失血性休克病人的麻醉与监测
作者：何二宁
单位：何二宁 南宁市第二人民医院
关键词：
广西医学990189 我院自1993年至1997年，对137例失血性休克病人施行手术抢救，现就麻醉选择，术中监测及其临床意义加以总结。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组137例中男72例，女65例，年龄最大68岁，最小5岁，平均年龄32岁。全部病例都有休克典型的临床表现，收缩压降至12kPa(90mmHg)以下，脉压小于2.6kPa(20mmHg)。其中创伤性内脏破裂68例，上消化道出血8例，宫外孕破裂30例，四肢、骨盆骨折20例，前置胎盘大出血11例。术中统计失血量在1000ml以上，最高达7000ml，入室时血压最低为0，手术时间50～420分钟，平均125分钟。
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1.2 麻醉方法：选择硬膜外麻醉39例，气管插管全麻98例，全部病例均为急诊入室。对轻中度失血性休克病例，经快速扩充血容量后，血压上升致正常范围，估计创伤、手术难度不大的病人，选择硬膜外麻醉。硬膜外穿刺点：上腹部手术选择T8-9或T9-10间隙，中下腹手术选择T12-L1,L1-2或L2-3间隙，下肢手术选择L2-3,L3-4间隙。置管后分次注入1.3%～1.6%利多卡因(含肾上腺素1∶20万)，首次剂量6～15ml，阻滞平面上腹部手术控制在T4-L1，中下腹手术T6-S5，下肢手术T10-S5范围。对重度失血性休克病例，病情危重，失血多，全身状况差，复合伤、多脏器受损者选择气管插管全麻。全麻诱导采用安定0.2mg/kg，阿托品0.01mg/kg或东莨菪碱0.006mg/kg，芬太尼2-4ug/kg或氯胺酮1～2mg/kg，琥珀胆碱1～2mg/kg等静脉注射。气管插管成功后接麻醉机控制呼吸。潮气量8～12ml/kg，呼吸频率12～14bPm，I/E=1/1.8，麻醉维持用1%普鲁卡因含0.08%～0.1%琥珀胆碱，0.1%氯胺酮或0.0001%芬太尼，必要时吸入异氟醚。
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1.3 监测项目：麻醉期常规连续监测心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)，中心静脉压(CVP)、尿量，部分病人行桡动脉穿刺置管连续监测平均动脉压(MAP)及动脉血气分析。
1.4 结果：本组采用连续硬膜外麻39例(占28.4%)，手术操作时30例出现血压下降，下降幅度2.6～5.2kPa(20～40mmHg)，除快速输液输血外，必要时使用升压药。常规于探查前辅助以度冷丁或安定。有15例镇痛效果不完善，追加少量氯胺酮后可满足手术要求。硬膜外麻醉完善率达61.5%。其中术中死亡一例，除了由于病情重、出血量大等原因造成外，还与我们对病情估计不足，硬膜外麻醉选择不当有关。其余9例麻醉过程平稳，血压波动不大，镇痛完善，肌松效果好。气管插管全麻98例(占71.6%)。其中22例血压下降2.6～7.8kPa(20～60mmHg)，占22.3%，经快速加压输血输液，予以升压药后，血压恢复至正常范围。术中输液以平衡液为主，酌情输血及血浆代用品，联合选用7.5%氯化钠注射液，都取得了满意的降压效果。35例出现不同程度的SPO2下降，占25.6%，予以清理呼吸道分泌物，加大供氧流量后SPO2恢复正常。19例出现酸中毒占19.3%，予以5%碳酸氢钠纠正。围手术期有9例经抢救无效死亡，死亡率9.18%，均为病情过重，失血量大，创面广泛渗血，且手术无法止血的结果。全麻组镇痛完善，肌松效果好，大部分病例在浅麻醉下完成手术。
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2 讨论
2.1 手术的时机与准备：已呈明显休克状态的病人，术前理应行抗休克治疗以减少麻醉意外，但在内出血较剧的情况下，应在抗休克的同时立即手术止血。因为术前的输液输血速度不一定能超过出血速度，尽管大量输血，亦难使病人脱离休克状态(1)。如过多的强调麻醉的危险性，将延误手术时机，何况手术本身即是根本的抗休克措施。此时应一面抗休克一面手术(2)。
2.2 麻醉的选择：这种病例病情危重，基本生命征还欠平稳，重要脏器遭失血、缺氧的打击后应激性差，且导致出血性休克的原因未排除，致使麻醉选择和处理有一定的难度，稍考虑不周就可能发生意外。在抗休克复苏后若痛觉及重要反射均已恢复，各项基本生命征相对稳定则可依据手术大小、部位、范围及操作的刺激剧烈程度，运用局部浸润麻醉，神经干阻滞及椎管内麻醉，气管插管全麻。应该强调的是休克病人血容量已明显减少，在休克纠正之前即使小剂量的局麻药施行硬膜外阻滞亦可导致严重循环衰竭(1)。本组一例诊断为创伤性内脏破裂并失血性休克的病人选择硬膜外阻滞，在注入1.6%的利多卡因13ml后，病人发生心跳呼吸聚停，经抢救无效死亡。除与病人情重、出血量大有关外，麻醉选择不当、及体位的变动加重了休克也是造成死亡的重要原因之一。因此在置入硬外膜导管后不宜立即注药，待平卧位建立输液通道后，再分次小剂量试探性注药。严格控制麻醉平面，加强动脉压观察，准备好升压复苏措施。若循环有明显变化，随即放弃硬膜外阻滞改用气管插管全麻，切勿勉强坚持。气管插管全麻可达到充分供氧、止痛和不良反射阻断完全、肌松满意，对呼吸循环功能影响小，较安全，为此类病人最佳的麻醉方式(3)。
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2.3 麻醉药物选择：硬膜外阻滞，选择低浓度盐酸利多卡因小剂量分次给药，严格控制平面，防止意外发生。全麻组采用安定、氯胺酮、芬太尼、琥珀胆碱诱导气管插管。1%普鲁卡因、琥珀胆碱/芬太尼复合液维持浅全麻。全麻药的用药应减少，若止痛不全可加用局部浸润麻醉或静注安定镇痛药，保持病人在浅麻醉状态。普鲁卡因加氯胺酮或芬太尼是休克病人目前常选用的方式。氯胺酮与普鲁卡因联合应用时不仅可以减少氯胺酮用量，而且在加深睡眠、增强镇痛、抑制内脏牵拉反应、稳定血压、脉率等方面效果明显(1)。芬太尼不影响容量血管和静脉回流，对心房压，心室压及左室舒张未期压亦无明显影响。只要能保持足够的通气量，坚持小剂量分次给药原则，一般不会引动脉压明显下降。
2.4 抗休克处理：开放2～3条静脉，根据失血情况给予扩容纠酸，恰当使用血管活性药、止血药、强心药以及确切有效地供氧均是手术中乃至手术后不可缺少的措施，应与手术抢救一样重视。近年来我们使用血浆代用品——血定安、血代以及7.5%氯化钠注射液应用于失血性休克早期，取得了良好的效果。补充血容量按比例输入晶体与胶体，以电解质为主，多应用平衡液，适当输血及血浆代用品，晶体液与胶体液之比为3∶1(4)。7.5%氯化钠临床剂量2～4ml/kg，效果好，疗效确切，在复苏早期静脉注射7.5%氯化钠可提高病人存活率(5)。
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2.5 加强麻醉管理和术中监测：加强监测的目的是便于对病情和疗效做出正确的估计和判断，以利于指导和调整治疗计划，提高麻醉质量和安全性。①常规无创BP和ECG监测：BP和HR可灵敏反映心血管状态，心率加快是血容量减少最早出现的体征之一。②尿量：尿量是反映肾循环较好的指标，可间接反映循环状态。当每小时尿量低于20ml，应继续加强抗休克措施，补充血容量后，尿量相应增多。③SPO2监测：围手术期出现低氧血症，除与低血压有关外还与呼吸抑制有关，应注意充分供氧保持SPO2大于95%。④MAP监测：严重休克时，由于外周血管阻力增加，用袖带血压计间接测压不加动脉管测压可靠，并且还可提供动脉血气分析采血通道。⑤CVP监测：用CVP监测补液有助于及时调整治疗及观察左心功能。⑥动脉血气分析：根据动脉血气分析结果，可鉴别体液酸碱紊乱性质，同时及时纠正酸碱平衡，及时调节呼吸机参数。
参考文献
[1] 刘俊杰，赵 俊.主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1991；850～857
[2] 钟 钒.失血性休克致循环骤停复苏后紧急手术之麻醉体会.临床麻醉学杂志 1991；7(2)：100
[3] 余 雷.严重创伤休克4例的麻醉体会.临床麻醉学杂志 1994，10(2)：157
[4] 钟 亮，李艳萍，李 珏.血浆代用品——血定安在急性失血性休克早期应用.临床麻醉学杂志 1996；12(5)：265
[5] 文 亮，毕 敏.高渗氯化钠溶液对失血性休克犬器官血流量影响.临床麻醉学杂志 1998；14(3)：200, 百拇医药
单位：何二宁 南宁市第二人民医院
关键词：
广西医学990189 我院自1993年至1997年，对137例失血性休克病人施行手术抢救，现就麻醉选择，术中监测及其临床意义加以总结。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组137例中男72例，女65例，年龄最大68岁，最小5岁，平均年龄32岁。全部病例都有休克典型的临床表现，收缩压降至12kPa(90mmHg)以下，脉压小于2.6kPa(20mmHg)。其中创伤性内脏破裂68例，上消化道出血8例，宫外孕破裂30例，四肢、骨盆骨折20例，前置胎盘大出血11例。术中统计失血量在1000ml以上，最高达7000ml，入室时血压最低为0，手术时间50～420分钟，平均125分钟。
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1.2 麻醉方法：选择硬膜外麻醉39例，气管插管全麻98例，全部病例均为急诊入室。对轻中度失血性休克病例，经快速扩充血容量后，血压上升致正常范围，估计创伤、手术难度不大的病人，选择硬膜外麻醉。硬膜外穿刺点：上腹部手术选择T8-9或T9-10间隙，中下腹手术选择T12-L1,L1-2或L2-3间隙，下肢手术选择L2-3,L3-4间隙。置管后分次注入1.3%～1.6%利多卡因(含肾上腺素1∶20万)，首次剂量6～15ml，阻滞平面上腹部手术控制在T4-L1，中下腹手术T6-S5，下肢手术T10-S5范围。对重度失血性休克病例，病情危重，失血多，全身状况差，复合伤、多脏器受损者选择气管插管全麻。全麻诱导采用安定0.2mg/kg，阿托品0.01mg/kg或东莨菪碱0.006mg/kg，芬太尼2-4ug/kg或氯胺酮1～2mg/kg，琥珀胆碱1～2mg/kg等静脉注射。气管插管成功后接麻醉机控制呼吸。潮气量8～12ml/kg，呼吸频率12～14bPm，I/E=1/1.8，麻醉维持用1%普鲁卡因含0.08%～0.1%琥珀胆碱，0.1%氯胺酮或0.0001%芬太尼，必要时吸入异氟醚。
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1.3 监测项目：麻醉期常规连续监测心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)，中心静脉压(CVP)、尿量，部分病人行桡动脉穿刺置管连续监测平均动脉压(MAP)及动脉血气分析。
1.4 结果：本组采用连续硬膜外麻39例(占28.4%)，手术操作时30例出现血压下降，下降幅度2.6～5.2kPa(20～40mmHg)，除快速输液输血外，必要时使用升压药。常规于探查前辅助以度冷丁或安定。有15例镇痛效果不完善，追加少量氯胺酮后可满足手术要求。硬膜外麻醉完善率达61.5%。其中术中死亡一例，除了由于病情重、出血量大等原因造成外，还与我们对病情估计不足，硬膜外麻醉选择不当有关。其余9例麻醉过程平稳，血压波动不大，镇痛完善，肌松效果好。气管插管全麻98例(占71.6%)。其中22例血压下降2.6～7.8kPa(20～60mmHg)，占22.3%，经快速加压输血输液，予以升压药后，血压恢复至正常范围。术中输液以平衡液为主，酌情输血及血浆代用品，联合选用7.5%氯化钠注射液，都取得了满意的降压效果。35例出现不同程度的SPO2下降，占25.6%，予以清理呼吸道分泌物，加大供氧流量后SPO2恢复正常。19例出现酸中毒占19.3%，予以5%碳酸氢钠纠正。围手术期有9例经抢救无效死亡，死亡率9.18%，均为病情过重，失血量大，创面广泛渗血，且手术无法止血的结果。全麻组镇痛完善，肌松效果好，大部分病例在浅麻醉下完成手术。
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2 讨论
2.1 手术的时机与准备：已呈明显休克状态的病人，术前理应行抗休克治疗以减少麻醉意外，但在内出血较剧的情况下，应在抗休克的同时立即手术止血。因为术前的输液输血速度不一定能超过出血速度，尽管大量输血，亦难使病人脱离休克状态(1)。如过多的强调麻醉的危险性，将延误手术时机，何况手术本身即是根本的抗休克措施。此时应一面抗休克一面手术(2)。
2.2 麻醉的选择：这种病例病情危重，基本生命征还欠平稳，重要脏器遭失血、缺氧的打击后应激性差，且导致出血性休克的原因未排除，致使麻醉选择和处理有一定的难度，稍考虑不周就可能发生意外。在抗休克复苏后若痛觉及重要反射均已恢复，各项基本生命征相对稳定则可依据手术大小、部位、范围及操作的刺激剧烈程度，运用局部浸润麻醉，神经干阻滞及椎管内麻醉，气管插管全麻。应该强调的是休克病人血容量已明显减少，在休克纠正之前即使小剂量的局麻药施行硬膜外阻滞亦可导致严重循环衰竭(1)。本组一例诊断为创伤性内脏破裂并失血性休克的病人选择硬膜外阻滞，在注入1.6%的利多卡因13ml后，病人发生心跳呼吸聚停，经抢救无效死亡。除与病人情重、出血量大有关外，麻醉选择不当、及体位的变动加重了休克也是造成死亡的重要原因之一。因此在置入硬外膜导管后不宜立即注药，待平卧位建立输液通道后，再分次小剂量试探性注药。严格控制麻醉平面，加强动脉压观察，准备好升压复苏措施。若循环有明显变化，随即放弃硬膜外阻滞改用气管插管全麻，切勿勉强坚持。气管插管全麻可达到充分供氧、止痛和不良反射阻断完全、肌松满意，对呼吸循环功能影响小，较安全，为此类病人最佳的麻醉方式(3)。
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2.3 麻醉药物选择：硬膜外阻滞，选择低浓度盐酸利多卡因小剂量分次给药，严格控制平面，防止意外发生。全麻组采用安定、氯胺酮、芬太尼、琥珀胆碱诱导气管插管。1%普鲁卡因、琥珀胆碱/芬太尼复合液维持浅全麻。全麻药的用药应减少，若止痛不全可加用局部浸润麻醉或静注安定镇痛药，保持病人在浅麻醉状态。普鲁卡因加氯胺酮或芬太尼是休克病人目前常选用的方式。氯胺酮与普鲁卡因联合应用时不仅可以减少氯胺酮用量，而且在加深睡眠、增强镇痛、抑制内脏牵拉反应、稳定血压、脉率等方面效果明显(1)。芬太尼不影响容量血管和静脉回流，对心房压，心室压及左室舒张未期压亦无明显影响。只要能保持足够的通气量，坚持小剂量分次给药原则，一般不会引动脉压明显下降。
2.4 抗休克处理：开放2～3条静脉，根据失血情况给予扩容纠酸，恰当使用血管活性药、止血药、强心药以及确切有效地供氧均是手术中乃至手术后不可缺少的措施，应与手术抢救一样重视。近年来我们使用血浆代用品——血定安、血代以及7.5%氯化钠注射液应用于失血性休克早期，取得了良好的效果。补充血容量按比例输入晶体与胶体，以电解质为主，多应用平衡液，适当输血及血浆代用品，晶体液与胶体液之比为3∶1(4)。7.5%氯化钠临床剂量2～4ml/kg，效果好，疗效确切，在复苏早期静脉注射7.5%氯化钠可提高病人存活率(5)。
, http://www.100md.com
2.5 加强麻醉管理和术中监测：加强监测的目的是便于对病情和疗效做出正确的估计和判断，以利于指导和调整治疗计划，提高麻醉质量和安全性。①常规无创BP和ECG监测：BP和HR可灵敏反映心血管状态，心率加快是血容量减少最早出现的体征之一。②尿量：尿量是反映肾循环较好的指标，可间接反映循环状态。当每小时尿量低于20ml，应继续加强抗休克措施，补充血容量后，尿量相应增多。③SPO2监测：围手术期出现低氧血症，除与低血压有关外还与呼吸抑制有关，应注意充分供氧保持SPO2大于95%。④MAP监测：严重休克时，由于外周血管阻力增加，用袖带血压计间接测压不加动脉管测压可靠，并且还可提供动脉血气分析采血通道。⑤CVP监测：用CVP监测补液有助于及时调整治疗及观察左心功能。⑥动脉血气分析：根据动脉血气分析结果，可鉴别体液酸碱紊乱性质，同时及时纠正酸碱平衡，及时调节呼吸机参数。
参考文献
[1] 刘俊杰，赵 俊.主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1991；850～857
[2] 钟 钒.失血性休克致循环骤停复苏后紧急手术之麻醉体会.临床麻醉学杂志 1991；7(2)：100
[3] 余 雷.严重创伤休克4例的麻醉体会.临床麻醉学杂志 1994，10(2)：157
[4] 钟 亮，李艳萍，李 珏.血浆代用品——血定安在急性失血性休克早期应用.临床麻醉学杂志 1996；12(5)：265
[5] 文 亮，毕 敏.高渗氯化钠溶液对失血性休克犬器官血流量影响.临床麻醉学杂志 1998；14(3)：200, 百拇医药