枕骨大孔区肿瘤病人的麻醉
作者：孙峰丽 王恩真
单位：首都医科大学附属北京天坛医院(邮政编码100050)
关键词：
北京医学990123 我院从1989年～1996年6月共做枕骨大孔区肿瘤26例。枕骨大孔区肿瘤手术风险大，死亡率高。我们报告26例患者，并就麻醉的有关问题进行探讨。
临床资料
26例枕骨大孔区肿瘤病人，男15例，女11例，年龄21～64岁，平均41岁。病理诊断：神经鞘瘤8例，脑膜瘤8例，脊索瘤5例，血管网织细胞瘤3例，胶质瘤1例，转移癌1例。临床表现：吞咽困难者6例，饮水发呛者5例，头痛伴不同程度视乳头水肿12例，感觉障碍4例，高位截瘫1例，肢体肌力下降9例，不同程度呼吸困难8例，头部活动受限5例，心电图不正常12例。
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麻醉方法与结果
诱导插管：麻醉前1小时肌注苯巴比妥钠，0.1～0.2，阿托品0.5mg。19例选择保留呼吸插管，6例选用快速诱导插管，1例术前气管切开。保留呼吸插管选用γ-OH40～80mg/kg,安定0.2～0.4mg/kg用1%地卡因表面麻醉，经口腔气管插管。2例病人诱导给药后呼吸停止，给予面罩加压给氧插入气管导管。快速诱导插管可选用快速静脉麻醉药、氟芬合剂，氯化琥珀胆碱。
麻醉维持：18例选择吸入麻醉，辅助少量γ-OH、安定。8例选择1%普鲁卡因静脉麻醉。保留呼吸插管19例，术中均保留自主呼吸，6例快速诱导插管者，取瘤前诱导恢复自主呼吸通气不足时予以辅助呼吸，5例术中查血气PaCO243～50mmHg，手术取瘤时有8/26呼吸频率减慢至3～5次/分，并不规则。3/26病人出现呼吸停止，1例约10分钟后呼吸自动恢复，1例给洛贝林后40分钟呼吸恢复至5次/分，不规则，另1例始终无呼吸。11/26病人出现血压升高，心率增快，术毕有19/26病人呼吸循环尚平稳。有2例呼吸浅快26次/分左右，潮气量100ml左右，有4例呼吸慢，3～6次/分，潮气量100～350ml，有1例术后无呼吸，全部带管回ICU。
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术后恢复：术后病人送ICU，持续心电、血压，呼吸监测，待病人清醒，病情稳定后拔除气管导管，术毕至拔管时间平均为16.5小时，其中3例作气管切开，术后呼吸机治疗7例，其中无呼吸1例，术后3小时清醒无呼吸，术后20小时作气管切开，靠呼吸机维持10天，合并肺部感染死亡，尸解示脑干严重水肿，部分软化坏死。1例术后22小时突然呼吸心跳停止，经抢救呼吸心跳恢复，术后第二天昏迷，一周后死亡。1例术后8小时突然呼吸心跳停止，抢救成功，1小时后神志清楚，术后15小时因翻身呼吸心跳再次停止，经抢救无效死亡。1例术后8小时拔管时，突然呼吸心跳停止，经抢救成功，呼吸机治疗4天拔管，其余3例分别于呼吸机治疗1天、2天10天撤机，23/26病人恢复良好出院。
讨 论
枕骨大孔区肿瘤压迫延髓出现神经受压、呼吸功能减退、循环紊乱和颅内高压等严重症状，对此类病人的麻醉有如下体会：①术前应详细询问病史，仔细查体，术前有呼吸困难者应查血气和肺功能来判断通气功能障碍的程度。②枕骨大孔区肿瘤对麻醉药特别敏感，麻醉诱导和维持应选择对呼吸和循环影响小的药物。对于术前一般情况较好、无明显症状者亦可采用快速诱导气管插管(本文6例快速诱导插管术前均无明显症状和体证)。③气管插管时最好保持自然头位，动作要轻柔，以免牵拉延髓引起呼吸循环紊乱。④插管后由仰卧改侧卧位时，动作要轻柔，搬动时头、颈、体要一致，避勉头颈扭曲。⑤术中严密监测生命体证，作心电图、血压、潮气量、分钟通气量、血氧饱和度监测，自主呼吸通气不足时应行辅助呼吸，有条件的可作多种气体呼出浓度监测和血气监测。⑥取瘤时若有呼吸和循环的改变应及时告诉术者，以免脑干牵拉受压时间过长引起脑干缺血缺氧。造成不可逆的损害。⑦术中用激素减轻脑干水肿，术毕均带管回病房。⑧为防止术后脑水肿对脑干的压迫，应尽量延长带管时间，拔管指证须严格掌握。拔管指证：病人清醒，病情稳定，RR>10次/分TV>300ml(>5ml/kg)，吸空气SPO2不低于95%PETCO2<50mmHg。⑨注意吸痰，保持呼吸道通畅必要时作气管切开，术后持续吸氧，通气不足时可用SIMV。⑩搬动及护理病人时动作要轻柔，避勉头颈部过度活动。
术后积极抗炎脱水治疗。
收稿：1996-11-24
修回：1997-04-10, 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京天坛医院(邮政编码100050)
关键词：
北京医学990123 我院从1989年～1996年6月共做枕骨大孔区肿瘤26例。枕骨大孔区肿瘤手术风险大，死亡率高。我们报告26例患者，并就麻醉的有关问题进行探讨。
临床资料
26例枕骨大孔区肿瘤病人，男15例，女11例，年龄21～64岁，平均41岁。病理诊断：神经鞘瘤8例，脑膜瘤8例，脊索瘤5例，血管网织细胞瘤3例，胶质瘤1例，转移癌1例。临床表现：吞咽困难者6例，饮水发呛者5例，头痛伴不同程度视乳头水肿12例，感觉障碍4例，高位截瘫1例，肢体肌力下降9例，不同程度呼吸困难8例，头部活动受限5例，心电图不正常12例。
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麻醉方法与结果
诱导插管：麻醉前1小时肌注苯巴比妥钠，0.1～0.2，阿托品0.5mg。19例选择保留呼吸插管，6例选用快速诱导插管，1例术前气管切开。保留呼吸插管选用γ-OH40～80mg/kg,安定0.2～0.4mg/kg用1%地卡因表面麻醉，经口腔气管插管。2例病人诱导给药后呼吸停止，给予面罩加压给氧插入气管导管。快速诱导插管可选用快速静脉麻醉药、氟芬合剂，氯化琥珀胆碱。
麻醉维持：18例选择吸入麻醉，辅助少量γ-OH、安定。8例选择1%普鲁卡因静脉麻醉。保留呼吸插管19例，术中均保留自主呼吸，6例快速诱导插管者，取瘤前诱导恢复自主呼吸通气不足时予以辅助呼吸，5例术中查血气PaCO243～50mmHg，手术取瘤时有8/26呼吸频率减慢至3～5次/分，并不规则。3/26病人出现呼吸停止，1例约10分钟后呼吸自动恢复，1例给洛贝林后40分钟呼吸恢复至5次/分，不规则，另1例始终无呼吸。11/26病人出现血压升高，心率增快，术毕有19/26病人呼吸循环尚平稳。有2例呼吸浅快26次/分左右，潮气量100ml左右，有4例呼吸慢，3～6次/分，潮气量100～350ml，有1例术后无呼吸，全部带管回ICU。
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术后恢复：术后病人送ICU，持续心电、血压，呼吸监测，待病人清醒，病情稳定后拔除气管导管，术毕至拔管时间平均为16.5小时，其中3例作气管切开，术后呼吸机治疗7例，其中无呼吸1例，术后3小时清醒无呼吸，术后20小时作气管切开，靠呼吸机维持10天，合并肺部感染死亡，尸解示脑干严重水肿，部分软化坏死。1例术后22小时突然呼吸心跳停止，经抢救呼吸心跳恢复，术后第二天昏迷，一周后死亡。1例术后8小时突然呼吸心跳停止，抢救成功，1小时后神志清楚，术后15小时因翻身呼吸心跳再次停止，经抢救无效死亡。1例术后8小时拔管时，突然呼吸心跳停止，经抢救成功，呼吸机治疗4天拔管，其余3例分别于呼吸机治疗1天、2天10天撤机，23/26病人恢复良好出院。
讨 论
枕骨大孔区肿瘤压迫延髓出现神经受压、呼吸功能减退、循环紊乱和颅内高压等严重症状，对此类病人的麻醉有如下体会：①术前应详细询问病史，仔细查体，术前有呼吸困难者应查血气和肺功能来判断通气功能障碍的程度。②枕骨大孔区肿瘤对麻醉药特别敏感，麻醉诱导和维持应选择对呼吸和循环影响小的药物。对于术前一般情况较好、无明显症状者亦可采用快速诱导气管插管(本文6例快速诱导插管术前均无明显症状和体证)。③气管插管时最好保持自然头位，动作要轻柔，以免牵拉延髓引起呼吸循环紊乱。④插管后由仰卧改侧卧位时，动作要轻柔，搬动时头、颈、体要一致，避勉头颈扭曲。⑤术中严密监测生命体证，作心电图、血压、潮气量、分钟通气量、血氧饱和度监测，自主呼吸通气不足时应行辅助呼吸，有条件的可作多种气体呼出浓度监测和血气监测。⑥取瘤时若有呼吸和循环的改变应及时告诉术者，以免脑干牵拉受压时间过长引起脑干缺血缺氧。造成不可逆的损害。⑦术中用激素减轻脑干水肿，术毕均带管回病房。⑧为防止术后脑水肿对脑干的压迫，应尽量延长带管时间，拔管指证须严格掌握。拔管指证：病人清醒，病情稳定，RR>10次/分TV>300ml(>5ml/kg)，吸空气SPO2不低于95%PETCO2<50mmHg。⑨注意吸痰，保持呼吸道通畅必要时作气管切开，术后持续吸氧，通气不足时可用SIMV。⑩搬动及护理病人时动作要轻柔，避勉头颈部过度活动。
术后积极抗炎脱水治疗。收稿：1996-11-24
修回：1997-04-10, 百拇医药