消化系疾病的介入治疗
作者：韦代林
单位：广西百色地区人民医院(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9901127 介入放射学是应用医学影像学的设备、技术和方法，将诊断和治疗有机地结合起来的一门新兴的分支学科。其含义是在各种影像学方法引导下，经过穿刺和导管技术对疾病进行诊断和治疗。我国的介入放射学起步较晚，但发展迅速，因其具有少创、安全而有效的特点，已成为可同内科、外科疗法并列的三大诊疗技术之一。现就介入治疗在消化系疾病中的应用综述如下。
1 肝脏肿瘤
1.1 肝癌的栓塞化疗 肝脏接受肝动脉及门静脉双重供血。正常肝脏的血供80%来自门静脉，20%左右来自肝动脉，而肝癌则主要(90%～99%)从肝动脉供血[1]。因此将供养肿瘤的肝动脉分支栓塞后，使肿瘤缺血、缺氧而坏死、缩小，达到治疗目的，而正常肝组织主要供血来自门静脉，受到的影响很小。另外在栓塞的同时给予供养血管内灌注化疗药物，使药物在局部的浓度得以提高并延长抗肿瘤药物在肿瘤所在区的停留时间，增强治疗效果，减少全身的不良反应[2～5]。吴亨水等[6]报告147例肝癌病人行肝动脉灌注化疗栓塞，140例病人治疗后明显地控制了癌肿的生长和扩散，病人生存期延长至9～24个月。武兴杰报告27例19～34岁青年人肝癌，经用抗癌化疗药加入超液化碘油和明胶海绵颗粒中进行化疗栓塞术，病人接受导管治疗最多9次，平均3～4次，所有病人治疗后症状体征均有改善，19例AFP值升高的患者术后均有降低，其中14例较基础值下降一半以上，5例恢复正常，全部病人作了追踪随访，术后3个月、6个月的生存率分别为24例(88%)及20例(74%)，多数病人生活质量改善。
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1.2 肝癌的经皮穿刺酒精注射疗法 1983年Sugiura首先报道经皮穿刺酒精注射(PEI)疗法。由于无水酒精对肿瘤细胞的脱水和蛋白变性作用，以及对肿瘤内小血管的凝固栓塞作用，因而能有效地治疗肿瘤。近年PEI用于肝癌的报道日见增多，甚至有人认为对于较小的肝癌PEI可能有根治性的效果[7,8]。
PEI疗法适用于各种小肝癌的治疗，特别是那些位置比较表浅，易于经皮穿刺部位的肝癌。一般每次注射5～10ml，每周注射1～2次，5～10次为1疗程，对于较大的肿瘤可采用多方向多点面注射，以达到酒精在肿瘤内较均匀分布。
2 门脉高压症的TIPS治疗
经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPS)，是80年代末开始应用于临床的一种介入治疗新技术。自1988年1月德国海德堡大学外科医院的Richter等人首先报道TIPS应用于临床以来，美国、日本、中国相继报道于临床应用的成功经验[9～14]。到目前为止，文献报道的TIPS病例已超过4000例，技术成功率在90%以上。对于控制出血、减轻腹水收到明显疗效，并为肝移植创造条件。其方法：①首先常规进行右颈静脉穿刺；②经右颈内静脉将导管插入腔静脉→右肝静脉；③引入肝穿刺针，通过肝实质进入门静脉主要分支；④自肝静脉和门静脉通道插入导管并进行扩张；⑤最后，在通道内放置可膨胀的金属支撑架，以建立永久性分流，降低门静脉压力，控制和预防门静脉高压所致的上消化道大出血。新近有学者在研究经下腔静脉直接穿刺门静脉分支，作为新的TIPS入路[15]，但尚未见有成功的临床应用报告。
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3 消化道出血
3.1 药物灌注止血 机理：在出血部位的供血动脉内灌注垂体后叶素、血管加压素、去甲肾上腺素等，使出血小动脉和末梢小血管收缩、减少血流量，引起局部血栓形成，达到止血效果。方法：先选择性动脉造影，显示出血部位及出血外渗情况，然后用动脉加压泵将缩血管药通过造影导管灌注(垂体后叶素的浓度为0.2～0.4U/ml，注射速度30～60ml/h)，如出血停止，逐渐减量，维持48h[16]。文献报道止血成功率为52%～91%，此法的优点是较全身静脉用药量少，从而减少药物的副作用[17]。
3.2 选择性动脉栓塞止血 其方法与药物灌注法一样，只是向血管内注射的不是缩血管药而是栓塞物质。通过栓塞出血部位的供血动脉而达到止血目的。常用的栓塞物质有明胶海绵、金属线圈、硅胶粒子等。文献报道栓塞法控制消化道出血的成功率高于药物灌注法，且再出血的概率亦明显低于灌注法。临床上两种方法的选择取决于患者某些潜在疾病和医生的经验、弥漫性出血以灌注法为佳，单根血管出血则栓塞法略胜。两者可互相补充，交替使用[18]。
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3.3 食管静脉曲张的硬化治疗 内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张，其机理是注射硬化剂后引起血管内皮细胞肿胀脱落，形成血栓闭塞血管，静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，增厚静脉管壁，防治静脉曲张破裂出血。注射方法包括静脉内注射法，静脉周围注射法和静脉内静脉周围联合注射法，止血成功率可达60%～90%，常用的硬化剂有1%乙氧硬化醇，5%鱼肝油酸钠等[18]。
4 食管狭窄
4.1 食管狭窄球囊扩张术 此项技术是在血管成形术的基础上发展起来的，其方法是在X线电视监视下用带球囊的导管经导丝引导插入食管，对狭窄的食管进行扩张，此法安全简便，缺点是复发率高，目前已逐渐被食管内支架疗法所替代。
4.2 食管狭窄内支架疗法 食管内支架疗法是介入放射学近年来发展的新技术，由于疗效肯定，方法简单，临床应用日趋增多，支架的类型及其传送装置不断改进，技术日趋成熟[19～24]。方法是：先行食管吞钡造影，明确病变性质、位置、范围以及与邻近组织的关系，选择合适的支架，然后在X线电视透视配合下，使用扩张器对食管狭窄部位进行机械扩张，最后用专用传送装置将支架置于食管狭窄部位。该法可有效地治疗各种良恶性食管狭窄，病人术后立即就可进食，同时避免了单纯施行球囊扩张术易再狭窄的弊病。如使用带膜支架，尚可治疗食管—气管瘘[25]。
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5 恶性梗阻性黄疸
恶性梗阻性黄疸是各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞，导致临床产生黄疸的一组病例。文献报道，仅不足10%的病例可通过外科手术治疗去除梗阻原因，且手术创伤大，术后生存期短。介入放射学采用经皮肝穿刺胆汁引流，解除了部分病人的黄疸，提高了生活质量，有较高的临床应用价值，近年来国内外采用胆管金属内支架植入术，使黄疸的引流更接近正常人生理功能，减少了引流管给病人带来的诸多不便和感染机会，进一步提高了生存质量，并为下一步针对肿瘤的治疗创造了机会和提供了新的治疗途径[26～28]。有报告51例恶性梗阻性黄疸患者，经皮胆道造影后进行了胆道内支架置入，其中置入塑料内支架者9例，自展式金属内支架者42例，结果全组治疗前后血清总胆红素相差的均数±标准误为167±52μmol/L，P<0.005。其中胆红素恢复正常者或接近正常者36例，总胆红素下降百分比大于50%者8例，25%～50%者4例，小于25%者3例。
6 脾功能亢进症的栓塞治疗
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脾功能亢进的传统治疗手段是手术切脾，但切脾后会造成免疫功能下降，易发生感染及通过脾脏分流的侧支血路减少等。尤其是继发性脾亢，在全身状态较差，明显低蛋白血症或腹水形成等情况下手术切脾甚至导致致死性并发症。1980年Spigos和Lunderquist报道通过行部分脾栓塞治疗脾功能亢进症获得成功。认为部分脾栓塞治疗能够保留部分脾脏以完成其免疫功能，同时有效地改善了外周血象，并发症明显降低，故而成为脾切除的替代方法，是首选的治疗手段，对28例脾栓塞治疗后一年复查，血小板均有不同程度的升高[30]。广东省人民医院介入科对8例肝硬化、肝癌继发脾功能亢进病人的脾动脉行明胶海绵栓塞术，全部获得血象升高的近期疗效。脾栓塞的基本原理是脾动脉栓塞后脾组织发生梗死、纤维组织增生、血窦闭塞，从而达到脾部分切除的效果。
参考文献
[1] 徐克成，主编.消化病现代治疗.南京：江苏科学技术出版社，1993：335
, http://www.100md.com
[2] 朱成玲.肝癌的治疗进展.医师进修杂志，1995；18(6)：26
[3] 曾晓华，王颂章.肝动脉插管化疗并栓塞治疗肝癌的现存问题及其应用前景.临床放射学杂志，1995；14(3)：181
[4] 罗鹏飞.肝癌的肝动脉化疗栓塞术治疗.医师进修杂志，1993；16(4)：7
[5] 蔡尤墨.超液化碘油混合抗癌药物栓塞治疗中晚期肝癌.临床放射学杂志，1993；12(1)：59
[6] 吴亨水，许维亮，任永才.经肝动脉灌注化疗栓塞治疗肝癌(附147例分析).医学影像学杂志，1996；6(2)：93
[7] 林庚金，主编.消化病新概念.上海：上海医科大学出版社，1997：272
, http://www.100md.com [8] 刘福全，岳振东，张红梅，等.肝动脉化疗栓塞术与经皮肝穿注射无水乙醇联合应用治疗原发性肝癌的疗效分析.中华放射学杂志，1997；31(10)：711
[9] 王茂强.经颈静脉肝内门一体支撑器分流术的临床应用现状.国外医学(临床放射学分册)，1994；17(4)：208
[10] 李麟荪.经颈肝内门体分流术.介入放射学杂志，1994；(3)：52
[11] 王茂强.急诊经颈静脉途径肝内门体分流术(附12例报告).临床放射学杂志，1995；14
(2)：112
[12] 崔进国.经颈静脉肝内门体静脉分流术21例报告.临床放射学杂志，1995；14(2)：115
[13] 张金山，王茂强.当前我国内支架应用中存在的一些问题.中华放射学杂志，1997；31
, 百拇医药
(5)：295
[14] 杨建勇.经颈静脉肝内门体静脉支撑架分流术.临床消化病杂志，1994；6(2)：70
[15] 邢冲冲，王艳萍，张金山.经颈静脉肝内门体内支架分流术中经下腔静脉直接穿刺门静脉分支的可行性研究.中华放射学杂志，1997；31(10)：698
[16] 刘庚年，刘仲兰，颜小琼，主编.放射学(中册).北京：人民卫生出版社，1995：141
[17] 刘来村，史继学，冯培勤，主编.急性消化系疾病诊断治疗学.北京：中国医药科技出版社，1996：57
[18] 陈克敏.介入治疗消化道出血.实用外科杂志，1992；12(5)：228
[19] 于永征.晚期食管癌内镜下置管术.中华消化杂志，1995；15(4)：242
, http://www.100md.com
[20] 孟德舜，魏晓刚，刘春建，等.食管内支架成形术治疗食管良恶性狭窄.医学影像学杂志，1996；6(3)：126
[21] 韩新巍，李天晓，王瑞林，等.癌性食管—气管瘘的被膜自膨胀式金属内支架植入治疗.中华放射学杂志，1997；31(11)：741
[22] 翟仁友，戴定可.食管支架治疗食管良恶性狭窄(附23例分析).中华放射学杂志，1995；29(7)：465
[23] 董宗俊.镍钛合金食管支撑物的初步临床应用.中华外科杂志，1993；31(4)：264
[24] 杨正汉.食管金属内支架.实用放射学杂志，1996；12(7)：429
[25] 杨仁杰，张宏志，黄俊，等.被覆支架成形术在食管癌姑息治疗中的应用.中华放射学杂志，1995；29(7)：461
, http://www.100md.com
[26] 翟仁友.稳步发展恶性梗阻性黄疸的介入治疗.中华放射学杂志，1997；31(2)：727
[27] 何晓峰，单鸿，陈勇，等.经皮胆道内支架置入术治疗胆道狭窄.中华放射学杂志，1997；31(11)：737
[28] 龚彪，程红岩，周岱云，等.经内镜胆管金属内支架引流术治疗恶性梗阻性黄疸.中华放射学杂志，1996；30(4)：241
[29] 李麟荪，主编.临床介入治疗学.南京：江苏科学技术出版社，1994：345
[30] 李京雨.部分性脾动脉栓塞方法的探讨.介入放射学杂志，1994；(3)：15
(1998-06-10收稿)
, 百拇医药
单位：广西百色地区人民医院(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9901127 介入放射学是应用医学影像学的设备、技术和方法，将诊断和治疗有机地结合起来的一门新兴的分支学科。其含义是在各种影像学方法引导下，经过穿刺和导管技术对疾病进行诊断和治疗。我国的介入放射学起步较晚，但发展迅速，因其具有少创、安全而有效的特点，已成为可同内科、外科疗法并列的三大诊疗技术之一。现就介入治疗在消化系疾病中的应用综述如下。
1 肝脏肿瘤
1.1 肝癌的栓塞化疗 肝脏接受肝动脉及门静脉双重供血。正常肝脏的血供80%来自门静脉，20%左右来自肝动脉，而肝癌则主要(90%～99%)从肝动脉供血[1]。因此将供养肿瘤的肝动脉分支栓塞后，使肿瘤缺血、缺氧而坏死、缩小，达到治疗目的，而正常肝组织主要供血来自门静脉，受到的影响很小。另外在栓塞的同时给予供养血管内灌注化疗药物，使药物在局部的浓度得以提高并延长抗肿瘤药物在肿瘤所在区的停留时间，增强治疗效果，减少全身的不良反应[2～5]。吴亨水等[6]报告147例肝癌病人行肝动脉灌注化疗栓塞，140例病人治疗后明显地控制了癌肿的生长和扩散，病人生存期延长至9～24个月。武兴杰报告27例19～34岁青年人肝癌，经用抗癌化疗药加入超液化碘油和明胶海绵颗粒中进行化疗栓塞术，病人接受导管治疗最多9次，平均3～4次，所有病人治疗后症状体征均有改善，19例AFP值升高的患者术后均有降低，其中14例较基础值下降一半以上，5例恢复正常，全部病人作了追踪随访，术后3个月、6个月的生存率分别为24例(88%)及20例(74%)，多数病人生活质量改善。
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1.2 肝癌的经皮穿刺酒精注射疗法 1983年Sugiura首先报道经皮穿刺酒精注射(PEI)疗法。由于无水酒精对肿瘤细胞的脱水和蛋白变性作用，以及对肿瘤内小血管的凝固栓塞作用，因而能有效地治疗肿瘤。近年PEI用于肝癌的报道日见增多，甚至有人认为对于较小的肝癌PEI可能有根治性的效果[7,8]。
PEI疗法适用于各种小肝癌的治疗，特别是那些位置比较表浅，易于经皮穿刺部位的肝癌。一般每次注射5～10ml，每周注射1～2次，5～10次为1疗程，对于较大的肿瘤可采用多方向多点面注射，以达到酒精在肿瘤内较均匀分布。
2 门脉高压症的TIPS治疗
经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPS)，是80年代末开始应用于临床的一种介入治疗新技术。自1988年1月德国海德堡大学外科医院的Richter等人首先报道TIPS应用于临床以来，美国、日本、中国相继报道于临床应用的成功经验[9～14]。到目前为止，文献报道的TIPS病例已超过4000例，技术成功率在90%以上。对于控制出血、减轻腹水收到明显疗效，并为肝移植创造条件。其方法：①首先常规进行右颈静脉穿刺；②经右颈内静脉将导管插入腔静脉→右肝静脉；③引入肝穿刺针，通过肝实质进入门静脉主要分支；④自肝静脉和门静脉通道插入导管并进行扩张；⑤最后，在通道内放置可膨胀的金属支撑架，以建立永久性分流，降低门静脉压力，控制和预防门静脉高压所致的上消化道大出血。新近有学者在研究经下腔静脉直接穿刺门静脉分支，作为新的TIPS入路[15]，但尚未见有成功的临床应用报告。
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3 消化道出血
3.1 药物灌注止血 机理：在出血部位的供血动脉内灌注垂体后叶素、血管加压素、去甲肾上腺素等，使出血小动脉和末梢小血管收缩、减少血流量，引起局部血栓形成，达到止血效果。方法：先选择性动脉造影，显示出血部位及出血外渗情况，然后用动脉加压泵将缩血管药通过造影导管灌注(垂体后叶素的浓度为0.2～0.4U/ml，注射速度30～60ml/h)，如出血停止，逐渐减量，维持48h[16]。文献报道止血成功率为52%～91%，此法的优点是较全身静脉用药量少，从而减少药物的副作用[17]。
3.2 选择性动脉栓塞止血 其方法与药物灌注法一样，只是向血管内注射的不是缩血管药而是栓塞物质。通过栓塞出血部位的供血动脉而达到止血目的。常用的栓塞物质有明胶海绵、金属线圈、硅胶粒子等。文献报道栓塞法控制消化道出血的成功率高于药物灌注法，且再出血的概率亦明显低于灌注法。临床上两种方法的选择取决于患者某些潜在疾病和医生的经验、弥漫性出血以灌注法为佳，单根血管出血则栓塞法略胜。两者可互相补充，交替使用[18]。
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3.3 食管静脉曲张的硬化治疗 内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张，其机理是注射硬化剂后引起血管内皮细胞肿胀脱落，形成血栓闭塞血管，静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，增厚静脉管壁，防治静脉曲张破裂出血。注射方法包括静脉内注射法，静脉周围注射法和静脉内静脉周围联合注射法，止血成功率可达60%～90%，常用的硬化剂有1%乙氧硬化醇，5%鱼肝油酸钠等[18]。
4 食管狭窄
4.1 食管狭窄球囊扩张术 此项技术是在血管成形术的基础上发展起来的，其方法是在X线电视监视下用带球囊的导管经导丝引导插入食管，对狭窄的食管进行扩张，此法安全简便，缺点是复发率高，目前已逐渐被食管内支架疗法所替代。
4.2 食管狭窄内支架疗法 食管内支架疗法是介入放射学近年来发展的新技术，由于疗效肯定，方法简单，临床应用日趋增多，支架的类型及其传送装置不断改进，技术日趋成熟[19～24]。方法是：先行食管吞钡造影，明确病变性质、位置、范围以及与邻近组织的关系，选择合适的支架，然后在X线电视透视配合下，使用扩张器对食管狭窄部位进行机械扩张，最后用专用传送装置将支架置于食管狭窄部位。该法可有效地治疗各种良恶性食管狭窄，病人术后立即就可进食，同时避免了单纯施行球囊扩张术易再狭窄的弊病。如使用带膜支架，尚可治疗食管—气管瘘[25]。
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5 恶性梗阻性黄疸
恶性梗阻性黄疸是各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞，导致临床产生黄疸的一组病例。文献报道，仅不足10%的病例可通过外科手术治疗去除梗阻原因，且手术创伤大，术后生存期短。介入放射学采用经皮肝穿刺胆汁引流，解除了部分病人的黄疸，提高了生活质量，有较高的临床应用价值，近年来国内外采用胆管金属内支架植入术，使黄疸的引流更接近正常人生理功能，减少了引流管给病人带来的诸多不便和感染机会，进一步提高了生存质量，并为下一步针对肿瘤的治疗创造了机会和提供了新的治疗途径[26～28]。有报告51例恶性梗阻性黄疸患者，经皮胆道造影后进行了胆道内支架置入，其中置入塑料内支架者9例，自展式金属内支架者42例，结果全组治疗前后血清总胆红素相差的均数±标准误为167±52μmol/L，P<0.005。其中胆红素恢复正常者或接近正常者36例，总胆红素下降百分比大于50%者8例，25%～50%者4例，小于25%者3例。
6 脾功能亢进症的栓塞治疗
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脾功能亢进的传统治疗手段是手术切脾，但切脾后会造成免疫功能下降，易发生感染及通过脾脏分流的侧支血路减少等。尤其是继发性脾亢，在全身状态较差，明显低蛋白血症或腹水形成等情况下手术切脾甚至导致致死性并发症。1980年Spigos和Lunderquist报道通过行部分脾栓塞治疗脾功能亢进症获得成功。认为部分脾栓塞治疗能够保留部分脾脏以完成其免疫功能，同时有效地改善了外周血象，并发症明显降低，故而成为脾切除的替代方法，是首选的治疗手段，对28例脾栓塞治疗后一年复查，血小板均有不同程度的升高[30]。广东省人民医院介入科对8例肝硬化、肝癌继发脾功能亢进病人的脾动脉行明胶海绵栓塞术，全部获得血象升高的近期疗效。脾栓塞的基本原理是脾动脉栓塞后脾组织发生梗死、纤维组织增生、血窦闭塞，从而达到脾部分切除的效果。
参考文献
[1] 徐克成，主编.消化病现代治疗.南京：江苏科学技术出版社，1993：335
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[6] 吴亨水，许维亮，任永才.经肝动脉灌注化疗栓塞治疗肝癌(附147例分析).医学影像学杂志，1996；6(2)：93
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[9] 王茂强.经颈静脉肝内门一体支撑器分流术的临床应用现状.国外医学(临床放射学分册)，1994；17(4)：208
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[11] 王茂强.急诊经颈静脉途径肝内门体分流术(附12例报告).临床放射学杂志，1995；14
(2)：112
[12] 崔进国.经颈静脉肝内门体静脉分流术21例报告.临床放射学杂志，1995；14(2)：115
[13] 张金山，王茂强.当前我国内支架应用中存在的一些问题.中华放射学杂志，1997；31
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(5)：295
[14] 杨建勇.经颈静脉肝内门体静脉支撑架分流术.临床消化病杂志，1994；6(2)：70
[15] 邢冲冲，王艳萍，张金山.经颈静脉肝内门体内支架分流术中经下腔静脉直接穿刺门静脉分支的可行性研究.中华放射学杂志，1997；31(10)：698
[16] 刘庚年，刘仲兰，颜小琼，主编.放射学(中册).北京：人民卫生出版社，1995：141
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[21] 韩新巍，李天晓，王瑞林，等.癌性食管—气管瘘的被膜自膨胀式金属内支架植入治疗.中华放射学杂志，1997；31(11)：741
[22] 翟仁友，戴定可.食管支架治疗食管良恶性狭窄(附23例分析).中华放射学杂志，1995；29(7)：465
[23] 董宗俊.镍钛合金食管支撑物的初步临床应用.中华外科杂志，1993；31(4)：264
[24] 杨正汉.食管金属内支架.实用放射学杂志，1996；12(7)：429
[25] 杨仁杰，张宏志，黄俊，等.被覆支架成形术在食管癌姑息治疗中的应用.中华放射学杂志，1995；29(7)：461
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[26] 翟仁友.稳步发展恶性梗阻性黄疸的介入治疗.中华放射学杂志，1997；31(2)：727
[27] 何晓峰，单鸿，陈勇，等.经皮胆道内支架置入术治疗胆道狭窄.中华放射学杂志，1997；31(11)：737
[28] 龚彪，程红岩，周岱云，等.经内镜胆管金属内支架引流术治疗恶性梗阻性黄疸.中华放射学杂志，1996；30(4)：241
[29] 李麟荪，主编.临床介入治疗学.南京：江苏科学技术出版社，1994：345
[30] 李京雨.部分性脾动脉栓塞方法的探讨.介入放射学杂志，1994；(3)：15
(1998-06-10收稿)
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