彩色多普勒诊断肝癌的现状与展望
作者：谢汉波
单位：湖北省宜昌市中心医院超声科(443003)
关键词：
实用医学进修杂志990103
原发性肝癌(PHC)在肝脏内生长时，会出现一系列异常的血管结构及血流变化。表现为肝固有动脉增粗、大量肿瘤新生血管形成，动静脉瘘等，这些异常变化为彩色多普勒血流显像(CDFI)提供了病理基础。
1 CDFI诊断肝癌的可信性
近年来，随着超声仪器性能不断提高，图像质量有了显著改进，能检出1.0cm直径或更小的肿瘤。对于直径2.0cm的PHC，超声的显示率在90%以上。CDFI对肝癌内的血流信号的显示率为80～90%左右，而肿瘤中心部位血流显示率仅在41%左右。多普勒能量显像(DPI)则在显示效果上比CDFI更为敏感。据报道DPI对PHC病灶内的血流显示率为96%，而CDFI则为85%。对小肝癌内血流显示率CDFI仅为34%，而DPI为77%。有作者报道，CDFI所显示的肝癌血流状况与肝动脉造影结果基本一致，CDFI的符合率为93.4%。CDFI对肝癌定性诊断的特异性为97.22%，敏感性95.18%，准确性95.8%。Kuszyk报道CT对肝癌确诊率为60～70%，肝动脉造影准确性为98%，磁共振检查准确率85.5%。国内有些医院报道，动脉造影诊断小肝癌的正确率为81.8%，B超57.1%，CDFI 84%，核素扫描35.4%。
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2 PHC的CDFI表现及类型
美国Taylor与日本Shimamoto等人在1978年首先将脉冲多普勒(PD)运用于肝癌的临床诊断，他们发现肝癌内部有较特征性的高速血流，经肝动脉造影证实为肝癌内部的动静脉漏。这种高速脉动血流信号表现为收缩期峰值明显增高，伴有或不伴有舒张末期血流速度增加。Kazukiyasuhars等报道55例肝细胞性肝癌中48例检出高峰值多普勒信号，检出率为87.3%。Taylor等认为在肝实质性病灶中，检出高速血流信号有助于对PHC的定性诊断。
日本Kuda观察到，在膨胀性生长的包裹型肝癌中，从包膜上跨越的门静脉分枝被推移压迫变得平展，但从不穿过包膜供养肿瘤结节，而肝动脉分枝则扩张，产生众多的新生动脉血管簇，分布于包膜中，形成血管网。其血供丰富，CDFI表现为“网篮”征(basket pattern)或“包绕”征象。经频谱分析，多由搏动型与稳定型两种血流组成，搏动型血流还朝向肿瘤发出短小分枝分布于肿块周边，该征象的显示率为75～77.8%。在浸润型肝癌中，肝动脉分枝直接伸入并分布于肿瘤实质内，这些血管多沿肿瘤内间隔走行，伸入血流均为搏动型，其显示率为 65%。此刻，由于肿瘤所造成的动静脉瘘，有时可在门静脉内探测到湍流或搏动性频谱。
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“绕行”征(detour pattern)：国内赵氏在56例PHC的观察中发现有彩色血流包绕者占78%，肿瘤内有血流的占1/3。在声象图上病灶周围“声晕”征中，CDFI多表现此征。另外，与肿瘤挤压肝内血管，造成血管移位或狭窄有关。
频谱多普勒有以下几种表现：
(1)高速脉动血流信号 表现为收缩期峰值血流速度(PFV)明显增高，伴有或不伴有舒张末期血流速度增加。多数作者认为这种血流与肿瘤内动静脉短路有关。
(2)高速低阻力血流信号 表现为收缩—舒张期变化极小的连续血流信号，阻抗很低，流速甚高。Taylor等认为这种血流信号起源于血流从一条高压阶差的血管进入阻抗极低的血管所致，这种血管可能是一种血管腔隙或静脉。因为只有血流从一较高压力血管进入较低压力血管时，才会产生较大的压力阶差，这种高速血流所具的动能来自压差的转换，而这种较大的压差在肝小血管内最有可能产生动静脉短路。
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(3)低速低阻血流信号 部分原发性与转移性肝癌周围探及低速的肝动脉，肝静脉及门静脉血流信号，峰值常不超过50cm/秒，与正常肝实质血流及血管瘤周围血流信号相似。Youshara等认为低速脉动血流与肿瘤血管有关，连续静脉血流与肿瘤染色对应，因它们发现动脉造影只有肿瘤血管或肿瘤染色者，PD探测只有低速脉动血流或低速静脉血流。这类低速信号可能起源于肿块周围被挤压推移的血管，而这些血管并不供应肿瘤的血流。
(4)CDFI对肝肿瘤性质的鉴别 Numata等发现PHC瘤周或瘤内若为搏动性血流，其收缩期峰值的流速(Vmax)均≥0.4米/秒，良性肿瘤Vmax均<0.4米/秒，当Vmax>0.8米/秒时，提示为恶性肿瘤导致动\|静脉分流或门静脉受累，敏感度60%，特异度100%，准确度92%。当门静脉血流方向改变和门静脉腔内出现搏动性血流，均提示有肝动脉门静脉瘘。徐智章等认为在肝占位内检出动脉血流可作为判断肝恶性肿瘤的依据，肝癌中95%以上动脉频谱阻抗指数(RI)>0.5。王文平认为Vmax>0.6米/秒则考虑为恶性，如果Vmax≤0.6米/秒而RI>0.5则为恶性。如Vmax≤0.6米/秒，而RI<0.5则考虑为良性病变。
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3 小肝癌的CDFI表现
随着医学影像技术的发展，肝脏实质性小病灶发现越来越多。因而所面临的问题是小肝癌与大的再生结节或腺瘤样增生的鉴别。1992年Tanaka用CDFI观察腺瘤样增生(AH)和小肝癌(SHC)的血流动力学关系。结果19例SHC中64%检测到进入病灶的血流，其中动脉性搏动血流53%，连续性血流11%，9例AH中仅22%检测到进入病灶的血流，未检测到动脉性搏动血流，连续血流为22%。53%的SHC还可检测到离开病灶的连续血流，该血流与周围的门静脉相接。动脉搏动性血流为肝动脉，连续血流为门静脉。作者认为AH周围及内部绝大多数无血流，尤其是动脉血流，而SHC绝大多数有动脉血流，单发性小肝癌的CDFI表现为：环绕或伸入瘤体的彩点或彩斑、组成多色彩带或彩环、呈花篮样、频谱呈高速血流。
4 转移性肝癌的CDFI表现
发生在其它脏器的恶性肿瘤细胞经血道转移至肝脏后，继续生长成肿瘤结节。这种肝转移癌的多普勒血流信号检出率为28%。Taylor等应用双功多普勒检查37例肝转移癌，其中20例无多普勒频移信号，17例频移值4KHZ，收缩期平均峰值频移0.9KHZ±1.3。声象图上表现为低回声的转移性肝癌，13例中11例没有显示多普勒信号，2例显示只有1.5KHZ收缩期频移。转移性肝癌的回声特点和肿瘤的血供密切相关。Guilin等认为肝转移癌的血供大部分来自门静脉分枝和肿瘤周围的血窦。多普勒超声证实大多数低回声病灶内无多普勒信号与肿瘤结节内无血管有关。而强回声肝转移癌由于其血供关系，多普勒超声检测缺乏高速频移信号。在CDFI中，多发性肝转移癌显示为“蜿曲型”血流图，这种血流包绕肿瘤结节，既不呈“网篮型”，也不进入肿瘤结节内，而是以扩张的门静脉蜿蜒行进在肿瘤结节周围为特点，单个低回声肝转移结节不显示“蜿曲型”血流图，肝动脉造影显示没有营养血管或动脉，仅有肿瘤染色。CDFI也证实多发性、强回声肝转移癌以门静脉供血为主，单个低回声肝转移癌血供可能多来自肿瘤周围的血窦。
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5 CDFI在肝动脉栓塞中的应用
彩色血流成像除了定性诊断外，最近又用于肝动脉栓塞的治疗。由于PHC 95～99%由肝动脉供血，故肝动脉栓塞治疗(TAE)PHC是广泛应用的有效治疗手段。1992年Tanaka等报道TAE治疗前后PHC的CDFI表现，并与同期CT及选择性血管造影对比、认为CDFI显示的血流与CT及血管造影是一致的，由于这还能观察到门静脉血流，在一定程度上优于血管造影。因此近年来广泛用于介入性治疗效果的评价和随访观察有无肿瘤复发的手段。Tanaka通过观察栓塞前后的CDFI研究，发现治疗后两周仍有彩色血流的18个病灶，均由动态CT与肝动脉造影证实为残余存活的瘤体；而在手术切除的10例中，5例经栓塞后CDFI征象消失，经组织学检查显示肿瘤完全坏死；另5例仍有CDFI特征性血流的患者均发现仍有肿瘤存活。作者还对未手术的26个病灶作了6至16个月的CDFI随访，结果表明未发现特征性血流的13个病灶也未见肿瘤复发征象，而出现特征性血流的13个病灶，均由肝动脉造影证实为肿瘤复发。研究结果说明CDFI是评价肝癌血管构筑与判断肿瘤是否复发的可靠手段。栓塞后仍有特征性血流的患者，提示仍有残余肿瘤存活，必须进一步接受治疗。
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Nilsson和Lien的实验研究表明当肝动脉结扎或阻塞后，门脉对肿瘤营养作用变得更为重要。约有50%患者在行TAE后肿瘤局部门静脉供血增多，表现为门静脉供血增加，包绕肿瘤的范围增大。因此，近来在TAE基础上再行门静脉栓塞(PVE)治疗，使肝癌肿瘤的动静脉血供同时减少，以致肿瘤缩小，AFP降率亦明显增高，患者一年生存率及生存质量明显提高。在超声引导下进行的局部门静脉栓塞，其成功率可达100%。
6 CDFI的局限性
CDFI具有无创伤、操作简单、重复性好等优点，是诊断PHC的首选影像检查。但是CDFI也存在着一定的局限性：①与肝动脉造影比较，它不能显示过低流速的血流，图象缺乏完整性和连续性；②对少血管肿瘤的鉴别诊断有一定难度；③不能进行精确的肿瘤供血的定 量分析；④对靠膈顶部的病灶，可能受肺气或心脏搏动的干扰，致血流显像不清晰；⑤对肝脏深部肿瘤的检查也有一定的局限性；⑥仪器分辨质量，检查者的操作技巧及对图像的分析能力，都会影响诊断的准确性，这也是各家报道出现不一致的原因。, 百拇医药
单位：湖北省宜昌市中心医院超声科(443003)
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实用医学进修杂志990103
原发性肝癌(PHC)在肝脏内生长时，会出现一系列异常的血管结构及血流变化。表现为肝固有动脉增粗、大量肿瘤新生血管形成，动静脉瘘等，这些异常变化为彩色多普勒血流显像(CDFI)提供了病理基础。
1 CDFI诊断肝癌的可信性
近年来，随着超声仪器性能不断提高，图像质量有了显著改进，能检出1.0cm直径或更小的肿瘤。对于直径2.0cm的PHC，超声的显示率在90%以上。CDFI对肝癌内的血流信号的显示率为80～90%左右，而肿瘤中心部位血流显示率仅在41%左右。多普勒能量显像(DPI)则在显示效果上比CDFI更为敏感。据报道DPI对PHC病灶内的血流显示率为96%，而CDFI则为85%。对小肝癌内血流显示率CDFI仅为34%，而DPI为77%。有作者报道，CDFI所显示的肝癌血流状况与肝动脉造影结果基本一致，CDFI的符合率为93.4%。CDFI对肝癌定性诊断的特异性为97.22%，敏感性95.18%，准确性95.8%。Kuszyk报道CT对肝癌确诊率为60～70%，肝动脉造影准确性为98%，磁共振检查准确率85.5%。国内有些医院报道，动脉造影诊断小肝癌的正确率为81.8%，B超57.1%，CDFI 84%，核素扫描35.4%。
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2 PHC的CDFI表现及类型
美国Taylor与日本Shimamoto等人在1978年首先将脉冲多普勒(PD)运用于肝癌的临床诊断，他们发现肝癌内部有较特征性的高速血流，经肝动脉造影证实为肝癌内部的动静脉漏。这种高速脉动血流信号表现为收缩期峰值明显增高，伴有或不伴有舒张末期血流速度增加。Kazukiyasuhars等报道55例肝细胞性肝癌中48例检出高峰值多普勒信号，检出率为87.3%。Taylor等认为在肝实质性病灶中，检出高速血流信号有助于对PHC的定性诊断。
日本Kuda观察到，在膨胀性生长的包裹型肝癌中，从包膜上跨越的门静脉分枝被推移压迫变得平展，但从不穿过包膜供养肿瘤结节，而肝动脉分枝则扩张，产生众多的新生动脉血管簇，分布于包膜中，形成血管网。其血供丰富，CDFI表现为“网篮”征(basket pattern)或“包绕”征象。经频谱分析，多由搏动型与稳定型两种血流组成，搏动型血流还朝向肿瘤发出短小分枝分布于肿块周边，该征象的显示率为75～77.8%。在浸润型肝癌中，肝动脉分枝直接伸入并分布于肿瘤实质内，这些血管多沿肿瘤内间隔走行，伸入血流均为搏动型，其显示率为 65%。此刻，由于肿瘤所造成的动静脉瘘，有时可在门静脉内探测到湍流或搏动性频谱。
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“绕行”征(detour pattern)：国内赵氏在56例PHC的观察中发现有彩色血流包绕者占78%，肿瘤内有血流的占1/3。在声象图上病灶周围“声晕”征中，CDFI多表现此征。另外，与肿瘤挤压肝内血管，造成血管移位或狭窄有关。
频谱多普勒有以下几种表现：
(1)高速脉动血流信号 表现为收缩期峰值血流速度(PFV)明显增高，伴有或不伴有舒张末期血流速度增加。多数作者认为这种血流与肿瘤内动静脉短路有关。
(2)高速低阻力血流信号 表现为收缩—舒张期变化极小的连续血流信号，阻抗很低，流速甚高。Taylor等认为这种血流信号起源于血流从一条高压阶差的血管进入阻抗极低的血管所致，这种血管可能是一种血管腔隙或静脉。因为只有血流从一较高压力血管进入较低压力血管时，才会产生较大的压力阶差，这种高速血流所具的动能来自压差的转换，而这种较大的压差在肝小血管内最有可能产生动静脉短路。
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(3)低速低阻血流信号 部分原发性与转移性肝癌周围探及低速的肝动脉，肝静脉及门静脉血流信号，峰值常不超过50cm/秒，与正常肝实质血流及血管瘤周围血流信号相似。Youshara等认为低速脉动血流与肿瘤血管有关，连续静脉血流与肿瘤染色对应，因它们发现动脉造影只有肿瘤血管或肿瘤染色者，PD探测只有低速脉动血流或低速静脉血流。这类低速信号可能起源于肿块周围被挤压推移的血管，而这些血管并不供应肿瘤的血流。
(4)CDFI对肝肿瘤性质的鉴别 Numata等发现PHC瘤周或瘤内若为搏动性血流，其收缩期峰值的流速(Vmax)均≥0.4米/秒，良性肿瘤Vmax均<0.4米/秒，当Vmax>0.8米/秒时，提示为恶性肿瘤导致动\|静脉分流或门静脉受累，敏感度60%，特异度100%，准确度92%。当门静脉血流方向改变和门静脉腔内出现搏动性血流，均提示有肝动脉门静脉瘘。徐智章等认为在肝占位内检出动脉血流可作为判断肝恶性肿瘤的依据，肝癌中95%以上动脉频谱阻抗指数(RI)>0.5。王文平认为Vmax>0.6米/秒则考虑为恶性，如果Vmax≤0.6米/秒而RI>0.5则为恶性。如Vmax≤0.6米/秒，而RI<0.5则考虑为良性病变。
, http://www.100md.com
3 小肝癌的CDFI表现
随着医学影像技术的发展，肝脏实质性小病灶发现越来越多。因而所面临的问题是小肝癌与大的再生结节或腺瘤样增生的鉴别。1992年Tanaka用CDFI观察腺瘤样增生(AH)和小肝癌(SHC)的血流动力学关系。结果19例SHC中64%检测到进入病灶的血流，其中动脉性搏动血流53%，连续性血流11%，9例AH中仅22%检测到进入病灶的血流，未检测到动脉性搏动血流，连续血流为22%。53%的SHC还可检测到离开病灶的连续血流，该血流与周围的门静脉相接。动脉搏动性血流为肝动脉，连续血流为门静脉。作者认为AH周围及内部绝大多数无血流，尤其是动脉血流，而SHC绝大多数有动脉血流，单发性小肝癌的CDFI表现为：环绕或伸入瘤体的彩点或彩斑、组成多色彩带或彩环、呈花篮样、频谱呈高速血流。
4 转移性肝癌的CDFI表现
发生在其它脏器的恶性肿瘤细胞经血道转移至肝脏后，继续生长成肿瘤结节。这种肝转移癌的多普勒血流信号检出率为28%。Taylor等应用双功多普勒检查37例肝转移癌，其中20例无多普勒频移信号，17例频移值4KHZ，收缩期平均峰值频移0.9KHZ±1.3。声象图上表现为低回声的转移性肝癌，13例中11例没有显示多普勒信号，2例显示只有1.5KHZ收缩期频移。转移性肝癌的回声特点和肿瘤的血供密切相关。Guilin等认为肝转移癌的血供大部分来自门静脉分枝和肿瘤周围的血窦。多普勒超声证实大多数低回声病灶内无多普勒信号与肿瘤结节内无血管有关。而强回声肝转移癌由于其血供关系，多普勒超声检测缺乏高速频移信号。在CDFI中，多发性肝转移癌显示为“蜿曲型”血流图，这种血流包绕肿瘤结节，既不呈“网篮型”，也不进入肿瘤结节内，而是以扩张的门静脉蜿蜒行进在肿瘤结节周围为特点，单个低回声肝转移结节不显示“蜿曲型”血流图，肝动脉造影显示没有营养血管或动脉，仅有肿瘤染色。CDFI也证实多发性、强回声肝转移癌以门静脉供血为主，单个低回声肝转移癌血供可能多来自肿瘤周围的血窦。
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5 CDFI在肝动脉栓塞中的应用
彩色血流成像除了定性诊断外，最近又用于肝动脉栓塞的治疗。由于PHC 95～99%由肝动脉供血，故肝动脉栓塞治疗(TAE)PHC是广泛应用的有效治疗手段。1992年Tanaka等报道TAE治疗前后PHC的CDFI表现，并与同期CT及选择性血管造影对比、认为CDFI显示的血流与CT及血管造影是一致的，由于这还能观察到门静脉血流，在一定程度上优于血管造影。因此近年来广泛用于介入性治疗效果的评价和随访观察有无肿瘤复发的手段。Tanaka通过观察栓塞前后的CDFI研究，发现治疗后两周仍有彩色血流的18个病灶，均由动态CT与肝动脉造影证实为残余存活的瘤体；而在手术切除的10例中，5例经栓塞后CDFI征象消失，经组织学检查显示肿瘤完全坏死；另5例仍有CDFI特征性血流的患者均发现仍有肿瘤存活。作者还对未手术的26个病灶作了6至16个月的CDFI随访，结果表明未发现特征性血流的13个病灶也未见肿瘤复发征象，而出现特征性血流的13个病灶，均由肝动脉造影证实为肿瘤复发。研究结果说明CDFI是评价肝癌血管构筑与判断肿瘤是否复发的可靠手段。栓塞后仍有特征性血流的患者，提示仍有残余肿瘤存活，必须进一步接受治疗。
, 百拇医药
Nilsson和Lien的实验研究表明当肝动脉结扎或阻塞后，门脉对肿瘤营养作用变得更为重要。约有50%患者在行TAE后肿瘤局部门静脉供血增多，表现为门静脉供血增加，包绕肿瘤的范围增大。因此，近来在TAE基础上再行门静脉栓塞(PVE)治疗，使肝癌肿瘤的动静脉血供同时减少，以致肿瘤缩小，AFP降率亦明显增高，患者一年生存率及生存质量明显提高。在超声引导下进行的局部门静脉栓塞，其成功率可达100%。
6 CDFI的局限性
CDFI具有无创伤、操作简单、重复性好等优点，是诊断PHC的首选影像检查。但是CDFI也存在着一定的局限性：①与肝动脉造影比较，它不能显示过低流速的血流，图象缺乏完整性和连续性；②对少血管肿瘤的鉴别诊断有一定难度；③不能进行精确的肿瘤供血的定 量分析；④对靠膈顶部的病灶，可能受肺气或心脏搏动的干扰，致血流显像不清晰；⑤对肝脏深部肿瘤的检查也有一定的局限性；⑥仪器分辨质量，检查者的操作技巧及对图像的分析能力，都会影响诊断的准确性，这也是各家报道出现不一致的原因。, 百拇医药