改良式Soave手术治疗结肠良性疾病及术后并发症防治
作者：何 琳 方寒柳 王家祥
单位：(何琳 方寒柳)广东省湛江市第二人民医院外科，湛江524003；(王家祥)河南医科大学第一附属医院外科，郑州450052)
关键词：改良Soave手术；结肠良性疾病；并发症；防治
广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol 摘要 目的：探讨改良式Soave手术治疗结肠良性疾病的疗效及术后并发症防治.方法：以本术式为30例结肠良性疾病患者进行治疗，并对术后按并发症、0.5a排便情况、肛门控制能力等进行优、良、差判定.结果：疗效优20例 占66.7%，良9例占30%，差1例占3.3%，总优良率96.7%，出现并发症7例(23.3%)，1例吻合漏(3.3%)，2例肠梗阻(6.7%)，4例早期出现便秘(13.3%).结论：改良式Soave手术治疗结肠良性疾病，疗效确切，对术后并发症的防治获得满意临床效果；认为合理手术设计及正确技术操作是预防和减少并发症的关键.
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直肠粘膜剥离直肠肌鞘拖出术(简称Soave术式)后常出现盆腔感染、肌鞘脓肿、排便障碍、吻合口狭窄、直肠粘膜残留等并发症[1]，目前临床尚无好方法解决.为了提高疗效，减少并发症，作者于1989年1月至1997年10月收治结肠良性疾病患者30例，在Soave术式上进行改良术，报道如下.
1 临床资料
1.1 一般资料 见表1.
表1 30例临床资料 病 种
例数
年 龄
术 前 诊 断
术 后 诊 断
治 疗
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新生儿先天性巨结肠
2
20～23 d
有胎粪排出延长史
钡灌肠示：巨结肠
病理符合巨结肠
一期改良Soave手术
小儿先天性巨结肠
21
2～13岁
有胎粪排出延长史18例
钡灌肠示：巨结肠
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普通型19例，长段型3例
结肠扩张段最大达10 cm
病理符合巨结肠
3例于新生儿期行乙状结肠造瘘后行改良Soave手术；余18例一期改良Soave手术，其中4例行结肠段外置2周后行结肠肛管吻合术
成人巨结肠
2
23～30岁
钡灌示巨结肠结肠扩张
段最大达12 cm
病理符合巨结肠
1例一期行改良Soave手术，1例结 肠段外置2周行结肠肛管吻合术
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结肠多发性息肉病
3
25～45岁
肠镜示：结肠多发性息肉
病理示：结肠多发性息肉未见恶变
一期行改良Soave手术，其中1例行 全结肠切除
溃疡性结肠炎
1
35岁
肠镜示：溃疡性结肠直肠炎
病理示：溃疡性结肠炎
行全结肠切除一期改良Soave手术
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溃疡性结肠炎
回肠直肠
吻合术后漏
1
38岁
肠镜示：溃疡性结肠炎
病理示：溃疡性结肠炎
行改良Soave手术
1.2 手术方法 患者取截石位(1)腹部组：剖腹探查后，于直肠腹膜返折上约2cm直肠段用0.5%普鲁卡因肾上腺素纵形注入浆肌层与粘膜间，为防止肠内容物下降，在剥离肌鞘上方用纱条结扎肠管，环形切开直肠浆肌层并游离直肠粘膜管分离至齿状线上约0.5cm.(2)肛门组：自肛门放入手指会师以了解分离是否充分，顺直肠放入卵圆钳，在其颈部结扎粘膜，然后将粘膜管呈套叠状拖出，于助手帮助下彻底扩张肛门，直视下切除粘膜，尽可能低位环形切除直肠粘膜，将结肠拖出至正常肠段为止，并于肛门外切除病变之肠管，使拉出肠管无张力下，行肛管回肠或结肠一期吻合.有时粘膜因炎症改变非常脆弱，极易破损，粪便溢出污染肌鞘，可用大量生理盐水及灭滴灵冲洗肌鞘，不放置直肠肌鞘间引流，部分放置盆腔引流管。为防止术后直肠肌鞘过长及痉挛造成术后便秘，作者改用于直肠肌鞘后壁纵行切开直肠肌鞘至腹膜返折下直肠约2cm，保持直肠肌鞘不超过6cm，并扇形缝合固定于结肠或回肠浆肌层上5～8针，避免环形固定.为防止肠回缩，可将肠管外置6～10cm，两周后再切除多余肠管，行结肠或回肠肛管吻合术.
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1.3 疗效判定 参照赵宏方法[2].根据术后并发症如盆腔感染，肌鞘脓肿、排便障碍、吻合口狭窄或漏、术后0.5a排便情况、肛门控制能力及是否再手术拟标准.优：术后无并发症，术后3～5d开始排便，排便3～5次/d，0.5a后排便1～3次/d，肛门控制能力良好，无便秘.良：术后并发症少，术后3～5d开始排便，排便超过5次/d，或虽有便秘，但经扩肛后好转，0.5a后排便超过4次/d，肛门控制能力良好.差：术后并发症多，肛门控制能力差，因便秘需经常灌肠，或再手术.
2 结果
本组病例全部治愈，无死亡病例.疗效优20例占66.7%，良9例占30%，差1例占3.3%，总优良率96.7%.本组中1例(3.3%)出现吻合口漏再手术，2例(6.7%)出现不全肠梗阻经保守治疗后好转，4例(13.3%)出现便秘，经扩肛后好转；术后2周常规扩肛1个月；3～5d开始排便，排便3～5次/d 20例，20次/d 4例；0.5a后多数排便1～3次/d，而行全结肠切除者排便3～5次/d.随访1a后患者多数恢复排便1～2次/d，有2例排便2～4次/d，夜间不需排便，肛门控制能力良好.随访最短时间3个月，最长时间5a，患者表示满意.
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3 讨论
3.1 Soave术式的临床应用及改良术式评价 1947年Ravitch和Sabiston设计了全结肠和直肠粘膜切除，直肠肌鞘内回肠肛管吻合术，通过狗实验证实术后能保持肛门括约肌功能.1964年Soave首用于治疗先天性巨结肠，近年来也用于其它结肠良性疾病及其它再手术病例，治疗特点不需游离盆腔，肠管经直肠肌鞘内拖出不易发生吻合口漏，对神经损伤少，故不会影响患者排便功能及性功能，但手术关键在于游离直肠粘膜，否则遗留粘膜于夹层内生长，分泌粘液可引起感染及脓肿.过去一直认为排便感受器在直肠粘膜，故齿状线上方要保留0.5～1cm的直肠粘膜，但近来研究发现拖出型直肠切除后，当粪便充盈时，拉入盆腔的肠管可产生直肠型感觉，说明直肠周围中也存在副交感受器[1].而Ravitch和Sabiston(1947)认为直肠感觉神经末梢位于直肠肌层内，切除直肠粘膜并不影响排便的反射途径。传统Soave术后常出现盆腔污染、肌鞘脓肿、直肠粘膜残留、吻合口狭窄、排便障碍等并发症.有作者统计Soave手术后出现吻合口漏(7.7%)、吻合口狭窄(23.8%)、不全肠梗阻(10.6%)、排便障碍(6.7%)、便秘(10.4%)[1]。而改良式Soave手术切除直肠粘膜且保留直肠内外括约肌，不损伤盆腔神经，因此能产生正常排便反射；能避免腹腔内切开肠管，减少盆腔及直肠肌鞘污染；经直肠肌鞘后壁纵行切开至腹膜返折下直肠约2cm，保持直肠肌鞘不超过6cm，并扇形缝合固定，避免环形固定，既减少术后吻合口狭窄，又无粘膜残留及贮袋炎等并发症.
, 百拇医药
3.2 改良式Soave手术治疗先天性巨结肠及成人巨结肠 先天性巨结肠的治疗和手术时间尚无统一意见.国外学者普遍主张确诊后立即造瘘，但国内学者认为绝大多数患儿经保守治疗，渡过新生儿时期，再行有关根治手术为好，而对成人巨结肠，术前可无需造瘘，行一期根治术即可.本组采用改良式Soave手术，作者体会有如下优点：(1)方法简单，手术时间短，特别适用于新生儿巨结肠；(2)保留直肠内外括约肌，保留了排便反射及减少术后失禁；(3)不游离盆腔、不损伤膀胱及生殖神经，术后无尿潴留及性功能障碍；(4)无吻合口漏及避免了“闸门症侯群”；(5)避免腹腔切开肠管，减少了盆腔污染的机会；(6)减少术后排便障碍，缩短扩肛时间.本组1例吻合口漏(3.3%)，2例不全肠梗阻(6.7%)，4例早期出现便秘(13.3%)，无其它并发症。改良式Soave术后并发症明显减少，疗效确切，但远期并发症还需进一步观察.
3.3 改良式Soave手术治疗结肠多发性息肉病和溃疡性结肠炎 结肠多发性息肉病应早期手术治疗，以防癌变。根据肠镜结果，尽可能保留回盲部及部分升结肠，对于散在息肉可用纤维结肠镜切除，避免全结肠切除.而对溃疡性结肠炎，有报道溃疡性结肠炎的癌变高于对照人群7～30倍，与癌变有关的因素是病期、病变的范围程度，但必须掌握手术指征：(1)严格的内科治疗无效；(2)有局部并发症[3].近年来不少作者推荐全结肠切除、直肠粘膜剥离、回肠贮袋回肠肛管吻合术治疗溃疡性结肠炎及结肠息肉病，但各家报道不一 ，效果差距较大，且此类病人病情重、难以耐受手术.王承
[4]认为，做此手术应采取慎重态度，无特殊情况不必作贮袋，如有需要宜作J型或侧侧贮袋.而单治堂[5]报告施行此手术10例(其中家族性息肉病6例，溃疡性结肠炎4例)采用S型6例，J型4例，S型中有2例长期发热、贫血、腹胀、全身有贮袋炎中毒症状，经2a保守治疗无效，而行贮袋切除，改行腹部造口术.作者采用改良术式行全结肠切除及剥离直肠粘膜，经直肠腔拖出末端回肠，作回肠肛管吻合，避免损伤肛外括约肌及提肛肌，以保证良好的排便功能；保持直肠肌鞘不超过6cm，可避免术后因直肠肌鞘狭窄及痉挛造成排便障碍，避免其它手术方式保留直肠而发生直肠炎症或残留直肠粘膜导致发生癌变，溃疡及息肉复发、贮袋炎等并发症.本组仅4例术后早期排便次数超过20次/d及肛周皮肤炎症，无其它并发症.
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3.4 并发症防治
3.4.1 盆腔感染 盆腔感染是最严重和最难治的并发症，即使获得痊愈，愈后也常因肛门括约肛功能严重受损，最终再改建为肠造口[3].故在行此类手术时，作好术前准备，术中避免腹腔切开肠管，于肛门外切除病变肠管，避免盆腔污染及进行有效盆腔引流，可减少盆腔感染.
3.4.2 排便障碍 行Soave手术的患者，术后常出现直肠肌鞘段狭窄及痉挛而造成便秘，其原因之一是直肠肌鞘过长.有人认为直肠肌鞘在无张力下以保留6cm长度为宜[5].采用改良Soave手术，保留直肠肌鞘可不超过6cm，采用结肠或回肠浆肌层与直肠肌鞘扇形固定，可减少术后狭窄.术后两周开始扩肛，每天1次，持续1个月，可减少吻合口狭窄.如扩肛无效者，可行肛门路直肠后壁内括约肌切断.本组4例术后早期出现排便困难，但经扩肛后好转.
3.4.3 吻合口漏 本组1例术后3d出现吻合口漏，主要原因是拉出之肠管张力大，吻合层撕裂造成肠回缩.经直肠肌鞘拉出肠管外置8cm，两周后切除多余肠管，行结肠肛管吻合，治愈出院。因此，在行此类手术时，游离肠管应充分，以保障吻合口无张力.为预防吻合漏，可将肠管外置6～10cm，两周后切除多余肠管，再行结肠或回肠肛管吻合术.
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3.4.4 排便次数增多及肛周皮肤炎症 本组4例术后排便超过20次/d，由于切除了具贮粪作用的左半结肠，而丧失了贮袋节制使得小肠内容物直接刺激肛周皮肤，产生术后早期排便次数增多并肛周皮肤糜烂.据王承[4]等观察，随着吻合口上方回肠逐渐扩大，在术后0.5a左右可形成新的壶腹，大便次数遂逐步减少到3～4次/d.本组术后早期采用口服减缓肠蠕动药物及收敛剂，外用黄连扑粉及频谱照射等综合护理，效果良好.
3.4.5 肌鞘脓肿 多数作者主张在直肠肌鞘间放引流，以防积液、感染而形成肌鞘脓肿.本组病例均未放置直肠肌鞘肠间引流，部分病例只放盆腔引流，均未发现肌鞘脓肿.作者认为只要术中不污染直肠肌鞘，止血彻底并冲洗，肌鞘肠间不需放置引流.
3.4.6 肠外置缺血及感染 肠外置如血运差，可造成分泌物增加和感染而引起体温升高.故术中检查外置肠管血运，要注意拉出肠管勿扭曲，并用凡士林油纱外敷，以保持局部清洁，预防感染.本组病例中1例外置肠管血运差，经提早切除肠管行结肠肛管吻合术，防止了感染的发生.
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4 参考文献
1 童尔昌，季海萍主编.小儿腹部外科学.北京：人民卫生出版社，1991，248～313
2 赵宏，唐养泉.结肠肛管吻合术的应用及改进.中华实用外科学，1997，17(2)：759
3 蔡成机.炎症性大肠疾病的手术治疗和术后并发症防治.中华实用外科学，1995，15(9)：524
4 王承FC45，蔡成机.全结肠和直肠粘膜切除、直肠肌鞘内回肠肛管吻合术治疗家族性结肠息肉病的初步报告.中华消化杂志，1986，6(3)176～177
5 单治堂.全结肠切除回直肠吻合术.中华实用外科学，1995，15(9)：568
收稿日期：1998-11-18, http://www.100md.com
单位：(何琳 方寒柳)广东省湛江市第二人民医院外科，湛江524003；(王家祥)河南医科大学第一附属医院外科，郑州450052)
关键词：改良Soave手术；结肠良性疾病；并发症；防治
广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol 摘要 目的：探讨改良式Soave手术治疗结肠良性疾病的疗效及术后并发症防治.方法：以本术式为30例结肠良性疾病患者进行治疗，并对术后按并发症、0.5a排便情况、肛门控制能力等进行优、良、差判定.结果：疗效优20例 占66.7%，良9例占30%，差1例占3.3%，总优良率96.7%，出现并发症7例(23.3%)，1例吻合漏(3.3%)，2例肠梗阻(6.7%)，4例早期出现便秘(13.3%).结论：改良式Soave手术治疗结肠良性疾病，疗效确切，对术后并发症的防治获得满意临床效果；认为合理手术设计及正确技术操作是预防和减少并发症的关键.
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直肠粘膜剥离直肠肌鞘拖出术(简称Soave术式)后常出现盆腔感染、肌鞘脓肿、排便障碍、吻合口狭窄、直肠粘膜残留等并发症[1]，目前临床尚无好方法解决.为了提高疗效，减少并发症，作者于1989年1月至1997年10月收治结肠良性疾病患者30例，在Soave术式上进行改良术，报道如下.
1 临床资料
1.1 一般资料 见表1.
表1 30例临床资料 病 种
例数
年 龄
术 前 诊 断
术 后 诊 断
治 疗
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新生儿先天性巨结肠
2
20～23 d
有胎粪排出延长史
钡灌肠示：巨结肠
病理符合巨结肠
一期改良Soave手术
小儿先天性巨结肠
21
2～13岁
有胎粪排出延长史18例
钡灌肠示：巨结肠
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普通型19例，长段型3例
结肠扩张段最大达10 cm
病理符合巨结肠
3例于新生儿期行乙状结肠造瘘后行改良Soave手术；余18例一期改良Soave手术，其中4例行结肠段外置2周后行结肠肛管吻合术
成人巨结肠
2
23～30岁
钡灌示巨结肠结肠扩张
段最大达12 cm
病理符合巨结肠
1例一期行改良Soave手术，1例结 肠段外置2周行结肠肛管吻合术
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结肠多发性息肉病
3
25～45岁
肠镜示：结肠多发性息肉
病理示：结肠多发性息肉未见恶变
一期行改良Soave手术，其中1例行 全结肠切除
溃疡性结肠炎
1
35岁
肠镜示：溃疡性结肠直肠炎
病理示：溃疡性结肠炎
行全结肠切除一期改良Soave手术
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溃疡性结肠炎
回肠直肠
吻合术后漏
1
38岁
肠镜示：溃疡性结肠炎
病理示：溃疡性结肠炎
行改良Soave手术
1.2 手术方法 患者取截石位(1)腹部组：剖腹探查后，于直肠腹膜返折上约2cm直肠段用0.5%普鲁卡因肾上腺素纵形注入浆肌层与粘膜间，为防止肠内容物下降，在剥离肌鞘上方用纱条结扎肠管，环形切开直肠浆肌层并游离直肠粘膜管分离至齿状线上约0.5cm.(2)肛门组：自肛门放入手指会师以了解分离是否充分，顺直肠放入卵圆钳，在其颈部结扎粘膜，然后将粘膜管呈套叠状拖出，于助手帮助下彻底扩张肛门，直视下切除粘膜，尽可能低位环形切除直肠粘膜，将结肠拖出至正常肠段为止，并于肛门外切除病变之肠管，使拉出肠管无张力下，行肛管回肠或结肠一期吻合.有时粘膜因炎症改变非常脆弱，极易破损，粪便溢出污染肌鞘，可用大量生理盐水及灭滴灵冲洗肌鞘，不放置直肠肌鞘间引流，部分放置盆腔引流管。为防止术后直肠肌鞘过长及痉挛造成术后便秘，作者改用于直肠肌鞘后壁纵行切开直肠肌鞘至腹膜返折下直肠约2cm，保持直肠肌鞘不超过6cm，并扇形缝合固定于结肠或回肠浆肌层上5～8针，避免环形固定.为防止肠回缩，可将肠管外置6～10cm，两周后再切除多余肠管，行结肠或回肠肛管吻合术.
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1.3 疗效判定 参照赵宏方法[2].根据术后并发症如盆腔感染，肌鞘脓肿、排便障碍、吻合口狭窄或漏、术后0.5a排便情况、肛门控制能力及是否再手术拟标准.优：术后无并发症，术后3～5d开始排便，排便3～5次/d，0.5a后排便1～3次/d，肛门控制能力良好，无便秘.良：术后并发症少，术后3～5d开始排便，排便超过5次/d，或虽有便秘，但经扩肛后好转，0.5a后排便超过4次/d，肛门控制能力良好.差：术后并发症多，肛门控制能力差，因便秘需经常灌肠，或再手术.
2 结果
本组病例全部治愈，无死亡病例.疗效优20例占66.7%，良9例占30%，差1例占3.3%，总优良率96.7%.本组中1例(3.3%)出现吻合口漏再手术，2例(6.7%)出现不全肠梗阻经保守治疗后好转，4例(13.3%)出现便秘，经扩肛后好转；术后2周常规扩肛1个月；3～5d开始排便，排便3～5次/d 20例，20次/d 4例；0.5a后多数排便1～3次/d，而行全结肠切除者排便3～5次/d.随访1a后患者多数恢复排便1～2次/d，有2例排便2～4次/d，夜间不需排便，肛门控制能力良好.随访最短时间3个月，最长时间5a，患者表示满意.
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3 讨论
3.1 Soave术式的临床应用及改良术式评价 1947年Ravitch和Sabiston设计了全结肠和直肠粘膜切除，直肠肌鞘内回肠肛管吻合术，通过狗实验证实术后能保持肛门括约肌功能.1964年Soave首用于治疗先天性巨结肠，近年来也用于其它结肠良性疾病及其它再手术病例，治疗特点不需游离盆腔，肠管经直肠肌鞘内拖出不易发生吻合口漏，对神经损伤少，故不会影响患者排便功能及性功能，但手术关键在于游离直肠粘膜，否则遗留粘膜于夹层内生长，分泌粘液可引起感染及脓肿.过去一直认为排便感受器在直肠粘膜，故齿状线上方要保留0.5～1cm的直肠粘膜，但近来研究发现拖出型直肠切除后，当粪便充盈时，拉入盆腔的肠管可产生直肠型感觉，说明直肠周围中也存在副交感受器[1].而Ravitch和Sabiston(1947)认为直肠感觉神经末梢位于直肠肌层内，切除直肠粘膜并不影响排便的反射途径。传统Soave术后常出现盆腔污染、肌鞘脓肿、直肠粘膜残留、吻合口狭窄、排便障碍等并发症.有作者统计Soave手术后出现吻合口漏(7.7%)、吻合口狭窄(23.8%)、不全肠梗阻(10.6%)、排便障碍(6.7%)、便秘(10.4%)[1]。而改良式Soave手术切除直肠粘膜且保留直肠内外括约肌，不损伤盆腔神经，因此能产生正常排便反射；能避免腹腔内切开肠管，减少盆腔及直肠肌鞘污染；经直肠肌鞘后壁纵行切开至腹膜返折下直肠约2cm，保持直肠肌鞘不超过6cm，并扇形缝合固定，避免环形固定，既减少术后吻合口狭窄，又无粘膜残留及贮袋炎等并发症.
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3.2 改良式Soave手术治疗先天性巨结肠及成人巨结肠 先天性巨结肠的治疗和手术时间尚无统一意见.国外学者普遍主张确诊后立即造瘘，但国内学者认为绝大多数患儿经保守治疗，渡过新生儿时期，再行有关根治手术为好，而对成人巨结肠，术前可无需造瘘，行一期根治术即可.本组采用改良式Soave手术，作者体会有如下优点：(1)方法简单，手术时间短，特别适用于新生儿巨结肠；(2)保留直肠内外括约肌，保留了排便反射及减少术后失禁；(3)不游离盆腔、不损伤膀胱及生殖神经，术后无尿潴留及性功能障碍；(4)无吻合口漏及避免了“闸门症侯群”；(5)避免腹腔切开肠管，减少了盆腔污染的机会；(6)减少术后排便障碍，缩短扩肛时间.本组1例吻合口漏(3.3%)，2例不全肠梗阻(6.7%)，4例早期出现便秘(13.3%)，无其它并发症。改良式Soave术后并发症明显减少，疗效确切，但远期并发症还需进一步观察.
3.3 改良式Soave手术治疗结肠多发性息肉病和溃疡性结肠炎 结肠多发性息肉病应早期手术治疗，以防癌变。根据肠镜结果，尽可能保留回盲部及部分升结肠，对于散在息肉可用纤维结肠镜切除，避免全结肠切除.而对溃疡性结肠炎，有报道溃疡性结肠炎的癌变高于对照人群7～30倍，与癌变有关的因素是病期、病变的范围程度，但必须掌握手术指征：(1)严格的内科治疗无效；(2)有局部并发症[3].近年来不少作者推荐全结肠切除、直肠粘膜剥离、回肠贮袋回肠肛管吻合术治疗溃疡性结肠炎及结肠息肉病，但各家报道不一 ，效果差距较大，且此类病人病情重、难以耐受手术.王承
[4]认为，做此手术应采取慎重态度，无特殊情况不必作贮袋，如有需要宜作J型或侧侧贮袋.而单治堂[5]报告施行此手术10例(其中家族性息肉病6例，溃疡性结肠炎4例)采用S型6例，J型4例，S型中有2例长期发热、贫血、腹胀、全身有贮袋炎中毒症状，经2a保守治疗无效，而行贮袋切除，改行腹部造口术.作者采用改良术式行全结肠切除及剥离直肠粘膜，经直肠腔拖出末端回肠，作回肠肛管吻合，避免损伤肛外括约肌及提肛肌，以保证良好的排便功能；保持直肠肌鞘不超过6cm，可避免术后因直肠肌鞘狭窄及痉挛造成排便障碍，避免其它手术方式保留直肠而发生直肠炎症或残留直肠粘膜导致发生癌变，溃疡及息肉复发、贮袋炎等并发症.本组仅4例术后早期排便次数超过20次/d及肛周皮肤炎症，无其它并发症., 百拇医药
3.4 并发症防治
3.4.1 盆腔感染 盆腔感染是最严重和最难治的并发症，即使获得痊愈，愈后也常因肛门括约肛功能严重受损，最终再改建为肠造口[3].故在行此类手术时，作好术前准备，术中避免腹腔切开肠管，于肛门外切除病变肠管，避免盆腔污染及进行有效盆腔引流，可减少盆腔感染.
3.4.2 排便障碍 行Soave手术的患者，术后常出现直肠肌鞘段狭窄及痉挛而造成便秘，其原因之一是直肠肌鞘过长.有人认为直肠肌鞘在无张力下以保留6cm长度为宜[5].采用改良Soave手术，保留直肠肌鞘可不超过6cm，采用结肠或回肠浆肌层与直肠肌鞘扇形固定，可减少术后狭窄.术后两周开始扩肛，每天1次，持续1个月，可减少吻合口狭窄.如扩肛无效者，可行肛门路直肠后壁内括约肌切断.本组4例术后早期出现排便困难，但经扩肛后好转.
3.4.3 吻合口漏 本组1例术后3d出现吻合口漏，主要原因是拉出之肠管张力大，吻合层撕裂造成肠回缩.经直肠肌鞘拉出肠管外置8cm，两周后切除多余肠管，行结肠肛管吻合，治愈出院。因此，在行此类手术时，游离肠管应充分，以保障吻合口无张力.为预防吻合漏，可将肠管外置6～10cm，两周后切除多余肠管，再行结肠或回肠肛管吻合术.
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3.4.4 排便次数增多及肛周皮肤炎症 本组4例术后排便超过20次/d，由于切除了具贮粪作用的左半结肠，而丧失了贮袋节制使得小肠内容物直接刺激肛周皮肤，产生术后早期排便次数增多并肛周皮肤糜烂.据王承
[4]等观察，随着吻合口上方回肠逐渐扩大，在术后0.5a左右可形成新的壶腹，大便次数遂逐步减少到3～4次/d.本组术后早期采用口服减缓肠蠕动药物及收敛剂，外用黄连扑粉及频谱照射等综合护理，效果良好.3.4.5 肌鞘脓肿 多数作者主张在直肠肌鞘间放引流，以防积液、感染而形成肌鞘脓肿.本组病例均未放置直肠肌鞘肠间引流，部分病例只放盆腔引流，均未发现肌鞘脓肿.作者认为只要术中不污染直肠肌鞘，止血彻底并冲洗，肌鞘肠间不需放置引流.
3.4.6 肠外置缺血及感染 肠外置如血运差，可造成分泌物增加和感染而引起体温升高.故术中检查外置肠管血运，要注意拉出肠管勿扭曲，并用凡士林油纱外敷，以保持局部清洁，预防感染.本组病例中1例外置肠管血运差，经提早切除肠管行结肠肛管吻合术，防止了感染的发生.
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4 参考文献
1 童尔昌，季海萍主编.小儿腹部外科学.北京：人民卫生出版社，1991，248～313
2 赵宏，唐养泉.结肠肛管吻合术的应用及改进.中华实用外科学，1997，17(2)：759
3 蔡成机.炎症性大肠疾病的手术治疗和术后并发症防治.中华实用外科学，1995，15(9)：524
4 王承FC45，蔡成机.全结肠和直肠粘膜切除、直肠肌鞘内回肠肛管吻合术治疗家族性结肠息肉病的初步报告.中华消化杂志，1986，6(3)176～177
5 单治堂.全结肠切除回直肠吻合术.中华实用外科学，1995，15(9)：568
收稿日期：1998-11-18, http://www.100md.com