重型颅脑损伤52例误诊误治原因分析
作者：方旭生 麦名裕 柳隆华 张志宏
单位：广东汕头市中心医院 515031
关键词：
重庆医学990135
颅脑损伤是神经外科的常见疾病，自从CT问世以来，尽管对颅脑损伤的诊治水平有了明显的提高，但因误诊误治而致死者仍占相当的比例。我院自1986年12月～1997年5月共收治颅脑损伤1 502例，死亡者156例，其中误诊误治者52例，占同期死亡数33.3%。为提高诊治效果，现就其误诊误治原因进行探讨。
临床资料
1 一般资料：男34例，女18例，年龄5～87岁，平均45.8岁。致伤原因：车祸21例，坠落伤13例，跌伤9例，打击伤6例，其它3例。损伤类型：原发性脑干损伤8例，开放性脑损伤6例，脑挫伤2例，硬膜外血肿9例，硬膜下血肿7例，脑内血肿9例，多发及混合颅内血肿11例。合并伤：胸腹伤8例，四肢骨折21例。
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2 入院至死亡时间：3小时以内者2例，4～6小时者8例，7～24小时者15例，2～6小时者18例，>7天者9例。
3 昏迷分级：根据Glasgow昏迷分级标准[1]，52例中3～4分22例，5～6分17例，7～8分13例。
4 手术治疗：手术35例。其中颅内血肿清除加去骨瓣减压者29例，开放性脑外伤清创者6例，其中再行气管切开术24例。
5 误诊误治原因：误诊及漏诊7例，伤后因转送延误手术时机28例，家属不同意手术5例，合并严重失血性休克致死者2例，术中遗漏血肿3例，家属拒绝气管切开致死者7例。
讨论
近年来，国内外学者均注意研究影响严重颅脑损伤预后诸因素，以提高对颅脑损伤的诊治水平[2，3]。降低因误诊误治造成的死亡率。本组52例误诊误治患者，占同期死亡156例的33.3%，其中6天内死亡者占43例之多，可见若能在重型脑损伤病人受伤后及早作出正确诊断及治疗，将是大大降低死亡例数的关键。
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1 延误诊断：主要是因患者入院时伤情不详，或疑为酒精中毒；或被其它合并伤所掩盖，常被胸腹伤或四肢骨折而漏诊；或过分依赖CT检查，一味观察，直至出现一侧瞳孔散大才决定开颅手术，结果都因延误救治时间而死亡。尽管CT扫描对严重头颅损伤病人的早期诊断、及时治疗起着重要的作用，但在CT尚未普及的情况下，临床医师及护士应采用最基本的辅助设备，特别是要认真检查病人，对受伤机制作全面分析，并密切观察病情，经常对比。当患者有剧烈头痛、呕吐、躁动、缓脉、血压升高，一侧瞳孔对光反射迟钝，一侧肢体出现病理反射，意识障碍进行性加重时，在没有CT条件下应当机立断，进行钻孔探查，开颅减压，以尽早明确诊断，清除血肿，解除脑压迫，挽救病人。本组延误诊断者7例。
延误手术时机：对颅内血肿治疗及时与否是救治严重脑损伤的关键。因颅内血肿早期手术可直接降低颅内压力，减轻局部脑组织压迫引起的脑水肿和脑疝所致的脑干损害，也是降低死亡率的关键[4]。延误手术时机原因：(1)伤后转送延误诊治时间，伤员来院时已出现钩回疝征象。多因交通工具缺乏致不能尽快转送，于转送过程发生病情变化，或者因伤时，伤员意识障碍不深，以致发生再昏迷时方转入我院，结果到院时已处于濒危状态，虽经积极抢救，也因脑部受压过重而死亡者28例；(2)病人家属对手术犹豫耽误了手术时间或拒绝手术而致死者5例。这就要求临床医师不但要医术过硬，讲话要有艺术，态度好，以诚相待，使家属了解病情，去除思想负担，对我们有信任感。
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2 处理失当：重型颅脑损伤，尤其合并有其它脏器损伤的颅脑损伤病人，也可因处理失当而致伤员死亡[2]。(1)2例未能纠正失血性休克，在血肿清除后致病人迅速死亡。(2)术中遗漏颅内血肿3例。多因夜间未行CT扫描之急诊手术病人，术中满足于清除一侧血肿，或钻孔探查未发现颅内血肿而关颅，于次日行CT扫描发现血肿而再次手术。因此，术中清除血肿后若发现脑内压高应注意遗漏血肿，对脑压不高者(因开颅探查时，术中常脱水、过度换气)亦应注意对冲部位可能存在血肿。(3)延误气管切开者7例，多因家属拒绝接受而造成。对于重型颅脑损伤，应尽早行气管切开以保证呼吸道通畅，减少呼吸道死腔，充分给氧，吸出呼吸道内呕吐物，也便于有效进行人工呼吸。否则因呼吸道梗阻，常可加重脑水肿，伴发肺部感染而致死亡。
总之，影响颅脑损伤预后的因素是多方面的，导致死亡的原因也非单一。但也不应忽视延误诊治因素，早期正确诊断，及时治疗，对提高患者的生存率及质量，降低死亡率有着极为重要的意义。
参考文献
1 G.B.1994；2：81
2 贾佐延，中国神经精神疾病杂志1990；16(6)：345
3 A.R，RM.1994；61：254
4 JL，RL.1986；26：445, 百拇医药
单位：广东汕头市中心医院 515031
关键词：
重庆医学990135
颅脑损伤是神经外科的常见疾病，自从CT问世以来，尽管对颅脑损伤的诊治水平有了明显的提高，但因误诊误治而致死者仍占相当的比例。我院自1986年12月～1997年5月共收治颅脑损伤1 502例，死亡者156例，其中误诊误治者52例，占同期死亡数33.3%。为提高诊治效果，现就其误诊误治原因进行探讨。
临床资料
1 一般资料：男34例，女18例，年龄5～87岁，平均45.8岁。致伤原因：车祸21例，坠落伤13例，跌伤9例，打击伤6例，其它3例。损伤类型：原发性脑干损伤8例，开放性脑损伤6例，脑挫伤2例，硬膜外血肿9例，硬膜下血肿7例，脑内血肿9例，多发及混合颅内血肿11例。合并伤：胸腹伤8例，四肢骨折21例。
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2 入院至死亡时间：3小时以内者2例，4～6小时者8例，7～24小时者15例，2～6小时者18例，>7天者9例。
3 昏迷分级：根据Glasgow昏迷分级标准[1]，52例中3～4分22例，5～6分17例，7～8分13例。
4 手术治疗：手术35例。其中颅内血肿清除加去骨瓣减压者29例，开放性脑外伤清创者6例，其中再行气管切开术24例。
5 误诊误治原因：误诊及漏诊7例，伤后因转送延误手术时机28例，家属不同意手术5例，合并严重失血性休克致死者2例，术中遗漏血肿3例，家属拒绝气管切开致死者7例。
讨论
近年来，国内外学者均注意研究影响严重颅脑损伤预后诸因素，以提高对颅脑损伤的诊治水平[2，3]。降低因误诊误治造成的死亡率。本组52例误诊误治患者，占同期死亡156例的33.3%，其中6天内死亡者占43例之多，可见若能在重型脑损伤病人受伤后及早作出正确诊断及治疗，将是大大降低死亡例数的关键。
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1 延误诊断：主要是因患者入院时伤情不详，或疑为酒精中毒；或被其它合并伤所掩盖，常被胸腹伤或四肢骨折而漏诊；或过分依赖CT检查，一味观察，直至出现一侧瞳孔散大才决定开颅手术，结果都因延误救治时间而死亡。尽管CT扫描对严重头颅损伤病人的早期诊断、及时治疗起着重要的作用，但在CT尚未普及的情况下，临床医师及护士应采用最基本的辅助设备，特别是要认真检查病人，对受伤机制作全面分析，并密切观察病情，经常对比。当患者有剧烈头痛、呕吐、躁动、缓脉、血压升高，一侧瞳孔对光反射迟钝，一侧肢体出现病理反射，意识障碍进行性加重时，在没有CT条件下应当机立断，进行钻孔探查，开颅减压，以尽早明确诊断，清除血肿，解除脑压迫，挽救病人。本组延误诊断者7例。
延误手术时机：对颅内血肿治疗及时与否是救治严重脑损伤的关键。因颅内血肿早期手术可直接降低颅内压力，减轻局部脑组织压迫引起的脑水肿和脑疝所致的脑干损害，也是降低死亡率的关键[4]。延误手术时机原因：(1)伤后转送延误诊治时间，伤员来院时已出现钩回疝征象。多因交通工具缺乏致不能尽快转送，于转送过程发生病情变化，或者因伤时，伤员意识障碍不深，以致发生再昏迷时方转入我院，结果到院时已处于濒危状态，虽经积极抢救，也因脑部受压过重而死亡者28例；(2)病人家属对手术犹豫耽误了手术时间或拒绝手术而致死者5例。这就要求临床医师不但要医术过硬，讲话要有艺术，态度好，以诚相待，使家属了解病情，去除思想负担，对我们有信任感。
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2 处理失当：重型颅脑损伤，尤其合并有其它脏器损伤的颅脑损伤病人，也可因处理失当而致伤员死亡[2]。(1)2例未能纠正失血性休克，在血肿清除后致病人迅速死亡。(2)术中遗漏颅内血肿3例。多因夜间未行CT扫描之急诊手术病人，术中满足于清除一侧血肿，或钻孔探查未发现颅内血肿而关颅，于次日行CT扫描发现血肿而再次手术。因此，术中清除血肿后若发现脑内压高应注意遗漏血肿，对脑压不高者(因开颅探查时，术中常脱水、过度换气)亦应注意对冲部位可能存在血肿。(3)延误气管切开者7例，多因家属拒绝接受而造成。对于重型颅脑损伤，应尽早行气管切开以保证呼吸道通畅，减少呼吸道死腔，充分给氧，吸出呼吸道内呕吐物，也便于有效进行人工呼吸。否则因呼吸道梗阻，常可加重脑水肿，伴发肺部感染而致死亡。
总之，影响颅脑损伤预后的因素是多方面的，导致死亡的原因也非单一。但也不应忽视延误诊治因素，早期正确诊断，及时治疗，对提高患者的生存率及质量，降低死亡率有着极为重要的意义。
参考文献
1 G.B.1994；2：81
2 贾佐延，中国神经精神疾病杂志1990；16(6)：345
3 A.R，RM.1994；61：254
4 JL，RL.1986；26：445, 百拇医药