前列腺膀胱间沟环扎止血法在耻骨上前列腺切除术中的应用
作者：杜双宽 杜 春 徐永刚 赵永军 程永毅 杜仲尚 朱昌法 韩甲立
单位：陕西省人民医院泌尿外科(710068)
关键词：
实用医学杂志990117 目前，从耻骨上切除前列腺仍然是根治前列腺增生症的主要开放手术方式[1，2]，止血仍是手术的关键环节。近14年来，我们也先后应用了各种止血方法：如气囊导管法、荷包活结线法、膀胱颈外结扎法、酒精注射法等。经比较，我们认为切除前列腺前，在膀胱腔内突起的前列腺与膀胱内壁间沟环形缝扎止血法较为理想，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1983年1月～1997年11月，14年间我们先后用4种方法共行耻骨上前列腺切除术198例。1990年以前基本应用气囊导管法止血，术中出血量较多，术后冲洗时间较长，56例中有5例曾进行二次手术止血。1990年～1995年我们多用荷包活结线法止血，术中出血仍偏多，但术后冲洗时间明显缩短，均为1次性止血。这期间我们曾用酒精注射法止血，术中、术后出血均明显减少，但有1例发生膀胱颈部坏死，故以后再未应用该法。从1995年以来，我们多用前列腺膀胱间沟环扎法止血，由于是在切除前列腺前已行止血，术中、术后出血明显减少，术后72%的病人24小时内冲洗清亮。在比较四种前列腺切除术止血效果时，虽然很难做到准确详细记录每例手术术中、术后的出血量，但通过对每例手术术中及术后输血量和术后冲洗液基本清亮的冲洗时间及病人术后的平均住院时间的对比基本能说明4种方法的止血效果，见表1。
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表1 4种耻骨上前列腺切除术止血效果比较
例数
平均输
血(ml)
平均冲
洗(d)
二次手术
止血(例)
平均术时
(min)
平均术后
住院(d)
气囊导管法
, 百拇医药
56
660
6.2
5
150
31
荷包活结术
82
530
4.3
0
110
24
, http://www.100md.com 酒精注射法
8
420
4.1
0
105
23
环扎法
52
230
1.3
0
65
14
, 百拇医药
1.2 手术方法 (1)经耻骨上切开膀胱，探查膀胱腔，观察突起的前列腺、尿道内口、双侧输尿管开口；(2)用小S拉沟将前列腺拉向远心端，用子宫针穿0号、1号或2号肠线在膀胱前列腺间沟缝扎，将1～4点、3～6点、5～8点、7～10点、9～12点分别缝扎，用针以“子宫针”最佳，深浅以缝时吃满全针为度，缝线0～2号肠线均可，缝线最好稍有交织；(3)常规在环扎线远侧弧形切开凸起的前列腺表面，分至前列腺包膜内，钝性分离挖出前列腺；(4)用热盐水纱布压迫前列腺窝5分钟后从尿道外口放入双腔气囊导尿管、用0～2号肠线间断缝合关闭前列腺窝。常规缝合膀胱切口，留置膀胱造瘘管冲洗。
2 讨论
前列腺的血供主要来自膀胱下动脉、痔中动脉和阴部动脉，其中以膀胱下动脉的分支尿道支和包膜支的血供为主，在挖除前列腺前解剖关系清楚，环行缝扎止血操作简便，不易缝伤正常组织。我们体会到用“子宫针”做环扎缝合大小适中，过大操作不便，也易伤及膀胱周围组织，过小缝扎太浅，达不到确实有效的止血作用，缝扎肠线也不能太细，以1～2号肠线为佳，否则稍用力即断，达不到结扎作用；环行缝扎可阻断从膀胱通向前列腺的绝大部分主支、侧支、交通支和变异支血管，达到有效止血的目的。在切除前列腺前先行环扎止血减少了挖除前列腺后的出血。然而，前列腺的血供不仅是来自膀胱下动脉，还有来自痔中动脉和阴部动脉，再彻底的缝扎也不可能全消除前列腺窝的少量渗血，我们在插入气囊导尿管后关闭前列腺窝(同时边缝扎11点、12点、1点，真正完成环扎)隔断前列腺窝的渗血流入膀胱腔，待窝内压力增高，出血自止，但前列腺窝关闭不宜太紧，以在尿管壁外还能挤过一中指为准，以防术后后尿道狭窄。
, 百拇医药
长期以来，各位泌尿外科专家总结的止血方法都有其显著的优点，但我们在应用中也体会到各有一些不足之处。单纯的气囊导管法手术时出血多，冲洗时间长。荷包活结线法使耻骨上前列腺切除术的安全性提高了一大步，但术中出血仍然偏多，冲洗时间仍偏长，因荷包线在膀胱颈部是间断缝合的，两针之间的组织势必缝不到荷包内，这就增加了出血的机会。膀胱颈外膀胱下动脉结扎法结扎比较盲目，游离范围较大，如操作不当，易致耻骨后间隙积血，耻骨后引流口延迟愈合。酒精注射法止血确实可靠，但注射的酒精量不易掌握。膀胱腔内膀胱前列腺间沟环扎止血法，操作简便，缝扎止血时间短，手术时间也相应缩短，止血效果可靠，术后也未发现因用粗肠线缝合而发生结石或尿路刺激征等其它并发症，但也未必尽善尽美，这还有待于我们在以后的临床实践中进一步体会、修正。
3 参考文献
1 胡礼泉，郑新民，金人兴，等. 对耻骨上前列腺摘除术膀胱颈荷包缝合方法的改进(附40例报告). 中华泌尿外科杂志，1983，4(6)：358.
2 欧阳乾，等，结扎动脉前列腺摘除术. 中华泌尿外科杂志，1987，8(1)：46., 百拇医药
单位：陕西省人民医院泌尿外科(710068)
关键词：
实用医学杂志990117 目前，从耻骨上切除前列腺仍然是根治前列腺增生症的主要开放手术方式[1，2]，止血仍是手术的关键环节。近14年来，我们也先后应用了各种止血方法：如气囊导管法、荷包活结线法、膀胱颈外结扎法、酒精注射法等。经比较，我们认为切除前列腺前，在膀胱腔内突起的前列腺与膀胱内壁间沟环形缝扎止血法较为理想，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1983年1月～1997年11月，14年间我们先后用4种方法共行耻骨上前列腺切除术198例。1990年以前基本应用气囊导管法止血，术中出血量较多，术后冲洗时间较长，56例中有5例曾进行二次手术止血。1990年～1995年我们多用荷包活结线法止血，术中出血仍偏多，但术后冲洗时间明显缩短，均为1次性止血。这期间我们曾用酒精注射法止血，术中、术后出血均明显减少，但有1例发生膀胱颈部坏死，故以后再未应用该法。从1995年以来，我们多用前列腺膀胱间沟环扎法止血，由于是在切除前列腺前已行止血，术中、术后出血明显减少，术后72%的病人24小时内冲洗清亮。在比较四种前列腺切除术止血效果时，虽然很难做到准确详细记录每例手术术中、术后的出血量，但通过对每例手术术中及术后输血量和术后冲洗液基本清亮的冲洗时间及病人术后的平均住院时间的对比基本能说明4种方法的止血效果，见表1。
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表1 4种耻骨上前列腺切除术止血效果比较
例数
平均输
血(ml)
平均冲
洗(d)
二次手术
止血(例)
平均术时
(min)
平均术后
住院(d)
气囊导管法
, 百拇医药
56
660
6.2
5
150
31
荷包活结术
82
530
4.3
0
110
24
, http://www.100md.com 酒精注射法
8
420
4.1
0
105
23
环扎法
52
230
1.3
0
65
14
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1.2 手术方法 (1)经耻骨上切开膀胱，探查膀胱腔，观察突起的前列腺、尿道内口、双侧输尿管开口；(2)用小S拉沟将前列腺拉向远心端，用子宫针穿0号、1号或2号肠线在膀胱前列腺间沟缝扎，将1～4点、3～6点、5～8点、7～10点、9～12点分别缝扎，用针以“子宫针”最佳，深浅以缝时吃满全针为度，缝线0～2号肠线均可，缝线最好稍有交织；(3)常规在环扎线远侧弧形切开凸起的前列腺表面，分至前列腺包膜内，钝性分离挖出前列腺；(4)用热盐水纱布压迫前列腺窝5分钟后从尿道外口放入双腔气囊导尿管、用0～2号肠线间断缝合关闭前列腺窝。常规缝合膀胱切口，留置膀胱造瘘管冲洗。
2 讨论
前列腺的血供主要来自膀胱下动脉、痔中动脉和阴部动脉，其中以膀胱下动脉的分支尿道支和包膜支的血供为主，在挖除前列腺前解剖关系清楚，环行缝扎止血操作简便，不易缝伤正常组织。我们体会到用“子宫针”做环扎缝合大小适中，过大操作不便，也易伤及膀胱周围组织，过小缝扎太浅，达不到确实有效的止血作用，缝扎肠线也不能太细，以1～2号肠线为佳，否则稍用力即断，达不到结扎作用；环行缝扎可阻断从膀胱通向前列腺的绝大部分主支、侧支、交通支和变异支血管，达到有效止血的目的。在切除前列腺前先行环扎止血减少了挖除前列腺后的出血。然而，前列腺的血供不仅是来自膀胱下动脉，还有来自痔中动脉和阴部动脉，再彻底的缝扎也不可能全消除前列腺窝的少量渗血，我们在插入气囊导尿管后关闭前列腺窝(同时边缝扎11点、12点、1点，真正完成环扎)隔断前列腺窝的渗血流入膀胱腔，待窝内压力增高，出血自止，但前列腺窝关闭不宜太紧，以在尿管壁外还能挤过一中指为准，以防术后后尿道狭窄。
, 百拇医药
长期以来，各位泌尿外科专家总结的止血方法都有其显著的优点，但我们在应用中也体会到各有一些不足之处。单纯的气囊导管法手术时出血多，冲洗时间长。荷包活结线法使耻骨上前列腺切除术的安全性提高了一大步，但术中出血仍然偏多，冲洗时间仍偏长，因荷包线在膀胱颈部是间断缝合的，两针之间的组织势必缝不到荷包内，这就增加了出血的机会。膀胱颈外膀胱下动脉结扎法结扎比较盲目，游离范围较大，如操作不当，易致耻骨后间隙积血，耻骨后引流口延迟愈合。酒精注射法止血确实可靠，但注射的酒精量不易掌握。膀胱腔内膀胱前列腺间沟环扎止血法，操作简便，缝扎止血时间短，手术时间也相应缩短，止血效果可靠，术后也未发现因用粗肠线缝合而发生结石或尿路刺激征等其它并发症，但也未必尽善尽美，这还有待于我们在以后的临床实践中进一步体会、修正。
3 参考文献
1 胡礼泉，郑新民，金人兴，等. 对耻骨上前列腺摘除术膀胱颈荷包缝合方法的改进(附40例报告). 中华泌尿外科杂志，1983，4(6)：358.
2 欧阳乾，等，结扎动脉前列腺摘除术. 中华泌尿外科杂志，1987，8(1)：46., 百拇医药