颅内恶性脑膜瘤的诊治探讨
作者：崔华中 孙德麟 张增良 许海雄 吴育典 陈文荣 谢泽宇 刘明发
单位：汕头大学医学院第二附属医院(515041)
关键词：
实用医学杂志990116 恶性脑膜瘤约占脑膜瘤的2%～10%[1]，虽其发病率低，但其复发率、死亡率很高，目前在诊断和治疗方面尚有不少问题需待探讨和解决。本文结合我科收治的，经手术和病理证实的18例恶性脑膜瘤，就其诊治方面有关问题进行分析探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例均为我院1984年5月～1996年12月住院手术患者，其中男14例，女4例，男女比例3.5∶1，发病年龄7～66岁，平均年龄44.22岁，病程5天～3年，平均7.8个月。头痛、呕吐8例，视乳头水肿8例，视力减退5例，偏瘫6例，癫痫5例，头部包块2例，颅神经损害5例，意识障碍2例，病理反射2例。
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1.2 头颅CT、磁共振成像(MRI) 18例中行头颅CT 7例，头颅MRI 9例，其中8例有不同程度瘤周水肿，4例肿瘤内有囊变或坏死区域，8例瘤组织增强后非均一强化，3例瘤边缘不规则或结状性突出，5例颅骨呈浸润生长。
1.3 肿瘤部位及病理类型 根据CT、MRI及手术所见确定位于大脑凸面4例，位于矢状窦旁，大脑镰旁5例，小脑幕上2例，颅底7例。病理类型：血管母细胞型8例，内皮型5例，纤维型5例。
1.4 治疗情况及随访 18例中初发恶性脑膜瘤初次手术11例，行全切或次全切10例，大部切除1例。术后短期内恶化死亡2例，术后4个月因复发全身衰竭死亡1例。复发再次手术6例，行全切4例，大部分切除2例。其中5例在他院行初次手术。4例为良性脑膜瘤复发恶变，其中内皮型2例，纤维型和血管母细胞型各1例，2例为恶性脑膜瘤复发，均为血管母细胞型。再次复发第三次手术1例，为纤维型良性脑膜瘤复发恶变再复发。复发二次手术或再复发三次手术者，出院前均无恶化及死亡。1例初次手术后即行放疗。8例术后接受化疗，其中BCNU(氯乙亚硝脲)化疗2例，CCNU(环己亚硝脲)化疗1例，阿霉素化疗1例，丝裂霉素+BCNU化疗1例，VM26(鬼臼噻吩甙)+CCNU化疗2例，出院带药回家化疗1例，化疗药物不详。本组13例得到随访，时间6个月～11年，平均5.6年，6例恢复工作、劳动，3例生活自理，2例需人照顾。2例死亡，其中1例肿瘤复发拒绝手术死亡，1例植物生存并肺部感染死亡。
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2 讨论
2.1 诊断 恶性脑膜瘤一般依据病人的临床表现，颅骨平片、CT、MRI和病理学特征进行诊断。
2.1.1 病史和体征 恶性脑膜瘤病人的病史和体征无特异性，与良性脑膜瘤区别不大，单凭临床表现难以确定诊断。文献报道恶性脑膜瘤发病以男性为主，男∶女为4～6∶1，病程平均6～8月，发病年龄20～60岁，临床表现为颅内压增高为主。病变部位依次为大脑凸面，窦镰旁，颅底[1～4]。本组资料男女比例为3.5∶1，病程平均7.8个月，发病年龄7～66岁，临床表现以头痛、呕吐、视神经乳头水肿为主，这与文献报道接近。但病变部位发生率顺序却与文献报道相反，依次为颅底，窦镰旁，大脑凸面，小脑幕。多数学者强调如原发为良性脑膜瘤在术后短期内复发者，尤其多次复发，甚至伴有远处转移者，应首先考虑恶性变或恶性脑膜瘤。本组复发再次手术或三次手术6例，其中4例为良性脑膜瘤术后复发恶性变，而初次手术11例均为原发恶性脑膜瘤，因此对于初发的脑膜瘤也不能排除恶性脑膜瘤的可能。
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2.1.2 辅助检查 (1)颅骨平片：生长在大脑凸面或窦镰旁恶性脑膜瘤较良性脑膜瘤更多伴发颅骨破坏，颅骨平片可明确提示病理性骨质破坏和缺损，本组发生率27.78%，故颅骨平片在诊断中有一定参考价值；(2)CT、MRI：术前根据CT、MRI便可确诊绝大多数脑膜瘤，但要鉴别其良恶性则比较困难。多数作者认为具有下列特征者可诊断为恶性脑膜瘤[4]：①肿瘤周围明显水肿，无可见的钙化；②可见囊变或坏死区域；③瘤组织中非均一强化；④可有肿瘤边缘不规则或边界不清或结状形突出明显。有文献报道，强调恶性脑膜瘤CT平扫多示等密度或高密度块影，肿瘤直径3～5 cm，外形不规则，非均一强化等，易侵犯硬脑膜和颅骨[4，5]。复发肿瘤穿透大脑镰、小脑幕或硬脑膜或颅骨呈浸润性生长，瘤内低密度灶及肿瘤呈分叶状。本组资料表明：同时具有上述CT、MRI所有特点的典型表现的恶性脑膜瘤并不多见，其中以肿瘤周围不同程度水肿和瘤组织增强后非均一强化最多见。
2.1.3 病理诊断 本组诊断主要依据病理学检查，恶性脑膜瘤的组织学改变复杂，诊断较困难，目前病理学诊断标准尚不统一，一般都按WHO关于中枢神经系统肿瘤的分类标准进行脑膜瘤的病理分型诊断，但都感欠满意。张尚福等[6]研究90例恶性脑膜瘤结果表明：在脑膜瘤组织变化的基础上出现肿瘤细胞丰富密集，异型性增大，瘤巨细胞，10个高倍视野下核分裂数在6个以上，甚至出现病理性核分裂，瘤组织灶性或点状坏死、囊性变和出血时可诊断为恶性脑膜瘤。如再出现浸润性生长、复发和转移，则更可诊断为此病。为提高诊断准确率，电镜超显微结构及免疫组织化学观察，发现瘤细胞发出粗大胞突，细胞和胞突相互间有桥粒，细胞内有广泛分布的微丝，即可明确诊断。除此之外，流式细胞分析技术(FCM)对肿瘤细胞DNA含量的定量分析，不但可以判定肿瘤的良恶性，而且可以依据DNA异倍体出现率的高低判断肿瘤恶性程度的大小，为预测病人的预后提供了科学依据。
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2.2 治疗 目前，普遍采取手术切除肿瘤，术后辅以放疗的传统治疗方法。恶性脑膜瘤的治疗难点在于其复发率高，生存期短，预后不良。通过对恶性脑膜瘤复发因素的探讨[4]，发现其复发率高的主要原因是其病理类型，即生物学特征，恶性脑膜瘤中的血管母细胞型复发率最高，其次是手术切除不彻底或远处浸润。本组仅有的2例恶性脑膜瘤复发再手术的均为血管母细胞型，而良性脑膜瘤复发再手术4例中，内皮型就占2例，纤维型和血管母细胞型各占1例。
2.2.1 手术治疗 在恶性脑膜瘤生物学不可改变的情况下，如何做到手术的彻底切除是降低复发率的关键。Hwa等[5]在镜下发现距肿瘤4 cm以内的硬脑膜组织上，有散在生长的瘤细胞，故提出肿瘤应尽可能“0”级切除，即在SimpsonⅠ级切除的基础上，再将瘤周围硬膜广泛切除。显微技术的应用，广泛切除受肿瘤浸润的瘤周围之硬脑膜以及适当少量切除肿瘤附着处的脑组织(重要功能区除外)，更能降低恶性脑膜瘤的复发率。对于复发性恶性脑膜瘤，我们仍主张原切口入路手术切除。多数病例硬脑膜和肿瘤粘连，肿瘤基底部较第一次手术有扩展，局部遭受的侵蚀明显加重，给手术带来一定困难，但剥离不一定困难，要争取做到SimpsonⅡ、Ⅲ级切除，在显微镜下最大程度地切除肿瘤以减少或延缓术后复发。
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2.2.2 放射治疗 对手术后放疗有不同的看法，有人认为放疗无济于事，但多数作者对放疗结果给予肯定，认为其治疗不仅能减少复发率或延缓肿瘤复发时间，并且能减少肿瘤转移机会。恶性脑膜瘤对周围组织浸润性强，特别是位于窦镰旁或浸润颅底者，肿瘤可侵犯矢窦壁内或窦腔内，可侵犯颅底静脉窦、大血管或骨质，骨巢中残留肿瘤细胞，手术难以做到全切彻底，故放疗是延长复发间隔时间，降低复发率不可缺少的治疗方法。恶性脑膜瘤复发多数在原位，但有一部分向颅的远隔和颅外转移性生长。一般认为恶性脑膜瘤转移多经脑脊液系统，血循环或种植。Thomas等[3]提出该肿瘤的转移是导致此类肿瘤患者最终死亡的主要原因，放疗可减少肿瘤转移机会，相应地则降低了死亡率。
2.2.3 其他疗法 全身化疗对恶性脑膜瘤是否有效，报道很少，有人提出长春新碱及阿霉素等抗肿瘤药物对肿瘤生长有抑制作用，但临床上很少采用。国内魏少波等[4]报道一组20例病人中，3例接受BCNU化疗，术后分别2、4、5年未见复发。本组BCNU单独化疗2例，1例3年后复发，1例8年未见复发。本组VM26+CCNU化疗2例，术后分别2、4年未见复发。由于化疗病例太少，用药品种、疗程各不相同，故难以说明问题。近年国外学者对脑膜瘤周围水肿或术后复发者，已开始尝试抗孕酮激素治疗，并已取得一定疗效，提示了抗激素治疗在不能全切脑膜瘤或恶性脑膜瘤的治疗中的重要作用。
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3 参考文献
1 Alvare ZF,et al. Malignant and atypical meningiomas:a reappraisal of clinical,histologinal,and computed tomographic features. Neurosurgery,1987,20:688.
2 潘传敬，等. 间变型脑膜瘤的超微结构及免疫组织化学观察. 中华病理学杂志，1992，21(4)：224.
3 Thomas HG,et al. Malignant meningiomas:clinical and pathological features. J Neurosurg,1981,55:929.
4 魏少波，等. 颅内恶性脑膜瘤的临床和病理学研究. 中华神经外科杂志，1993，9(3)：138.
5 黄思庆. 恶性脑膜瘤的诊断与治疗. 华西医学，1995，10(1)：93.
6 张尚福，等. 恶性脑膜瘤与浸润性脑膜瘤的诊断探讨. 华西医科大学学报，1996，27(2)：192., 百拇医药
单位：汕头大学医学院第二附属医院(515041)
关键词：
实用医学杂志990116 恶性脑膜瘤约占脑膜瘤的2%～10%[1]，虽其发病率低，但其复发率、死亡率很高，目前在诊断和治疗方面尚有不少问题需待探讨和解决。本文结合我科收治的，经手术和病理证实的18例恶性脑膜瘤，就其诊治方面有关问题进行分析探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例均为我院1984年5月～1996年12月住院手术患者，其中男14例，女4例，男女比例3.5∶1，发病年龄7～66岁，平均年龄44.22岁，病程5天～3年，平均7.8个月。头痛、呕吐8例，视乳头水肿8例，视力减退5例，偏瘫6例，癫痫5例，头部包块2例，颅神经损害5例，意识障碍2例，病理反射2例。
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1.2 头颅CT、磁共振成像(MRI) 18例中行头颅CT 7例，头颅MRI 9例，其中8例有不同程度瘤周水肿，4例肿瘤内有囊变或坏死区域，8例瘤组织增强后非均一强化，3例瘤边缘不规则或结状性突出，5例颅骨呈浸润生长。
1.3 肿瘤部位及病理类型 根据CT、MRI及手术所见确定位于大脑凸面4例，位于矢状窦旁，大脑镰旁5例，小脑幕上2例，颅底7例。病理类型：血管母细胞型8例，内皮型5例，纤维型5例。
1.4 治疗情况及随访 18例中初发恶性脑膜瘤初次手术11例，行全切或次全切10例，大部切除1例。术后短期内恶化死亡2例，术后4个月因复发全身衰竭死亡1例。复发再次手术6例，行全切4例，大部分切除2例。其中5例在他院行初次手术。4例为良性脑膜瘤复发恶变，其中内皮型2例，纤维型和血管母细胞型各1例，2例为恶性脑膜瘤复发，均为血管母细胞型。再次复发第三次手术1例，为纤维型良性脑膜瘤复发恶变再复发。复发二次手术或再复发三次手术者，出院前均无恶化及死亡。1例初次手术后即行放疗。8例术后接受化疗，其中BCNU(氯乙亚硝脲)化疗2例，CCNU(环己亚硝脲)化疗1例，阿霉素化疗1例，丝裂霉素+BCNU化疗1例，VM26(鬼臼噻吩甙)+CCNU化疗2例，出院带药回家化疗1例，化疗药物不详。本组13例得到随访，时间6个月～11年，平均5.6年，6例恢复工作、劳动，3例生活自理，2例需人照顾。2例死亡，其中1例肿瘤复发拒绝手术死亡，1例植物生存并肺部感染死亡。
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2 讨论
2.1 诊断 恶性脑膜瘤一般依据病人的临床表现，颅骨平片、CT、MRI和病理学特征进行诊断。
2.1.1 病史和体征 恶性脑膜瘤病人的病史和体征无特异性，与良性脑膜瘤区别不大，单凭临床表现难以确定诊断。文献报道恶性脑膜瘤发病以男性为主，男∶女为4～6∶1，病程平均6～8月，发病年龄20～60岁，临床表现为颅内压增高为主。病变部位依次为大脑凸面，窦镰旁，颅底[1～4]。本组资料男女比例为3.5∶1，病程平均7.8个月，发病年龄7～66岁，临床表现以头痛、呕吐、视神经乳头水肿为主，这与文献报道接近。但病变部位发生率顺序却与文献报道相反，依次为颅底，窦镰旁，大脑凸面，小脑幕。多数学者强调如原发为良性脑膜瘤在术后短期内复发者，尤其多次复发，甚至伴有远处转移者，应首先考虑恶性变或恶性脑膜瘤。本组复发再次手术或三次手术6例，其中4例为良性脑膜瘤术后复发恶性变，而初次手术11例均为原发恶性脑膜瘤，因此对于初发的脑膜瘤也不能排除恶性脑膜瘤的可能。
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2.1.2 辅助检查 (1)颅骨平片：生长在大脑凸面或窦镰旁恶性脑膜瘤较良性脑膜瘤更多伴发颅骨破坏，颅骨平片可明确提示病理性骨质破坏和缺损，本组发生率27.78%，故颅骨平片在诊断中有一定参考价值；(2)CT、MRI：术前根据CT、MRI便可确诊绝大多数脑膜瘤，但要鉴别其良恶性则比较困难。多数作者认为具有下列特征者可诊断为恶性脑膜瘤[4]：①肿瘤周围明显水肿，无可见的钙化；②可见囊变或坏死区域；③瘤组织中非均一强化；④可有肿瘤边缘不规则或边界不清或结状形突出明显。有文献报道，强调恶性脑膜瘤CT平扫多示等密度或高密度块影，肿瘤直径3～5 cm，外形不规则，非均一强化等，易侵犯硬脑膜和颅骨[4，5]。复发肿瘤穿透大脑镰、小脑幕或硬脑膜或颅骨呈浸润性生长，瘤内低密度灶及肿瘤呈分叶状。本组资料表明：同时具有上述CT、MRI所有特点的典型表现的恶性脑膜瘤并不多见，其中以肿瘤周围不同程度水肿和瘤组织增强后非均一强化最多见。
2.1.3 病理诊断 本组诊断主要依据病理学检查，恶性脑膜瘤的组织学改变复杂，诊断较困难，目前病理学诊断标准尚不统一，一般都按WHO关于中枢神经系统肿瘤的分类标准进行脑膜瘤的病理分型诊断，但都感欠满意。张尚福等[6]研究90例恶性脑膜瘤结果表明：在脑膜瘤组织变化的基础上出现肿瘤细胞丰富密集，异型性增大，瘤巨细胞，10个高倍视野下核分裂数在6个以上，甚至出现病理性核分裂，瘤组织灶性或点状坏死、囊性变和出血时可诊断为恶性脑膜瘤。如再出现浸润性生长、复发和转移，则更可诊断为此病。为提高诊断准确率，电镜超显微结构及免疫组织化学观察，发现瘤细胞发出粗大胞突，细胞和胞突相互间有桥粒，细胞内有广泛分布的微丝，即可明确诊断。除此之外，流式细胞分析技术(FCM)对肿瘤细胞DNA含量的定量分析，不但可以判定肿瘤的良恶性，而且可以依据DNA异倍体出现率的高低判断肿瘤恶性程度的大小，为预测病人的预后提供了科学依据。
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2.2 治疗 目前，普遍采取手术切除肿瘤，术后辅以放疗的传统治疗方法。恶性脑膜瘤的治疗难点在于其复发率高，生存期短，预后不良。通过对恶性脑膜瘤复发因素的探讨[4]，发现其复发率高的主要原因是其病理类型，即生物学特征，恶性脑膜瘤中的血管母细胞型复发率最高，其次是手术切除不彻底或远处浸润。本组仅有的2例恶性脑膜瘤复发再手术的均为血管母细胞型，而良性脑膜瘤复发再手术4例中，内皮型就占2例，纤维型和血管母细胞型各占1例。
2.2.1 手术治疗 在恶性脑膜瘤生物学不可改变的情况下，如何做到手术的彻底切除是降低复发率的关键。Hwa等[5]在镜下发现距肿瘤4 cm以内的硬脑膜组织上，有散在生长的瘤细胞，故提出肿瘤应尽可能“0”级切除，即在SimpsonⅠ级切除的基础上，再将瘤周围硬膜广泛切除。显微技术的应用，广泛切除受肿瘤浸润的瘤周围之硬脑膜以及适当少量切除肿瘤附着处的脑组织(重要功能区除外)，更能降低恶性脑膜瘤的复发率。对于复发性恶性脑膜瘤，我们仍主张原切口入路手术切除。多数病例硬脑膜和肿瘤粘连，肿瘤基底部较第一次手术有扩展，局部遭受的侵蚀明显加重，给手术带来一定困难，但剥离不一定困难，要争取做到SimpsonⅡ、Ⅲ级切除，在显微镜下最大程度地切除肿瘤以减少或延缓术后复发。
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2.2.2 放射治疗 对手术后放疗有不同的看法，有人认为放疗无济于事，但多数作者对放疗结果给予肯定，认为其治疗不仅能减少复发率或延缓肿瘤复发时间，并且能减少肿瘤转移机会。恶性脑膜瘤对周围组织浸润性强，特别是位于窦镰旁或浸润颅底者，肿瘤可侵犯矢窦壁内或窦腔内，可侵犯颅底静脉窦、大血管或骨质，骨巢中残留肿瘤细胞，手术难以做到全切彻底，故放疗是延长复发间隔时间，降低复发率不可缺少的治疗方法。恶性脑膜瘤复发多数在原位，但有一部分向颅的远隔和颅外转移性生长。一般认为恶性脑膜瘤转移多经脑脊液系统，血循环或种植。Thomas等[3]提出该肿瘤的转移是导致此类肿瘤患者最终死亡的主要原因，放疗可减少肿瘤转移机会，相应地则降低了死亡率。
2.2.3 其他疗法 全身化疗对恶性脑膜瘤是否有效，报道很少，有人提出长春新碱及阿霉素等抗肿瘤药物对肿瘤生长有抑制作用，但临床上很少采用。国内魏少波等[4]报道一组20例病人中，3例接受BCNU化疗，术后分别2、4、5年未见复发。本组BCNU单独化疗2例，1例3年后复发，1例8年未见复发。本组VM26+CCNU化疗2例，术后分别2、4年未见复发。由于化疗病例太少，用药品种、疗程各不相同，故难以说明问题。近年国外学者对脑膜瘤周围水肿或术后复发者，已开始尝试抗孕酮激素治疗，并已取得一定疗效，提示了抗激素治疗在不能全切脑膜瘤或恶性脑膜瘤的治疗中的重要作用。
, http://www.100md.com
3 参考文献
1 Alvare ZF,et al. Malignant and atypical meningiomas:a reappraisal of clinical,histologinal,and computed tomographic features. Neurosurgery,1987,20:688.
2 潘传敬，等. 间变型脑膜瘤的超微结构及免疫组织化学观察. 中华病理学杂志，1992，21(4)：224.
3 Thomas HG,et al. Malignant meningiomas:clinical and pathological features. J Neurosurg,1981,55:929.
4 魏少波，等. 颅内恶性脑膜瘤的临床和病理学研究. 中华神经外科杂志，1993，9(3)：138.
5 黄思庆. 恶性脑膜瘤的诊断与治疗. 华西医学，1995，10(1)：93.
6 张尚福，等. 恶性脑膜瘤与浸润性脑膜瘤的诊断探讨. 华西医科大学学报，1996，27(2)：192., 百拇医药