食管贲门癌手术死亡原因分析
作者：方伟群 黄宏辉 林作仁
单位：广东省潮州市中心医院外三科(521000)
关键词：
实用医学杂志990132 1982～1997年，我们共行食管贲门癌剖胸手术2 023例，手术死亡31例，前期(1982～1991年)死亡率为2.71%，后期(1992～1997年)为0.47%。现就引起死亡的原因和防治严重并发症降低死亡率的经验分析总结如下。
1 临床资料
本组死亡31例，男26例，女5例。年龄41～73岁。食管下段、贲门癌行食管胃弓下套入吻合11例(其中1例为残胃贲门癌)，食管中段癌行食管胃弓上套入吻合13例，食管中、上段癌行颈段食管胃置入吻合4例，残胃食管癌行结肠代食管术1例，食管中段癌并气管瘘行肿瘤旷置食管胃颈段吻合1例，晚期贲门癌行食管胃转流术1例。手术时间3～7小时。术前检查X线提示有慢性肺部疾患10例，肺部感染2例，心电图示左室肥厚及心肌缺血各2例，束支传导阻滞4例，频发室性早搏1例。术中因胸膜增厚粘连分离造成肺损伤行修补4例，肺大泡结扎2例，气管损伤修补1例。死亡时间24小时～43天。前期死于吻合口瘘11例，呼吸衰竭8例，消化道大出血2例(其中1例为旷置肿瘤出血，1例吻合口主动脉瘘)，心律失常、心跳骤停、乳糜胸各1例，单纯性脓胸2例。后期死于吻合口瘘1例，呼吸衰竭3例，脑血管意外1例。
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2 讨论
2.1 死亡率和死亡原因 食管贲门癌手术死亡率为2.1%～6.7%。本组前期死亡率为2.71%，引起死亡的严重并发症主要为吻合口瘘和呼吸衰竭，共19例，占前期死亡数的73.1%。后期死亡率为0.47%，引起死亡的主要并发症是呼吸衰竭，占3/5。其他引起死亡的并发症有：大出血、脓胸、心律失常、心跳骤停、乳糜胸、脑血管意外。
2.2 术前准备 本院食管贲门癌手术病人绝大多数为中晚期，年老、体弱、营养不良、贫血、部分合并有心血管、慢性肺部疾病。术前应完善各项必要的检查，在严格掌握手术适应证的前提下行充分的术前准备。本组除术后出现呼衰外，还有1例有高血压脑出血病史和1例有冠心病的病人术后分别死于脑再出血和心跳骤停，应吸取教训。
2.3 改进手术技术 食管中段癌行食管胃弓上套入吻合，术野暴露差，吻合操作困难，手术时间长，术后并发症多，死亡率高。后期将其全部改为颈段置入吻合，操作简单，减少了胸内污染，特别是减少了胸内吻合口瘘的发生[1]。对于有严重肺功能不全，病灶无外浸的采用不开胸的食管剥脱术。对中段食管癌常规于第8～9胸椎水平行胸导管结扎，后期无发生乳糜胸，而前期部分无行结扎，发生乳糜胸2例，死亡1例。
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2.4 术后处理 术毕胀肺完全，拔管前应彻底吸出气道内分泌物，病人自主呼吸幅度好，血氧饱和度正常返病房。而对于血氧饱和度持续低于85%者，应带气管插管回病房。监测生命体征、血氧饱和度和心电图，及时处理异常情况。近期有1例心跳骤停抢救成功的经验。充分的给氧，注意水、电解质的平衡，应用有效的抗生素，镇痛，鼓励早期活动，有效咳嗽协助排痰，及时发现处理胸内并发症，保持胸内引流管通畅。持续有效的胃肠减压，留置胃管至术后第6天以上。
2.5 严重并发症的治疗
2.5.1 吻合口瘘的治疗因病人的全身情况、瘘口的大小、部位、发生发现的早晚不同而异。发生于颈部的吻合口瘘，只需作局部的引流，瘘口小的可以不禁食，早期共发生颈部吻合口瘘3例，均在1个月内治愈出院。胸内吻合口瘘死亡率高，前期多数采用保守治疗，死亡率达44%(11/25)，部分病人甚至因病程长、预后差、费用多而放弃治疗。后期加强术后的观察，早期发现，考虑瘘口较大而病人的体质许可积极开胸进行吻合口修补或重建。而瘘口较小，或病人体质差的，除行胃肠减压、胸内引流，应用高效广谱抗生素外，及时行空肠造瘘，充分给予营养。后期共发生胸内瘘8例，3例再次开胸行吻合口修补成功，余5例均行空肠造瘘，治愈4例，死亡1例，死亡率为12.4%。
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2.5.2 呼吸衰竭的治疗 食管贲门癌术后因胸部创伤、胸内胃或呼吸道感染、疼痛的刺激使呼吸功能下降，潮气量和肺泡有效通气减少而引起呼吸衰竭[2]。本组死于呼衰共10例。其特点有：高龄、长期吸烟史、慢性肺部疾患、通气储备功能低、手术时间长、术后并发各种胸内并发症。开胸术后呼衰的死亡率约24.6%[2]，辅助通气是抢救的有力措施。前期死亡8例，6例在病人出现严重呼吸困难甚至呼吸停止后再行插管；2例插管辅助通气较及时，但未能彻底清除气道内分泌物，终因肺部感染严重，败血症死亡。后期加强术后呼吸、血氧饱和度的监测。对出现低氧血症，气道分泌物多不能咳出或神志不清不能咳痰，鼻导管吸痰困难即给予插管或直接气管切开辅助通气。如插管时间超过2～3天应行气切，彻底吸痰，必要时借助支纤镜吸痰及冲洗，保持气道通畅，控制肺部感染。及时有效处理胸内并发症，有助于抢救呼衰。本组10例均有一种或多种并存的胸内并发症，其中肺部感染8例，胸积液5例，气胸2例，胸内胃扩张1例，肺不张1例，肺水肿1例。后期共发生呼吸衰竭10例，死亡3例，1例为食管癌并气管瘘，术前严重肺部感染，术后发生呼吸衰竭，2例有慢支肺气肿，肺功能严重减退，术中因胸膜增厚粘连，分离中肺损伤行肺修补。术后并发液气胸，发生呼衰，尽力抢救无效。余7例均顺利恢复。
3 参考文献
1 黄宏辉，林作仁，王永惜，等. 食管癌切除食管胃颈部置入吻合术体会. 中华胸心血管外科杂志，1996，12(1)：28.
2 肖庆隆，刘颖珍，张大为，等. 开胸术后呼吸衰竭的原因及治疗. 中华胸心血管外科杂志，1992，8(4)：257., 百拇医药
单位：广东省潮州市中心医院外三科(521000)
关键词：
实用医学杂志990132 1982～1997年，我们共行食管贲门癌剖胸手术2 023例，手术死亡31例，前期(1982～1991年)死亡率为2.71%，后期(1992～1997年)为0.47%。现就引起死亡的原因和防治严重并发症降低死亡率的经验分析总结如下。
1 临床资料
本组死亡31例，男26例，女5例。年龄41～73岁。食管下段、贲门癌行食管胃弓下套入吻合11例(其中1例为残胃贲门癌)，食管中段癌行食管胃弓上套入吻合13例，食管中、上段癌行颈段食管胃置入吻合4例，残胃食管癌行结肠代食管术1例，食管中段癌并气管瘘行肿瘤旷置食管胃颈段吻合1例，晚期贲门癌行食管胃转流术1例。手术时间3～7小时。术前检查X线提示有慢性肺部疾患10例，肺部感染2例，心电图示左室肥厚及心肌缺血各2例，束支传导阻滞4例，频发室性早搏1例。术中因胸膜增厚粘连分离造成肺损伤行修补4例，肺大泡结扎2例，气管损伤修补1例。死亡时间24小时～43天。前期死于吻合口瘘11例，呼吸衰竭8例，消化道大出血2例(其中1例为旷置肿瘤出血，1例吻合口主动脉瘘)，心律失常、心跳骤停、乳糜胸各1例，单纯性脓胸2例。后期死于吻合口瘘1例，呼吸衰竭3例，脑血管意外1例。
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2 讨论
2.1 死亡率和死亡原因 食管贲门癌手术死亡率为2.1%～6.7%。本组前期死亡率为2.71%，引起死亡的严重并发症主要为吻合口瘘和呼吸衰竭，共19例，占前期死亡数的73.1%。后期死亡率为0.47%，引起死亡的主要并发症是呼吸衰竭，占3/5。其他引起死亡的并发症有：大出血、脓胸、心律失常、心跳骤停、乳糜胸、脑血管意外。
2.2 术前准备 本院食管贲门癌手术病人绝大多数为中晚期，年老、体弱、营养不良、贫血、部分合并有心血管、慢性肺部疾病。术前应完善各项必要的检查，在严格掌握手术适应证的前提下行充分的术前准备。本组除术后出现呼衰外，还有1例有高血压脑出血病史和1例有冠心病的病人术后分别死于脑再出血和心跳骤停，应吸取教训。
2.3 改进手术技术 食管中段癌行食管胃弓上套入吻合，术野暴露差，吻合操作困难，手术时间长，术后并发症多，死亡率高。后期将其全部改为颈段置入吻合，操作简单，减少了胸内污染，特别是减少了胸内吻合口瘘的发生[1]。对于有严重肺功能不全，病灶无外浸的采用不开胸的食管剥脱术。对中段食管癌常规于第8～9胸椎水平行胸导管结扎，后期无发生乳糜胸，而前期部分无行结扎，发生乳糜胸2例，死亡1例。
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2.4 术后处理 术毕胀肺完全，拔管前应彻底吸出气道内分泌物，病人自主呼吸幅度好，血氧饱和度正常返病房。而对于血氧饱和度持续低于85%者，应带气管插管回病房。监测生命体征、血氧饱和度和心电图，及时处理异常情况。近期有1例心跳骤停抢救成功的经验。充分的给氧，注意水、电解质的平衡，应用有效的抗生素，镇痛，鼓励早期活动，有效咳嗽协助排痰，及时发现处理胸内并发症，保持胸内引流管通畅。持续有效的胃肠减压，留置胃管至术后第6天以上。
2.5 严重并发症的治疗
2.5.1 吻合口瘘的治疗因病人的全身情况、瘘口的大小、部位、发生发现的早晚不同而异。发生于颈部的吻合口瘘，只需作局部的引流，瘘口小的可以不禁食，早期共发生颈部吻合口瘘3例，均在1个月内治愈出院。胸内吻合口瘘死亡率高，前期多数采用保守治疗，死亡率达44%(11/25)，部分病人甚至因病程长、预后差、费用多而放弃治疗。后期加强术后的观察，早期发现，考虑瘘口较大而病人的体质许可积极开胸进行吻合口修补或重建。而瘘口较小，或病人体质差的，除行胃肠减压、胸内引流，应用高效广谱抗生素外，及时行空肠造瘘，充分给予营养。后期共发生胸内瘘8例，3例再次开胸行吻合口修补成功，余5例均行空肠造瘘，治愈4例，死亡1例，死亡率为12.4%。
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2.5.2 呼吸衰竭的治疗 食管贲门癌术后因胸部创伤、胸内胃或呼吸道感染、疼痛的刺激使呼吸功能下降，潮气量和肺泡有效通气减少而引起呼吸衰竭[2]。本组死于呼衰共10例。其特点有：高龄、长期吸烟史、慢性肺部疾患、通气储备功能低、手术时间长、术后并发各种胸内并发症。开胸术后呼衰的死亡率约24.6%[2]，辅助通气是抢救的有力措施。前期死亡8例，6例在病人出现严重呼吸困难甚至呼吸停止后再行插管；2例插管辅助通气较及时，但未能彻底清除气道内分泌物，终因肺部感染严重，败血症死亡。后期加强术后呼吸、血氧饱和度的监测。对出现低氧血症，气道分泌物多不能咳出或神志不清不能咳痰，鼻导管吸痰困难即给予插管或直接气管切开辅助通气。如插管时间超过2～3天应行气切，彻底吸痰，必要时借助支纤镜吸痰及冲洗，保持气道通畅，控制肺部感染。及时有效处理胸内并发症，有助于抢救呼衰。本组10例均有一种或多种并存的胸内并发症，其中肺部感染8例，胸积液5例，气胸2例，胸内胃扩张1例，肺不张1例，肺水肿1例。后期共发生呼吸衰竭10例，死亡3例，1例为食管癌并气管瘘，术前严重肺部感染，术后发生呼吸衰竭，2例有慢支肺气肿，肺功能严重减退，术中因胸膜增厚粘连，分离中肺损伤行肺修补。术后并发液气胸，发生呼衰，尽力抢救无效。余7例均顺利恢复。
3 参考文献
1 黄宏辉，林作仁，王永惜，等. 食管癌切除食管胃颈部置入吻合术体会. 中华胸心血管外科杂志，1996，12(1)：28.
2 肖庆隆，刘颖珍，张大为，等. 开胸术后呼吸衰竭的原因及治疗. 中华胸心血管外科杂志，1992，8(4)：257., 百拇医药