放射免疫分析在甲状腺疾病中的应用
作者：罗章伟
单位：右江民族医学院附属医院放免室(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9901119 甲状腺为球形结构的滤泡组成，滤泡的上皮细胞合成和分泌甲状腺激素等，甲状腺激素对机体的物质代谢、生长发育、组织分化及成熟等起重要作用。用放射免疫分析(RIA)来检测血中的三碘甲状腺原氨酸(T3 )、甲状腺素(T4 )、反T3 (rT3 )、游离T3(FT3 )、游离T4
(FT4)、促甲状腺素(TSH)以及抗甲状腺抗体如甲状腺球蛋白抗体(TMA)、甲状腺微粒体抗体 (TGA)等，对甲亢、甲减及甲状腺炎等甲状腺疾病的临床诊断、鉴别诊断、疗效观察、随访追踪等提供了客观可靠的数据依据，对于甲状腺激素在非甲状腺疾病中的病理生理改变的研究探讨与作用等也有一定的临床意义。现将近年来有关文献综述如下：
, 百拇医药
1 临床诊断甲亢、甲减病人
甲状腺疾病是临床上常见的内分泌疾病，尤以甲亢多见。甲亢的诊断通常在临床表现的基础上，再经血甲状腺激素浓度测定而确诊。T3、T4 RIA目前仍是普遍采用的检测甲状腺功能重要指标之一，甲状腺功能有异常，一般均有T3、T4浓度的升高或下降。但T3、T4 RIA最大的不足是特异性不高，易受多种因素影响，尤其是各种原因如妊娠、某些药物等造成甲状腺结合球蛋白
(TBG)改变时的高值或低值，甚至重迭，常常严重干扰对甲状腺功能的正确判断。FT3、FT4在血中含量少，仅分别为T3、T4的0.2%和0.02%，但具有生理活性，是甲状腺激素进入细胞表达其活性的主要形式，且其血清中的浓度不受TBG变化的影响，因此是反映甲状腺功能最为直接和正确的方法，更能区别甲亢、甲低、亚临床甲状腺功能改变和正常人之间的量值，比T3、T4 RIA 更优越。罗加等研究表明，在甲亢诊断中，FT3、FT4升高率、升高幅度均较T3、T4更为明显，与正常者和甲低者之间的交叉较少，因此特别有利于轻度或可疑甲亢病人的诊断[1]。对于地方性甲状腺肿病区居民，血清T3、T4检测也不如FT3、 FT4敏感，测定FT3、FT4更能准确反映甲状腺功能状态，更有利于地甲的防治监测[2,3]。由于孕妇血清中TBG升高，会使T3、T4产生假性升高，而FT3、FT4可不受影响，能对甲状腺功能作正确判断，可做为围生期甲状腺功能的监护指标[4]。
, 百拇医药
rT3在调节T3和T4的代谢和维持体内适当的甲状腺激素水平起一定的积极作用。血清rT3在甲亢或甲减病人中，与T3、T4变化水平基本上是一致的。对于rT3的诊断价值，各家报道不一。有文献报道，rT3是比T3、T4更敏感的诊断甲亢的指标，其诊断甲亢符合率可达100%[5]。但也有不同意见，据有关资料统计有18%的甲亢rT3正常，甲低中正常者高达40%，因此普遍认为对某些病人测定T3、T4的同时辅以rT3检测对甲亢诊断有一定帮助，但总的价值不如T3、T4[6]。
传统的TSH RIA 主要用于甲减的诊断，但因其灵敏度不高，特异性不强而不能用于甲亢的诊断，同时TSH RIA 检测结果常受黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、绒毛膜促性腺激素(HCG)的干扰。高灵敏的TSH免疫放射分析法(s-TSH IRMA)其灵敏度比TSH RIA 高约25～50倍，不仅可用于甲低诊断，也可用于甲亢诊断。甲亢时，TSH浓度下降，低于正常值；甲减时，则视甲减类型的不同有不同的浓度变化，原发性甲减TSH浓度升高，而继发性甲减一般在正常水平或低于正常。季良媛等研究报告表明，s-TSH IRMA 无论在甲亢或甲减诊断中，诊断符合率均达
, http://www.100md.com
100%，且与正常分界清楚，诊断水平可达到亚临床水平，先于其他指标阳性，非常敏感[7]。叶大付等则通过对s-TSH IRMA与TSH RIA比较发现，s-TSH IRMA对未治甲亢诊断符合率达100%，而TSH RIA 诊断符合率仅为20%。对于甲减患者，s-TSH IRMA 和TSH RIA两种方法都有相同的特异性和诊断符合率[8]。
甲状腺激素的各项检测指标对甲亢、甲减的诊断价值，各家报道不一。王毓贵等报道，132例甲亢患者的阳性率T3为71.2%，T4为80.3%，rT3为72.7%；39例甲减患者的阳性率T3为35.9%，T4为100%，rT3为74.5%[9]。饶小雪等报道82例甲亢患者诊断符合率T3为92.1%，T4为
, 百拇医药
83.4%，FT3为100%，FT4为87.2%，s-TSH为98.3%；47例甲减患者诊断符合率T3为33.4%，T4为54.5%，FT3为39.1%，FT4为78.6%[10]。一般认为，这些检测项目对甲亢的诊断价值依次为 s-TSH>FT3>FT4>T3>T4；对甲减的诊断价值依次为FT4>S-TSH IRMA>TSH RIA>T4>FT3>T3[11]。联合检测则阳性率高，何云南等对424例甲亢患者进行T3、T4 RIA 结果分析，单项T3阳性率83.3%，单项T4为80.2%，二项同时检测则阳性率为98.3%[12]。刘曙荣等则认为，对于疑诊甲状腺病患者，联合检测则有减少漏诊和早期诊断意义[13]。
, 百拇医药
临床初诊甲亢或甲减的病人，经血甲状腺激素浓度测定均可作出明确诊断。甲亢时，T3、T4、FT3、FT4、rT3浓度均可增高，甲减时下降；TSH则相反，甲亢时下降，甲减时升高。对于甲亢的诊断程序，一般认为，TSH低于正常，FT4增高者临床可确诊甲亢；若T3、FT3增高，T4、FT4正常则为T3型甲亢；若FT3正常则为亚临床甲亢。T3型甲亢为1957年Madager首先报道，甲亢中的发生率可高达10%，在碘缺乏区甚至更高。对于甲减的诊断和鉴别诊断，则视TSH、TRH(促甲状腺释放激素)兴奋试验等情况而定。其诊断程序一般为：TSH增高，T4或FT4低于正常者临床可确诊为原发性甲减；TSH增高，而T4或FT4正常为亚临床原发甲减；若TSH增高，而T4或FT4高于正常为周围组织对TSH无反应引起的甲减。如TSH正常，TRH兴奋试验高于正常为亚临床原发甲减；若TSH正常、T4或FT4浓度下降，TRH兴奋试验低于正常反应者为垂体性甲减，而TRH兴奋试验正常反应者则为下丘脑性甲减。如TSH低于正常，TRH兴奋试验低于正常反应者为垂体性甲减；若TRH兴奋试验正常反应则为下丘脑性甲减[14]。
, http://www.100md.com
2 甲亢、甲减疗效观察
甲亢患者临床治疗时监测血中甲状腺激素浓度的变化，对观察疗效、调整药物剂量、防止因治疗甲亢后发生原发性甲减具有重要临床意义。临床上应用抗甲状腺药物治疗甲亢患者时，首先是T4浓度的下降，最后是s-TSH恢复正常，各项指标恢复正常的基本顺序为T4→FT4→FT3→T3→s-TSH。T4浓度下降的速度要比T3快，且幅度大。在临床改善之前，T3、T4浓度业已下降，临床症状控制后，T3、T4水平均可降到正常范围。s-TSH是抗甲状腺药物治疗过程中甲状腺功能的“精细调节”，即生理、生化分子学调节水平，是甲状腺功能恢复正常的灵敏指标[15]。在各项指标恢复正常后，应及时减药。一旦服药过量，s-TSH又最先出现异常，早于其他指标出现。过度治疗时出现异常的基本顺序为 s-TSH→FT4→T4→FT3→T3。侯永健等采用联合测定 s-TSH、FT3、FT4、 T3、T4的方法来监测甲状腺功能，支持上述论述[16]。当服药量大且时间长，可引起FT3浓度代偿性升高，此时需速停药或减至维持量，同时补给甲状腺片，否则会出现甲减症状，并引起TSH反馈分泌过多诱致药源性突眼或甲状腺肿大。
, http://www.100md.com
甲减患者临床上常用甲状腺素片替代治疗，国外则以 L-T4 为首选[17]。在药物替代治疗期间，检测血中甲状腺激素浓度水平，可以确定药物最适剂量，一般在临床症状和体征改善，TSH、FT4恢复正常时的药物剂量为最小用量。但也有人认为T3、T4浓度可稍高于正常，或T3、FT3浓度相对可偏高而FT4、T4浓度可相对偏低。
3 甲状腺自体免疫性疾病的诊断
自体免疫性甲状腺炎(AIT)原称桥本氏甲状腺炎(HT)，又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT)，在甲状腺疾患中发病率较高，仅次于甲亢，上海普查资料表明，一般人群患病率为
5.2%[18]。此病是由于免疫机制异常引起[19]。TGA、TMA是目前公认的诊断AIT的重要检测指标，在HT、原发性甲低和 Graves'病患者中，两种抗体阳性率及血清水平表现显著性升高。TGA与TMA同测互补，在AIT患者中阳性率可达98%～100%，而在非AIT中如甲状腺囊肿、肿瘤及散发性甲状腺肿，绝大多数在正常范围内[6]。TGA、TMA公认是甲状腺自体免疫进程的重要标志，是除组织学外诊断AIT的特定的手段之一。对于 TGA、 TMA持续强阳性或持续上升的甲亢患者，要慎重选择治疗方案，一般不宜手术或131I治疗，否则可造成不可逆的永久性甲低。左书耀统计甲亢131I治疗后甲低的发生率与TGA、TMA的关系，发现TGA、TMA阳性者甲低发生率为36.6%，而TGA、TMA阴性者仅为4.4%[20]。赵志荣等对502例Graves'病患者131I治疗前后TGA、TMA的变化进行分析，发现TGA、TMA阳性组早发甲低率明显高于阴性组，因此认为Graves'病患者131I治疗前后测定TGA、TMA是非常必要的，其结果对治疗前设计剂量方案及预测甲低的发生均有一定的参考价值，可给临床治疗及随访提供参考依据[21]。国外文献报道，甲亢131I治疗后早发甲低的发生率与剂量密切相关[22]，因此，对于TGA、 TMA阳性的甲亢患者，131I治疗时的剂量要适当减少。
, http://www.100md.com
4 在非甲状腺疾病中的应用
近年来，非甲状腺疾病(NTI)的甲状腺激素浓度的改变引起重视，这些病人虽有T3、T4异常但无甲亢或甲减的临床表现，称甲状腺功能正常病态综合征，又分为甲状腺功能正常的高甲状腺素症和低甲状腺素症。高甲状腺素症以血清T4与蛋白结合能力的改变为最常见，尤以妊娠、口服避孕药等各种原因引起的TBG浓度的增高多见。低甲状腺素症主要见于一些病人如急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、急性心肌梗塞、糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤以及其他急性感染、创伤和营养不良等疾病，常有T3下降，病情危重时还伴有T4下降，此称“低T3综合征”或“低T3、T4综合征”。虞建秋等对慢性肾功能不全、肝病、糖尿病、恶性肿瘤等病人进行甲状腺激素测定，发现均有T3、T4值的下降，rT3值的升高，但无甲低的表现，以 T3、T4治疗不改善[23]。这方面的其他文献报道很多。此种病人的特点是T3、FT3下降或伴有T4下降，但FT4正常或轻度偏高，无生物活性的rT3增高，TSH大多正常，少数可轻度升高，TRH兴奋试验呈正常反应，无甲状腺功能异常表现。此种低甲状腺素症是由于周围组织代谢异常引起，是机体的一种自我保护性反应，由于周围组织与脱碘酶的抑制，T4不能转化为T3而较多转化为rT3的缘故[6]。在“低T3综合征”中，rT3浓度升高与所患NTI的病情危重程度有关，病情越重其变化越明显。“低T3、T4综合征”患者常为病情严重或临终前病人，表现为T3、FT3进一步下降，T4亦下降，但FT4及TSH仍可正常或稍增高，对TRH兴奋试验也呈正常反应。这类病人通过血甲状腺激素浓度测定，对临床医师了解病情危重情况、估计预后具有一定的临床意义。
, 百拇医药
参考文献
[1] 罗加，倪济苍，李建国.RIA检测FT3、FT4在甲亢诊治中的临床评价.放射免疫学杂志，1993；6(1)：203
[2] 郭晓尉，王金彪.地方性甲状腺肿病区居民血清FT3、FT4 RIA.放射免疫学杂志，1993；6(2)：115
[3] 欧阳安，苏天水，张玉凤，等.免疫放射法测定地方甲状腺病区居民血清促甲状腺激素的意义.中华内科杂志，1991；30：703
[4] 许传芳，顾筱英，周重宛.早晚期孕妇血清FT3、FT4 RIA 观察.放射免疫学杂志，1991；4(5)：319
[5] 谌剑飞.血清rT3测定对甲状腺疾病的临床诊断与疗效观察意义探讨.放射免疫学杂志，1993；6(1)：11
, 百拇医药
[6] 潘中允，主编.临床核医学.北京：原子能出版社，1994：429
[7] 季良媛，卢百灵，韩凤兰.TSH IRMA 在评价甲状腺功能状态中的价值.放射免疫学杂志，1994；7(2)：86
[8] 叶大付，刘小熙.s-TSH IRMA 与TSH RIA 比较.放射免疫学杂志，1994；7(6)：397
[9] 王毓贵，于凤霞，陈秀元.238例患者血清T3、T4、rT3、TSH、TGA、TMA联合检测阳性率分析.放射免疫学杂志，1996；9(2)：97
[10] 饶小雪，张金谷，赵树玲，等.甲状腺疾病诊断中运用多项“放免”联合测定的临床意义.放射免疫学杂志，1996；9(3)：165
, 百拇医药
[11] 鲍晓力，朱圭如，罗春苏，等.TSH IRMA 与 RIA 二种方法的临床价值比较.放射免疫学杂志，1997；10(3)：161
[12] 何云南，鲍小菲.甲状腺机能亢进症患者血清T3 、T4 RIA 临床应用的评价.放射免疫学杂志，1996；9(3)：170
[13] 刘曙荣，姚忠秀，郎晓霞.TGA、TMA、FT3、FT4、s-TSH RIA 联检分析.放射免疫学杂志，1996；9(3)：140
[14] 尹伯元，主编.放射免疫分析在医学中的应用.北京：原子能出版社，1991：169
[15] Monika FB, Joseph PK and Ross IM. Clinical experience with sensitive thyrotropin measurement:diagnostic and therapeutic implication. J Nucl Med，1985；(26)：1248
, 百拇医药
[16] 侯永健，朱新民，应静芝，等.抗甲状腺药物治疗时的甲状腺功能监测.中华核医学杂志，1993；13(2)：119
[17] Roti E, Minelli R, Gardin L, Braverman LE. The use and misuse of thyroid hormone. Endocr Rev 1993；14(4)：401
[18] 戴蔼善，马冰彬，陈 ，等.自体免疫性甲状腺炎在上海地区的人群患病情况及诊断标准探讨.中华内分泌代谢杂志，1989；5(2)：67
[19] Van Ouwerkerk BM, Wijingaade EP, Dcocter R, Benner R, Hennemann G: Autoimmuntity of thyroid disease. With emphasis on Graves' disease. Meth J med，1985；28(1)：32
, 百拇医药
[20] 左书耀，苗志敏，王国明，等.甲亢131碘治疗后甲低的发生与TGA、TMA的关系.中华核医学杂志，1995；15(4)：244
[21] 赵志荣，朱立，王正华，等.Graves'病甲亢碘-131治疗前后TGA、TMA的变化及临床意义.放射免疫学杂志，1997；10(2)：68
[22] Alevizaki CC. Alevizaki-Harhalaki CC, Ikkos DG. Radioiodin-131 treatment of thyrotoxicos:dose required for and some factors affacting the early induction of hypothyroidism. Eur J Nucl Med，1985；(10)：450
[23] 虞建秋，钱敏冬.低T3/T4综合征的机理初探.苏州医学院学报，1996；16(2)：252
(1997-10-11收稿，1998-04-03修回)
, http://www.100md.com
单位：右江民族医学院附属医院放免室(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9901119 甲状腺为球形结构的滤泡组成，滤泡的上皮细胞合成和分泌甲状腺激素等，甲状腺激素对机体的物质代谢、生长发育、组织分化及成熟等起重要作用。用放射免疫分析(RIA)来检测血中的三碘甲状腺原氨酸(T3 )、甲状腺素(T4 )、反T3 (rT3 )、游离T3(FT3 )、游离T4
(FT4)、促甲状腺素(TSH)以及抗甲状腺抗体如甲状腺球蛋白抗体(TMA)、甲状腺微粒体抗体 (TGA)等，对甲亢、甲减及甲状腺炎等甲状腺疾病的临床诊断、鉴别诊断、疗效观察、随访追踪等提供了客观可靠的数据依据，对于甲状腺激素在非甲状腺疾病中的病理生理改变的研究探讨与作用等也有一定的临床意义。现将近年来有关文献综述如下：
, 百拇医药
1 临床诊断甲亢、甲减病人
甲状腺疾病是临床上常见的内分泌疾病，尤以甲亢多见。甲亢的诊断通常在临床表现的基础上，再经血甲状腺激素浓度测定而确诊。T3、T4 RIA目前仍是普遍采用的检测甲状腺功能重要指标之一，甲状腺功能有异常，一般均有T3、T4浓度的升高或下降。但T3、T4 RIA最大的不足是特异性不高，易受多种因素影响，尤其是各种原因如妊娠、某些药物等造成甲状腺结合球蛋白
(TBG)改变时的高值或低值，甚至重迭，常常严重干扰对甲状腺功能的正确判断。FT3、FT4在血中含量少，仅分别为T3、T4的0.2%和0.02%，但具有生理活性，是甲状腺激素进入细胞表达其活性的主要形式，且其血清中的浓度不受TBG变化的影响，因此是反映甲状腺功能最为直接和正确的方法，更能区别甲亢、甲低、亚临床甲状腺功能改变和正常人之间的量值，比T3、T4 RIA 更优越。罗加等研究表明，在甲亢诊断中，FT3、FT4升高率、升高幅度均较T3、T4更为明显，与正常者和甲低者之间的交叉较少，因此特别有利于轻度或可疑甲亢病人的诊断[1]。对于地方性甲状腺肿病区居民，血清T3、T4检测也不如FT3、 FT4敏感，测定FT3、FT4更能准确反映甲状腺功能状态，更有利于地甲的防治监测[2,3]。由于孕妇血清中TBG升高，会使T3、T4产生假性升高，而FT3、FT4可不受影响，能对甲状腺功能作正确判断，可做为围生期甲状腺功能的监护指标[4]。
, 百拇医药
rT3在调节T3和T4的代谢和维持体内适当的甲状腺激素水平起一定的积极作用。血清rT3在甲亢或甲减病人中，与T3、T4变化水平基本上是一致的。对于rT3的诊断价值，各家报道不一。有文献报道，rT3是比T3、T4更敏感的诊断甲亢的指标，其诊断甲亢符合率可达100%[5]。但也有不同意见，据有关资料统计有18%的甲亢rT3正常，甲低中正常者高达40%，因此普遍认为对某些病人测定T3、T4的同时辅以rT3检测对甲亢诊断有一定帮助，但总的价值不如T3、T4[6]。
传统的TSH RIA 主要用于甲减的诊断，但因其灵敏度不高，特异性不强而不能用于甲亢的诊断，同时TSH RIA 检测结果常受黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、绒毛膜促性腺激素(HCG)的干扰。高灵敏的TSH免疫放射分析法(s-TSH IRMA)其灵敏度比TSH RIA 高约25～50倍，不仅可用于甲低诊断，也可用于甲亢诊断。甲亢时，TSH浓度下降，低于正常值；甲减时，则视甲减类型的不同有不同的浓度变化，原发性甲减TSH浓度升高，而继发性甲减一般在正常水平或低于正常。季良媛等研究报告表明，s-TSH IRMA 无论在甲亢或甲减诊断中，诊断符合率均达
, http://www.100md.com
100%，且与正常分界清楚，诊断水平可达到亚临床水平，先于其他指标阳性，非常敏感[7]。叶大付等则通过对s-TSH IRMA与TSH RIA比较发现，s-TSH IRMA对未治甲亢诊断符合率达100%，而TSH RIA 诊断符合率仅为20%。对于甲减患者，s-TSH IRMA 和TSH RIA两种方法都有相同的特异性和诊断符合率[8]。
甲状腺激素的各项检测指标对甲亢、甲减的诊断价值，各家报道不一。王毓贵等报道，132例甲亢患者的阳性率T3为71.2%，T4为80.3%，rT3为72.7%；39例甲减患者的阳性率T3为35.9%，T4为100%，rT3为74.5%[9]。饶小雪等报道82例甲亢患者诊断符合率T3为92.1%，T4为
, 百拇医药
83.4%，FT3为100%，FT4为87.2%，s-TSH为98.3%；47例甲减患者诊断符合率T3为33.4%，T4为54.5%，FT3为39.1%，FT4为78.6%[10]。一般认为，这些检测项目对甲亢的诊断价值依次为 s-TSH>FT3>FT4>T3>T4；对甲减的诊断价值依次为FT4>S-TSH IRMA>TSH RIA>T4>FT3>T3[11]。联合检测则阳性率高，何云南等对424例甲亢患者进行T3、T4 RIA 结果分析，单项T3阳性率83.3%，单项T4为80.2%，二项同时检测则阳性率为98.3%[12]。刘曙荣等则认为，对于疑诊甲状腺病患者，联合检测则有减少漏诊和早期诊断意义[13]。
, 百拇医药
临床初诊甲亢或甲减的病人，经血甲状腺激素浓度测定均可作出明确诊断。甲亢时，T3、T4、FT3、FT4、rT3浓度均可增高，甲减时下降；TSH则相反，甲亢时下降，甲减时升高。对于甲亢的诊断程序，一般认为，TSH低于正常，FT4增高者临床可确诊甲亢；若T3、FT3增高，T4、FT4正常则为T3型甲亢；若FT3正常则为亚临床甲亢。T3型甲亢为1957年Madager首先报道，甲亢中的发生率可高达10%，在碘缺乏区甚至更高。对于甲减的诊断和鉴别诊断，则视TSH、TRH(促甲状腺释放激素)兴奋试验等情况而定。其诊断程序一般为：TSH增高，T4或FT4低于正常者临床可确诊为原发性甲减；TSH增高，而T4或FT4正常为亚临床原发甲减；若TSH增高，而T4或FT4高于正常为周围组织对TSH无反应引起的甲减。如TSH正常，TRH兴奋试验高于正常为亚临床原发甲减；若TSH正常、T4或FT4浓度下降，TRH兴奋试验低于正常反应者为垂体性甲减，而TRH兴奋试验正常反应者则为下丘脑性甲减。如TSH低于正常，TRH兴奋试验低于正常反应者为垂体性甲减；若TRH兴奋试验正常反应则为下丘脑性甲减[14]。
, http://www.100md.com
2 甲亢、甲减疗效观察
甲亢患者临床治疗时监测血中甲状腺激素浓度的变化，对观察疗效、调整药物剂量、防止因治疗甲亢后发生原发性甲减具有重要临床意义。临床上应用抗甲状腺药物治疗甲亢患者时，首先是T4浓度的下降，最后是s-TSH恢复正常，各项指标恢复正常的基本顺序为T4→FT4→FT3→T3→s-TSH。T4浓度下降的速度要比T3快，且幅度大。在临床改善之前，T3、T4浓度业已下降，临床症状控制后，T3、T4水平均可降到正常范围。s-TSH是抗甲状腺药物治疗过程中甲状腺功能的“精细调节”，即生理、生化分子学调节水平，是甲状腺功能恢复正常的灵敏指标[15]。在各项指标恢复正常后，应及时减药。一旦服药过量，s-TSH又最先出现异常，早于其他指标出现。过度治疗时出现异常的基本顺序为 s-TSH→FT4→T4→FT3→T3。侯永健等采用联合测定 s-TSH、FT3、FT4、 T3、T4的方法来监测甲状腺功能，支持上述论述[16]。当服药量大且时间长，可引起FT3浓度代偿性升高，此时需速停药或减至维持量，同时补给甲状腺片，否则会出现甲减症状，并引起TSH反馈分泌过多诱致药源性突眼或甲状腺肿大。
, http://www.100md.com
甲减患者临床上常用甲状腺素片替代治疗，国外则以 L-T4 为首选[17]。在药物替代治疗期间，检测血中甲状腺激素浓度水平，可以确定药物最适剂量，一般在临床症状和体征改善，TSH、FT4恢复正常时的药物剂量为最小用量。但也有人认为T3、T4浓度可稍高于正常，或T3、FT3浓度相对可偏高而FT4、T4浓度可相对偏低。
3 甲状腺自体免疫性疾病的诊断
自体免疫性甲状腺炎(AIT)原称桥本氏甲状腺炎(HT)，又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT)，在甲状腺疾患中发病率较高，仅次于甲亢，上海普查资料表明，一般人群患病率为
5.2%[18]。此病是由于免疫机制异常引起[19]。TGA、TMA是目前公认的诊断AIT的重要检测指标，在HT、原发性甲低和 Graves'病患者中，两种抗体阳性率及血清水平表现显著性升高。TGA与TMA同测互补，在AIT患者中阳性率可达98%～100%，而在非AIT中如甲状腺囊肿、肿瘤及散发性甲状腺肿，绝大多数在正常范围内[6]。TGA、TMA公认是甲状腺自体免疫进程的重要标志，是除组织学外诊断AIT的特定的手段之一。对于 TGA、 TMA持续强阳性或持续上升的甲亢患者，要慎重选择治疗方案，一般不宜手术或131I治疗，否则可造成不可逆的永久性甲低。左书耀统计甲亢131I治疗后甲低的发生率与TGA、TMA的关系，发现TGA、TMA阳性者甲低发生率为36.6%，而TGA、TMA阴性者仅为4.4%[20]。赵志荣等对502例Graves'病患者131I治疗前后TGA、TMA的变化进行分析，发现TGA、TMA阳性组早发甲低率明显高于阴性组，因此认为Graves'病患者131I治疗前后测定TGA、TMA是非常必要的，其结果对治疗前设计剂量方案及预测甲低的发生均有一定的参考价值，可给临床治疗及随访提供参考依据[21]。国外文献报道，甲亢131I治疗后早发甲低的发生率与剂量密切相关[22]，因此，对于TGA、 TMA阳性的甲亢患者，131I治疗时的剂量要适当减少。
, http://www.100md.com
4 在非甲状腺疾病中的应用
近年来，非甲状腺疾病(NTI)的甲状腺激素浓度的改变引起重视，这些病人虽有T3、T4异常但无甲亢或甲减的临床表现，称甲状腺功能正常病态综合征，又分为甲状腺功能正常的高甲状腺素症和低甲状腺素症。高甲状腺素症以血清T4与蛋白结合能力的改变为最常见，尤以妊娠、口服避孕药等各种原因引起的TBG浓度的增高多见。低甲状腺素症主要见于一些病人如急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、急性心肌梗塞、糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤以及其他急性感染、创伤和营养不良等疾病，常有T3下降，病情危重时还伴有T4下降，此称“低T3综合征”或“低T3、T4综合征”。虞建秋等对慢性肾功能不全、肝病、糖尿病、恶性肿瘤等病人进行甲状腺激素测定，发现均有T3、T4值的下降，rT3值的升高，但无甲低的表现，以 T3、T4治疗不改善[23]。这方面的其他文献报道很多。此种病人的特点是T3、FT3下降或伴有T4下降，但FT4正常或轻度偏高，无生物活性的rT3增高，TSH大多正常，少数可轻度升高，TRH兴奋试验呈正常反应，无甲状腺功能异常表现。此种低甲状腺素症是由于周围组织代谢异常引起，是机体的一种自我保护性反应，由于周围组织与脱碘酶的抑制，T4不能转化为T3而较多转化为rT3的缘故[6]。在“低T3综合征”中，rT3浓度升高与所患NTI的病情危重程度有关，病情越重其变化越明显。“低T3、T4综合征”患者常为病情严重或临终前病人，表现为T3、FT3进一步下降，T4亦下降，但FT4及TSH仍可正常或稍增高，对TRH兴奋试验也呈正常反应。这类病人通过血甲状腺激素浓度测定，对临床医师了解病情危重情况、估计预后具有一定的临床意义。
, 百拇医药
参考文献
[1] 罗加，倪济苍，李建国.RIA检测FT3、FT4在甲亢诊治中的临床评价.放射免疫学杂志，1993；6(1)：203
[2] 郭晓尉，王金彪.地方性甲状腺肿病区居民血清FT3、FT4 RIA.放射免疫学杂志，1993；6(2)：115
[3] 欧阳安，苏天水，张玉凤，等.免疫放射法测定地方甲状腺病区居民血清促甲状腺激素的意义.中华内科杂志，1991；30：703
[4] 许传芳，顾筱英，周重宛.早晚期孕妇血清FT3、FT4 RIA 观察.放射免疫学杂志，1991；4(5)：319
[5] 谌剑飞.血清rT3测定对甲状腺疾病的临床诊断与疗效观察意义探讨.放射免疫学杂志，1993；6(1)：11
, 百拇医药
[6] 潘中允，主编.临床核医学.北京：原子能出版社，1994：429
[7] 季良媛，卢百灵，韩凤兰.TSH IRMA 在评价甲状腺功能状态中的价值.放射免疫学杂志，1994；7(2)：86
[8] 叶大付，刘小熙.s-TSH IRMA 与TSH RIA 比较.放射免疫学杂志，1994；7(6)：397
[9] 王毓贵，于凤霞，陈秀元.238例患者血清T3、T4、rT3、TSH、TGA、TMA联合检测阳性率分析.放射免疫学杂志，1996；9(2)：97
[10] 饶小雪，张金谷，赵树玲，等.甲状腺疾病诊断中运用多项“放免”联合测定的临床意义.放射免疫学杂志，1996；9(3)：165
, 百拇医药
[11] 鲍晓力，朱圭如，罗春苏，等.TSH IRMA 与 RIA 二种方法的临床价值比较.放射免疫学杂志，1997；10(3)：161
[12] 何云南，鲍小菲.甲状腺机能亢进症患者血清T3 、T4 RIA 临床应用的评价.放射免疫学杂志，1996；9(3)：170
[13] 刘曙荣，姚忠秀，郎晓霞.TGA、TMA、FT3、FT4、s-TSH RIA 联检分析.放射免疫学杂志，1996；9(3)：140
[14] 尹伯元，主编.放射免疫分析在医学中的应用.北京：原子能出版社，1991：169
[15] Monika FB, Joseph PK and Ross IM. Clinical experience with sensitive thyrotropin measurement:diagnostic and therapeutic implication. J Nucl Med，1985；(26)：1248
, 百拇医药
[16] 侯永健，朱新民，应静芝，等.抗甲状腺药物治疗时的甲状腺功能监测.中华核医学杂志，1993；13(2)：119
[17] Roti E, Minelli R, Gardin L, Braverman LE. The use and misuse of thyroid hormone. Endocr Rev 1993；14(4)：401
[18] 戴蔼善，马冰彬，陈 ，等.自体免疫性甲状腺炎在上海地区的人群患病情况及诊断标准探讨.中华内分泌代谢杂志，1989；5(2)：67
[19] Van Ouwerkerk BM, Wijingaade EP, Dcocter R, Benner R, Hennemann G: Autoimmuntity of thyroid disease. With emphasis on Graves' disease. Meth J med，1985；28(1)：32
, 百拇医药
[20] 左书耀，苗志敏，王国明，等.甲亢131碘治疗后甲低的发生与TGA、TMA的关系.中华核医学杂志，1995；15(4)：244
[21] 赵志荣，朱立，王正华，等.Graves'病甲亢碘-131治疗前后TGA、TMA的变化及临床意义.放射免疫学杂志，1997；10(2)：68
[22] Alevizaki CC. Alevizaki-Harhalaki CC, Ikkos DG. Radioiodin-131 treatment of thyrotoxicos:dose required for and some factors affacting the early induction of hypothyroidism. Eur J Nucl Med，1985；(10)：450
[23] 虞建秋，钱敏冬.低T3/T4综合征的机理初探.苏州医学院学报，1996；16(2)：252
(1997-10-11收稿，1998-04-03修回)
, http://www.100md.com
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 内分泌科 > 甲状腺疾病 > 甲状腺炎