨论
近年许多学者研究发现，胃肠道间叶性肿瘤中除了一小部分是典型的平滑肌瘤和神经鞘瘤外，很大一部分缺乏平滑肌或神经鞘细胞的完全分化，即我们所称的狭义GISTs，而非以往认为的胃肠道间叶性肿瘤绝大多数是平滑肌肿瘤〔4〕。
本组免疫组化结果所示，部分GISTs中SMA和Des呈阳性表达，分别为37.5%和12.5%，部分GISTs S-100和NSE呈阳性表达(50%)，而且，约有10%的GISTs同时表达肌源性和神经源性标记，说明部分细胞有向平滑肌或(和)神经鞘细胞分化的趋势，这与文献报道结果一致〔2，5〕。
CD34是一种骨髓造血干细胞抗原，可标记内皮细胞、一些间叶细胞及相应的部分肿瘤，如血管源性肿瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、狐立性纤维性肿瘤等。本组CD34在88.5%的GISTs中较强阳性表达，远大于和强于肌源性和神经源性标记的阳性结果，与Vim表达基本一致，而且有43%的胃GISTs和50%的小肠GISTs仅表达CD34或(和)Vim，提示GISTs很可能起源于胃肠道一些原始间叶细胞，同时也说明CD34可作为诊断GISTs的一个较为敏感而又特异的标记物。文献中所述的GISTs的超微结构缺乏任何分化细胞的特征，如同原始间叶细胞，此点也支持我们的分析〔6〕。
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有的学者称CD34的敏感性在胃肠道不同部位的GISTs表达有差异。一般地，胃GISTs阳性率最高，小肠偏低，大肠最低。本组中91.5%的胃GISTs和85.5%的小肠GISTs表达CD34，似有上述趋势，同时小肠GISTs的肌源性标记阳性多于胃，胃肠GISTs神经源性标记的阳性率高于肌源性标记，但病例数尚少还难以定论。另外我们还发现CD34在良恶性GISTs中表达无明显差异。
我们的研究以及文献报道均提示真正的胃肠道内或外的平滑肌瘤或神经鞘瘤基本上不表达CD34〔2〕，而肌源性或神经源性标记阳性较强，因此CD34可以作为GISTs与这二者鉴别的一个重要的依据。由于GISTs对同样标记血管内皮的CD31无反应，此有助于与CD31阳性的胃肠道卡波西肉瘤鉴别。
本组PCNA在各类GISTs中结果大致相同，相互重叠，无助于判断GISTs的良恶性，这与文献报道有些差异〔7〕；Ki67标记指数在良性GISTs中均<1%，而恶性时波动范围较大，从<1%～25%，提示Ki67有可能作为部分GISTs良恶性鉴别的参考指标，但决非独立的标准。
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由此看来，GISTs是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，占胃肠道间叶来源肿瘤的大部分。组织学上组织形态与排列结构类似平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤，CD34和Vim常较强阳性，部分可伴有平滑肌或(和)神经鞘细胞的不完全分化，以此可与胃肠道较少见的真正的平滑肌瘤或神经鞘瘤鉴别。至今为止，GISTs的良恶性仍需结合肿瘤的大体、组织学形态观察以及生物学行为来综合判断，包括肿瘤大小、细胞形态、核分裂象、坏死、周围组织的浸润或远处转移等，细胞增殖抗原标记如Ki67仅可作参考。
作者简介：金 梅，女，35岁，副主任医师
许敬尧，男，60岁，教授，硕士生导师
参考文献
1，Juan Rosai. Ackermans Surgical Pathology. 8th ed, New York: Mosby-Year Book Inc, 1996:645～648
, 百拇医药
2，Miettinen M, Virolainen M, Maarit-Sarlomo-Rikala. Gastrointestinal stromal tumors-valve of CD34antigen in their identification and separation from true leiomyomas and schwannomas. Am J Surg Pathol, 1995;19:207～216
3，汪筱娟，于佩良.102例胃肠道平滑肌肿瘤组织学、免疫组化研究及AgNOR分析.临床与实验病理学杂志，1994；10:46～48
4，杨光华.再论电镜在肿瘤病理诊断上的作用.临床与实验病理学杂志，1997；13：363～366
5，Pikes AM, Lloyd RV, Appelman HD. Cell markers in gastrointestinal stromal tumors. Hum Pathol, 1988;19:830～834
6，赵海璐，刘，志，纪小龙.胃肠道间质瘤的临床病理学特征.诊断病理学杂志，1997；4：44～45
7，Goldblum JR, Appelman HD. Stromal tumors of the duodenum. A histologic and immunohistochemistry study of 20 cases. Am J Surg Pathol, 1995;19:71～80
(图片见插页第8页)
收稿日期：1998-02-20, 百拇医药