18例心脏换瓣术后急性肾功能衰竭的护理体会
作者：梁继娟 陈永彤 杨 衬
单位：广东医学院附属医院心胸外科，湛江 524001
关键词：心脏瓣膜置换术；急性肾功能衰竭；护理体会
广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol 急性肾功能衰竭(ARF)是心脏瓣膜置换术后死亡率极高的严重并发症，极大多数为肾前型肾功能衰竭[1]，为了提高护理水平，改善本组患者生存质量，必须加强防治.现将1988年5月～1998年5月期间，180例心脏换瓣术后并发ARF18例的护理体会报道如下.
1 临床资料
本组18例中，男10例，女8例，年龄在19～55岁.按NYHA分级法，术前心功能Ⅰ～Ⅱ级2例(11.1%)，Ⅲ～Ⅳ级16例(88.9%).术前肝功能、肾功能及呼吸功能均正常.术中阻断主动脉时间<80 min者1例，>80min者17例.术后并发低心排10例，大出血3例，心包填塞2例，呼吸衰竭2例，同时合并有低心排和严重心律失常1例.手术均在低温全麻体外循环下进行，术后返回监护室监护.
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2 护理措施及受施结果
2.1 护理措施
2.1.1 保持充足的血容量和良好的循环功能.(1)监测生命体征.患者术后返监护室，由专人特护，每15min记录1次血压、心率、心律、呼吸，使血压、心率、呼吸维持在正常水平，心律整齐有力.定时测量CVP，使其维持在0.49～1.18 kPa之间.如发现血压下降，CVP降低，立即应用多巴胺、多巴酚酊胺，酚妥拉明等以微泵注入，既能升高血压，又能增加肾血流量.如发现心律失常，即刻纠正，可加强心肌收缩力，增加心血排出量和肾血流量，均可预防ARF.(2)监测心包、纵隔引流.术后注意引流液的量和颜色，保持心包纵隔引流管的通畅，避免心包填塞或低心排的出现.如果引流液>100mL/h或突然增多，BP下降、CVP下降，尿量减少，表示有低心排，应立即报告医生予止血，加速输液输血及密切观察病情变化.如果引流液少，病人烦躁不安，BP下降，脉压减少，CVP升高，心排血量减少、尿量减少等心包填塞症状，则立即吸出血块，恢复引流管的通畅，以免诱发ARF.(3)加强输液管理，维持水电解质平衡.术后除了准确记录24h出入量外，还要特别注意输液的管理.输液要均匀地输入，以免短期内输入过快过多液体，引起肺水肿、心衰，诱发或加重ARF；输入过慢，液体量不足，血容量不足，尿量减少，代谢产物不能排出，加重肾脏损害，导致ARF.但一旦出现ARF、尿少或无尿时，则严格控制液体入量，以量出为入的原则，控制入量，一般每日进水量等于前一天液体排出量+500mL.
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2.1.2 加强呼吸道的管理.术后呼吸机辅助呼吸期间，要及时吸痰，保持呼吸道通畅，保证供氧.拔气管插管后鼓励并协助患者作深呼吸和有效咳嗽排痰5～10次，每2h1次，有利于肺泡扩张，并做雾化吸入2～4次/天，稀释痰液，以助去痰，维持呼吸道通畅，避免引起缺氧及呼吸功能不全，诱发ARF.
2.1.3 密切监测肾功能 (1)监测尿量.尿量是最简便而有意义的指标.术后早期每小时总结1次尿量，一般尿量每h>1mL/kg或20mL/m2可以认为无肾功能障碍，小于此标准时应引起注意[2].当尿量每h<0.5mL/kg、BP下降时，应加快输液速度，补充足够的血容量，以提高BP、增加尿量.若尿量每h<0.5mL/kg、BP正常时，应给予强心、利尿，促进体内废物的排出，减少毒物对肾脏的损害，避免ARF.(2)监测血清钾水平.术后24h内应每4h测定1次，如不正常则应随时测定，血清钾>5mmol/L时，需警惕肾功能不全的可能性，应及时应用利尿剂[2]，促进钾离子的排出(3)血清肌酐和尿素氮测定。在心脏术后监护室内应每日测定1次作为监测指标.肌酐>1mg%或尿素氮>20mg%时应引起重视[2]，控制体温、活动及蛋白质的摄入，减少肌酐、尿素氮的上升速度.(4)保护肾功能.发生血红蛋白尿和酸中毒时，应加强高渗性利尿，尽快廓清游离血红蛋白，防止其对肾脏的损害，并用碳酸氢钠碱化尿液，防止沉积、加重ARF.
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2.1.4 血液透析的监护 术后并发ARF经药物治疗无明显好转，持续少尿或无尿，在循环功能允许时改行血液透析.在透析时应严密观察透出液量，首次透析时控制血流量在90～100mL/min，时间不超过3h，透出液以2000～3000mL为宜，避免首次透析发生失衡综合征.同时在透析过程中，加强监护和无菌技术，防止发生意外和感染.
2.1.5 精神支持治疗与护理 情绪与精神对ARF恢复有着不可忽视的影响，脆弱、忧虑和恐惧、悲观情绪会延长疾病恢复的时间，使抵抗力下降，对康复极为不利.因此，我们重视精神支持，耐心解释病情，给予充分的鼓励和安慰，帮助病人树立起战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗.
2.2 受施结果
本组18例ARF，在配合医生的治疗及通过严密的监测和采取有效的护理措施后，肾功能恢复到正常(即血肌酐为50～130μmol/L、尿素氮1.78～6.8mmol/L)者17例，占94.4%.其中合并有9例低心排、3例大出血、2例心包填塞、1例呼吸衰竭均得到纠正.本组只有1例因合并有严重心律失常、低心排、呼吸衰竭，治疗无效而死亡，占5.6%.
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3 讨论
从本组病例护理中体会到，心脏换瓣术后并发的ARF极大多数为肾前型肾功能衰竭，必须加强预防和早期发现[1]。因此，护理措施的重点在于预防.
3.1 术前充分改善心功能 本组有16例术前心功能Ⅲ～Ⅳ级者，占88.9%，因此，术前要充分改善心功能.按NYHA分级法，术前心功能Ⅲ～Ⅳ级者，在予强心利尿、营养心肌等支持治疗同时做好病人的宣教工作，适当限制活动，让病人充分休息，减少消耗，改善心功能.
3.2 术后预防和及时纠正各种并发症 术后各种并发症，如严重低心排、术后大出血、心包填塞、严重心律失常等使心排血量减少致肾血流量减少，肾脏缺血缺氧和呼吸衰竭致低氧血症、肾缺氧均可加重肾功能损害，是并发ARF的主要原因.本组18例均合并有以上并发症，因此，预防ARF的主要措施是术后预防和及时纠正各种并发症；即保持足够的血容量和良好的循环功能，加强呼吸道管理，改善通气，避免肾脏缺血缺氧，并严密监测肾功能，及时了解肾功能状况，指导修正护理计划，落实切实可行的措施.
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3.3 及时准确处理ARF 肾功能损害严重，导致ARF时，则严格按ARF处理原则进行充分利尿，控制输入量，及时采取血透，有效地排除体内代谢废物，调整水电解质平衡，维持肾功能，加强精神支持，从而减轻心肺负担，保护患者平稳渡过术后应激期，是促进患者康复的保证.本组18例ARF中有12例通过药物治疗、控制液体量后肾功能恢复，5例经药物治疗无明显好转改为血透后肾功能恢复.
4 参考文献
1 汪曾炜，吴孟超.术后常见并发症的处理.手术学全集.心血管外科卷，北京：人民军医出版社，1995.10：163
2 朱晓东，薛淦兴.心脏外科指南.北京：世界图书出版公司，1990，10：539
收稿日期：1998-09-13, 百拇医药
单位：广东医学院附属医院心胸外科，湛江 524001
关键词：心脏瓣膜置换术；急性肾功能衰竭；护理体会
广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol 急性肾功能衰竭(ARF)是心脏瓣膜置换术后死亡率极高的严重并发症，极大多数为肾前型肾功能衰竭[1]，为了提高护理水平，改善本组患者生存质量，必须加强防治.现将1988年5月～1998年5月期间，180例心脏换瓣术后并发ARF18例的护理体会报道如下.
1 临床资料
本组18例中，男10例，女8例，年龄在19～55岁.按NYHA分级法，术前心功能Ⅰ～Ⅱ级2例(11.1%)，Ⅲ～Ⅳ级16例(88.9%).术前肝功能、肾功能及呼吸功能均正常.术中阻断主动脉时间<80 min者1例，>80min者17例.术后并发低心排10例，大出血3例，心包填塞2例，呼吸衰竭2例，同时合并有低心排和严重心律失常1例.手术均在低温全麻体外循环下进行，术后返回监护室监护.
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2 护理措施及受施结果
2.1 护理措施
2.1.1 保持充足的血容量和良好的循环功能.(1)监测生命体征.患者术后返监护室，由专人特护，每15min记录1次血压、心率、心律、呼吸，使血压、心率、呼吸维持在正常水平，心律整齐有力.定时测量CVP，使其维持在0.49～1.18 kPa之间.如发现血压下降，CVP降低，立即应用多巴胺、多巴酚酊胺，酚妥拉明等以微泵注入，既能升高血压，又能增加肾血流量.如发现心律失常，即刻纠正，可加强心肌收缩力，增加心血排出量和肾血流量，均可预防ARF.(2)监测心包、纵隔引流.术后注意引流液的量和颜色，保持心包纵隔引流管的通畅，避免心包填塞或低心排的出现.如果引流液>100mL/h或突然增多，BP下降、CVP下降，尿量减少，表示有低心排，应立即报告医生予止血，加速输液输血及密切观察病情变化.如果引流液少，病人烦躁不安，BP下降，脉压减少，CVP升高，心排血量减少、尿量减少等心包填塞症状，则立即吸出血块，恢复引流管的通畅，以免诱发ARF.(3)加强输液管理，维持水电解质平衡.术后除了准确记录24h出入量外，还要特别注意输液的管理.输液要均匀地输入，以免短期内输入过快过多液体，引起肺水肿、心衰，诱发或加重ARF；输入过慢，液体量不足，血容量不足，尿量减少，代谢产物不能排出，加重肾脏损害，导致ARF.但一旦出现ARF、尿少或无尿时，则严格控制液体入量，以量出为入的原则，控制入量，一般每日进水量等于前一天液体排出量+500mL.
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2.1.2 加强呼吸道的管理.术后呼吸机辅助呼吸期间，要及时吸痰，保持呼吸道通畅，保证供氧.拔气管插管后鼓励并协助患者作深呼吸和有效咳嗽排痰5～10次，每2h1次，有利于肺泡扩张，并做雾化吸入2～4次/天，稀释痰液，以助去痰，维持呼吸道通畅，避免引起缺氧及呼吸功能不全，诱发ARF.
2.1.3 密切监测肾功能 (1)监测尿量.尿量是最简便而有意义的指标.术后早期每小时总结1次尿量，一般尿量每h>1mL/kg或20mL/m2可以认为无肾功能障碍，小于此标准时应引起注意[2].当尿量每h<0.5mL/kg、BP下降时，应加快输液速度，补充足够的血容量，以提高BP、增加尿量.若尿量每h<0.5mL/kg、BP正常时，应给予强心、利尿，促进体内废物的排出，减少毒物对肾脏的损害，避免ARF.(2)监测血清钾水平.术后24h内应每4h测定1次，如不正常则应随时测定，血清钾>5mmol/L时，需警惕肾功能不全的可能性，应及时应用利尿剂[2]，促进钾离子的排出(3)血清肌酐和尿素氮测定。在心脏术后监护室内应每日测定1次作为监测指标.肌酐>1mg%或尿素氮>20mg%时应引起重视[2]，控制体温、活动及蛋白质的摄入，减少肌酐、尿素氮的上升速度.(4)保护肾功能.发生血红蛋白尿和酸中毒时，应加强高渗性利尿，尽快廓清游离血红蛋白，防止其对肾脏的损害，并用碳酸氢钠碱化尿液，防止沉积、加重ARF.
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2.1.4 血液透析的监护 术后并发ARF经药物治疗无明显好转，持续少尿或无尿，在循环功能允许时改行血液透析.在透析时应严密观察透出液量，首次透析时控制血流量在90～100mL/min，时间不超过3h，透出液以2000～3000mL为宜，避免首次透析发生失衡综合征.同时在透析过程中，加强监护和无菌技术，防止发生意外和感染.
2.1.5 精神支持治疗与护理 情绪与精神对ARF恢复有着不可忽视的影响，脆弱、忧虑和恐惧、悲观情绪会延长疾病恢复的时间，使抵抗力下降，对康复极为不利.因此，我们重视精神支持，耐心解释病情，给予充分的鼓励和安慰，帮助病人树立起战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗.
2.2 受施结果
本组18例ARF，在配合医生的治疗及通过严密的监测和采取有效的护理措施后，肾功能恢复到正常(即血肌酐为50～130μmol/L、尿素氮1.78～6.8mmol/L)者17例，占94.4%.其中合并有9例低心排、3例大出血、2例心包填塞、1例呼吸衰竭均得到纠正.本组只有1例因合并有严重心律失常、低心排、呼吸衰竭，治疗无效而死亡，占5.6%.
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3 讨论
从本组病例护理中体会到，心脏换瓣术后并发的ARF极大多数为肾前型肾功能衰竭，必须加强预防和早期发现[1]。因此，护理措施的重点在于预防.
3.1 术前充分改善心功能 本组有16例术前心功能Ⅲ～Ⅳ级者，占88.9%，因此，术前要充分改善心功能.按NYHA分级法，术前心功能Ⅲ～Ⅳ级者，在予强心利尿、营养心肌等支持治疗同时做好病人的宣教工作，适当限制活动，让病人充分休息，减少消耗，改善心功能.
3.2 术后预防和及时纠正各种并发症 术后各种并发症，如严重低心排、术后大出血、心包填塞、严重心律失常等使心排血量减少致肾血流量减少，肾脏缺血缺氧和呼吸衰竭致低氧血症、肾缺氧均可加重肾功能损害，是并发ARF的主要原因.本组18例均合并有以上并发症，因此，预防ARF的主要措施是术后预防和及时纠正各种并发症；即保持足够的血容量和良好的循环功能，加强呼吸道管理，改善通气，避免肾脏缺血缺氧，并严密监测肾功能，及时了解肾功能状况，指导修正护理计划，落实切实可行的措施.
, 百拇医药
3.3 及时准确处理ARF 肾功能损害严重，导致ARF时，则严格按ARF处理原则进行充分利尿，控制输入量，及时采取血透，有效地排除体内代谢废物，调整水电解质平衡，维持肾功能，加强精神支持，从而减轻心肺负担，保护患者平稳渡过术后应激期，是促进患者康复的保证.本组18例ARF中有12例通过药物治疗、控制液体量后肾功能恢复，5例经药物治疗无明显好转改为血透后肾功能恢复.
4 参考文献
1 汪曾炜，吴孟超.术后常见并发症的处理.手术学全集.心血管外科卷，北京：人民军医出版社，1995.10：163
2 朱晓东，薛淦兴.心脏外科指南.北京：世界图书出版公司，1990，10：539
收稿日期：1998-09-13, 百拇医药