严重胸部伤合并腹腔脏器伤的早期诊治
作者：张祖艮 胡晓民 王国辉 周建峰
单位：解放军第四一四医院(210015)
关键词：
实用医学杂志990119 严重胸部伤合并腹腔脏器伤是一种复杂的创伤类型。我院自1986年10月～1997年7月共收治胸部创伤426例，其中严重胸部伤合并腹腔脏器伤23例，经积极救治，21例痊愈出院，2例因伤情重笃抢救无效死亡，治疗效果较满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例，男22例，女1例，年龄最大69岁，最小26岁，平均年龄37.6岁。
1.2 伤情及损伤严重程度 本组病例中，因车祸交通事故致伤18例，刀刺伤4例，坠落飞石砸伤1例，开放性损伤5例，闭合性损伤18例。胸部伤情：多发性肋骨骨折18例次，其中双侧胸多发性肋骨骨折4例次；浮动胸壁9例次，血气胸20例次，张力性气胸2例次，肺挫裂伤18例次，创伤性膈肌破裂、膈疝5例次，合并呼吸窘迫综合征(ARDS)3例次。腹部伤情：脾破裂8例次，肝破裂5例次，胃穿孔破裂4例次，肾挫裂伤3例次，后腹膜巨大血肿2例次。
, 百拇医药
本组病人按Baker损伤严重度评分法(Injury severity score，ISS)予以评分同时统计部位损伤情况：二处部位损伤10例，三处部位损伤7例，四处部位损伤5例，五处部位损伤1例。ISS评分：37.2±10.0(
±s)。
1.3 救治情况及结果 本组病人在全身支持，呼吸、循环功能恢复，抗休克等多种抢救措施运用的同时，采用胸腔闭式引流21例次，剖胸探查8例次，膈肌修补、疝还纳5例次，剖腹探查17例次，其中，脾切除8例次，肝修补5例次，胃穿孔修补4例次。结果：全组病人中，21例痊愈出院，2例抢救无效死亡，死亡原因：重度失血性休克。
2 讨论
据最新文献统计，严重胸部伤合并全身多发伤的死亡率在50%左右，有的高达78.9%[1]。因此，要求医务人员在抢救过程中应十分重视早期诊断和早期的救治，否则将极大地影响抢救效果。
, http://www.100md.com
2.1 急诊室内的伤情判断和救治 国内外的研究资料表明，威胁患者生命的损伤，伤后1小时的处理常是决定病人生命的关键时间。医务人员的主要精力应集中在可能造成患者死亡的危险上，除了依靠现代的监控仪器之外，必须迅速地掌握全身生命活动的主要指标，尤其是呼吸、循环等重要系统的信息。如观察呼吸的频率，有无气道堵塞、通气不良，口唇有无苍白、紫绀，颈静脉有无怒张，胸廓呼吸运动是否对称，触摸桡动脉搏动是否有力，节律是否整齐，并询问伤情以探测病人的神志状态等。急诊室内的救治工作应马上放在支持生命功能的工作上。措施是：(1)立即建立和恢复通畅的气道，保证有效的气体交换；(2)维持和恢复有效的循环灌注，积极抗休克，建立二条以上的静脉通道，血液、液体输入的速度争取在1小时以内补充1 000～2 000 ml，必要时静脉切开和加压输入；(3)夹板固定明显的肢体骨折，避免屈曲可疑的脊髓损伤；(4)控制任何外出血；(5)脑、胸、腹、脊柱等关键部位的详细检查和协调多专科会诊。
2.2 腹部伤情的动态观察是防止漏诊重要环节 由于致伤因素的瞬间作用，全身多发伤病人对致伤暴力打击的部位往往记忆甚少或含糊不清，而反映明显的则是涉及生命体征变化的客观表现。严重胸部伤合并腹腔脏器伤时，往往胸部伤情表现的临床症状比较明显，而腹腔脏器伤反映出的症状相对比较隐匿。本组23例患者，急诊室内确诊腹腔脏器伤者仅3例，其余患者入院后经密切观察和检查才确诊，为避免对腹部伤情的漏诊，我们体会：对胸腹伤的病人，尤其存在下胸部伤的，首先应警惕有无腹腔脏器伤的存在；其次，车祸病人有休克及明显贫血貌时，用合适的理由不能解释或排除腹部伤所致的，就应密切注意腹部体征的变化；第三，腹腔穿刺是确诊的有效手段，但对于穿刺阴性者，应定期、多次甚至变换体位地进行操作以排除假阴性。本组有19例患者入院后经多次腹腔穿刺才明确。所以，动态地对腹部伤情进行观察有利于确诊，提高救治效果。
, 百拇医药
2.3 严重胸部伤合并腹腔脏器伤救治中的几个具体问题 胸部伤合并腹部伤的死亡率比较高，救治中除了应采取一系列支持呼吸、循环的措施外，在明确胸部伤同时合并腹腔脏器损伤的情况下手术治疗成为当务之急。具体如何实施，我们体会：对胸部伤情需全面地分析，一般认为，剖胸术应从严掌握[2]。所以，有的学者提出先行胸腔闭式引流，紧接着剖腹探查，其理由是，胸腔内虽无大出血，但肺组织损伤和漏气不同程度地存在，闭式引流后立即可恢复胸腹腔的生理状态，保证肺组织足够参与呼吸运动，同时又能避免麻醉过程中出现张力性气胸，故这种处理方式对胸部伤和腹部伤都有利。我们采取上述方法同样取得了令人满意的结果。当然，通过闭式引流还可以作为观察胸部伤情变化的“窗口”，如果，胸瓶内出现大量气体及活动性出血，则提示胸部伤情变化，需手术治疗的指征存在，应毫不犹豫地采取剖胸术。此外，剖腹探查中要十分强调对膈肌的探查，预防创伤性膈肌破裂漏诊，本组病人合并创伤性膈肌破裂、膈疝5例，其中1例剖腹探查中漏诊，后再经剖胸术而愈。
3 参考文献
1 林尚清. 重视胸部创伤的救治. 创伤杂志，1987，3(4)：216.
2 石应康，田子扑，冠关莉，等. 闭合性胸腹多发伤的诊断与处理. 中华胸心血管外科杂志，1991，2(7)：94., 百拇医药
单位：解放军第四一四医院(210015)
关键词：
实用医学杂志990119 严重胸部伤合并腹腔脏器伤是一种复杂的创伤类型。我院自1986年10月～1997年7月共收治胸部创伤426例，其中严重胸部伤合并腹腔脏器伤23例，经积极救治，21例痊愈出院，2例因伤情重笃抢救无效死亡，治疗效果较满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例，男22例，女1例，年龄最大69岁，最小26岁，平均年龄37.6岁。
1.2 伤情及损伤严重程度 本组病例中，因车祸交通事故致伤18例，刀刺伤4例，坠落飞石砸伤1例，开放性损伤5例，闭合性损伤18例。胸部伤情：多发性肋骨骨折18例次，其中双侧胸多发性肋骨骨折4例次；浮动胸壁9例次，血气胸20例次，张力性气胸2例次，肺挫裂伤18例次，创伤性膈肌破裂、膈疝5例次，合并呼吸窘迫综合征(ARDS)3例次。腹部伤情：脾破裂8例次，肝破裂5例次，胃穿孔破裂4例次，肾挫裂伤3例次，后腹膜巨大血肿2例次。
, 百拇医药
本组病人按Baker损伤严重度评分法(Injury severity score，ISS)予以评分同时统计部位损伤情况：二处部位损伤10例，三处部位损伤7例，四处部位损伤5例，五处部位损伤1例。ISS评分：37.2±10.0(
±s)。1.3 救治情况及结果 本组病人在全身支持，呼吸、循环功能恢复，抗休克等多种抢救措施运用的同时，采用胸腔闭式引流21例次，剖胸探查8例次，膈肌修补、疝还纳5例次，剖腹探查17例次，其中，脾切除8例次，肝修补5例次，胃穿孔修补4例次。结果：全组病人中，21例痊愈出院，2例抢救无效死亡，死亡原因：重度失血性休克。
2 讨论
据最新文献统计，严重胸部伤合并全身多发伤的死亡率在50%左右，有的高达78.9%[1]。因此，要求医务人员在抢救过程中应十分重视早期诊断和早期的救治，否则将极大地影响抢救效果。
, http://www.100md.com
2.1 急诊室内的伤情判断和救治 国内外的研究资料表明，威胁患者生命的损伤，伤后1小时的处理常是决定病人生命的关键时间。医务人员的主要精力应集中在可能造成患者死亡的危险上，除了依靠现代的监控仪器之外，必须迅速地掌握全身生命活动的主要指标，尤其是呼吸、循环等重要系统的信息。如观察呼吸的频率，有无气道堵塞、通气不良，口唇有无苍白、紫绀，颈静脉有无怒张，胸廓呼吸运动是否对称，触摸桡动脉搏动是否有力，节律是否整齐，并询问伤情以探测病人的神志状态等。急诊室内的救治工作应马上放在支持生命功能的工作上。措施是：(1)立即建立和恢复通畅的气道，保证有效的气体交换；(2)维持和恢复有效的循环灌注，积极抗休克，建立二条以上的静脉通道，血液、液体输入的速度争取在1小时以内补充1 000～2 000 ml，必要时静脉切开和加压输入；(3)夹板固定明显的肢体骨折，避免屈曲可疑的脊髓损伤；(4)控制任何外出血；(5)脑、胸、腹、脊柱等关键部位的详细检查和协调多专科会诊。
2.2 腹部伤情的动态观察是防止漏诊重要环节 由于致伤因素的瞬间作用，全身多发伤病人对致伤暴力打击的部位往往记忆甚少或含糊不清，而反映明显的则是涉及生命体征变化的客观表现。严重胸部伤合并腹腔脏器伤时，往往胸部伤情表现的临床症状比较明显，而腹腔脏器伤反映出的症状相对比较隐匿。本组23例患者，急诊室内确诊腹腔脏器伤者仅3例，其余患者入院后经密切观察和检查才确诊，为避免对腹部伤情的漏诊，我们体会：对胸腹伤的病人，尤其存在下胸部伤的，首先应警惕有无腹腔脏器伤的存在；其次，车祸病人有休克及明显贫血貌时，用合适的理由不能解释或排除腹部伤所致的，就应密切注意腹部体征的变化；第三，腹腔穿刺是确诊的有效手段，但对于穿刺阴性者，应定期、多次甚至变换体位地进行操作以排除假阴性。本组有19例患者入院后经多次腹腔穿刺才明确。所以，动态地对腹部伤情进行观察有利于确诊，提高救治效果。
, 百拇医药
2.3 严重胸部伤合并腹腔脏器伤救治中的几个具体问题 胸部伤合并腹部伤的死亡率比较高，救治中除了应采取一系列支持呼吸、循环的措施外，在明确胸部伤同时合并腹腔脏器损伤的情况下手术治疗成为当务之急。具体如何实施，我们体会：对胸部伤情需全面地分析，一般认为，剖胸术应从严掌握[2]。所以，有的学者提出先行胸腔闭式引流，紧接着剖腹探查，其理由是，胸腔内虽无大出血，但肺组织损伤和漏气不同程度地存在，闭式引流后立即可恢复胸腹腔的生理状态，保证肺组织足够参与呼吸运动，同时又能避免麻醉过程中出现张力性气胸，故这种处理方式对胸部伤和腹部伤都有利。我们采取上述方法同样取得了令人满意的结果。当然，通过闭式引流还可以作为观察胸部伤情变化的“窗口”，如果，胸瓶内出现大量气体及活动性出血，则提示胸部伤情变化，需手术治疗的指征存在，应毫不犹豫地采取剖胸术。此外，剖腹探查中要十分强调对膈肌的探查，预防创伤性膈肌破裂漏诊，本组病人合并创伤性膈肌破裂、膈疝5例，其中1例剖腹探查中漏诊，后再经剖胸术而愈。
3 参考文献
1 林尚清. 重视胸部创伤的救治. 创伤杂志，1987，3(4)：216.
2 石应康，田子扑，冠关莉，等. 闭合性胸腹多发伤的诊断与处理. 中华胸心血管外科杂志，1991，2(7)：94., 百拇医药