食管彩超评价经内窥镜食管静脉曲张结扎前后食管下段静脉血流动力学变化
作者：李瑞珍 文云霞 刘明辉 李胜利
单位：李瑞珍 文云霞 刘明辉 李胜利(第三附属医院超声影像科 长沙 410013)
关键词：超声检查；食管；高血压；门静脉；静脉曲张；内窥镜术；消化系统
湖南医科大学学报990116 提要 用带自制水囊彩色多谱勒食管超声探查24例门静脉高压食管静脉曲张患者的食管下段静脉。结果显示，该法能清晰显示门静脉高压时食管下段静脉，有效评价经内窥镜食管静脉曲张结扎前后食管下段静脉血流动力学变化，有活动性出血组的周围静脉最大血流速度高于无活动性出血组。
中国图书分类号 R445.1 R768.3
Use of color Doppler esophageal ultrasonography for assessing
, 百拇医药
hemodynamics of the lower esophageal veins before and
after endoscopic esophageal variceal ligation
Li Ruizhen Wen Yunxia Liu Minghui Li Shengli
(Department of Ultrasonography, The Third Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410013)
Using color Doppler esophageal ultrasonography(CDEUS) with water balloon, we examined the lower esophageal veins of 24 patients with portal hypertension and esophageal varices. The results showed that CDEUS with water balloon could clearly display the lower esophageal veins and could effectively evaluate the changes of hemodynamics of the lower esophageal veins before and after endoscopic esophageal variceal ligation. The maximum blood velocity of peri-esophageal vein in the active bleeding group was higher than that in the non-active bleeding group.
, http://www.100md.com
Key words sonography; esophagus; hypertension; portal vein; varicos veins; endoscopy,digestive system
食管静脉曲张，一旦破裂出血，死亡率高达50%。Stiegmann于1986年首次报道经内窥镜食管静脉曲张结扎(EVL)治疗食管静脉曲张[1]。国内自1991年刘浔阳开展EVL以来，已为越来越多的人所接受[2，3]。为了解彩色多谱勒食管超声(CDEUS)能否评价门脉高压食管静脉曲张及EVL前后食管下段静脉血流动力学变化，笔者对24例门脉高压食管静脉曲张病人进行了CDEUS研究，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 1996年7月～1997年3月我院门脉高压食管静脉曲张住院病人24例，其中男19例，女5例，平均年龄57岁。肝炎后肝硬化21例，胆汁性肝硬化、门静脉海绵样变性、门静脉右支闭塞合并慢性肝炎各1例。肝功能按Child分级。A级3例，B级18例，C级3例。有食管静脉曲张破裂出血史22例，EVL前食管曲张静脉活动性出血6例，该6例在EVL前三天停止出血。由经验丰富的专职医师进行纤维胃镜检查并记载。食管静脉曲张程度按Stiegmann法分度。Ⅳ度食管静脉曲张20例共80根Ⅳ度曲张静脉，Ⅲ度食管静脉曲张4例共16根Ⅲ度曲张静脉；二次EVL后Ⅰ度食管静脉曲张4例，Ⅱ度食管静脉曲张11例，Ⅲ度食管静脉曲张6例。对照组28例，其中男20例，女8例。均经B超、血生化确诊无肝脏疾病、门脉高压，纤维胃镜诊断为浅表型而食管正常。
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1.2 仪器 采用日本产Olympus-30型纤维胃镜，我院自行研制结扎器，美国Acuson公司产Acuson-128XP10型彩色多谱勒超声诊断仪，V705B双平面扇扫电子相控阵变频食管探头。用上海产F4输尿管导管，天津产ø33避孕套在探头周围自制水囊；用10ml一次性注射器经输尿管导管注入无菌生理盐水约1ml，排空水囊内气体，再抽净水囊内液体备用。
1.3 方法 患者检查前清晨禁食，于术前半小时肌肉注射度冷丁50mg，口咽部2%利多卡因局麻。用纤维胃镜观察并记录食管有无静脉曲张、静脉曲张程度及走向、食管胃粘膜变化，同时记录中切牙距食管胃连接部的距离。退出纤维胃镜后，小心插入带水囊CDEUS探头达食管胃连接部后，用10ml一次性注射器经输尿管导管恒压注入无菌无泡生理盐水1ml，边退探头边观察食管下段静脉。测量食管前、后、左、右侧壁厚度和曲张静脉最大直径(内径)，取其平均值。观察曲张静脉血流方向，测量最大血流速度，取样容积直径从1～10mm宽度中选择，壁滤波频率50～100Hz，声束与血流方向夹角小于60度。测量最大周围静脉直径(内径)及最大血流速度。观察有无穿静脉。所有测量均在食管下段进行。观察结束后，抽净水囊内液体缓慢退出CDEUS探头。在EVL前、EVL二次后、曲张静脉根治后各行一次CDEUS检查。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 食管壁厚度比较及周围静脉直径、最大血流速度比较用q检验。其余均用t检验。
2 结 果
带水囊7MHz CDEUS(图1)探查正常食管壁显示五层回声带(图2)。由内向外依次为高回声、低回声、高回声、低回声、高回声，分别相当于探头周围水囊与食管粘膜界面，粘膜层、粘膜下层、固有肌层、外膜层。
图1 带水囊V705B CDEUS探头 1a.注水前；1b.注入1ml无菌无泡生理盐水后
Fig. 1 V705B CDEUS transducer with a self-made balloon 1a. The balloon before injecting 1ml sterile normal solution; 1b. The balloon after injecting 1ml sterile normal solution
, 百拇医药
图2 正常食管壁五层回声带
Fig. 2 The normal esophageal wall revealed five changed echoic layers
探查门脉高压食管静脉曲张患者的食管壁，可清晰显示食管下段曲张静脉、周围静脉、穿静脉，表现为无回声管腔(图3)。
图3 门脉高压时食管壁静脉曲张和周围静脉
Fig. 3 Esophageal varix and periesophageal vein
门脉高压食管静脉曲张EVL前食管壁厚度明显大于对照组(P<0.01)，曲张静脉根治后食管壁厚度较EVL前明显变薄(P<0.01)(表1)。
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表1 对照组、EVL前及曲张静脉根治后食管壁厚度比较(
±s,mm) 组别
例数
食管壁厚度
对照组
28
4.2±0.6
EVL前
24
8.3±1.9①
曲张静脉根治后
21
, 百拇医药
4.9±0.8②
①与对照组比较P<0.01；②与EVL前比较P<0.01
CDEUS对Ⅳ度食管静脉曲张的曲张静脉显示率为100%，穿静脉为90%，周围静脉为100%。4例Ⅲ度食管静脉曲张的曲张静脉显示率为93.7%，其中3例显示周围静脉，2例显示穿静脉。二次EVL后食管曲张静脉和周围静脉的直径及最大血流速度较EVL前变小(表2)。曲张静脉根治后，CDEUS不能显示曲张静脉和穿静脉，周围静脉直径(29±1mm)和最大血流速度(8.6±3.2cm.s-1)较EVL前变小(P<0.05)。EVL前食管曲张静脉活动性出血组的食管周围静脉最大血流速度明显高于无活动性出血组(P<0.01)，但食管周围静脉直径两者差异无显著性(P>0.05)(表3)。
表2 EVL前和EVL二次后食管下段曲张静脉和周围静脉血流动力学的比较(±s)
, 百拇医药
EVL前
(n=24)
EVL 2次
后(n=21)
P
曲张静脉直径(mm)
8.9±1.9
2.5±1.1
<0.01
曲张静脉血流最大速度(cm.s-1)
25.3±10.5
7.0±2.3
, 百拇医药
<0.01
周围静脉直径(mm)
4.9±1.3
3.3±1.4
<0.05
周围静脉血流最大速度(cm.s-1)
17.7±11.4
12.3±7.7
<0.05
表3 EVL前有和无食管曲张静脉活动出血组食管下段周围静脉直径和最大血流速度的比较(±s)
, 百拇医药
有活动出
血(n=6)
无活动出
血(n=18)
P
最大直径(mm)
5.6±3.6
4.9±1.3
>0.05
最大血流速度(cm.s-1)
22.8±10.8
17.8±3.7
, 百拇医药
<0.01
3 讨 论
评价食管静脉曲张的方法最常用的是纤维内窥镜，它具有诊断准确的优点，但仅限于观察粘膜层。经脾或肝门静脉造影及曲张静脉穿刺造影虽然显示食管曲张静脉、穿静脉、周围静脉及判断血流方向，但该法侵袭性强，技术操作复杂且高发并发症[4，5]。1983年Caletti首先报道了内窥镜超声(EUS)评价食管静脉曲张[6]，之后国外有不少类似的研究[7，8]。内窥镜超声探头一般带有注水孔及水囊。笔者用CDEUS直接探查食管壁发现食管五层回声带显示欠清晰，考虑系CDEUS为扇形扫描，近场较窄而食管壁较薄所致。经反复摸索笔者用33避孕套、F4输尿管导管在CDEUS探头周围自制水囊，将食管壁推至中场后，则能清楚显示食管壁为五层回声带，与同频率内窥镜超声所揭示的食管壁声像图相似。
门脉高压时，食管壁静脉迂曲扩张，较正常食管壁静脉大几倍，食管壁淤血水肿导致食管壁增厚。而EVL后由于阻断了门静脉系向食管下段静脉丛分流，曲张静脉明显缩小，食管壁淤血水肿减轻，故食管壁变薄，曲张静脉和周围静脉的直径和最大血流速度均较EVL前变小，乃EVL有效指标之一。
, 百拇医药
为探讨食管周围静脉的临床意义，笔者比较了EVL前有无食管静脉曲张活动性出血的两组病人的周围静脉直径和最大血流速度，结果发现有活动性出血组的食管周围静脉最大血流速度高于无活动性出血组。
综上所述，本文用带自制水囊的CDEUS能清晰显示门脉高压时食管曲张静脉、穿静脉及周围静脉。该法简便可靠，能有效评价EVL前后食管下段静脉血流动力学改变。 作者：李瑞珍 女 59岁 教授
参考文献
[1]Stiegmann GV, Cambre T, Sun JH. A new endoscopic elastic band ligating device. Gastrointest Endosc, 1986,32:230-233
[2]刘浔阳.内窥镜食管静脉曲张结扎术.现代医学杂志，1991，1：47-48
, http://www.100md.com
[3]刘浔阳，愈建，吕新生，等.经内窥镜食管静脉曲张结扎术.中华外科杂志，1993，31(4)：220-222
[4]Smith LG, Camilo ME, Diack R, et al. Percutaneous transhepatic portography in the assessment of portal hypertension. Gastroenterology, 1980,78:197-205
[5]McCormack TT, Rose JD, Smith PM, et al. Perforating veins and blood flow in oesophageal varices. Lancet, 1993,24123:1442-1444
[6]Caletti GC, Bolondi L, Arienti V, et al. A assessment of gastro-oesphageal collateral veins in portal hypertension by means of endoscopic ultrasonography. Gut, 1983,24:A456
, http://www.100md.com
[7]Caletti GC, Bolondi L, Zani L, et al. Detection of portal hypertension and esophageal varices by means of endoscopic ultrasonography. Scand J Gastroenterol, 1986,21(suppl 123):74-77
[8]Miller LS, Schiano TD, Adrain A, et al. Comparison of high-resolution endolaminal sonography to video endoscopy in the detection and evaluation of esophageal varices. Hepatology, 1996,24:552-555
1998-02-16 收稿, http://www.100md.com
单位：李瑞珍 文云霞 刘明辉 李胜利(第三附属医院超声影像科 长沙 410013)
关键词：超声检查；食管；高血压；门静脉；静脉曲张；内窥镜术；消化系统
湖南医科大学学报990116 提要 用带自制水囊彩色多谱勒食管超声探查24例门静脉高压食管静脉曲张患者的食管下段静脉。结果显示，该法能清晰显示门静脉高压时食管下段静脉，有效评价经内窥镜食管静脉曲张结扎前后食管下段静脉血流动力学变化，有活动性出血组的周围静脉最大血流速度高于无活动性出血组。
中国图书分类号 R445.1 R768.3
Use of color Doppler esophageal ultrasonography for assessing
, 百拇医药
hemodynamics of the lower esophageal veins before and
after endoscopic esophageal variceal ligation
Li Ruizhen Wen Yunxia Liu Minghui Li Shengli
(Department of Ultrasonography, The Third Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410013)
Using color Doppler esophageal ultrasonography(CDEUS) with water balloon, we examined the lower esophageal veins of 24 patients with portal hypertension and esophageal varices. The results showed that CDEUS with water balloon could clearly display the lower esophageal veins and could effectively evaluate the changes of hemodynamics of the lower esophageal veins before and after endoscopic esophageal variceal ligation. The maximum blood velocity of peri-esophageal vein in the active bleeding group was higher than that in the non-active bleeding group.
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Key words sonography; esophagus; hypertension; portal vein; varicos veins; endoscopy,digestive system
食管静脉曲张，一旦破裂出血，死亡率高达50%。Stiegmann于1986年首次报道经内窥镜食管静脉曲张结扎(EVL)治疗食管静脉曲张[1]。国内自1991年刘浔阳开展EVL以来，已为越来越多的人所接受[2，3]。为了解彩色多谱勒食管超声(CDEUS)能否评价门脉高压食管静脉曲张及EVL前后食管下段静脉血流动力学变化，笔者对24例门脉高压食管静脉曲张病人进行了CDEUS研究，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 1996年7月～1997年3月我院门脉高压食管静脉曲张住院病人24例，其中男19例，女5例，平均年龄57岁。肝炎后肝硬化21例，胆汁性肝硬化、门静脉海绵样变性、门静脉右支闭塞合并慢性肝炎各1例。肝功能按Child分级。A级3例，B级18例，C级3例。有食管静脉曲张破裂出血史22例，EVL前食管曲张静脉活动性出血6例，该6例在EVL前三天停止出血。由经验丰富的专职医师进行纤维胃镜检查并记载。食管静脉曲张程度按Stiegmann法分度。Ⅳ度食管静脉曲张20例共80根Ⅳ度曲张静脉，Ⅲ度食管静脉曲张4例共16根Ⅲ度曲张静脉；二次EVL后Ⅰ度食管静脉曲张4例，Ⅱ度食管静脉曲张11例，Ⅲ度食管静脉曲张6例。对照组28例，其中男20例，女8例。均经B超、血生化确诊无肝脏疾病、门脉高压，纤维胃镜诊断为浅表型而食管正常。
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1.2 仪器 采用日本产Olympus-30型纤维胃镜，我院自行研制结扎器，美国Acuson公司产Acuson-128XP10型彩色多谱勒超声诊断仪，V705B双平面扇扫电子相控阵变频食管探头。用上海产F4输尿管导管，天津产ø33避孕套在探头周围自制水囊；用10ml一次性注射器经输尿管导管注入无菌生理盐水约1ml，排空水囊内气体，再抽净水囊内液体备用。
1.3 方法 患者检查前清晨禁食，于术前半小时肌肉注射度冷丁50mg，口咽部2%利多卡因局麻。用纤维胃镜观察并记录食管有无静脉曲张、静脉曲张程度及走向、食管胃粘膜变化，同时记录中切牙距食管胃连接部的距离。退出纤维胃镜后，小心插入带水囊CDEUS探头达食管胃连接部后，用10ml一次性注射器经输尿管导管恒压注入无菌无泡生理盐水1ml，边退探头边观察食管下段静脉。测量食管前、后、左、右侧壁厚度和曲张静脉最大直径(内径)，取其平均值。观察曲张静脉血流方向，测量最大血流速度，取样容积直径从1～10mm宽度中选择，壁滤波频率50～100Hz，声束与血流方向夹角小于60度。测量最大周围静脉直径(内径)及最大血流速度。观察有无穿静脉。所有测量均在食管下段进行。观察结束后，抽净水囊内液体缓慢退出CDEUS探头。在EVL前、EVL二次后、曲张静脉根治后各行一次CDEUS检查。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 食管壁厚度比较及周围静脉直径、最大血流速度比较用q检验。其余均用t检验。
2 结 果
带水囊7MHz CDEUS(图1)探查正常食管壁显示五层回声带(图2)。由内向外依次为高回声、低回声、高回声、低回声、高回声，分别相当于探头周围水囊与食管粘膜界面，粘膜层、粘膜下层、固有肌层、外膜层。
图1 带水囊V705B CDEUS探头 1a.注水前；1b.注入1ml无菌无泡生理盐水后
Fig. 1 V705B CDEUS transducer with a self-made balloon 1a. The balloon before injecting 1ml sterile normal solution; 1b. The balloon after injecting 1ml sterile normal solution
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图2 正常食管壁五层回声带
Fig. 2 The normal esophageal wall revealed five changed echoic layers
探查门脉高压食管静脉曲张患者的食管壁，可清晰显示食管下段曲张静脉、周围静脉、穿静脉，表现为无回声管腔(图3)。
图3 门脉高压时食管壁静脉曲张和周围静脉
Fig. 3 Esophageal varix and periesophageal vein
门脉高压食管静脉曲张EVL前食管壁厚度明显大于对照组(P<0.01)，曲张静脉根治后食管壁厚度较EVL前明显变薄(P<0.01)(表1)。
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表1 对照组、EVL前及曲张静脉根治后食管壁厚度比较(
±s,mm) 组别例数
食管壁厚度
对照组
28
4.2±0.6
EVL前
24
8.3±1.9①
曲张静脉根治后
21
, 百拇医药
4.9±0.8②
①与对照组比较P<0.01；②与EVL前比较P<0.01
CDEUS对Ⅳ度食管静脉曲张的曲张静脉显示率为100%，穿静脉为90%，周围静脉为100%。4例Ⅲ度食管静脉曲张的曲张静脉显示率为93.7%，其中3例显示周围静脉，2例显示穿静脉。二次EVL后食管曲张静脉和周围静脉的直径及最大血流速度较EVL前变小(表2)。曲张静脉根治后，CDEUS不能显示曲张静脉和穿静脉，周围静脉直径(29±1mm)和最大血流速度(8.6±3.2cm.s-1)较EVL前变小(P<0.05)。EVL前食管曲张静脉活动性出血组的食管周围静脉最大血流速度明显高于无活动性出血组(P<0.01)，但食管周围静脉直径两者差异无显著性(P>0.05)(表3)。
表2 EVL前和EVL二次后食管下段曲张静脉和周围静脉血流动力学的比较(
±s), 百拇医药
EVL前
(n=24)
EVL 2次
后(n=21)
P
曲张静脉直径(mm)
8.9±1.9
2.5±1.1
<0.01
曲张静脉血流最大速度(cm.s-1)
25.3±10.5
7.0±2.3
, 百拇医药
<0.01
周围静脉直径(mm)
4.9±1.3
3.3±1.4
<0.05
周围静脉血流最大速度(cm.s-1)
17.7±11.4
12.3±7.7
<0.05
表3 EVL前有和无食管曲张静脉活动出血组食管下段周围静脉直径和最大血流速度的比较(
±s), 百拇医药
有活动出
血(n=6)
无活动出
血(n=18)
P
最大直径(mm)
5.6±3.6
4.9±1.3
>0.05
最大血流速度(cm.s-1)
22.8±10.8
17.8±3.7
, 百拇医药
<0.01
3 讨 论
评价食管静脉曲张的方法最常用的是纤维内窥镜，它具有诊断准确的优点，但仅限于观察粘膜层。经脾或肝门静脉造影及曲张静脉穿刺造影虽然显示食管曲张静脉、穿静脉、周围静脉及判断血流方向，但该法侵袭性强，技术操作复杂且高发并发症[4，5]。1983年Caletti首先报道了内窥镜超声(EUS)评价食管静脉曲张[6]，之后国外有不少类似的研究[7，8]。内窥镜超声探头一般带有注水孔及水囊。笔者用CDEUS直接探查食管壁发现食管五层回声带显示欠清晰，考虑系CDEUS为扇形扫描，近场较窄而食管壁较薄所致。经反复摸索笔者用33避孕套、F4输尿管导管在CDEUS探头周围自制水囊，将食管壁推至中场后，则能清楚显示食管壁为五层回声带，与同频率内窥镜超声所揭示的食管壁声像图相似。
门脉高压时，食管壁静脉迂曲扩张，较正常食管壁静脉大几倍，食管壁淤血水肿导致食管壁增厚。而EVL后由于阻断了门静脉系向食管下段静脉丛分流，曲张静脉明显缩小，食管壁淤血水肿减轻，故食管壁变薄，曲张静脉和周围静脉的直径和最大血流速度均较EVL前变小，乃EVL有效指标之一。
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为探讨食管周围静脉的临床意义，笔者比较了EVL前有无食管静脉曲张活动性出血的两组病人的周围静脉直径和最大血流速度，结果发现有活动性出血组的食管周围静脉最大血流速度高于无活动性出血组。
综上所述，本文用带自制水囊的CDEUS能清晰显示门脉高压时食管曲张静脉、穿静脉及周围静脉。该法简便可靠，能有效评价EVL前后食管下段静脉血流动力学改变。 作者：李瑞珍 女 59岁 教授
参考文献
[1]Stiegmann GV, Cambre T, Sun JH. A new endoscopic elastic band ligating device. Gastrointest Endosc, 1986,32:230-233
[2]刘浔阳.内窥镜食管静脉曲张结扎术.现代医学杂志，1991，1：47-48
, http://www.100md.com
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[4]Smith LG, Camilo ME, Diack R, et al. Percutaneous transhepatic portography in the assessment of portal hypertension. Gastroenterology, 1980,78:197-205
[5]McCormack TT, Rose JD, Smith PM, et al. Perforating veins and blood flow in oesophageal varices. Lancet, 1993,24123:1442-1444
[6]Caletti GC, Bolondi L, Arienti V, et al. A assessment of gastro-oesphageal collateral veins in portal hypertension by means of endoscopic ultrasonography. Gut, 1983,24:A456
, http://www.100md.com
[7]Caletti GC, Bolondi L, Zani L, et al. Detection of portal hypertension and esophageal varices by means of endoscopic ultrasonography. Scand J Gastroenterol, 1986,21(suppl 123):74-77
[8]Miller LS, Schiano TD, Adrain A, et al. Comparison of high-resolution endolaminal sonography to video endoscopy in the detection and evaluation of esophageal varices. Hepatology, 1996,24:552-555
1998-02-16 收稿, http://www.100md.com