室缺术后再通的原因及其外科治疗
作者：刘 锋 罗会昭 胡建国 尹邦良
单位：刘 锋 罗会昭 胡建国 尹邦良(第二附属医院心胸外科 长沙 410011)
关键词：心间隔缺损；室；室缺再通；再手术
湖南医科大学学报990128 中国图书分类号 R628
在1972年6月～1997年7月期间，我科共行室间隔缺损(VSD)修补术1?782例，发生术后再通者13例，其中9例经再次体外循环(CPB)下心内直视修补获成功，现报道如下。
1 临床资料
VSD术后再通再次手术病人9例，男5例，女4例。初次手术年龄2～19(平均7.8)岁，再次手术年龄2～31(平均13.5)岁，两次手术间隔1天至12年，平均5.3年，1例在外院首次手术。再通诊断均由彩色多谱勒超声证实，有疑问2例行心导管及左室造影证实，其中2例合并三尖瓣中度关闭不全，1例合并右室流出道(RVOT)梗阻，均在CPB下再次修补再通的VSD，同时行三尖瓣De vega成形2例、疏通RVOT梗阻1例，均获成功(附表)。
, 百拇医药
再次手术后，患者心脏杂音消失，出院时超声复查VSD完全关闭，无分流。未再次手术4例，其中2例VSD漏口2mm，分流量小，临床无症状而随访观察。2例合并重度肺动脉高压，出现右心衰而放弃再次手术。
附表 原发室间隔缺损再通及手术方法 病例
原发VSD
原手术方法
术后再通
再手术方法
两次手术
间隔时间
类型
直径
, 百拇医药
原因
直径
1
膜部
14mm
涤纶片补片
后下缘撕裂
8mm
带垫片褥式缝合于原补片上2针
12年
2
嵴下部+膜部
20mm
, http://www.100md.com
涤纶片补片
后下缘撕裂
13mm
带垫片褥式缝合于原补片上3针+RVOT疏通
11年
3
隔瓣下
13mm
涤纶片补片
后下缘及三尖
6mm
带垫片褥式缝合于原补片上2针
, 百拇医药
9年
瓣隔瓣叶撕裂
+三尖瓣De vega成形
4
膜部
10mm
“8”字直接缝合
左缘撕脱
10mm
Teflon补片
8年
5
隔瓣下
, 百拇医药
8mm
带垫片褥式缝合
张力大，漏缝
16mm
Teflon补片
4年
6
干下型
10mm
Teflon补片
后下缘撕裂
4mm
带垫片褥式直接缝合于原补片上1针
, http://www.100md.com
2年
7
膜部
8mm
带垫片褥式缝合
纤维环撕脱
5mm
带垫片褥式直接缝合3针
2年
8
隔瓣下
15mm
Teflon补片
, http://www.100md.com
后下缘及三尖
6mm
带垫片褥式缝合于原补片上2针
2d
瓣隔瓣叶撕裂
+三尖瓣De vega成形
9
膜部
8mm
带垫片褥式缝合
线结未打紧
8mm
带垫片褥式直接缝合3针
, http://www.100md.com
1d
2 讨 论
据文献报道VSD修补术后再通率为0.6%～30%[1～4]，多见于嵴下型小VSD[4，5]及小梁部多发性VSD。国内报道一组3852例VSD修补术中，20例因VSD再通而手术，再手术率0.37%[6]。本组VSD术后再通率为0.8%，再手术率0.5%，与文献报道相近。
本组VSD术后再通主要为技术性原因和术中探查不清所致。从VSD类型来看，多见于膜部VSD(88.9%)；从VSD修补来看，多发生在VSD的后下缘。其原因有：①线结未打紧或线结松脱(1例)。②直接缝合在VSD纤维组织缘(1例)或“8”字缝合(1例)，纤维组织缘与肌肉组织间因张力过大而撕脱。③VSD显露不好或探查不清，误将跨室缺腱索当作VSD边缘缝合或漏缝(1例)。④膜部VSD补片，其下缘为避免损伤传导组织，缝合室间隔组织太少或针距过宽、张力大，造成肌肉组织撕脱(3例)。⑤隔瓣下型VSD，后缘缝合在薄弱的隔瓣叶上，连同瓣叶组织撕脱(2例)。
, http://www.100md.com
预防措施[1，2，6，7]：①对表面有腱索、乳头肌覆盖或粘连的隔瓣下型VSD，宜切开隔瓣，完整显露VSD各边缘，避免误缝或漏缝。②膜部VSD后缘应缝合在组织坚韧处或三尖瓣隔瓣根部。下缘进针距边缘1～1.2cm，每针在浅肌层潜行5mm后出针。对后下角采用转移针，双头针带垫片，一头缝在肌性室间隔，另一头缝在后下角，穿过隔瓣基部再缝在补片上。③有完整纤维环VSD，宜缝合部分肌肉组织后穿过纤维环，防止肌性和纤维性组织分离。④针距不宜过宽，打结应牢靠。⑤修补完毕常规鼓肺、加压左室或在开放循环后仔细检查修补处及拨管前心表探查有无残漏或多发VSD。
再次手术指征：<3mm的VSD术后再通，宜随诊观察，因残留VSD可能通过血细胞覆盖、血栓形成、组织纤维化等机制而自然闭合[3]；如病人有感染性心内膜炎发生，即使VSD很小，仍应手术治疗。VSD术后再次出现症状、3级以上的收缩期杂音伴有震颤，经二维超声或/和心导管、左室造影证实再通VSD直径≥4mm，即有手术指征。其时机选择：①术后早期发现VSD再通，如无心功能不全，宜早期再次手术。本组2例在术后2天内从原手术径路进心再次修补，无粘连、渗血少、手术时间短。缺点是术后早期再次手术对心功能影响大，死亡率高；且心肌水肿、组织脆弱，再次缝合易撕脱[6]。②对VSD残漏大或心功能进行性降低，应尽早手术(本组4例)。对直径≥4mm再通VSD，即使无明显症状，也应择期手术，理由是再通VSD自然闭合可能性小，左向右分流可能导致心内膜炎发生(本组4例)。
, 百拇医药
再次手术治疗方法：宜选择原胸骨正中切口。除作右室切口需游离部分右室心包外，不需广泛游离心包粘连，可减少术后渗血及心肌损伤。本组对1例干下型及1例膜部VSD术后再通合并RVOT梗阻采用右室切口，余7例取右房切口，较好显露再通膜部VSD。修补时需探查清楚VSD边缘。因再通VSD边缘常与隔瓣、腱索、乳头肌粘连，有不同程度组织纤维性增厚，较牢固，可用带垫片褥式直接缝合原补片(2例)。对VSD纤维组织缘撕脱者，缝合从肌肉组织进针，穿过纤维组织缘(2例)。对隔瓣下VSD再通，必要时，可切开隔瓣，看清后，带垫片缝针穿过隔瓣根部直接缝合在原补片上(3例)。对缺损较大，原未补片而有张力者，可用Teflon片修补(2例)。再次缝合要求：①双头针带垫片褥式减张缝合。②针距宜偏小。③缝合组织应坚韧可靠。
作者：刘峰 男 36岁 副教授
参考文献
[1]孙道华，张宝仁，陈如坤，等.室间隔缺损修补术连续319例无死亡报告.中华胸心血管外科杂志，1992，8(1)：8-10
, 百拇医药
[2]郭加强，薛淦兴，朱晓东，等.1187例先天性室间隔缺损的手术经验.中华外科杂志，1983，21(8)：472-476
[3]吴芬芬，吴美环，王主科，等.心室中隔缺损修补后的残余心室间分流.Acta Cardiol Sin, 1989,5:209-214
[4]Vidne BA, Chiariello L, Wagner H, et al. Aneurysm of the membranous ventricular septum. Surgical consideration and experience in 29 cases. J Thorac Cardiovasc Surg, 1976,71:402-409
[5]Serraf A, Lacour-Cayet F, Bruniaux J, et al. Surgical management of isolated multiple ventricular septal defect-Logical approach in 130 cases. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992,103(2):437-443
[6]潘世伟，刘迎龙，萧明，等.残余室间隔缺损的外科治疗.中国循环杂志，1994，9(6)：338-340
[7]孙守全，叶世泽，蓝鸿钧，等.未闭合膜部室间隔缺损的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1995，11(1)：18-19
1997-12-31 收稿, http://www.100md.com
单位：刘 锋 罗会昭 胡建国 尹邦良(第二附属医院心胸外科 长沙 410011)
关键词：心间隔缺损；室；室缺再通；再手术
湖南医科大学学报990128 中国图书分类号 R628
在1972年6月～1997年7月期间，我科共行室间隔缺损(VSD)修补术1?782例，发生术后再通者13例，其中9例经再次体外循环(CPB)下心内直视修补获成功，现报道如下。
1 临床资料
VSD术后再通再次手术病人9例，男5例，女4例。初次手术年龄2～19(平均7.8)岁，再次手术年龄2～31(平均13.5)岁，两次手术间隔1天至12年，平均5.3年，1例在外院首次手术。再通诊断均由彩色多谱勒超声证实，有疑问2例行心导管及左室造影证实，其中2例合并三尖瓣中度关闭不全，1例合并右室流出道(RVOT)梗阻，均在CPB下再次修补再通的VSD，同时行三尖瓣De vega成形2例、疏通RVOT梗阻1例，均获成功(附表)。
, 百拇医药
再次手术后，患者心脏杂音消失，出院时超声复查VSD完全关闭，无分流。未再次手术4例，其中2例VSD漏口2mm，分流量小，临床无症状而随访观察。2例合并重度肺动脉高压，出现右心衰而放弃再次手术。
附表 原发室间隔缺损再通及手术方法 病例
原发VSD
原手术方法
术后再通
再手术方法
两次手术
间隔时间
类型
直径
, 百拇医药
原因
直径
1
膜部
14mm
涤纶片补片
后下缘撕裂
8mm
带垫片褥式缝合于原补片上2针
12年
2
嵴下部+膜部
20mm
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涤纶片补片
后下缘撕裂
13mm
带垫片褥式缝合于原补片上3针+RVOT疏通
11年
3
隔瓣下
13mm
涤纶片补片
后下缘及三尖
6mm
带垫片褥式缝合于原补片上2针
, 百拇医药
9年
瓣隔瓣叶撕裂
+三尖瓣De vega成形
4
膜部
10mm
“8”字直接缝合
左缘撕脱
10mm
Teflon补片
8年
5
隔瓣下
, 百拇医药
8mm
带垫片褥式缝合
张力大，漏缝
16mm
Teflon补片
4年
6
干下型
10mm
Teflon补片
后下缘撕裂
4mm
带垫片褥式直接缝合于原补片上1针
, http://www.100md.com
2年
7
膜部
8mm
带垫片褥式缝合
纤维环撕脱
5mm
带垫片褥式直接缝合3针
2年
8
隔瓣下
15mm
Teflon补片
, http://www.100md.com
后下缘及三尖
6mm
带垫片褥式缝合于原补片上2针
2d
瓣隔瓣叶撕裂
+三尖瓣De vega成形
9
膜部
8mm
带垫片褥式缝合
线结未打紧
8mm
带垫片褥式直接缝合3针
, http://www.100md.com
1d
2 讨 论
据文献报道VSD修补术后再通率为0.6%～30%[1～4]，多见于嵴下型小VSD[4，5]及小梁部多发性VSD。国内报道一组3852例VSD修补术中，20例因VSD再通而手术，再手术率0.37%[6]。本组VSD术后再通率为0.8%，再手术率0.5%，与文献报道相近。
本组VSD术后再通主要为技术性原因和术中探查不清所致。从VSD类型来看，多见于膜部VSD(88.9%)；从VSD修补来看，多发生在VSD的后下缘。其原因有：①线结未打紧或线结松脱(1例)。②直接缝合在VSD纤维组织缘(1例)或“8”字缝合(1例)，纤维组织缘与肌肉组织间因张力过大而撕脱。③VSD显露不好或探查不清，误将跨室缺腱索当作VSD边缘缝合或漏缝(1例)。④膜部VSD补片，其下缘为避免损伤传导组织，缝合室间隔组织太少或针距过宽、张力大，造成肌肉组织撕脱(3例)。⑤隔瓣下型VSD，后缘缝合在薄弱的隔瓣叶上，连同瓣叶组织撕脱(2例)。
, http://www.100md.com
预防措施[1，2，6，7]：①对表面有腱索、乳头肌覆盖或粘连的隔瓣下型VSD，宜切开隔瓣，完整显露VSD各边缘，避免误缝或漏缝。②膜部VSD后缘应缝合在组织坚韧处或三尖瓣隔瓣根部。下缘进针距边缘1～1.2cm，每针在浅肌层潜行5mm后出针。对后下角采用转移针，双头针带垫片，一头缝在肌性室间隔，另一头缝在后下角，穿过隔瓣基部再缝在补片上。③有完整纤维环VSD，宜缝合部分肌肉组织后穿过纤维环，防止肌性和纤维性组织分离。④针距不宜过宽，打结应牢靠。⑤修补完毕常规鼓肺、加压左室或在开放循环后仔细检查修补处及拨管前心表探查有无残漏或多发VSD。
再次手术指征：<3mm的VSD术后再通，宜随诊观察，因残留VSD可能通过血细胞覆盖、血栓形成、组织纤维化等机制而自然闭合[3]；如病人有感染性心内膜炎发生，即使VSD很小，仍应手术治疗。VSD术后再次出现症状、3级以上的收缩期杂音伴有震颤，经二维超声或/和心导管、左室造影证实再通VSD直径≥4mm，即有手术指征。其时机选择：①术后早期发现VSD再通，如无心功能不全，宜早期再次手术。本组2例在术后2天内从原手术径路进心再次修补，无粘连、渗血少、手术时间短。缺点是术后早期再次手术对心功能影响大，死亡率高；且心肌水肿、组织脆弱，再次缝合易撕脱[6]。②对VSD残漏大或心功能进行性降低，应尽早手术(本组4例)。对直径≥4mm再通VSD，即使无明显症状，也应择期手术，理由是再通VSD自然闭合可能性小，左向右分流可能导致心内膜炎发生(本组4例)。
, 百拇医药
再次手术治疗方法：宜选择原胸骨正中切口。除作右室切口需游离部分右室心包外，不需广泛游离心包粘连，可减少术后渗血及心肌损伤。本组对1例干下型及1例膜部VSD术后再通合并RVOT梗阻采用右室切口，余7例取右房切口，较好显露再通膜部VSD。修补时需探查清楚VSD边缘。因再通VSD边缘常与隔瓣、腱索、乳头肌粘连，有不同程度组织纤维性增厚，较牢固，可用带垫片褥式直接缝合原补片(2例)。对VSD纤维组织缘撕脱者，缝合从肌肉组织进针，穿过纤维组织缘(2例)。对隔瓣下VSD再通，必要时，可切开隔瓣，看清后，带垫片缝针穿过隔瓣根部直接缝合在原补片上(3例)。对缺损较大，原未补片而有张力者，可用Teflon片修补(2例)。再次缝合要求：①双头针带垫片褥式减张缝合。②针距宜偏小。③缝合组织应坚韧可靠。
作者：刘峰 男 36岁 副教授
参考文献
[1]孙道华，张宝仁，陈如坤，等.室间隔缺损修补术连续319例无死亡报告.中华胸心血管外科杂志，1992，8(1)：8-10
, 百拇医药
[2]郭加强，薛淦兴，朱晓东，等.1187例先天性室间隔缺损的手术经验.中华外科杂志，1983，21(8)：472-476
[3]吴芬芬，吴美环，王主科，等.心室中隔缺损修补后的残余心室间分流.Acta Cardiol Sin, 1989,5:209-214
[4]Vidne BA, Chiariello L, Wagner H, et al. Aneurysm of the membranous ventricular septum. Surgical consideration and experience in 29 cases. J Thorac Cardiovasc Surg, 1976,71:402-409
[5]Serraf A, Lacour-Cayet F, Bruniaux J, et al. Surgical management of isolated multiple ventricular septal defect-Logical approach in 130 cases. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992,103(2):437-443
[6]潘世伟，刘迎龙，萧明，等.残余室间隔缺损的外科治疗.中国循环杂志，1994，9(6)：338-340
[7]孙守全，叶世泽，蓝鸿钧，等.未闭合膜部室间隔缺损的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1995，11(1)：18-19
1997-12-31 收稿, http://www.100md.com